STATUS PASIEN I.

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelami Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Status Pernikahan Tanggal Masuk RS Bangsa / Suku Tanggal Periksa No. RM II. ANAMNESIS Informasi diperoleh dari adik pasien (Alloanamnesis) A. Keluhan Utama Memukul anak tetangga sampai babak belur B. Riwayat Penyakit Sekarang (Riwayat Perjalanan Penyakit) Pada tahun 2010 pasien mengalami perubahan tingkah laku menjadi sering berdiam diri di dalam rumah, terlihat pusing dan malas beraktivitas. Kemudian oleh keluarganya dibawa ke RSJD Soedjarwadi untuk pertama kalinya dan menjadi pasien rawat jalan yang harus sering kontrol tiap bulan. Akan tetapi, sejak pengobatan pertama, pasien tidak mau kontrol karena merasa sudah baikan. Pengobatanpun terhenti. Pada tahun 2011 pasien menunjukkan tanda-tanda kekambuhan dengan gejala menjadi pendiam, tidak mau beraktivitas, dan tidak mau merawat diri. Kemudian, kembali dibawa ke RSJD Soedjarwadi untuk kedua kalinya dan : Tn.T : 33 tahun : Laki-laki : Islam : Tamat STM : Pengangguran : Klaten : Belum menikah : 15 September 2012 : Indonesia / Jawa : 15 September 2012 : 028660

menjadi pasien rawat jalan. Pasien harus kontrol rutin setiap bulan. Akan tetapi, pasien tetap tidak mau kontrol teratur. Pada tanggal 15 September 2012, akhirnya keluarga membawa pasien ke RSJD Soejdarwadi karena mengalami peningkatan gejala berupa mudah marah sampai memukul anak tetangga. Selain itu pasien juga selalu berdiam diri, tidak mau mandi, tidak mau beraktifitas. C. Riwayat Penyakit Dahulu a. b. Riwayat Gangguan Mental Kondisi Medik Riwayat Kejang Riwayat Trauma Kepala Riwayat Asma Riwayat Alkohol Riwayat Penyalahgunaan Obat Pasien belum pernah dirawat di RSJ sebelumnya. Pasien menyangkal akan adanya :

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Pre-Natal dan Peri natal Menurut informasi dari adik pasien tidak didapatkan masalah medis selama kehamilan pasien yang merupakan anak ke 3 dari 5 bersaudara, lahir normal dibantu dukun beranak. Tidak didapatkan informasi mengenai kontrol selama kehamilan dan berat badan lahir. 2. Riwayat Masa Kanak-kanak Awal (Umur 0-3 tahun) Menurut informasi dari adik pasien, pasien mendapatkan ASI sampai usia 1 tahun. Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien tidak punya kebiasaan menggigit-gigit sesuatu ataupun jarinya sendiri. Tidak didapatkan informasi mengenai pertumbuhan dan perkembangan seperti duduk, merangkak, berjalan, dan berbicara.

3. Riwayat Anak-anak Pertengahan (Umur 4-13 tahun) Pasien diasuh oleh orang tua dan bersama saudara-saudaranya. Tidak didapatkan informasi mengenai toilet training. Pasien bersekolah di SD dekat rumahnya dan berangkat sekolah dengan berjalan kaki sendiri. Pasien dikenal sebagai pribadi yang baik, pendiam. Dari kecil pasien sudah memiliki beberapa teman yang kesemuanya laki-laki berusia sebaya dengan pasien. Pasien sering tidak mengalami kesulitan untuk bersosialisasi dengan teman dan tetangganya. Pasien memiliki prestasi yang cuku baik di SD dan tidak pernah tinggal kelas. 4. Riwayat Masa Kanak-kanak Akhir dan Remaja (14-20 tahun) Pasien melanjutkan sekolah ke SMP dan STM yang dekat dengan rumah pasien. Pasien pergi ke sekolah naik sepeda motor bersama teman laki-lakinya. Pada masa remaja pasien seperti remaja pada umumnya. Ia mudah bersosialisasi dengan teman-temannya. Pasien memiliki cukup banyak teman, baik laki-laki maupun perempuan. Pasien sering mengeluyur dan pulang malam. Pasien juga sering diimarahi oleh bapak pasien yang wataknya keras dan suka membanding-bandingkan pasien dengan kedua kakaknya yang prestasinya lebih baik. Akan tetapi, menurut adik pasien, pasien tidak pernah memiliki masalah berat. 5. Riwayat Masa Dewasa (Umur > 20 tahun) i. Pedidikan Pasien bersekolah di SD, SMP dan STM yang dekat dengan rumah dengan prestasi yang kurang baik karena sering mengalami kesulitan belajar sehingga nilai yang diperolehnya selama di sekolah cukup rendah. Akan tetapi, pasien tidak pernah tinggal kelas. ii. Pekerjaan Sejak kecil pasien jarang membantu kedua orang tuanya karena sering bermain keluar bersama teman-temannya. Setelah lulus STM, pasien belum mendapatkan perkerjaan atau menjadi pengangguran sementara teman-

temannya yang lain kebanyakan sudah bekerja, begitu juga dengan saudarasaudaranya yang lain. iii. Perkawinan Pasien belum menikah, tetapi pasien memiliki wanita yang ia sukai sejak lama yang ada di desa sebelah. Pasien sudah berusaha mendekati wanita tersebut, tetapi ditolak. Belum lama ini, wanita yang ia sukai sudah menikah dengan laki-laki pilihannya sendiri. iv. Riwayat Kehidupan Beragama Pasien beragama islam dan jarang menjalankan solat lima waktu. Pasien jarang jarang ikut pengajian karena sibuk bermain dengan teman-temannya. v. Riwayat Hukum Pasien tidak pernah berurusan dengan hukum E. Genogram (Pohon Keluarga) Keterangan Genogram (Pohon Keluarga) :

Keterangan Genogram (Pohon Keluarga) : = laki-laki normal = perempuan normal = perempuan gangguan jiwa

Kesimpulan genogram (Pohon Keluarga) tidak ada riwayat keluarga gangguan jiwa.

6. Situasi Sekarang Pasien merupakan anak ke 3 dari 5 bersaudara. Anak pertama laki-laki dan sudah menikah, memiliki 2 anak yang tidak mengalami gangguan jiwa. Anak kedua laki-laki sudah menikah, memiliki 1 anak yang tidak mengalami gangguan jiwa. Anak keempat laki-laki yang sudah menikah tetapi belum memiliki anak. Anak kelima perempuan, yang belum menikah. Pasien sekarang tinggal bersama dengan kedua orang tua yang sudah tua dan adik keempat dan kelima pasien. Pasien berasal dari golongan ekonomi menengah kebawah. III. Status Mentalis 1. Keadaan Umum Tampak seorang laki-laki 33 tahun sesuai dengan umur, perawatan diri cukup baik. 2. Kesadaran a. Kualitatif b. Kuantitatif 3. Orientasi a. Waktu : Buruk b. Tempat: Baik c. Orang : Baik d. Ruang : Baik 4. Sikap dan Tingkah Laku a. Sikap 5. Kognitif a. Daya Konsentrasi b. Daya Ingat pendek baik. c. Pikiran Abstrak : buruk, pasien salah saat mengartikan peribahasa. : kurang, pasien lambat dalam berhitung saat saya : jangka panjang, jangka menengah dan jangka melakukan pemeriksaan. (pengurangan, penjumlahan dan perkalian). : Kurang kooperatif b. Tingkah laku : normoaktif : Berubah : Compos Mentis

6. Bentuk Pikir Realistik 7. Isi Pikir a. Pengalaman mistik b. Fantasi c. Fobia d. Obsesi kompulsi e. Waham i. Waham kebesaran ii. Waham diancam iii. Waham curiga iv. Waham kejar 8. Progresi Pikir a. Produktivitas Pasien berbicara spontan, menjawab pertanyaan pemeriksa dengan intonasi yang tinggi, b. Kontinuitas pikiran i. Neologisme ii. Irelevan iii. Logore iv. Bloking v. Muthisme vi. Aphasia 9. Persepsi a. Halusinasi i. Auditori ii. Visual iii. Ilusi iv. Depersonalisasi v. Derealisasi :(+) :(-) :(-) :(-) :(-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) :(-) :(-) :(+) :(-) :(-) :(-) :(-) :(-)

vii. Megical thinking (-)

10. Afek a. Afek b. Mood c. Keserasian 11. Hubungan Jiwa Dapat berkomunikasi, hubungan jiwa : mudah 12. Perhatian Mudah ditarik, Sulit dicantum 13. Insight Buruk, Derajat 1 (Pasien tidak sadar bahwa dirinya sakit dan menyangkal). IV. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum lemas 2. Vital Sign a. TD b. Respiratory c. Nadi d. Suhu 3. Cerebrospinal 4. Kardiovaskular 5. Respirasi 6. Digesti 7. Urogenital 8. Integumentum 9. Muskuloskeletal : 100/90 mmHg : 20 kali/menit : 98 kali/menit : Afebris : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Compos, kesan gizi cukup, telihat murung, dan : Iritable : Labil : In apropriate (serasi)

V.

Diagnosis Multi Axial 1. Axis I 2. Axis II 3. Axis III 4. Axis IV 5. Axis V : Gangguan Skizorenia Residual (F 20.5) : belum ditemukan diagnosis : belum ditemukan diagnosis : belum ditemukan diagnosis : GAF 60-51 (gejala sedang dan disabilitas sedang)

VI. Terapi 1. Farmaologi Inj. Diazepam 1 amp i.v Inj. Lodomer 1 amp i.m Risperidon tab 2x2mg THP tablet 2 x 25mg

2. Non-Farmakologi Psikoterapi Dilakukan melalui : a. Psikoterapi suportif Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan serta terapi kelompok. b. Psikoterapi reduktif Terhadap Pasien : Mengajarkan terapi relaksasi pada pasien Terhadap Keluarga : Memberikan edukasi dan informasi mengenai penyakit pasien, gejala, faktor-faktor pemicu, pengobatan, prognosis dan resiko kekambuhan di kemudian hari. VII. Faktor yang memperberat dan memperingan a. Faktor yang memper berat i. Onset usia muda :(+) ii. Faktor penyebab belum jelas : ( -)

iii. Riwayat keluarga b. Faktor yang memperingan i. Onset usia tua ii. Gejala awal gejala positif VIII. Prognosis 1. Ad Vitam 3. Ad Sanam Kesimpulan : : dubia ad bonam : dubia ad bonam 2. Ad Fungsional: dubia ad bonam

: ( -)

:(-) :(-)

Pada pasien ini didiagnosis dengan gangguan skizofrenia residual (F20.5) karena sudah memiliki riwayat psikotik sebelumnya dan sudah melampaui kurun waktu satu tahun.