PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Pemuda No.12 Telp. (0296) 531028, 531032, 531137 Fax. (0296) 531834 Tlx. 22765 Blora 5 8 2 1 5

PENGUMUMAN
Nomor : 810 / 5555 / 2010 TENTANG PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH DARI PELAMAR UMUM PEMERINTAH KABUPATEN BLORA FORMASI TAHUN 2010 DASAR : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian, sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999. 2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008. 3. Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002. 4. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009. 5. Keputusan Kepala Badan Kepagawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002. 6. Peraturan Kepala Badan Kepagawaian Negara Nomor 30 Tahun 2007 tanggal 27 Agustus 2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil. Dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Kabupaten Blora akan menyelenggarakan seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) dari pelamar umum formasi tahun 2010 dengan fasilitasi Pemerintah Provinsi Jawa Tengah, dengan ketentuan sebagai berikut : I. PERSYARATAN UMUM A. Warga Negara Republik Indonesia; B. Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan setinggi-tingginya 35 (tiga puluh lima) tahun pada tanggal 1 Januari 2011 dan atau yang memenuhi ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002 yaitu berusia 35 sampai dengan 40 tahun per tanggal 1 Januari 2011, dengan melampirkan foto copy sah surat keputusan pengangkatan pertama sampai dengan terakhir, dari kepala/pimpinan instansi pemerintah/lembaga swasta nasional yang berbadan hukum dan menunjang kepentingan nasional di bidang pelayanan dasar (Guru dan Tenaga kesehatan) bagi formasi guru dan tenaga kesehatan, telah mempunyai masa kerja sekurangkurangnya 5 (lima) tahun secara terus menerus pada 17 April 2002 dan sampai dengan sekarang masih bekerja (minimal masa kerja 13 tahun 8 bulan pada tanggal 1 Januari 2011);

C. Mempunyai kualifikasi pendidikan, kecakapan, keahlian dan keterampilan yang diperlukan; D. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan Keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena suatu tindakan pidana kejahatan ; E. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang menentang Pancasila, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia ; F. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/anggota Tentara Nasional Indonesia (TNI)/ Kepolisian Republik Indonesia (POLRI) atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; G. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia ; H. Bersedia membayar denda sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah), apabila dinyatakan lulus seleksi pengadaan CPNSD Pemerintah Kabupaten Blora Formasi Tahun 2010 dan kemudian tidak mengikuti proses pemberkasan NIP dan atau tidak melaksanakan tugas setelah ditempatkan di Instansi; I. Telah terdaftar pada Dinas/Kantor Tenaga Kerja setempat, dibuktikan dengan Kartu Pencari Kerja (AK.I); J. Berkelakuan baik dengan dibuktikan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resor (POLRES) setempat; K. Sehat jasmani dan rohani dengan dibuktikan Surat Keterangan dari dokter Pemerintah; L. Tidak pernah mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dengan dibuktikan Surat Keterangan dari unit pelayanan kesehatan Pemerintah; M. Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah istansi di luar Instansi Pemerintah Kabupaten Blora, sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung mulai Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD), dibuktikan dengan Surat Pernyataan yang dibubuhi meterai Rp. 6.000,-. Untuk persyaratan umum pada huruf (I) sampai dengan (M) dilampirkan setelah pelamar dinyatakan lulus seleksi/ujian CPNSD yaitu dalam pemberkasan guna usul penetapan NIP. II. JENIS DAN JUMLAH FORMASI YANG DIBUTUHKAN A. Guru B. Tenaga Kesehatan C. Tenaga Teknis III. TATA CARA PENDAFTARAN Pendaftaran dimulai tanggal 16 s/d 25 Nopember 2010 dengan menggunakan media internet (on line registration), untuk efektifitas dan efisiensi seleksi administrasi dengan tata cara : A. Peserta melakukan pendaftaran pada aplikasi pendaftaran on line CPNSD 2010 di http://cpns.jatengprov.go.id untuk mendapatkan nomor pendaftaran dan formulir pendaftaran, dengan urutan langkah : : 96 formasi : 64 formasi : 53 formasi

1. Membuka alamat website di http://cpns.jatengprov.go.id; 2. Mencermati sub menu informasi (pengumuman, alur pendaftaran, formasi lowong, Instansi, petunjuk pengisian dan informasi/rekap pelamar); 3. Menyiapkan data pribadi (Nomor KTP, tempat dan tanggal lahir, nomor dan tanggal ijazah, IPK (Indeks Prestasi Kumulatif), nomor telpon/HP, akun e mail); 4. Memilih menu pendaftaran CPNSD, kemudian mengikuti perintah yang disediakan; 5. Memilih Instansi (Kabupaten Blora); 6. Pelamar memilih kelompok formasi (guru, tenaga kesehatan dan tenaga teknis); 7. Pelamar mengisi tingkat pendidikan (SMK/D1, D2/D3 atau D4/S1/S2); 8. Pelamar memilih satu jenis formasi yang lowong/dibuka dari beberapa formasi yang disediakan; 9. Pelamar mengisi jurusan pendidikan sesuai formasi yang dipilih; 10. Pelamar mengisi biodata yang diminta dan menyimpannya; 11. Pelamar mendapatkan pendaftaran; nomor pendaftaran secara otomatis dari aplikasi

12. Pelamar dapat memeriksa kembali hasil isian melalui cetak biodata; 13. Pelamar mencetak formulir pendaftaran sebagai salah satu persyaratan berkas lamaran setelah yakin biodata benar. B. Pelamar yang telah mencetak formulir pendaftaran, tidak bisa mengup-date kembali data isian/biodata serta data dianggap yang paling benar. C. Peserta yang telah mendapatkan nomor pendaftaran wajib mengirimkan berkas lamaran yang dimasukkan dalam amplop tertutup ukuran 35 x 25 cm, yang berisi : 1. Formulir pendaftaran (dicetak melalui aplikasi on line) yang telah ditandatangani dan ditempeli pas photo berwarna/hitam putih terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar (di balik pas photo ditulisi nama, tanggal lahir dan kode formasi); 2. Surat lamaran yang ditujukan kepada Bupati Blora (ditulis tangan, tinta warna hitam, berbahasa Indonesia dan ditandatangani pelamar), sesuai dengan contoh pada Lampiran II; 3. Foto copy Ijazah/STTB, transkrip nilai dan/atau Ijazah/sertifikat profesi beserta transkrip nilai yang dipersyaratkan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) diperbesar 200% dilegalisir oleh pejabat yang berwenang serendah-rendahnya Kepala Desa/Kepala Kelurahan tempat KTP dikeluarkan; 5. Surat pernyataan bersedia membayar denda sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah), apabila dinyatakan lulus seleksi pengadaan CPNSD Pemerintah Kabupaten Blora Formasi Tahun 2010 dan kemudian tidak mengikuti proses pemberkasan NIP dan atau tidak melaksanakan tugas setelah ditempatkan di Instansi, sesuai dengan formulir lampiran III; 6. Bagi yang berusia 35 s/d 40 tahun melampirkan : a) Foto copy Surat Keputusan pengangkatan pertama s/d terakhir dilegalisir oleh Kepala/Pimpinan Instansi Pemerintah/lembaga swasta nasional yang berbadan hukum dan menunjang kepentingan nasional; b) Foto copy Surat Keputusan Badan Hukum lembaga swasta nasional yang menunjang kepentingan nasional, yang dilegalisir;

c) Surat Keterangan bekerja/pengabdian secara terus menerus sampai dengan sekarang dari Kepala/Pimpinan Instansi Pemerintah/lembaga swasta nasional yang berbadan hukum dan menunjang kepentingan nasional. 7. Amplop kecil ukuran 23 x 11 cm berperangko sebagaimana ketentuan tarif PT. POS Indonesia yang telah dituliskan nama, alamat lengkap dan nomor telepon/ HP sebagai balasan lamaran (contoh penulisan Lampiran IV). D. Berkas lamaran dimasukkan ke dalam Amplop dikirim kepada Bupati Blora melalui PT POS Indonesia ke alamat PO BOX CPNSD KABUPATEN BLORA dengan menuliskan jenis formasi, kode formasi dan nomor pendaftaran pada pojok kiri atas amplop (contoh penulisan Lampiran IV). E. Pengiriman berkas lamaran dimulai tanggal 16 s/d 25 Nopember 2010 per cap POS melalui PT. POS Indonesia dan harus diterima oleh Tim Pengadaan CPNSD Kabupaten Blora paling lambat 2 (dua) hari setelah hari pendaftaran berakhir (tanggal 27 Nopember 2010). IV. KELENGKAPAN PERSYARATAN A. Pendaftar hanya diperbolehkan melamar dengan sistem on line. B. Formulir Pendaftaran hanya dapat dicetak melalui aplikasi pendaftaran CPNSD sebagai salah satu syarat berkas lamaran. C. Berkas lamaran yang tidak melampirkan formulir pendaftaran on line, tidak akan diproses dan dinyatakan gugur serta dikembalikan kepada pelamar melalui PT POS Indonesia. D. Surat lamaran harus ditulis secara lengkap, dengan mencantumkan : 1. Nama Lengkap (tanpa gelar); 2. Jenis Kelamin; 3. Tempat, Tanggal lahir; 4. Alamat Jelas (Jalan, Dukuh/ Kampung, RT/ RW, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten dan Provinsi); 5. Nomor telepon Rumah dan HP bila ada (telepon yang mudah dihubungi); 6. Formasi yang dilamar dan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan. E. Berkas administrasi yang tidak/kurang lengkap atau tidak memenuhi persyaratan, dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat (TMS) seleksi administrasi dan panitia tidak menerima susulan kelengkapan berkas. F. Hasil Seleksi Administrasi akan diumumkan di http://cpns.jatengprov.go.id pada tanggal 2 s/d 5 Desember 2010. G. Pelamar yang dinyatakan memenuhi syarat akan diberikan Kartu / Tanda Peserta Ujian, sedangkan yang tidak memenuhi syarat akan diberikan Surat pemberitahuan yang dikirim melalui PT. POS Indonesia dan paling lambat diterima pelamar pada tanggal 9 Desember 2010. V. PELAKSANAAN UJIAN SELEKSI A. Ujian tertulis dilaksanakan pada hari Minggu tanggal 12 Desember 2010, dengan jadwal sebagai berikut : 1. Peserta memasuki ruangan 07.25 WIB 2. Penjelasan pelaksanaan ujian dan pembacaan tata tertib ujian 07.40 WIB 3. Pembagian naskah soal dan Lembar Jawab Komputer Tes Akademis 07.50 WIB

4. Pelaksanaan Ujian (Tes Akademis) 5. Pengumpulan LJK dan naskah soal Tes Akademis 6. Istirahat 7. Peserta memasuki ruangan 8. Pembagian naskah soal dan LJK Tes Psikologi 9. Pelaksanaan Ujian (Tes Psikologi) 10. Peserta meninggalkan tempat ujian 11. Pengumpulan LJK dan naskah soal Tes Psikologi B. Perlengkapan yang dibawa pada waktu Ujian Seleksi :

08.00 10.30 10.30 10.45 10.45 11.00 14.00 14.00

WIB WIB WIB WIB WIB WIB WIB WIB

1. Asli Kartu / Tanda Peserta Ujian CPNSD Tahun 2010 dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku. Apabila peserta tidak dapat menunjukkan Asli Kartu / Tanda Peserta Ujian CPNSD Tahun 2010 dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku maka tidak diperkenankan mengikuti ujian dan dinyatakan gugur; 2. Pensil 2B, rautan, karet penghapus, ballpoint dan alas tulis. 3. Peserta wajib mengenakan pakaian yang sopan dan bersepatu; C. Selama mengikuti ujian, peserta dilarang merokok, membawa alat bantu hitung dan mengaktifkan alat komunikasi (Hand Phone atau yang sejenis); D. Peserta yang terlambat lebih dari 15 menit setelah waktu peserta ujian memasuki ruangan, tidak diperbolehkan memasuki tempat ujian dan dinyatakan gugur. VI. PENGUMUMAN HASIL UJIAN/KELULUSAN AKHIR A. Peserta yang dinyatakan lulus ujian tertulis ditentukan berdasarkan daftar peringkat nilai akumulasi tertinggi sesuai dengan jumlah alokasi masing-masing formasi. B. Hasil seleksi akan diumumkan pada tanggal 28 Desember 2010 oleh Tim Pengadaan CPNSD Pemerintah Provinsi Jawa Tengah melalui media cetak dan internet serta diumumkan pula oleh Tim Pengadaan CPNSD Pemerintah Kabupaten Blora Tahun 2010 melalui media cetak, radio dan papan pengumuman pada : 1. Kantor Bupati Blora, dengan alamat Jalan Pemuda Nomor 12 Blora dan 2. Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Blora, dengan alamat Jalan Reksodiputro Nomor 24 Blora. VII. LAIN-LAIN. A. Seluruh proses pengadaan CPNSD tidak dipungut biaya. B. Pendaftar hanya dapat melamar satu jenis formasi yang kosong pada satu instansi (pelaksanaan ujian tertulis serempak se Jawa Tengah). C. Selama proses pengadaan CPNSD, panitia tidak menerima berkas lamaran yang dikirim secara langsung. D. Panitia tidak akan memproses berkas lamaran yang dikirimkan tidak melalui PT POS Indonesia. E. Biaya jasa pengiriman berkas lamaran dan balasan menjadi tanggungjawab pelamar, yang disayaratkan oleh PT POS Indonesia Wilayah Jawa Tengah dan DIY lewat layanan khusus pendaftaran CPNSD. F. Bagi pelamar yang terbukti melakukan perjokian dan/atau memberikan keterangan palsu dinyatakan tidak lulus/gugur dan akan dikenakan sanksi hukum yang berlaku.

G. Seluruh dokumen yang telah diserahkan, menjadi milik Panitia dan tidak dapat diminta kembali. H. Keputusan Tim Fasilitasi Pengadaan CPNSD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2010 dan Tim Pengadaan CPNSD Pemerintah Kabupaten Blora Tahun 2010 berlaku mutlak dan tidak dapat diganggu gugat. Blora, 13 Nopember 2010 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BLORA selaku Ketua Tim Pengadaan CPNSD Pemerintah Kabupaten Blora Tahun 2010

copy
Ir. BAMBANG SULISTYA, MMA. Pembina Utama Madya NIP. 19560322 198303 1 008

LAMPIRAN I

: PENGUMUMAN KETUA TIM PENGADAAN CPNSD PEMERINTAH KABUPATEN BLORA TAHUN 2010. Nomor : 810 / 5555 / 2010 . Tanggal 13 Nopember 2010

DAFTAR RINCIAN FORMASI PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH (CPNSD) DARI PELAMAR UMUM PEMERINTAH KABUPATEN BLORA FORMASI TAHUN 2010
NO 1 I. A. 1. 2. 3. KODE FORMASI 2 JENIS FORMASI 3 TENAGA GURU GURU SD NEGERI Guru Kelas SD Guru Kelas SD Guru Pendidikan Jasmani, OR dan Kesehatan ALOKASI FORMASI 4 96 77 12 50 10 KUALIFIKASI PENDIDIKAN 5

12012 12013 12233

4. B. 1. 2. 3. C. 1. D. 1. II. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

12123 13313 13923 13603

Guru Pendidikan Agama Islam GURU SMP NEGERI Guru Bahasa Inggris Guru Teknologi Informasi dan Komunikasi Guru Bimbingan dan Konseling GURU SMA NEGERI Guru Bahasa Inggris GURU SMK NEGERI Guru Bahasa Inggris TENAGA KESEHATAN Dokter Umum Dokter Gigi Bidan Perawat Perawat Gigi Apoteker Asisten Apoteker Administrasi Kesehatan

5 15 8 4 3 3 3 1 1 64 7 1 12 21 2 3 7 1

D II Pendidikan Guru SD S1 Pendidikan Guru SD S1 Pendidikan Jasmani, Kesehatan dan Rekreasi/ S1 Pendidikan Kepelatihan/ S1 Pendidikan Olah Raga/ S1 Pendidikan Ilmu Kepelatihan Olah Raga S1 Pendidikan Agama Islam S1 Pendidikan Bahasa Inggris S1 Pendidikan Teknik Informatika/ S1 Pendidikan Teknik Informatika dan Komputer S1 Psikologi Pendidikan dan Bimbingan/ S1 Bimbingan dan Konseling S1 Pendidikan Bahasa Inggris S1 Pendidikan Bahasa Inggris

14313 15083

22013 22033 23202 23012 23092 23313 23411 24103

9. 10. 11. 12.

25012 26012 24032 27132

Sanitarian Nutrisionis Pranata Laboratorium Kesehatan Perekam Medis

2 3 2 3

Dokter Umum Dokter Gigi D III Kebidanan D III Keperawatan D III Kesehatan Gigi Apoteker Sekolah Menengah Farmasi/ Sekolah Asisten Apoteker S1 Kesehatan Masyarakat konsentrasi Manajemen Rumah Sakit/ S1 Manajemen RS D III Kesehatan Lingkungan/ D III Sanitasi Kesehatan Lingkungan D III Gizi D III Analis Kesehatan D III Rekam Medik dan Informasi Kesehatan/ D III Perekam dan Informasi Kesehatan/ D III Rekam Medik/ D III Administrasi Rekam Medik

III. 1. 2. 3. 4.

33043 33103 33332 31503

TENAGA TEKNIS Perancang Peraturan Per UU an Analis Kepegawaian Pranata Hubungan Masyarakat Pranata Komputer

53 2 1 3 4

5.

31502

Pranata Komputer

6. 7. 8.

38613 37203 36343

Statistisi Pamong Budaya Penyuluh Pertanian

2 3 5

9. 10. 11. 12.

36513 36533 36531 36703

Penyuluh Peternakan Medik Veteriner Paramedik Veteriner Inspektur Ketenagalistrikan

2 2 2 1

S1 Ilmu Hukum S1 Ilmu Hukum D III Komunikasi S1 Teknik Komputer/ S1 Sistem Komputer/ S1 Teknik Informatika/ S1 Sistem Informasi D III Teknik Komputer/ D III Teknik Informatika/ D III Manajemen Informatika S1 Statistika S1 Ilmu Filsafat S1 Pertanian/ S1 Teknologi Hasil Pertanian/ S1 Teknologi Industri Pertanian/ S1 Teknik Pertanian S1 Peternakan/ S1 Ilmu dan Industri Peternakan Dokter Hewan SLTA + Sertifikat Inseminasi Buatan S1 Teknik Elektro

NO 1 13. 14.

KODE FORMASI 2 38662 36943

JENIS FORMASI 3 Teknisi Listrik Inspektur Tambang

ALOKASI FORMASI 4 2 2

KUALIFIKASI PENDIDIKAN 5 D III Teknik Listrik S1 Teknik Geologi/ S1 Teknik Geodesi/ S1 Teknik Geodesi dan Geomatika/ S1 Teknik Pertambangan S1 Teknik Lingkungan S1 Teknik Kimia S1 Teknik Sipil/ S1 Planologi S1 Ekonomi Manajemen S1 Ekonomi Pembangunan S1 Akuntansi D III Akuntansi/ D III Administrasi Keuangan/ D III Keuangan Daerah S1 Psikologi

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

38753 38763 36023 31303 31103 32013 32062

Pengendali Dampak Lingkungan Pengendali Dampak Lingkungan Penata Ruang Penyusun Program dan Evaluasi Perencana Penata Laporan Keuangan Verifikator Keuangan

1 1 2 2 2 2 3

22.

38543

Psikolog

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BLORA selaku Ketua Tim Pengadaan CPNSD Pemerintah Kabupaten Blora Tahun 2010

copy
Ir. BAMBANG SULISTYA, MMA. Pembina Utama Madya NIP. 19560322 198303 1 008

Contoh : SURAT LAMARAN CPNSD DARI PELAMAR UMUM FORMASI TAHUN 2010

LAMPIRAN II : PENGUMUMAN KETUA TIM PENGADAAN CPNSD PEMERINTAH KABUPATEN BLORA TAHUN 2010. Nomor : 810 / 5555 / 2010 . Tanggal 13 Nopember 2010

WAJIB

ditulis tangan sendiri

, . Kepada Yth. :

Lampiran Perihal

: :

Lembar Pendaftaran CPNSD Blora Tahun 2010

Kabupaten

BUPATI BLORA di _ BLORA

Memperhatikan Pengumuman Bupati Blora Nomor 810/555/2010 tanggal 13 Nopember 2010 perihal Pengadaan CPNSD dari Pelamar Umum Pemerintah Kabupaten Blora Formasi Tahun 2010, bersama ini dengan hormat saya : Nama : Tempat, tanggal lahir : Alamat lengkap : No HP/Telp : No Pendaftaran : mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi pengadaan CPNSD Pemerintah Kabupaten Blora Formasi Tahun 2010, untuk jenis formasi : Nama Formasi : Kualifikasi Pendidikan : Kode Formasi : Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan sebagai berikut : 1. Formulir pendaftaran; 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku dan disahkan oleh pejabat yang berwenang; 3. Fotocopy Ijasah/STTB, transkrip nilai dan/atau Ijazah/sertifikat profesi yang dipersyaratkan sebagaimana dalam formasi dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 4. Surat pernyataan sanggup mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh Panitia sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah), apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus dan diterima seleksi pengadaan CPNSD formasi tahun 2010, dan tidak mengikuti pemberkasan penetapan NIP yang dibubuhi meterai Rp. 6.000; 5. Fotocopy Surat Keputusan pengangkatan pertama s/d terakhir dilegalisir oleh Kepala/Pimpinan Instansi Pemerintah/lembaga swasta nasional *); 6. Fotocopy Surat Keputusan Badan Hukum lembaga swasta nasional yang menunjang kepentingan nasional di bidang pelayanan dasar (pendidikan dan kesehatan) bagi guru dan tenaga kesehatan, yang dilegalisir *); 7. Surat Keterangan bekerja/pengabdian secara terus menerus sampai dengan sekarang dari Kepala/Pimpinan Instansi Pemerintah/lembaga swasta nasional yang menunjang kepentingan nasional di bidang pelayanan dasar (pendidikan dan kesehatan) bagi guru dan tenaga kesehatan *). Demikian untuk menjadikan maklum. Hormat kami, ttd **) nama lengkap Catatan : *) Pelamar yang berusia 35 s/d 40 tahun **) Ditandatangani

LAMPIRAN III : PENGUMUMAN KETUA TIM PENGADAAN CPNSD PEMERINTAH KABUPATEN BLORA TAHUN 2010. Nomor : 810 / 5555 / 2010 . Tanggal 13 Nopember 2010

Contoh : SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

WAJIB

ditulis tangan sendiri

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR DENDA PELAKSANAAN SELEKSI CPNSD PEMERINTAH KABUPATEN BLORA FORMASI TAHUN 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama : Tempat, Tanggal Lahir : Pendidikan : Alamat : Sanggup membayar denda pelaksanaan seleksi CPNSD Pemerintah Kabupaten Blora Formasi Tahun 2010 sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) selambat-lambatnya tanggal 31 Oktober 2011 apabila saya dinyatakan lulus seleksi pengadaan CPNSD Pemerintah Kabupaten Blora Formasi Tahun 2010 dan kemudian saya tidak mengikuti proses pemberkasan NIP dan atau tidak melaksanakan tugas setelah ditempatkan di instansi Pemerintah Kabupaten Blora. Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia dituntut di muka pengadilan. ................, Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp. 6.000,-

ttd *) Nama Lengkap

Catatan : *) Ditandatangani

Contoh : AMPLOP PENDAFTARAN DAN PENGEMBALIAN BERKAS LAMARAN CPNSD DARI PELAMAR UMUM FORMASI TAHUN 2010

LAMPIRAN IV : PENGUMUMAN KETUA TIM PENGADAAN CPNSD PEMERINTAH KABUPATEN BLORA TAHUN 2010. Nomor : 810 / 5555 / 2010 . Tanggal 13 Nopember 2010

CONTOH AMPLOP PENDAFTARAN

CONTOH AMPLOP MUKA/DEPAN

JENIS FORMASI : DOKTER UMUM KODE FORMASI : 21013 NOMOR PENDAFTARAN : 14.0000786

KEPADA YTH BUPATI BLORA PO. BOX CPNSD KABUPATEN BLORA

CONTOH AMPLOP BELAKANG

Pengirim dr. M. AMINUDIN Jl. Reksodiputro 24 Blora 58215 Telp. 0296-531284

CONTOH AMPLOP BALASAN (YANG DIMASUKKAN KEAMPLOP LAMARAN) PENGIRIM : BUPATI BLORA PO. BOX CPNSD KABUPATEN BLORA

Kepada Yth. dr. M. AMINUDIN Jl. Reksodiputro 24 Blora 58215 Telp. 0296-531284