1

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Tuberkulosis masih menjadi salah satu penyakit paling mematikan di seluruh dunia. World Health Organization (WHO) memperkirakan bahwa setiap tahun terdapat lebih dari 8 juta kasus baru tuberkulosa dan lebih kurang 3 juta orang meninggal akibat penyakit ini.1 Tuberkulosis sering dijumpai di daerah dengan penduduk yang padat, sanitasi yang buruk dan malnutrisi. walaupun manifestasi tuberkulosis biasanya terbatas pada paru, penyakit ini dapat mengenai organ apapun, seperti tulang, traktus genitourinarius dan system saraf pusat.2 Tuberkulosa tulang dan sendi merupakan 35% dari seluruh kasus tuberkulosa ekstrapulmonal dan paling sering melibatkan tulang belakang, yaitu sekitar 50% dari seluruh kasus tuberkulosa tulang. Keterlibatan spinal biasanya merupakan akibat dari penyebaran hematogen dari lesi pulmonal ataupun dari infeksi pada system genitourinarius.3 Percival Pott pertama kali menguraikan tentang tuberkulosa pada tulang belakang pada tahun 1779. Destruksi pada diskus dan korpus vertebra yang berdekatan, kolapsnya elemen spinal dan kifosis berat dan progresif kemudian dikenal sebagai Potts disease. Walaupun begitu tuberkulosa spinal telah diidentifikasi pada mumi di Mesir sejak 3000 tahun sebelum masehi dengan lesi skeletal tipikal dan analisis DNA.4 Spondilitis tuberkulosa memiliki distribusi di seluruh dunia dengan prevalensi yang lebih besar pada Negara berkembang. Tulang belakang adalah tempat keterlibatan tulang yang paling sering, yaitu 5-15% dari seluruh pasien dengan tuberkulosis.3

Spondilitis tuberkulosa merupakan penyakit yang dianggap paling berbahaya karena keterlibatan medulla spinalis dapat menyebabkan gangguan neurologis. Daerah lumbal dan torakal merupakan daerah yang paling sering terlibat, sedangkan insidensi keterlibatan daerah servikal adalah 2-3%.4 Oleh karena pemaparan beberapa hal diatas dan pentingnya diagnosis penyakit ini, penulis menyusun laporan kasus mengenai spondilitis tuberculosa ini. 1.1. Tujuan Tujuan dari pembuatan laporan kasus ini adalah untuk lebih mengerti dan memahami tentang spondilitis tuberculosa yang berlandaskan teori, guna memahami bagaimana cara mengenali dan mengobati termasuk tindakan pada saat menangani pasien sehingga dapat mengoptimalisasi kemampuan dan pelayanan dalam merawat pasien yang menderita spondilitis tuberculosa dan juga untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di RSUP. HAM. Medan Departemen Ortopaedi dan Traumatologi. 1.2. Manfaat Laporan kasus ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada penulis dan pembaca khususnya yang terlibat dalam bidang medis dan masyarakat secara umumnya agar dapat lebih mengetahui dan memahami mengenai spondilitis tuberculosa..

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Anatomi Vertebra Tulang belakang (vertebra) dibagi dalam dua bagian. Di bagian ventral terdiri atas korpus vertebra yang dibatasi satu sama lain oleh discus intervebra dan ditahan satu sama lain oleh ligamen longitudinal ventral dan dorsal. Bagian dorsal tidak begitu kokoh dan terdiri atas masing-masing arkus vertebra dengan lamina dan pedikel yang diikat satu sama lain oleh berbagai ligament di antaranya ligament interspinal, ligament intertansversa dan ligament flavum. Pada prosesus spinosus dan transverses melekat otot-otot yang turut menunjang dan melindungi kolum vertebra.5 Tulang belakang manusia adalah pilar atau tiang yang berfungsi sebagai penyangga tubuh dan melindungi medulla spinalis. Pilar itu terdiri atas 33 ruas tulang belakang yang tersusun secara segmental yang terdiri atas 7 ruas tulang servikal (vertebra servikalis), 12 ruas tulang torakal (vertebra torakalis), 5 ruas tulang lumbal (vertebra lumbalis), 5 ruas tulang sakral yang menyatu (vertebra sakral), dan 4 ruas tulang ekor (vertebra koksigea).6 Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh karena adanya dua sendi di posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior. Pada pandangan dari samping pilar tulang belakang membentuk lengkungan atau lordosis di daerah servikal, torakal dan lumbal. Keseluruhan vertebra maupun masing-masing tulang vertebra berikut diskus intervertebralisnya bukanlah merupakan satu struktur yang mampu melenting, melainkan satu kesatuan yang kokoh dengan diskus yang memungkinkan gerakan antar korpus ruas tulang belakang.7 Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina,

kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint).7 Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior. Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.6 Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis. Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri.7 Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban.7

2.2.

Definisi Spondilitis tuberkulosa adalah suatu peradangan tulang vertebra yang

disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosa.8 2.3. Epidemiologi Tuberkulosa (TB) adalah suatu penyakit menular yang dapat berakibat fatal dan dapat mengenai hampir semua bagian tubuh. Biasanya dan lebih banyak mengenai paru. Penyakit ini disebabkan oleh bakteri Mikobakterium tuberculosa atau Tubercle bacillus. Menurut WHO, Indonesia adalah negara yang menduduki peringkat ketiga dalam jumlah penderita TB setelah India dan Cina. Diperkirakan 140.000 orang meninggal akibat TB setiap tahun atau setiap 4 menit ada satu penderita yang meninggal dinegara negara tersebut , dan setiap 2 detik terjadi penularan.9

Hampir 10% dari seluruh pendertita TB memiliki keterlibatan dengan muskulo-skeletal. Setengahnya mempunyai lesi di tulang belakang dengan disertai defisit neurologik 10% - 45% dari penderita. Pada masa lalu spondilitis tuberkulosa sering terjadi pada kelompok umur 3 5 tahun. Dengan meningkatnya pelayanan kesehatan dan gizi pada anak, pola penyakit ini berubah menjadi lebih banyak menyerang orang dewasa dengan perbandingan wanita dan pria hampir sama banyaknya.9 Spondilitis tuberkulosa dapat terjadi pada level manapun dari tulang belakang. Lokalisasi yang paling sering terjadi yaitu pada daerah vertebra torakal bawah dan daerah lumbal. (T8 L3) , kemudian daerah torakal atas, servikal dan daerah sakral.4 Spondilitis tuberkulosa merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis ditempat lain dari tubuh.10 Mikobakterium tuberkulosis adalah basil tidak berspora, mudah dibasmi dengan pemanasan sinar matahari, ultra violet . Basil ini sukar diwarnai, tetapi setelah diwarnai oleh fuchsin / methylen blue, basil ini tidak dapat lagi dibersihkan dengan asam , oleh karena itu disebut basil tahan asam. (BTA). Ada 2 jenis mikobakterium yang dapat menginfeksi manusia, yaitu tipe bovin dan tipe human. Tipe bovin ditularkan melalui sapi yang menderita mastitis tuberkulosa, biasanya masuk melalui saluran cerna. Tipe human ditularkan melalui tetes dahak penderita yang terhirup melalui saluran pernafasan (droplet infection).10 2.4. Etiologi Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri berbentuk batang yang bersifat acid-faston-motile (tahan terhadap asam pada pewarnaan, sehingga sering disebut juga sebagai Basil/bakteri tahan asam (BTA) dan tidak diwarnai dengan baik melalui cara yang konvensional. Dipergunakan teknik Ziehl-Nielson untuk memvisualisasikannya. Bakteri tumbuh secara lambat dalam media egg-enriched dengan periode 6-8 minggu. Produksi niasin merupakan karakteristik Mycobacterium tuberculosis dan dapat membantu untuk membedakannya dengan spesies lain.11,12,13

Spondilitis tuberkulosa merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat lain di tubuh, 5-95% disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosis tipik (2/3 dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10% oleh mikobakterium tuberkulosa atipik. Lokalisasi spondilitis tuberkulosa terutama pada daerah vertebra torakal bawah dan lumbal atas, sehingga diduga adanya infeksi sekunder dari suatu tuberkulosa traktur urinarius, yang penyebarannya melalui pleksus Batson pada vena paravertebralis.14,15 Meskipun menular, tetapi orang tertular tuberkulosis tidak semudah tertular flu. Penularan penyakit ini memerlukan waktu pemaparan yang cukup lama dan intensif dengan sumber penyakit (penular). Seseorang yang kesehatan fisiknya baik, memerlukan kontak dengan penderita TB aktif setidaknya 8 jam sehari selama 6 bulan, untuk dapat terinfeksi. Sementara masa inkubasi TB sendiri, yaitu waktu yang diperlukan dari mulai terinfeksi sampai menjadi sakit, diperkirakan sekitar 6 bulan. Bakteri TB akan cepat mati bila terkena sinar matahari langsung. Tetapi dalam tempat yang lembab, gelap, dan pada suhu kamar, kuman dapat bertahan hidup selama beberapa jam. Dalam tubuh, kuman ini dapat tertidur lama (dorman) selama beberapa tahun.11,15 2.5. Klasifikasi Kumar membagi perjalanan penyakit ini dalam 5 stadium yaitu:13 1. Stadium implantasi Setelah bakteri berada dalam tulang, apabila daya tahan tubuh penderita menurun, bakteri akan berduplikasimembentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus danpada anak-anak pada daerah sentral vertebra. 2. Stadium destruksi awal Selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra dan penyempitan yang ringan pada diskus. Proses ini berlangsungselama 3-6 minggu. 3. Stadium destruksi lanjut Pada stadium ini terjadi destruksi yang massif, kolaps vertebra, dan terbentuk massa kaseosa serta pus yangberbentuk cold abses, yang tejadi

2-3

bulan

setelah

stadium

destruksi

awal.

Selanjutnya

dapat

terbentuksekuestrum dan kerusakan diskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di depan (wedginganterior) akibat kerusakan korpus vertebra sehingga menyebabkan terjadinya kifosis atau gibbus. 4. Stadium gangguan neurologis Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi tetapi ditentukan oleh tekanan abses kekanalis spinalis. Vertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudahterjadi di daerah ini. Bila terjadi gangguan neurologis, perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia yaitu: Derajat I Kelemahan pada anggota gerak bawah setelah beraktivitas atau berjalan jauh. Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris. Derajat II Kelemahan pada anggota gerak bawah tetapi penderita masih dapat melakukan pekerjaannya. Derajat III Kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak atau aktivitas penderita disertai denganhipoestesia atau anestesia. Derajat IV Gangguan saraf sensoris dan motoris disertai dengan gangguan defekasi dan miksi.TBC paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadi secara dini atau lambat tergantung dari keadaan penyakitnya. Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral ataukerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan. Paraplegia pada penyakit yang tidakaktif atau sembuh terjadi karena tekanan pada jembatan tulang kanalis spinalis atau pembentukan jaringan fibrosis yang progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa. TBC paraplegia

terjadi secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang disertai dengan angulasi dan gangguan vaskuler vertebra. Derajat I-III disebut sebagai paraparesis dan derajat IV disebut sebagai paraplegia. 5. Stadium deformitas residual Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah stadium implantasi. Kifosis atau gibbus bersifat permanen karena kerusakan vertebra yang massif di depan 2.6. Patogenesis Penyakit ini pada umumnya mengenai lebih dari satu vertebra. Infeksi berawal dari bagian sentral, bagian depan atau daerah epifisial korpus vertebra. Kemudian terjadi hiperemi dan eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan perlunakan korpus. Selanjutnya terjadi kerusakan pada korteks epifisis, diskus intervertebralis dan vertebra sekitarnya. Kerusakan pada bagian depan korpus ini akan menyebabkan terjadinya kifosis. Kemudian eksudat (yang terdiri atas serum, leukosit, kaseosa, tulang yang fibrosis serta basil tuberkulosa) menyebar ke depan, di bawah ligamentum longitudinakl anterior. Eksudat ini dapat menembus ligamentum dan berkspansi ke berbagai arah di sepanjang garis ligament yang lemah.13 Pada daerah servikal, eksudat terkumpul di belakang fasia paravertebralis dan menyebar lateral di belakang miskulus sternokleidomastoideus. Eksudat dapat mengalami protrusi ke depan dan menonjol ke dalam faring yang dikenal sebagai abses faringeal. Abses dapat berjalan ke mediastinum mengisi tempat trakea, esophagus atau kavum pleura.13 Abses pada vertebra torakalis biasanya tetap tinggal pada daerah toraks setempat menempati daerah paravertebral, berbentuk massa yang menonjol dan fusiform. Abses pada daerah ini dapat menekan medulla spinalis sehingga timbul paraplegia.13 Abses pada daerah lumbal dapat menyebar masuk mengikuti muskulus psoas dan muncul di bawah ligamentum inguinal pada bagian medial paha.

10

Eksudat juga dapat menyebar ke daerah Krista iliaka dan mungkin dapat mengikuti pembuluh darah femoralis pada trigonum skarpei atau region glutea.13 2.7. Patofisiologi Perjalanan infeksi pada vertebra dimulai setelah terjadi fase hematogen atau reaktivasi kuman dorman. Vertebra yang paling sering terinfeksi adalah vertebra torako-lumbal (T8-L3). Bagian anterior vertebra lebih sering terinfeksi dibandingkan dengan bagian posterior.16 Basil masuk ke korpus vertebra melalui 2 jalur utama, jalur arteri dan jalur vena serta jalur tambahan.16 Jalur utama berlangsung secara sistemik, mengalir sepanjang arteri ke perifer masuk kedalam korpus vertebra ; berasal dari arteri segmental interkostal atau arteri segmental lumbal yang memberikan darah ke separuh dari korpus yang berdekatan, dimana setiap korpus diberi nutrisi oleh 4 buah arteri nutrisia. Didalam korpus arteri ini berakhir sebagai end artery, sehingga perluasan infeksi korpus vertebra sering dimulai didaerah paradiskal.16 Jalur kedua adalah melalui pleksus Batson, suatu anyaman vena epidural dan peridural. Vena dari korpus vertebra mengalir ke pleksus Batson pada daerah perivertebral. Pleksus ini beranastomose dengan pleksus-pleksus pada dasar otak, dinding dada, interkostal, lumbal dan pelvis ; sehingga darah dalam pleksus Batson berasal dari daerah-daerah tersebut diatas. Jika terjadi aliran retrograd akibat perubahan tekanan pada dinding dada dan abdomen maka basil dapt ikut menyebar dari infeksi tuberkulosa yang berasal dari organ didaerah aliran venavena terbut.16 Jalur ketiga adalah penyebaran perkontinuitatum dari abses paravertebral yang telah terbentuk, dan menyebar sepanjang ligamentum longitudial anterior dan postrior ke korpus vertebra yang berdektan.16 Penyakit ini umumnya mengenai lebih dari satu vertebra. Infeksi berawal dari bagian sentral, bagian depan atau dari daerah epifisial korpus vertebra. Kemudian terjadi hiperemi dan eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan

11

perlunakan korpus. Selanjutnya terjadi kerusakan pada korteks epifisis, diskus intervertebral dan ke korpus yang berada didekatnya.16 Diskus intervertebralis relatif resisten terhadap infeksi tuberkulosis karena avaskular. Bila diskus terkena infeksi maka diskus akan rusak karena jaringan granulasi dan kehilangan cairan, celah sendi akan menyempit.16 Kerusakan pada bagian depan korpus vertebra menyebabkan korpus menjadi kolaps sehingga dapat terjadi kifosis ; kemudian eksudat menyebar ke anterior dibawah ligamentum longitudinale anterior. Eksudat ini dapat menembus ligamentum longitudinale anterior dan berekspansi ke berbagai arah disepanjang garis ligamentum yang lemah.13 2.8. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis dari spondilitis tuberkulosa dibagi menjadi gejala umum dan gejala lokal. Gejala umum yang terlihat antara lain penderita memperlihatkan gejala-gejala sakit kronik dan mudah lelah, demam subfebris terutama pada malam hari, anoreksia, berat badan menurun, berkeringat pada malam hari, takikardia, dan anemia.10 Adapun gejala lokal antara lain nyeri dan kaku punggung merupakan keluhan yang pertama kali muncul. Nyeri dapat dirasakan terlokalisir disekitar lesi atau berupa nyeri menjalar sesuai saraf yang terangsang. Spasme otot-otot punggung terjadi sebagai suatu mekanisme pertahanan menghindari pergerakan pada vertebra. Saat penderita tidur, spasme otot hilang dan memungkinkan terjadinya pergerakan tetapi kemudian timbul nyeri lagi. Gejala lokal sesuai dengan lokasi vertebra yang terkena penyakit. Pada vertebra servikal, ditemukan gejala kaku leher, nyeri vertebra yang menjalar ke oksipital atau lengan yang dirasakan lebih hebat bila ditekan kearah kaudal. Pada vertebra sercikal bawah dan torakala atas, ditemukan gejala lokal, misalnya kekakuan kifosis angilar sampai gibbus, nyeri sepanjang pleksus brakialis. Pada daerah torakal dan lumbal, dapat ditemukan kifosis angular sampai gibbus, nyeri pada daerah tersebut dapat menyebar ke ekstremitas bawah, khususnya daerah lateral paha. Pada daerah lumbosakral dapat dijumpai gejala lokal misalnya deformitas, nyeri yang

12

menyebar ke ekstremitas bawah, abses psoas, dan gangguan gerak pada sendi panggul.17 2.9. Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang Gambaran klinis spondilitis tuberkulosa bervariasi dan tergantung pada banyak faktor. Biasanya onset Pott's disease berjalan secara mendadak dan berevolusi lambat. Durasi gejala-gejala sebelum dapat ditegakkannya suatudiagnosa pasti bervariasi dari bulan hingga tahun; sebagian besar kasus didiagnosasekurangnya dua tahun setelah infeksi tuberkulosa.13 Penegakan diagnosis dapat dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan imajing, dan pemeriksaan penunjang lainnya. 2.9.1. Anamnesis Beberapa hal yang dapat diperhatikan dalam anamnesis spondilitis tuberculosa yaitu:13,18 Gambaran adanya penyakit sistemik : kehilangan berat badan,

keringatmalam, demam yang berlangsung secara intermitten terutama sore danmalam hari serta cachexia. Pada pasien anak-anak, dapat juga terlihat berkurangnya keinginan bermain di luar rumah. Sering tidak tampak jelas pada pasien yang cukup gizi sementara pada pasien dengan kondisi kuranggizi, maka demam (terkadang demam tinggi), hilangnya berat badan dan berkurangnya nafsu makan akan terlihat dengan jelas. Adanya riwayat batuk lama (lebih dari 3 minggu) berdahak atau berdarahdisertai nyeri dada. Pada beberapa kasus di Afrika terjadi pembesaran darinodus limfatikus, tuberkel di subkutan, dan pembesaran hati dan limpa Nyeri terlokalisir pada satu regio tulang belakang atau berupa nyeri yangmenjalar. Infeksi yang mengenai tulang servikal akan tampak sebagai nyeri didaerah telingan atau nyeri yang menjalar ke tangan. Lesi di torakal atas akanmenampakkan nyeri yang terasa di dada dan intercostal. Pada lesi

13

di bagiantorakal bawah maka nyeri dapat berupa nyeri menjalar ke bagian perut. Rasanyeri ini hanya menghilang dengan beristirahat. Untuk mengurangi nyeri pasien akan menahan punggungnya menjadi kaku. Pola jalan merefleksikan rigiditas protektif dari tulang belakang. Langkah kaki pendek, karena mencoba menghindari nyeri di punggung. Bila infeksi melibatkan area servikal maka pasien tidak dapat menolehkankepalanya, mempertahankan kepala dalam posisi ekstensi dan duduk dalam posisi dagu disangga oleh satu tangannya, sementara tangan lainnya dioksipital. Rigiditas pada leher dapat bersifat asimetris sehingga menyebabkantimbulnya gejala klinis torticollis. Pasien juga mungkin mengeluhkan rasanyeri di leher atau bahunya. Jika terdapat abses, maka tampak pembengkakandi kedua sisi leher. Abses yang besar, terutama pada anak, akan mendorong trakhea ke sternal notch sehingga akan menyebabkan kesulitan menelan danadanya stridor respiratoar, sementara kompresi medulla spinalis pada orangdewasa akan menyebabkan tetraparesis (Hsu dan Leong 1984). Dislokasiatlantoaksial karena tuberkulosa jarang terjadi dan merupakan salah satu penyebab kompresi cervicomedullary di negara yang sedang berkembang. Halini perlu diperhatikan karena gambaran klinisnya serupa dengan tuberkulosadi regio servikal (Lal et al. 1992). Infeksi di regio torakal akan menyebabkan punggung tampak menjadi kaku.Bila berbalik ia menggerakkan kakinya, bukan mengayunkan dari sendi panggulnya. Saat mengambil sesuatu dari lantai ia menekuk lututnyasementara tetap mempertahankan punggungnya tetap kaku (coin test).Jika terdapat abses, maka abses dapat berjalan di bagian kiri atau kananmengelilingi rongga dada dan tampak sebagai pembengkakan lunak dindingdada. Jika menekan abses ini berjalan ke bagian belakang maka dapatmenekan korda spinalis dan menyebabkan paralisis. Di regio lumbar : abses akan tampak sebagai suatu pembengkakan lunak yangterjadi di atas atau di bawah lipat paha. Jarang sekali pus dapat keluar melaluifistel dalam pelvis dan mencapai permukaan di belakang sendi

14

panggul.Pasien tampak berjalan dengan lutut dan hip dalam posisi fleksi danmenyokong tulang belakangnya dengan meletakkan tangannya diatas paha.Adanya kontraktur otot psoas akan menimbulkan deformitas fleksi sendi panggul. Adanya gejala dan tanda dari kompresi medula spinalis (defisit neurologis).Terjadi pada kurang lebih 10-47% kasus. Insidensi paraplegia pada spondilitislebih banyak di temukan pada infeksi di area torakal dan servikal. Jika timbul paraplegia akan tampak spastisitas dari alat gerak bawah dengan reflekstendon dalam yang hiperaktif, pola jalan yang spastik dengan kelemahanotorik yang bervariasi. Dapat pula terjadi gangguan fungsi kandung kemihdan anorektal. Pembengkakan di sendi yang berjalan lambat tanpa disertai panas dan nyeriakut seperti pada infeksi septik. Onset yang lambat dari pembengkakan tulangataupun sendi mendukung bahwa hal tersebut disebabkan karena tuberkulosa. 2.9.2. Pemeriksaan Fisik Hal-hal yang dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik antara lain:18,19 Tampak adanya deformitas, dapat berupa : kifosis (gibbus/angulasi tulang belakang), skoliosis, bayonet deformity, subluksasi, spondilolistesis, dandislokasi. Bila terdapat abses maka akan teraba massa yang berfluktuasi dan kulitdiatasnya terasa sedikit hangat (disebut cold abcess, yang membedakandengan abses piogenik yang teraba panas). Dapat dipalpasi di daerah lipat paha, fossa iliaka, retropharynx, atau di sisi leher (di belakang otot sternokleidomastoideus), tergantung dari level lesi. Dapat juga teraba disekitar dinding dada. Perlu diingat bahwa tidak ada hubungan antara ukuranlesi destruktif dan kuantitas pus dalam cold abscess Spasme otot protektif disertai keterbatasan pergerakan di segmen yangterkena.

15

Pada perkusi secara halus atau pemberian tekanan diatas prosesus spinosus vertebrae yang terkena, sering tampak tenderness

2.9.3. Pemeriksaan Laboratorium Hasil dari pemeriksaan laboratorium antara lain:19,20 Laju endap darah meningkat (tidak spesifik), dari 20 sampai lebih dari100mm/jam. Tuberculin skin test dahulu / Mantoux maupun test /Tuberculine yang baru Purified oleh

Protein Derivative (PPD) positif. Hasil yang positif dapat timbul pada kondisi pemaparan terjadi mycobacterium.Tuberculin skin test ini dikatakan positif jika tampak area berindurasi,kemerahan dengan diameter 10mm di sekitar tempat suntikan 48-72 jam setelah suntikan. Hasil yang negatif tampak pada 20% kasusdengan tuberkulosis berat (tuberkulosis milier) dan pada pasien yangimmunitas Kultur urin selulernya pagi dan tepi tertekan bila (seperti terlihat (hasil baru saja terinfeksi, keterlibatan terdapat malnutrisiatau disertai penyakit lain) (membantu bilas adanya positif ginjal),sputum Apus darah lambung bila

keterlibatan paru-paru yang aktif) menunjukkan leukositosis dengan limfositosis

yang bersifat relatif. Tes darah untuk titer anti-staphylococcal dan anti streptolysin haemolysins, typhoid, paratyphoid dan brucellosis (padakasuskasus yang sulit dan pada pusat kesehatan dengan peralatan yangcukup canggih) untuk menyingkirkan diagnosa banding. Cairan serebrospinal dapat abnormal cairan TBC. infeksi (pada kasus dengan tidak cairan meningitistuberkulosa). Normalnya serebrospinal Pemeriksaan

mengeksklusikankemungkinan

serebrospinal secaraserial akan memberikan hasil yang lebih baik.

16

2.9.4. Pemeriksaan Imajing Gambarannya bervariasi tergantung tipe patologi dan kronisitas infeksi. Beberapa hal yang diperhatikan pada pemeriksaan imajing spondilitis tuberculosa antara lain.18,19 Foto rontgen dada dilakukan pada seluruh pasien untuk mencari buktiadanya tuberkulosa di paru (2/3 kasus mempunyai foto rontgen yangabnormal) Foto polos seluruh tulang belakang juga diperlukan untuk mencari bukti adanya tuberkulosa di tulang belakang. Tanda radiologis barudapat terlihat setelah 3-8 minggu onset penyakit. Jika mungkin lakukan rontgen dari arah antero-posterior dan lateral. Tahap awal tampak lesi osteolitik di bagian anterior superior atausudut inferior corpus vertebrae, osteoporosis regional yang kemudian berlanjut sehingga tampak penyempitan diskus intervertebralis yang berdekatan, serta erosi corpus vertebrae anterior yang berbentuk scalloping karena penyebaran infeksi dari area subligamentous. Infeksi tuberkulosa jarang melibatkan pedikel, lamina, prosesustransversus atau prosesus spinosus Keterlibatan bagian lateral corpus vertebra akan menyebabkantimbulnya deformita scoliosis (jarang) Pada pasien dengan deformitas gibbus karena infeksi sekunder tuberkulosa yang sudah lama akan tampak tulang vertebra yang mempunyai rasio tinggi lebih besar dari lebarnya (vertebra yangnormal mempunyai rasio lebar lebih besar terhadap tingginya). Bentuk ini dikenal dengan nama long vertebra atau tall vertebra, terjadikarena adanya stress biomekanik yang lama di bagian kaudal gibus sehingga vertebra menjadi lebih tinggi. Kondisi ini banyak terlihat pada kasus tuberkulosa dengan pusat pertumbuhan korpus vertebrayang belum menutup saat terkena penyakit tuberkulosa yangmelibatkan vertebra torakal.

17

Dapat terlihat keterlibatan jaringan lunak, seperti abses paravertebraldan psoas. Tampak bentuk fusiform atau pembengkakan berbentuk globular dengan kalsifikasi. Abses psoas akan tampak sebagai bayangan jaringan lunak yang mengalami peningkatan densitasdengan atau tanpa kalsifikasi pada saat penyembuhan. Deteksi(evaluasi) adanya abses epidural sangatlah penting, oleh karenamerupakan salah satu indikasi tindakan operasi (tergantung ukuranabses).

2.9.5. Pemeriksaan Penunjang Lain Computed Tomography (CT Scan) Terutama bermanfaat untuk memvisualisasi regio torakal dan keterlibataniga yang sulit dilihat pada foto polos. Keterlibatan lengkung syaraf posterior seperti pedikel tampak lebih baik dengan CT Scan.19 Magnetic Resonance Imaging (MRI) Mempunyai manfaat besar untuk membedakan komplikasi yang bersifat kompresif dengan yang bersifat non kompresif padatuberkulosa tulang belakang. Bermanfaat untuk :19 Membantu memutuskan pilihan manajemen apakah akan bersifatkonservatif atau operatif. Membantu menilai respon terapi. Kerugiannya adalah dapat terlewatinya fragmen tulang kecil dankalsifikasi di abses. Neddle biopsi / operasi eksplorasi (costotransversectomi) Dari lesi spinal mungkin diperlukan pada kasus yang sulit tetapi membutuhkan pengalaman dan pembacaan histologi yang baik (untuk menegakkan diagnosa yang absolut)(berhasil pada 50% kasus).24

18

2.10.

Diagnosis Banding Diagnosis banding pada spondilitis tuberulosa yaitu:20

Fraktur kompresi traumatik akibat tumor medula spinalis Metastasis tulang belakang dengan tidak mengenal Osteitis piogen Poliomielitis dengan paresis atau paralisis tungkai dan skoilosis Skoilosis idiopatik tanpa gibbus dan tanda paralisis Kifosis senilis

19

2.11.

Penatalaksanaan Obat TB utama (first line, lini utama) saat ini adalah rifampisin (R),

isoniazid (H), pirazinamid (Z), etambutol (E), dan Streptomisin (S). Rifampisin dan isoniazid merupakan obat pilihan utama dan ditambah dengan pirazinamid, etambutol, dan streptomisin.21 Isoniazid Isoniazid (isokotinik hidrazil) adalah obat antituberkulosis (OAT) yang sangat efektif saat ini, bersifat bakterisid dan sangat efektif terhadap kuman dalam keadaan metabolik aktif (kuman yang sedang berkembang), bakteriostatik terhadap kuman yang diam. Obat ini efektif pada intrasel dan ekstrasel kuman, dapat berdifusi ke dalam seluruh jaringan dan cairan tubuh termasuk CSS, cairan pleura, cairan asites, jaringan kaseosa, dan memiliki angka reaksi simpang (adverse reaction) yang sangat rendah.21 Isoniazid diberikan secara oral. Dosis harian yang biasa diberikan adalah 10-15 mg/kgBB/hari, maksimal 300mg/hari, dan diberikan dalam satu kali pemberian. Isoniazid yang tersedia umumnya dalam bentuk tablet 100 mg dan 300 mg, dan dalam bentuk sirup 100 mg/5cc. sedian dalam bentuk sirup biasanya tidak stabi, sehingga tidak dianjurkan penggunaannya. Konsentrasi puncak di dalam darah, sputum, dan CSS dapat dicapai dalam 1-2 jam dan menetap selama paling sedikit 6-8 jam. Isoniazid dimetabolisme melalui asetilasi di hati. Anak-anak mengeliminasi isoniazid lebih cepat daripada orang dewasa, sehingga memerlukan dosis mg/KgBB yang lebih tinggi dari pada dewasa. Isoniazid pada air susu ibu (ASI) yang mendapat isoniazid dan dapat menembus sawar darah plasenta, tetapi kadar obat yang mmencapai janin/bayi tidak membahayakan.21 Rifampisin Rifampisin bersifat bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki semua jaringan dan dapat membunuh kuman semidorman yang tidak dapat dibunuh oleh isoniazid. Rifampisin diabsorbsi dengan baik melalui sistem gastrointestinal pada saat perut kosong (1 jam sebelum makan), dan kadar serum puncak tercapai dalam 2 jam. Saat ini, rifampisin diberikan dalam bentuk oral dengan dosis 10-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 600 mg/hari, dengan satu kali

20

pemberian per hari. Jika diberikan bersamaan dengan isoniazid , dosis rifampisin tidak melebihi 15 mg/kgBB/hari dan dosis isoniazid 10 mg/kgBB/hari. Distribusinya sama dengan isoniazid.21 Efek samping rifampisin lebih sering terjadi dari isoniazid. Efek yang kurang menyenangkan bagi pasien adalah perubahan warna urin, ludah, sputum, dan air mata, menjadi warna oranye kemerahan. Selain itu, efek samping rifampisin adalah gangguan gastrointestinal (mual dan muntah), dan hepatotoksisitas (ikterus/hepatitis) yang biasanya ditandai dengan peningkatan kadar transaminase serum yang asimtomatik. Jika rifampisin diberikan bersamaan isoniazid, terjadi peningkatan risiko hepatotosisitas, dapat diperkecil dengan cara menurunkan dosis harian isoniazid menjadi maksimal 10mg/kgBB/hari.21 Pirazinamid Pirazinamid adalah derivat nikotinamid, berpenetrasi baik pada jaringan dan cairan tubuh termasuk CSS, bakterisid hanya pada intrasel suasana asam, dan diabsorbsi baik pada saluran cerna. Pemberian pirazinamid secara oral sesuai dosis 30-40 mg/kgBB/hari. Kadar serum puncak 45 g/ml dalam waktu 2 jam. Pirazinamid diberikan pada fase intensif karena pirazinamid sangat baik diberikan pada saat suasana asam., yang timbul akibat jumlah kuman yang masih sangat banyak. Penggunaan pirazinamid aman pada anak. Kira-kira 10 % orang dewasa yang diberikan pirazinamid mengalami efek samping berupa atralgia, artritis, atau gout akibat hiperurisemia, tetapi pada anak manifestasi klinis hiperurisemia sangat jarang terjadi. Efek samping lainnya adalah hepatotoksisitas, anoreksia, dan iritasi saluran cerna. Reaksi hipersensitivitas jarang timbul pada anak. Pirazinamid tersedia dalam bentuk tablet 500 mg, tetapi seperti isoniazid, dapat digerus dan diberikan bersamaan makanan.21 Etambutol Etambutol jarang diberikan pada anak karena potensi toksisitasnya pada mata. Obat ini memiliki aktivitas bakteriostatik, tetapi dapat bersifat bakterisid jika diberikan dengan dosis tinggi dengan terapi intermiten. Selain itu, berdasarkan pengalaman, obat ini dapat mencegah timbulnya resistensi terhadap obat-obat lain. Dosis etambutol adalah 15-25 mg/kgBB/hari. Kadar serum puncak

21

5 g dalam waktu 24 jam. Etambutol tersedia dalam bentuk tablet 250 mg dan 500 mg. etambutol ditoleransi dengan baik oleh dewasa dan anak-anak pada pemberian oral dengan dosis satu tau dua kali sehari , tetapi tidak berpenetrasi baik pada SSP, demikian juga pada keadaan meningitis.21 Streptomisin Streptomisin bersifat bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman ekstraseluler pada keadaan basal atau netral, sehingga tidak efektif untuk membunuh kuman intraseluler. Saat ini streptomisin jarang digunakan dalam pengobatan TB tetapi penggunaannya penting penting pada pengobatan fase intensif meningitis TB dan MDR-TB. Streptomisin diberikan secara intramuskular dengan dosis 15-40 mg/kgBB/hari, maksimal 1 gr/hari dan kadar puncak 40-50 g/ml dalam waktu 1-2 jam.21 Streptomisin sangat baik melewati selaput otak yang meradang, tetapi tidak dapat melewati selaput otak yang tidak meradang.streptomisin berdifusi baik pada jaringan dan cairan pleura dan di eksresikan melalui ginjal. Penggunaan utamanya saat ini adalah jika terdapat kecurigaan resistensi awal terhadap isoniazid atau jika anak menderita TB berat.21 Tabel. Obat antituberkulosis yang biasa dipakai dan dosisnya21,22,23 Nama Obat
Isoniazid Rifampisin**

Dosis
10-15* 10-20

harian Dosis maksimal Efek Samping

300 600 Hepatitis, neuritis perifer,

(mg/kgBB/hari) (mg/hari)
hipersensitivitas Gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis, trombositopenia, peningkatan enzim hati, Pirazinamid Etambutol 30-40 15-25 2000 1250 cairan tubuh berwarna oranye kemerahan Toksisitas hati, atralgia, gastrointestinal Neuritis optik, ketajaman penglihatan berkurang, penyempitan Streptomisin 15-40 1000 buta warna lapang merah-hijau, pandang,

hipersensitivitas, gastrointestinal Ototoksis, nefrotoksik

Bila isoniazid dikombinasikan dengan rifampisin, dosisnya tidak boleh melebihi 10

22

mg/kgBB/hari. ** Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain karena dapat mengganggu bioavailabilitas rifampisin. Rifampisin diabsorpsi dengan baik melalui sistemgastrointestinal pada saat perut kosong (satu jam sebelum makan.

Tatalaksana Spondilitis TB Tatalaksana TB sistem skeletal adalah dengan empat atau lebih OAT, yaitu rifampisin, isoniazid, prazinamid dan etambutol. Rifampisin dan isoniazid diberikan selama 12 bulan, sedangkan pirazinamid dan etambutol selama 2 bulan pertama. Selain medikamentosa, pemberian terapi suportif juga diperlukan.22,23,24 Pada TB tulang belakang harus diperhatikan adalah kelainan neurologis atau tidak. Apabila ditemukan kelainan neurologis misalnya berupa kelumpuhan atau neuritis perifer, maka tindakan bedah segera dilakukan, sedangkan apabila tidak dijumpai kelainan neurologis maka tindakan bedah dilakukan secara elektif. Indikasi tindakan bedah umumnya adalah adanya kelainan neurologis, instabilitas spinal, dan tidak respons terhadap OAT.22,23,24 Walaupun pengobatan kemoterapi merupakan pengobatan utama bagi penderita tuberkulosis tulang belakang, namun tindakan operatif masih memegang peranan penting dalam beberapa hal, yaitu bila terdapat cold abses (abses dingin), lesi tuberkulosa, paraplegia, dan kifosis.13 Abses dingin (Cold Abses) Cold abses yang kecil tidak memerlukan tindakan operatif oleh karena dapat terjadi resorpsi spontan dengan pemberian obat tuberkulostatik. Pasa abses yang besar dilakukan drainase bedah.13 Ada tiga cara untuk menghilangkan lesi tuberkulosa, yaitu:13 a. Debrideman fokal b. Kosto-transveresektomi c. Debrideman fokal radikal yang disertai bone bone graft di bagian depan

Paraplegia

23

Penanganan yang dapat dilakukan pada paraplegia, yaitu:13 a. Pengobatan dengan kemotrapi semata-mata b. Laminektomi c. Kosto-transveresektomi d. Operasi radikal e. Osteotomi pada tulang baji secara tertutup dari belakang Indikasi operasi Indikasi operasi yaitu:13 a. Bila dengan terapi konservatif tidak terjadi perbaikan paraplegia atau malah semakin berat. Biasanya tiga minggu sebelum tidakan operasi dilakukan, setiap spondilitis tuberkulosa diberikan obat tuberkulostatik. b. Adanya abses yang besar sehingga diperlukan drainase abses secara terbuka dan sekaligus debrideman serta bone graft. c. Pada pemeriksaan radiologis baik dengan foto polos, mielografi ataupun pemeriksaan CT dan MRI ditemukan adanya penekan langsung pada medula spinalis. Operasi Kifosis Operasi kifosis dilakukan bila terjadi deformitas yang hebat. Kifosis mempunyai tendensi untuk bertambah berat terutama pada anak-anak. Tindakan operatif dapat berupa fusi posterior atau melalui operasi radikal.13 2.12. Komplikasi Adapun komplikasi dari spondilitis tuberkulosis yaitu: 1. Cedera corda spinalis ( spinal cord injury). Dapat terjadi karena adanya tekanan ekstradural sekunder karena pus tuberkulosa, sekuestra tulang, sekuestra dari diskus intervertebralis (contoh : Pots paraplegiaprognosa baik) atau dapat juga langsung karena keterlibatan korda spinalis oleh jaringan granulasi tuberkulosa. Jika cepat diterapi sering

24

berespon baik. MRI dan mielografi dapat membantu membedakan paraplegi karena tekanan atau karena invasi dura dan corda spinalis. 2. Empyema tuberkulosa karena rupturnya abses paravertebral di torakal ke dalam pleura. 2.13. Prognosis Pada TB tulang belakang harus diperhatikan adalah kelainan neurologis atau tidak. Apabila itemukan kelainan neurologis misalnya berupa kelumpuhan atau neuritis perifer, maka tindakan bedah segera dilakukan, sedangkan apabila tidak dijumpai kelainan neurologis maka tindakan bedah dilakukan secara elektif. Indikasi tindakan bedah umumnya adalah adanya kelainan neurologis, instabilitas spinal, dan tidak respons terhadap OAT.21 Prognosis TB skeletal sangat bergantung pada derajat kerusakan sendi atau tulang. Pada kelainan lain yang minimal umumnya dapat kembali normal, tetapi pada kelainan yang sudah lanjut dapat menimbulkan sekuele (cacat) sehingga mengganggu mobilitas pasien.21

25

BAB 3 LAPORAN KASUS Nama Jenis Kelamin Usia Alamat Pekerjaan No. RM : AP : Laki-laki : 40 tahun : Jl. Setia Budi Gg. Bunga Dewi No. 9 Tanjung Sari Medan : Wiraswasta : 55.98.04

Tanggal masuk : 18/05/2013 14:55 Keluhan Utama : Kedua kaki tidak bisa digerakkan Telaah : Hal ini dialami pasien 14 hari sebelum masuk rumah sakit. Hal ini diawali dengan perasaan kebas-kebas di kaki kemudian yang berlanjut tidak bisa digerakkan. Riwayat terjatuh dengan posisi terduduk tidak dijumpai. BAK dan BAB tidak terkontrol. Riwayat batuk kronik dijumpai. Riwayat demam dan keringat malam dijumpai. Riwayat kontak dengan penderita batuk lama tidak dijumpai. Pasien merupakan pasien rujukan dari RS Luar RPT RPO : tidak dijumpai : tidak dijumpai

Pemeriksaan Fisik Status Praesens (18/05/2013) Kesadaran TD HR RR Suhu : compos mentis : 120/80 mmHg : 68 x/m : 24x/m : 36,8 C

26

Status Generalisata : Kepala : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), RC (+/+), pupil isokor, 3mm Leher : trakea medial, pembesaran KGB (-) Thoraks : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : simetris fusiformis : SF: kiri = kanan, kesan normal, : sonor pada kedua lapangan paru : SP: vesikuler pada kedua lapangan paru ST : Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Genitalia Ekstremitas : simetris : soepel, hepar/lien: tidak teraba : tympani : peristaltik (+) N : , tidak dijumpai kelainan : superior : tidak dijumpai kelainan Interior : tidak dijumpai kelainan Pemeriksaan Neurologi Refleks fisiologis : Biceps/Triceps KPR/APR Refleks Patologis : Hoffman/Tromner Babinsky : Kanan (-/-); Kiri (-/-) : Kanan (-/-); Kiri (-/-) : Kanan (+/+); Kiri (+/+) : Kanan (+/+); Kiri (+/+)

27

Kekuatan Motorik: ESD : EID :

55555 55555 ; ESS : 55555 55555

11111 11111 ; EIS : 11111 11111

Sensorik : Melemah dari umbilikus ke ujung kaki Hasil Laboratorium (18/05/2013) Darah lengkap: Hb RBC WBC PLT Ht KGD ad random Ureum Creatinin Natrium Kalium Klorida : 14,4 gr% : 4,95x106/mm3 : 7900 /mm3 : 269x103/mm3 : 42,5 % : 99 mg/dl : 14 mg/dl : 0,88 mg/dl : 144 mEq/dL : 4,7 mEq/dL : 113 mEq/dL

28

Foto Thoracolumbal (18/05/2013) Tampak kompresi setentang Th8-12 MRI Thoracal Spine (14/05/2013) Proses inflammation corpus Th-8, Th-9, Th-10, Th-11, dan Th-12 dengan paravertebral soft tissue mass dan posterior paravertebral kanan dan spinal stenosis. Spondilitis Tuberculosa ?

29

Diagnosis Kerja Terapi

: Spondilitis TB + Paraparese setentang Th 8-12 : Bed rest IVFD RL 20 gtt/i Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam

Rencana pemeriksaan : Bone Survey Follow Up Pasien (19 Mei 2013 26 Mei 2013) Tanggal 19 Mei 2013 S Kedua kaki sulit digerakkan O Kekuatan Motorik: ESD :
55555 ; ESS : 55555

A P Spondilitis - Bed Rest TB - IVFD RL 20 gtt/i - Inj. Ketorolac 30 mg/8j - Inj. Ranitidin 50 mg/12j

55555 55555

EID :

11111 11111 ; EIS : 11111 11111

Sensorik : Melemah dari 20 Mei 2013 Kedua kaki sulit digerakkan umbilikus ke ujung kaki Kekuatan Motorik: ESD :
55555 ; ESS : 55555

Spondilitis - Bed Rest TB - IVFD RL 20 gtt/i - Inj. Ketorolac 30 mg/8j - Inj. Ranitidin 50 mg/12j

55555 55555

EID :

11111 11111 ; EIS : 11111 11111

Sensorik : Melemah dari 21 Mei 2013 Kedua kaki sulit digerakkan umbilikus ke ujung kaki Kekuatan Motorik: ESD :
55555 ; ESS : 55555

Spondilitis - Bed Rest TB - IVFD RL 20 gtt/i - Inj. Ketorolac 30 mg/8j

30

55555 55555

- Inj. Ranitidin 50 mg/12j

EID :

11111 11111 ; EIS : 11111 11111

Sensorik : Melemah dari 22 Mei 2013 Kedua kaki sulit digerakkan, Tidak Bisa BAB umbilikus ke ujung kaki Kekuatan Motorik: ESD :
55555 ; ESS : 55555

Spondilitis - Bed Rest TB - IVFD RL 20 gtt/i - Inj. Ketorolac 30 mg/8j - Inj. Ranitidin 50 mg/12j - Rifampicin 450 mg 1x1 - INH 300 mg 1x1 - Ethambutol 500 mg 1x2 - Pyrazinamid 500 mg 1x2 - Dulcolax tab 2x2 R/ Bone Survey (schaedel AP/Lateral, Pelvic AP, Antebrachii AP/Lateral (R) + (L), Femur AP/Lateral (R) + (L), Cruris AP/Lateral (R) + (L), Manus AP/Lateral (R) + (L), Pedis AP/Lateral (R) + (L), Thorax PA Spondilitis - Bed Rest TB - IVFD RL 20 gtt/i - Inj. Ketorolac 30 mg/8j - Inj. Ranitidin 50 mg/12j - Rifampicin 450 mg 1x1 - INH 300 mg 1x1

55555 55555

EID :

11111 11111 ; EIS : 11111 11111

Sensorik : Melemah dari umbilikus ke ujung kaki

23 Mei 2013

Kedua kaki sulit digerakkan

Kekuatan Motorik: ESD :

55555 ; ESS : 55555

55555 55555 11111 11111 EID : ; EIS : 11111 11111

31

- Ethambutol 500 mg 1x2 Sensorik : Melemah dari umbilikus ke ujung kaki Hasil Bone Survey (23/05/2013) Bone Survey Atas : Thorax : atelektasis segmental pada paru kanan Schaedel, cervical, antebrachii, dan humerus, lumbosacral normal Bone Survey bawah: Tidak tampak kelainan radiologis pada bone 24 Mei 2013 Kedua kaki sulit digerakkan Kekuatan Motorik: ESD :
55555 ; ESS : 55555

- Pyrazinamid 500 mg 1x2

survey bawah Spondilitis - Bed Rest TB - IVFD RL 20 gtt/i - Inj. Ketorolac 30 mg/8j - Inj. Ranitidin 50 mg/12j - Rifampicin 450 mg 1x1 - INH 300 mg 1x1

55555 55555 11111 11111 EID : ; EIS : 11111 11111

Sensorik : Melemah dari 25 Mei 2013 Kedua kaki sulit digerakkan umbilikus ke ujung kaki Kekuatan Motorik: ESD :
55555 ; ESS : 55555

Spondilitis - Bed Rest TB - IVFD RL 20 gtt/i - Inj. Ketorolac 30 mg/8j - Inj. Ranitidin 50 mg/12j - Rifampicin 450 mg 1x1 - INH 300 mg 1x1

55555 55555

EID :

11111 11111 ; EIS : 11111 11111

32

Sensorik : Melemah dari umbilikus ke ujung kaki

26 Mei 2013

Kedua kaki sulit digerakkan

Kekuatan Motorik: ESD :

55555 ; ESS : 55555

Spondilitis - Bed Rest TB - IVFD RL 20 gtt/i - Inj. Ketorolac 30 mg/8j - Inj. Ranitidin 50 mg/12j - Rifampicin 450 mg 1x1 - INH 300 mg 1x1

55555 55555 11111 11111 EID : ; EIS : 11111 11111

Sensorik : Melemah dari umbilikus ke ujung kaki

33

BAB IV KESIMPULAN AP, 40 tahun, mengalami spondilitis tuberkulosis dan paraparese setentang Th812.

DAFTAR PUSTAKA 1. American Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. AM J respire Crit.2000 ; 161 ; 13761395.

34

2. 178 3. 4.

Spiegel DA, Singh GK, Banskota AK. Tuberculosis of the Musculoskeletal System. Techniques in Orthopaedics.2005 ; 20(2) : 167Vuyst D, Vanhoenacker F, Gielen J, et al. Imaging features of musculoskeletal tuberculosis. Eur Radiol. 2003 ; 13 ; 1809-1819 Ringhausen FC, Tannapfel A, Nicolas V, et al. A fatal case of spinal tuberculosis mistaken for metastatic lung cancer : recalling ancient Potts disease. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials. 2009 ; 8 :32

5. 6. 7. 8. 9.

Snell, R.S., 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta: Penerbit EGC. Rizzo, D.C., 2001. Delmars Fundamental of Anatomy and Physiology. USA: Thomson learning. Premkumar, K., 2004. Anatomy and Physiology. USA: Lippincott Williams & Wilkins. Pedoman Penatalaksanaan Spondilitis tuberkulosa. Departemen Neurologi FK USU Medan. 2008 WHO Communicable Diseases Cluster. Fixed dose combination tablets for treatment of tuberculosis. Report of an informal meeting held in Geneve; April 27, 1999.

10.

Garfin SR, Vaccaro AR. Spinal Infections. In: Orthopaedic Knowledge. Spine update. American Academy of Orthopaedic Surgeon , 1997. p.261 3.

11. 12. 13. 14.

Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dalam Prakter Umum. Jakarta. DianRakyat. 2008. Hal.334, 340-42. Marjono, Mahar. Priguna Sidharta. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta. DianRakyat. 2008. Hal. 427. Rasjad, C., 2007, Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi Edisi Ketiga , Jakarta: PT.Yarsif Watampone (Anggota IKAPI). Markam Soemarmo. Neurologi Praktis. Jakarta. Widya Medika. 2002. Hal.104-106.

35

15.

Mandell, GL. John, EB. Raphael D. Skeletal tuberculosin in Principal and practice of infectious Disease. 7th ed. Massachusetts. Elsevier Inc. 2012.

16. 17. 18. 19. 20. 21.

Tuli SM. Tuberculosis of the spine. New Delhi : Amerind, 1975 . p. 564 7. Ramachandran R, Paramasivan CN. What is new in the diagnosis of tuberculosis. Indian Journal of Tuberculosis 2003; 6: 182 8. Salter, R.B., 1999. Textbook of Disorder and Injuries of the Musculoskeletal System, 3rd-ed. Baltimore: Williams & Wilkins. Jong, W.D., and Syamsuhidajat, R. 2003. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi dua. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Brunicardi, F.C., et.al.,, 2010, Schwartzs Principles of Surgery, ninth edition. New York: McGraw-Hill. Rahajoe, dkk. 2008. Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak. Edisi Ke-2 dengan revisi. Jakarta : UKK Respirologi PP Ikatan Dokter Anak Indonesia.

22. 23.

Rahajoe, dkk. 2008. Buku Ajar Respirologi Anak Edisi Pertama . Jakarta : Badan Penerbit IDAI. Tim Adaptasi Indonesia. 2008. Buku Saku Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota. Jakarta : WHO Indonesia dan Depkes RI.

24.

Hidalgo, J.A., 2012. Pott Disease. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/226141overview [Accessed 26th May 2013]