FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Jl. Terusan Arjuna No 6, Kebon Jeruk.

Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU JIWA RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT

I. Nama

IDENTITAS PASIEN : Tn. GS : Laki-laki : 33 tahun : 20 Nopember 1978 : Islam : Tionghoa : Belum menikah : SD : Swasta : Perumahan Harapan Indah BLOK VM 17 Bekasi

Jenis Kelamin Umur Tempat/Tanggal Lahir Agama Bangsa/Suku Status Pernikahan Pendidikan Pekerjaan Alamat . Tanggal masuk RSKO

: 11 Mei 2011

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesis A. Keluhan Utama Pasien dihantar ke RSKO oleh kakaknya karena suka marah-marah dan mengamuk 2 minggu SMRS. : 2,3 Agustus 2011

B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien diantar pada tanggal 11 Mei 2011 karena. Pasien selalu mencurigai anak buah kakaknya mau menyingkirkan dia, dan kakaknya kurang mempercayai dia. 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien suka mengamuk dan sering membawa golok sehingga membuat orang-orang takut kepadanya. Pasien datang diantar oleh kakaknya dengan alas an obatnya habis dan sering mengancam orang-orang di sekitarnya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Pasien mulai terlihat mengalami perubahan sikap sejak dari saat pasien masih anak-anak. Tapi pasien masih bisa dikontrol. Beberapa tahun terakhir, pasien suka mengamuk dan marah-marah. Pasien juga mengatakan sering mendengar suara-suara tidak kelihatan yang

membicarakannya. Pasien juga mengatakan sering melihat penampakan Bunda Maria sejak dia masih kecil. Sebelumnya pasien pernah dirawat pada bulan februari 2011 di RSKO.
2

2. Riwayat Gangguan Medik Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma. Pasien

mengeluhkan sakit pada lambungnya karena makan yang tidak teratur.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA) Riwayat penggunaan narkoba, alcohol dan merokok disangkal. Tetapi dari hasil pemeriksaan laboratorium menyatakan pasien (+) pernah memakai obat amfetamin. 4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan perinatal Pasien lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh bidan, tidak ada komplikasi, tidak ada trauma lahir atau cacat bawaan. Ibu pasien tidak pernah sakit saat hamil. Pasien adalah anak ke-3 dari 4 bersaudara. 2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun) Pasien tergolong anak yang sehat dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku normal dan sesuai dengan anak seusianya. Tidak pernah mengalami kejang-kejang ataupun trauma. 3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
3

Pasien mulai menunjukkan gangguan jiwa. Tidak normal seperti anakanak sesusianya. Berteman hanya dengan satu orang saja. 4. Riwayat Masa Kanak Akhir (Pubertas-Remaja) a. Hubungan Sosial Pasien tidak suka bergaul di lingkungan tempat tinggal. Tidak memiliki teman dekat b. Riwayat Pendidikan Pasien Cuma bias bersekolah sampai kelas 4 SD karena masalah biaya dan tidak normal berbanding anak yang lain, serta tiada yang mengurus karena orang tuanya tinggal di Taiwan, dan pasien tinggal bersama kakaknya. c. Riwayat Psikoseksual Pasien tidak pernah berpacaran.

d. Riwayat Kehidupan Beragama Pasien terlahir di keluarga Katolik, tetapi pada masa remaja berpindah ke agama Budha. Beberapa tahun terakhir pasien memilih berpindah lagi menjadi agama islam dengan alas an karena KTPnya islam. 5. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja sebagai karyawan di took milik kakaknya. b. Riwayat Pernikahan Pasien tidak pernah menikah. c. Riwayat Aktivitas Sosial Tidak terlibat dalam aktivitas social. Sering dikucilkan.
4

E. Riwayat Keluarga

Pohon Keluarga

Keterangan : Perempuan Laki-laki Meninggal Menikah Pasien Riwayat gangguan jiwa

III.

STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Pasien adalah seorang laki-laki berusia 33 tahun dengan penampilan fisik sesuai usianya. Rambut pendek berwarna hitam, kulit kecoklatan, berpakaian rapi. Pada saat wawancara pasien memakai kemeja berwarna coklat muda, celana panjang berwarna coklat muda dan
5

memakai sepatu berwarna hitam. Kebersihan diri dan kerapihan cukup. Ekspresi wajah pasien tumpul, Pasien focus pada wawancara dan cukup kooperatif menjawab pertanyaan yang diberikan. 2. Kesadaran Kesadaran neurologis : Compos mentis Kesadaran Psikiatrik : Tampak terganggu. 3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Sebelum wawancara : Pasien baru bangun dari tidur. Selama wawancara : Pasien duduk dengan tenang,. Pasien menjawab pertanyaan yang diberikan dan terkadang menyimpang dari pertanyaan yang diajukan. Sesudah wawancara : Pasien makan siang. 4. Sikap terhadap Pemeriksa Pasien bersikap cukup kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang ditanyakan. 5. Pembicaraan a. Cara Berbicara : Pasien kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan diajukan. Pasien berbicara lancar, harus ditunggu, jelas, dan bahasa mudah dipahami dan terkadang menyimpang dari pertanyaan yang diajukan.

b. Gangguan Berbicara : tidak ada

B. Alam Perasaan 1. Mood 2. Afek Ekspresi Afektif Arus Stabilitas Ekspresi Kedalaman Pengendalian Keserasian Empati Skala Diferensiasi : : Stabil : Tumpul : Dangkal : Cukup : Serasi : Dapat diraba-rasakan : Menyempit : Hipothym

C. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi : Auditorik dan Visual (Sering mendengar suara-

suara yang berkomentar dan juga memberi perintah, pasien juga mengaku sering melihat penampakan Bunda Maria) 2. Ilusi 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif 1. Taraf Pendidikan : SD tidak tamat

7

2. Pengetahuan Umum 3. Kecerdasan 4. Konsentrasi 5. Daya Orientasi Waktu Daya Orientasi Tempat Daya Orientasi Personal 6. Daya Ingat Jangka Panjang Daya Ingat Jangka Pendek Daya Ingat Sesaat 7. Pikiran Abstrak

: Kurang baik : Kurang (tidak bisa menghitung dengan tepat ) : Mudah teralih dengan stimulasi luar : Baik ( ingat jam makan siang ) : Baik ( keberadaan di rumah sakit jiwa ) : Baik ( tahu sedang bicara dengan dokter ) : Kurang (tidak ingat tanggal lahir ) : Cukup ( ingat menu sarapan pagi ) : Kurang (Tidak ingat nama dokter muda ) : Cukup ( dapat mengkategorikan mawar, anggrek, melati sebagai nama bunga )

8. Kemampuan Menolong Diri : Cukup ( mandi, makan, berpakaian sendiri) E. Proses Pikir 1. Arus Pikir Produktivitas : Cukup, suara jelas, inkoheren(-) flight of ideas (+), ( topik melompat dari keluarga ke masalah duniawi) Kontinuitas Pikiran Hendaya Berbahasa 2. Isi Pikir Preokupasi Waham : : Waham Kebesaran (Merasa dirinya utusan Tuhan)
8

: baik, jawaban sesuai dengan pertanyaan : Tidak ada

Waham menyingkirkannya) F. Pengendalian Impuls G. Daya Nilai 1. Daya Nilai Sosial 2. Uji Daya Nilai 3. Daya Nilai Realita : Cukup

curiga

(merasa

orang

lain

ingin

: Cukup ( menyatakan bermusuhan itu tidak baik ) : Cukup ( memulangkan dompet yang ditemukan ) : Terganggu (perilaku kacau, waham non bizarre,waham curiga)

H. Tilikan

: Derajat 1 ( menyangkal dirinya sakit )

IV.

STATUS FISIK A. Status Internus Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital a. Tekanan Darah b. Nadi c. Pernafasan d. Suhu : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,3C : Baik : Compos mentis

Kepala

: Normocephali, rambut, distribusi merata, tidak mudah dicabut .

9

Mata

: Pupil bulat, isokor, reflex cahaya langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Mulut Leher Thoraks a. Cor

: Hipersalivasi. : KGB tidak teraba, trakea lurus di tengah

: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

b. Pulmo : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak membesar Ekstremitas: Akral hangat, oedem (-), sianosis (-)

B. Status Neurologis Tanda Rangsang Meningeal Refleks Fisiologis Refleks Patologis : Tidak ada : Normal : Tidak ada

V. VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan Klinis Berdasarkan DSM IV, kasus ini digolongkan ke dalam: 1. Gangguan psikotik , karena:
10

Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental Aksis III: Kondisi Medik Umum Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medis umum Aksis IV: Masalah Psikososial dan Lingkungan Masalah keluarga sakit yang sama dan ekonomi yang kurang. Aksis V: Global Assessment of Functioning (GAF) Global Assessment Functional 70 61 : beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VII. Aksis I

EVALUASI MULTIAKSIAL : Skizofrenia paranoid : : Tidak ada diagnosis : Problem primary support group, lingkungan sosial, pendidikan, pekerjaan,dan ekonomi. Aksis V : GAF scale 40-31

Aksis II Aksis III Aksis IV

VIII.

DAFTAR PROBLEM a. Organobiologi b. Psikologi : Tidak terdapat gangguan jiwa di keluarga. : Waham Curiga dan Waham Kebesaran

c. Sosial / Keluarga : Hendaya dalam fungsi sosial

IX.

PROGNOSIS
11

Ad malam Faktor yang memperberat: Dukungan keluarga dan hubungan emosional dengan keluarga yang kurang baik Tidak menikah Pasien tidak merasakan dirinya sakit ( Tilikan derajat I ) Onset usia muda ( <17 tahun )

X.

TERAPI 1. Farmakoterapi

2. Psikoterapi Memotivasikan pasien dan menganjurkan minum obat teratur agar cepat pulih. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan

masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia dapat mengatasi masalahnya.

3. Sosioterapi Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan di RSJSH agar dapat beraktivitas, berinteraksi kembali dengan lingkungannya secara normal, juga perdalam agama sesuai dengan kepercayaannya. Memotivasikan pasien agar bergaul dengan orang lain.
12

13