DIABETES MELLITUS TIPE II NORMOWEIGHT DENGAN KOMPLIKASI ULKUS DIABETIKUM (Case Report)

Oleh : Deby Purwanto, S.Ked Adi Sutriwanto Pasaribu, S.Ked Ayu Kesuma Wardhani W, S.Ked R. Chandrajaya L, S.Ked Nindyasari Diajeng L, S.Ked Ricky Pebriansyah, S.Ked Debora Febrina, S.Ked (0418011010) (0718011039) (0718011008) (0718011074) (0818011077) (0818011091) (0918011037)

Preceptor : dr. H. Fermizet Rudy, Sp.PD. FINASIM KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. Hi. ABDUL MOELOEK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG 30 MEI 2013

I. Tinjauan Pustaka

Definisi Diabetes Melitus

Diabetes melitus : kumpulan penyakit metabolisme yang ditandai oleh kenaikan kadar gula darah akibat gangguan pada sekresi insulin baik absolut maupun relatif dan kemampuan kerja insulin

Diabetes Resistensi Insulin Gangguan sel b-Pankreas Melitus tipe 2

DeFronzo et al. Diabetes Care 1992;15:318-68

Penyebab Diabetes
Faktor keturunan Faktor lingkungan
Gaya hidup berisiko: Makan berlebihan Kurang sport Stres

Insulin kurang jumlahnya Insulin kurang baik kerjanya

DIABETES
Gula (glukosa) darah meningkat

KLASIFIKASI DIABETES MELLITUS ( PERKENI 2006)

DM Gestasional
DM tipe 1

DM tipe lain
DEFEK GENETIK FUNGSI SEL BETA DEFEK GENETIK KERJA INSULIN PENYAKIT EKSOKRIN PANKREAS ENDOKRINOPATI KARENA OBAT/ZAT KIMIA INFEKSI IMMUNOLOGI SINDROMA GENETIK LAIN YG BERHUB DGN DM

DM tipe 2

Etiology of Type 1 DM
Viruses

Genetic Susceptibility (HLA-DQ)

Autoimmune Process Beta-Cell Destruction

? Chemicals ? Nutrition

Type 1 DM

Modified from: Schoffling, K.: Diabetologic in Klinik und Praxis, Thieme, 37-41, 1984.

Pathogenesis of Type 2 Diabetes

Insulin resistance ?
vs ?

b-cell dysfunction
7

Kegagalan fungsi pankreas

DM tipe 2

Defisiensi insulin Resistensi Insulin

Sekresi insulin

Hiperinsulinemia kronik

Glucotoxicity to cell pancreas

GD tetap tinggi

Kegagalan pankreas Hiperglikemia kronik Cell exhaustion

Gejala Khas
Sering buang air kecil, terutama pada malam hari
Cepat merasa lapar dan haus

Berat badan menurun

Gejala Tidak Khas

Kesemutan

Sering timbul bisul

Cepat lelah & mengantuk Kesemutan Gatal di daerah genital Keputihan Infeksi sulit sembuh Pengelihatan Kabur Cepat lelah Mudah mengantuk Sering timbul bisul

Penglihatan kabur

Risiko DM
Usia > 45 tahun Kegemukan Hipertensi > 140/90 mmHg Riwayat melahirkan bayi > 4 kg Riwayat DM pada kehamilan Riwayat TGT atau GDPT Penderita PJK,TBC,Hipertiroid Kadar lemak abnorma ( HDL < 40 mg/dl, Trigliserida > 200 mg/dl, kolesterol total > 200 mg/ dl

Penting Check up berkala !

Kriteria Diagnosis DM : ( PERKENI 2006 )

Gejala khas +
GD Sewaktu > 200 mg/dl atau

Gejala khas +
GD Puasa > 126 mg/dl atau

Keluhan tidak khas

GD Puasa > 126 mg/dl (2x)
GD Sewaktu > 200 mg/dl (2x)

TTGO 2 jam > 200 mg/dl

Menurut Suyono (2002), diagnosis diabetes dipastikan bila: 1). Kadar glukosa darah sewaktu 200 mg/dL atau lebih ditambah gejala khas diabetes. 2). Glukosa darah puasa 126 mg/dL atau lebih pada dua kali pemeriksaan pada saat berbeda.

Bila ada keraguan, perlu dilakukan tes toleransi glukosa oral (TTGO) dengan mengukur kadar glukosa puasa dan 2 jam setelah minum 75 g glukosa (Suyono, 2002) normal : a) < 200 mg/dl (Setelah jam, 1 jam, atau 1,5 jam pemberian glukosa). b) < 140 mg /dl setelah 2 jam.

Penyulit Diabetes Mellitus

Akut Kronik
Mikroangiopati

Makroangiopati

Hipoglikemia Ketoasidosis
Nonketotic- Hyperosmolar

Retinopati Nephropati Neuropati

CAD PVD Stroke

 Penyulit Kronik
MICROVASCULAR MACROVASCULAR

Retinopathy, glaucoma or cataracts Nephropathy

Cerebrovascul ar disease

CHD

Neuropathy

Peripheral vascular disease

World Health Organization/International Diabetes Federation, 1999. Diabetes Care 2001; 24 (Suppl 1): S520.

Penyulit Kronik :

Gangren Diabetik

Penyakit Jantung Koroner

Stroke

Impotensi

Nefropati Diabetes

Retinopati Diabetes

Pengobatan
TUJUAN Jangka pendek : Menghilangkan gejala Menpertahankan rasa sehat /nyaman Jangka panjang : Mencegah komplikasi Mengurangi angka kesakitan dan kematian

Cara: Menormalkan kadar glukosa darah, Lipid (kolesterol, trigliserid), dan kadar insulin

Pilar Penatalaksanaan DM
Terapi gizi medis

Penyuluhan / Edukasi

Latihan Jasmani

Intervensi farmakologis

Pengelolaan Bertahap DM Tipe 2

Obat anti diabetik

1. Anti Diabetik Oral ( ADO ) 2. Insulin

Anti Diabetik Oral

1. Gol. Insulin secretagoge :
a. Sulfonil urea : b. Meglitinide glibenclamid gliklazid glipizide gliquidon glimepiride

: - nateglinide - ripaglinide

2. Meningkatkan sensitivitas insulin :

a. Biguanid : - metformin

b. Thiazolidinedion : - pioglitazone - rosigliyazone

3. Penghambat alfa glukosidase :

- acarbose

Jenis-jenis insulin
Berdasarkan cara kerjanya, insulin dibedakan :
1. Kerja cepat : Insulin lispro, aspart (Novorapid ), glulisine 2. Kerja pendek : Actrapid, Humulin R 3. Kerja sedang : Insulatard, Monotard, Humulin N 4. Kerja campuran : Mixtard 30/70, Humulin 30/70 5. Kerja panjang : Lantus ( glargine )

Jenis-jenis insulin di pasaran

Characteristics
Onset of action
30-45 minutes 1-2 hours 2-4 hours 30-45 minutes 5-15 minutes 5-15 minutes

Insulin preparations
Short acting (Humulin R, Actrapid ) Intermediate acting (Humulin N, Insulatard) Long acting: glargine (Lantus) Premixed insulin (Humulin30/70,Mixtard) Rapid acting : Lispro,Aspart (Humalog, Novo rapid) Premixed Lispro/aspart (Humalog Mix25, Novomix )

Peak of action
2-4 hours

Duration of action
6-10 hours 16-18 hours

4-8 hours

16-20 hours
Unpredictable 16-18 hours 2-4 hours

4 hours
1-2 hours 16-18 hours 1-2 hours

II. Status Pasien

A. Anamnesis
1. Identitas Seorang wanita bernama Ny. S berusia 40 th, suku jawa, agama islam, pekerjaan tani, bertempat tinggal di Bandar Agung Lampung Timur, masuk RSAM tgl 16 Mei 2013. 2. Keluhan utama Keluhan tambahan : : Luka dan bengkak disertai nyeri di kaki kanan. Badan lemas

3. Riwayat Penyakit Sekarang Ps datang dgn keluhan luka dan bengkak pada punggung kaki kanannya . Sejak 15 hari SMRS pasien mengeluh pada punggung kaki kanannya terdapat bisul yang berisi nanah. 5 hari SMRS luka sebelumnya telah semakin bertambah besar, bernanah dan bau. Luka tersebut berawal sebesar jarum kepala jarum pentul dan semakin bertambah besar diameter 4x3x2cm, mengeluarkan cairan berwarna kuning dan berbau Keluhan tersebut terkadang disertai oleh panas badan yang hilang timbul Pasien mengeluhkan sering ingin kencing , terasa haus dan lapar terutama pada malam hari tetapi berat badannya tidak bertambah bahkan menjadi turun.Penderita kontrol tidak teratur, serta tidak pernah menjalankan aturan makan dan olahraga yang dianjurkan

4. Riwayat Penyakit Dahulu DM jarang kontrol (sejak 5 tahun lalu) 5. Riwayat Penyakit Keluarga -

B. Pemeriksaan Fisik
Status Present Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu Berat Badan Tinggi badan Status gizi Status Generalis : : : : : : : : : : Tampak sakit sedang Compos Mentis 110/70 mmHg 80 x/menit 20 x/menit 35,7 C 58 kg 165 cm Cukup DBN (T.A.K)

EKSTREMITAS
Superior Inferior : : Oedem (-), sianosis (-)

* Dekstra : Dorsum pedis dekstra Ulkus : 4x3x2 cm , pus (+),darah (+), bau (+), hiperemis (+), oedem (+). Plantar pedis dekstra Ulkus : (-), pus (-), darah (-), bau (-), hiperemis (-), oedem (-).
Palpasi a.femoralis (+), a.poplitea (+), a.tibialis posterior (+), a. dorsalis pedis (+). Motorik kekuatan tidak bisa dinilai. Refleks fisiologis (+). Refleks patologis (-). * Sinistra : T.A.K.

C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin Hb : LED : Leukosit : Hitung Jenis : Urine Warna : Glukosa : Bilirubin : Keton : Berat jenis : ( Tanggal 16 Mei 2013 ) 10,2 gr% 46 mm / jam 20.700 /mm 0/0/0/76/12/0 Kuning jernih (++) (-) (-) 1.020

Darah samar PH Protein Urobilinogen Nitrit Leukosit /lesis Sedimen Leukosit Erytrosit Epitel Kristal Silinder

: : : : : :

(-) 5,5 (-) (-) (-) (-) : : : : : 2-3 / LPB 2-3 / LPB (+) (-) (-)

Fungsi ginjal Ureum Creatinin Kadar Gula GDS (16-5-2013)

: 30 mg/dl : 0,9 mg/dl

(10 40) (0,7 1,3)

: 340 mg/ dl

(70-200 mg/dl)

D. Diagnosa Kerja Diabetes Melitus tipe II normoweight dengan komplikasi ulkus diabetikum.

E. Diagnosis Banding
Ulkus tropikum, ulkus ec arterioscerosis obliterans

F. Penatalaksanaan
1. Bed rest 2. Diet DM Kebutuhan Kalori TB : 165 cm BB Ideal : 90 % x (165 100) x 1 kg = 58,5kg BB Aktual : 58 kg (cukup) Kalori Basal : 30 kalori/kgBB Perhitungan Kalori Kalori basal = 30 x 58,5 = 1755 kalori Koreksi : - Aktivitas ringan : + 10% x 1755 = + 175,5 kalori Total kebutuhan : 1930,5 kalori 1900 kalori Diet DM : 1900 kalori

3. Medikamentosa Infus RL 20 tts/mnt Inj Kalpicillin 1 gr/8 jam Glibenklamid ( 1-0-1 ) 4. Perawatan pada luka Kompres Rivanol pada ulkus dorsum dekstra Insisi, pengaliran abses, debridemen ulkus

G. Prognosis
Quo ad vitam Quo ad functionam : Dubia ad bonam : Dubia ad malam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam

H. Anjuran Pemeriksaan Foto thorak Tes sensitivitas dari pus + kultur pus GDN, GD2 jam PP rutin / 3hari Reduksi urin / hari Foto pedis dekstra EKG Konsul bedah

I. Follow up

III. ANALISIS KASUS

 Pasien ini didiagnosa menderita diabetes mellitus tipe II dengan ulkus berdasarkan anamnesa mengenai keluhan-keluhan yang dirasakan, riwayat penyakit sekarang. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar GDN/GDPP dengan hasil 243mg/dl dan 349mg/dl, serta urin reduksi (++).

 Pada pasien ini didapatkan ulkus diabetikum pada dorsal pedis dextra 4x3x2cm dengan pus (+), darah(+), hiperemis (+), palpasi a.femoralis (+), a.poplitea (+), a.tibialis posterior (+), a. dorsalis pedis (+) yang terjadi akibat komplikasi makroangiopati yaitu akibat gangguan pada pembuluh darah tepi dan terjadi peradangan akibat luka yang terbuka dan telah terinfeksi.

 Diagnosa bandingnya yaitu ulkus tropikum dan ulkus ec arteriosclerosis obliterans. Ulkus tropikum ini biasanya terdapat pada daerah yang terbuka terutama daerah tungkai yang bentuknya bulat,bergaung, kotor dan dikelilingi tanda radang. Biasanya tukak ini disertai demam dan limfadenitis. Tukak ini biasanya sembuh spontan tanpa nyeri lagi dengan menyisakan ulkus yang indolen. Ulkus ec arteriosclerosis obliterans memiliki sifat Cludicatio intermittent, yaitu rasa sakit yang timbul, biasanya pada telapak kaki setelah berjalan beberapa saat dan segera hilang bila istirahat, hilangnya denyut nadi, kaki terasa dingin, bila aliran darah tersumbat total, tidak menyebabkan tulang-tulang segera menjadi buruk.

 Pengobatan pada pasien ini saat pertama kali dating adalah dengan OAD, seharusnya tindakannya menggunakan insulin Reguler yang mempunyai kerja yang singkat. Pemberian antibiotic pada awal pengobatan adalah antibiotik untuk gram positif, sebaiknya langsung digunakan antibiotik dengan spektrum luas untuk mengatasi infeksi sambil menunggu hasil dari kultur pus. Pada perkembang follow-up pasien tidak didapatkan penurunan GDN/GDPP dan luka masih tetap bernanah. Kondisi pasien lemah dan menolak untuk diamputasi sehingga pasien pulang atas permintaan sendiri.

 Diagnosis pada pasien sudah tepat yaitu DM Tipe II normoweight dengan komplikasi ulcus diabeticum. Penatalaksanaan pada pasien sudah tepat dan sesuai protokol yang ada walau akhirnya dianjurkan amputasi oleh bagian bedah. Prognosis fungsi kaki pada pasien ini adalah dubia ad malam karena direncanakan akan diamputasi.

IV. KESIMPULAN

DAFTAR PUSTAKA
H. Azhari H, Sp.PD Makalah Diabetes Melitus, Cirebon, RS.Gunung Jati, 2002,1-78 John H. Karam, MD, Peter H. Forsham, MD Hormon-Hormon Pankreas & Diabetes Mellitus. Editor. Endokrinologi dasar & klinik bab XV, Edisi IV, Jakarta, EGC: 2004, p 781-808 Kartono Karjadi, Soemirat, Sumadi : Gangren Diabetik, Kumpulan Naskah Lengkap Simposium Diabetes Mellitus 22 November 1974 s/d 31 januari 1975, P.T Kalbe Farma, Jakarta, 88-91, 1975 Komarov, F.L., Oebinskaja, L.L, Seserova, T.M : Pentoxifyllin in treatment of peripheral vascular disease, Pharmacotherapeutica, vol 2, suppl I, 82-9, 1982 Lebovits H. E., Banerji, M.A., Chikenrl : The Relationship Between Type II Diabetes and Syndrom X, Cureent Opinion, Endocrinology and Diabetes, 2:307,1995 Sapico, F.L., Bessmen. A. N., Canawati, H. N. : Bacteremia in diabetic patients with infected lower extremitas, Diabetes care, vol 5(2), 101-104, 1982. Sjamsochidajat R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah, Jakarta, EGC, 2002.p. 1238 1239. Slamet Suryono, Dasar-dasar pengobatan Diabetes Mellitus, dalam Diabetes Mellitus Simposium Berkala, Jakarta, FKUI, 2002. p 87-90 Stout, R. W : Ageing and Glucose Tolerance in Diabetes Old, PP 21-44, 1995 Waspadji Sarwono. Gambaran Klinis, Diabetes Melitus, dalam Noer Sjaifoellah, Rachman A, dkk. Editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I, Edisi III, Jakarta, BP FKUI, 2002p. 586 589. Weiss, H.J : Platelets phatofisiology and antiplatelet drug therapy, Alan R. Liss INC, new York, 46-62, 2002 Grootenhuis P.A. : epidemiological Aspects of the Insulin Resistance Syndrome, Doctoral Thesis; Free University of Amsterdam 2000