234 PenununNeurologi

Meningitis tuberkulosa
Meningitis tuberkulosa masih sering dijumpai di Indonesia, pada anak-anak dan orang dewasa. Ada beberapa pendapat yang menerangkan peradangan mi: Meningitis timbul karena penyebaran mycobacterium tuberculsae melalui darah yang teqadi pada tuberkulosis paru. Kadang-kadang, mi dijumpai pada anak. Pada orang dewasa tidak demikian halnya. Fokus radang tuberkel mungkin terdapat dalam paru, dalam kelenjar getah bening, dalam tulang, ginjal atau alat-alat dalam lainnya. Meningitis tuberkulosa timbul bil tuberkulosa yang berada di dalam jaringan otak memecah ke dalam ruang sub-araknoid. Tuberkel-tuberkel mi mula-mulanya berada di dalam dinding arteri atau vena, yang kemudian memecah ke dalam ruang sub-araknoid. Penyebaran kuman tuberkulosis terjadi melalui radang di dalam pleksus korioid. Meningitis yang sering dijumpai ialah leptomeningitis tuberkulosa generalisata. Meningitis tuberkulosa sirkumskripta lebih jarang ditemukan.

Meningitis tuberkulosa generalisata

Penyakit yang masih sering menbawa maut mi dimulai akut, subakut atau kronis dengan gejala-gejala demam, mudah kesal, marah- marah, obstipasi, muntah-muntah. Pada pemeriksaan terdapat kaku kuduk dan tanda-tanda perangsangan meninges lainnya. Suhu badan naik turun. Kadang-kadang suhu malah merendah. Nadipun sangat labil. Lebih sering dijumpai nadi yang lambat. Selain itu terdapat hiperestesi umum. Abdomen tampak mencekung. Gangguan saraf otak. yang terjadi disebabkan tekanan eksudat pada saraf- saraf mi. Yang sering terkena neivus ifi dan VII. Kerusakan otak, terutama sekali di daerah sekitar fisura sylvii, disebabkan oleh tuberkel-tuberkel yang terdapat di permukaan otak atau karena gangguan peredaran darah yang timbul karena radang dinding pembuluh-pembuluh darah itu. Gejala-gejala klinis yang timbul ialah afasia motoris atau sensoris, kejang fokal, monoparesis, hemiparesis;gangguan sensibilitas. seorang ahli neurologi Belanda yang terkenal, berdasarkan pengalaman Minisnya mengemukakan triaapati, retleks_pupil yang lambat dan refleJsefleks tendo yang le- mah sebagai tanda-tanda khas miiigitis tuberkulosit Likuor serebrospinal jernih dan bila didiamkan beberapa lamanya mungkin timbul endapan fibrin di dalamnya. Endapan ini mengandung kuman tuberkulosis. Jumlah sel meninggi hingga 50-500/mm3. Sebagian besar sel-sel ini ialah limfosit. Sel-sel lainnya ialah sel plasma, monosit dan leukosit. Selsel epiteloid yang turut membentuk tuberkel termasuk golongan monosit juga terdapat di dalam cairan otak. Kadar protein yang meninggi menyebabkan reaksi Pandi dan Nonne menjadi positif. Kadar glukosa dan kiorida menurun. Pemeriksaan sol emas Lange menunjukkan pengendapan AuCI3 dalam tabung dengan konsentrasi emas yang rendah sehingga kurvenya menurun. Likuor serebrospinal perlu diperiksa mikrobiologis terhadap
kuman tuberkulosis dengan pembiakan dan percobaan binatang. Laju endapan darah seperti halnya pada radang lainnya sangat tinggi.

Diagnosis banding 1. Meningitis aseptik.

Meningitis aseptik dapat disebabkan oleh virus ECHO, Coxsackie B. Parotitis. Koriomeningitis

limfositaris akuta juga disebabkan virus. Pada meningitis aseptik ini keadaan penderita lebih baik. Jumlah sel dalam likuor serebrospinal biasanya melebihi 600/mm3 dan tidak mengandung kuman tuberkulosis. 2. Meningitic luetika Pada meningitis luetika biasanya tidak ada demam. Gejala- gejala kerusakan saraf otak lebih banyak misalnya neuritis optika, paralisis n. VII, tuli, kelumpuhan n. IX, n. X dan lain-lain. Reaksi serologis terhadap lues positif. Kadar glukosa dan klorida likuor serebrospinal, normal.

3. Meningismus.
Keadaan iiii dijumpai bila terjadi radang di dekat meninges misalnya otitis media, sinusitis, trombosis sinusvenosus. Meningismus mungkin pula terjadi pada fibris tifoid. Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya fokus infeksi dan pemeriksaan likuor serebrospinal yang tak menunjukkan kelainan.

Terapi
Pengobatan meningitis tuberkulosa dilakukan dengan tuberkulostatika selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun seperti halnya pada tuberkulosis paru. 1. Streptomisin sulfat, dehidrostreptomisin disuntikkan 1 gram/hari intra muskulus atau 200 mg/kg berat badan sejumlah minimal 100 kali. Suntikan dihentikan bila penderita mengeluh telinganya berbunyi atau menjadi kurang tajam pendengarannya. 2. Kanamisin, dosis dan cara pembenian seperti streptomisin. 3. Isoniasid, dosis 10-15 mg/kg berat badan atau 1,51 gram/24 jam oral. 4. Para-aminosalisilat dibenikan oral 200 mg/kg berat badan. 5. Etambutol diberikan oral dengan dosis 15-25 mg/kg/berat badan. 6. Rifampisin, 2 x 300 mg/hari, oral. 7. Pirazinamida 3 x 500 mg/han, oral Di samping tuberkulostatika dapat diberikan rangkaian pengobatan dengan deksametason untuk menghambat menghebatnya edema serebri dan timbulnya perlekatan-perlekatan antara araknoid dan otak..

Perawatan
Perawatan penderita dengan meningitis tuberkulosa ialah seperti perawatan dalam keadaan koma. Makanan cair yang cukup kalori, vitamin dan mineral dan air diberikan dengan sonde lambung. Kebersihan badan harus dijaga dengan teliti. Hindarkan timbulnya dekubitus dengan mengubah sikap baring secara teratur. Fisioterapi diberikan untuk menghindarkan atrofi otot-otot dan ankilosis sendi-sendi.

Prognosis
Karena penderita sering kali dibawa ke rumah sakit dalam keadaan parah, angka kematian pada meningitis pada umumnya masih tinggi, yaitu 50%

Meningitis tuberkulosa sirkumskripta

Keadaan ini jarang dijumpai. Radang yang terjadi terbatas, lebih banyak dijumpai di daerah korteks serebri yang mengurus motorik dengan akibat timbulnya epilepsi fokal, monoparesis dan lain-lain. Kelainan dalam likuor serebrospinal lebih ringan. Radang ini dapat intensitasnya untuk kambuh lagi pada waktu lain, akhirnya timbul meningitis umum. Radang otak- ensefalitis: Ensefalitis adalah radang jaringan otak dan dapat disebabkan:
1. Bakteri 2. Cacing

3. Protozoa 4. Kapang 5. Ricketsia 6. Virus.

1. ensefalitis bakterial Streptokok, stafilokok, meningikok, salmonella typhi, escherichia coli, proteus, basilus pyocyaneus di dalam jaringan otak dapat menyebabkan radang yang membentuk abses. Mycobacterium tuberculosae membentuk tuberkuloma. Treponema pallidum membentuk gumma. Abses, tuberkuloma dan gumma merupakan tumor non.neoplasma.
2. Sistiserkosis.

Larva taenia solium dapat menyangkut di dalam otak. Larva ini tumbuh sementara waktu, kemudian mati dan kistanya mengalami kiasifikasi. Gejala-gejala yang timbul
ialah gejala-gejala tumor serebri. 3. Ensefalitis yang disebabkan protozoa Malaria

Plasmodium falciparum menyebabkan eritrosit yang terinfeksi lengket. Sel-sel darah merah yang melengket satu dengan lainnya dapat menyumbat kapilar-kapilar di dalam otak. Akibatnya ialah timbulnya daerah-daerah mikro infark. Gejala-gejala neurologis timbul karena kerusakan jaringan otak yang terjadi. Pada malaria serebral mi dapat timbul koma dan konvulsi. Toksoplasmosis. Pada toksoplasmosis kongenital pada bayi, radang terjadi pada pia-araknoid yang tersebar di dalam jaringan otak, terutama sekali di dalam korteks dan di sekitar ventrikel lateral. Granuloma banyak yang mengalami kalsifikasi. Radang juga mengenai koroid, retina dan korpus siliare. Gejala. Pada bayi dapat dijumpai trias ensefalitis, hidrosefalus, ruam pada kulit, ikterus, hepatosplenomegali. Anak-anak yang hidup dapat menderita retardasi mental, mikrosefali, korioretinitis dan epilepsi. Pemeriksaan. Selain pemeriksaan rutin perlu diperiksa cairan otak, foto Rontgen kepala untuk mencari adanya perkapuran-perkapuran, titer zat anti terhadap toksoplasma. Terapi. Toksoplasmosis diobati dengan preparat sulfa misalnya sulfadiazin. Entamoeba histolytica. Parasit ini jarang menyebar dari lesi di dalam usus, hepar, atau paru melalui darah dan otak. Yang dapat menimbulkan meningo-ensefalitis akut ialah Naegleria dan Acanthamoeba.

4. Ensefalitis yang disebabkan kapang. Aspergilus ada yang patogen untuk manusia. Meningo-ensefalitis purulenta difus dapat terjadi pada aspergilosis diseminata. Penyakit ini dapat timbul pada penderita yang mendapat pengobatan dengan antibiotik, steroid atau anti-metabolit untuk kurun waktu yang lama. Actinomyces dapat menimbulkan abses otak. Cryptococcus neoformans menimbulkan radang dalam korteks dan meninges. Kapang-kapang lain yang dapat menyebabkan radang di dalam rongga tengkorak ialah candida albicans, mucormycosis, coccydioidomycosis. 5. Riketsiosis. Riketsiosis dapat menyebabkan radang dinding pembuluh darah diikuti trombosis dengan gej ala akibatnya. 6. Ensefalitis virus. Virus dapat menyebabkan meningitis aseptik atau ensefalitis. Di dalam jaringan otak virus hidup di dalam sel dan merusaknya. Reaksi jaringan terutama sekali tampak perivaskular yang terdiri atas leukosit polimorfonuklear dan limfosit. Dapat terjadi angiitis, diikuti trombosis dan infark. Ensefalitis virus banyak jenisnya. Virus yang dapat menimbulkan ensefalitis akut antaranya ensefalitis Jepang B, dengue, rabies, poliomielitis, herpes simpleks, herpes roster, parotitis, morbili, influenza, hepatitis dan lain-lain. Virus yang menimbulkan radang kronis disebut virus lambat. Penyakit-penyakit yang ditimbulkannya Kuru, penyakit Jacob- Creutzfeld, panensefalitis sklerosa sub-akuta.

Gejala ensefalitis akut

Trias ensefalitis yang khas ialah demam, kejang, kesadaran menurun. Gejala-gejala neurologis lain yang timbul bergantung pada berat-ringannya kerusakan yang terjadi di dalam jaringan otak. Bila sembuh mungkin terjadi gejala sisa di bidang saraf atau mental. Cairan otak jernih atau opalesen. Tekanannya dapat meninggi. Jumlah sel meningkat hingga 50-500/mm3, mula-mula terdiri atas leukosit polimorfonuklear yang dalam beberapa han diganti oleh limfosit. Kadar protein naik hingga 80-100 mg/cm3. Kadar klorida dan glukosa, normal. Pada ensefalitis Jepang B yang juga terdapat di Indonesia semua bagian susunan saraf sentral dapat meradang, terberat mengenai batang, otak, ganglion basal dan substansia alba otak. Gejala-gejalanya ialah nyeri kepala, mental kacau, tremor lidah, bibir dan tangan, rigiditas pada lengan atau mengenai seluruh badan, nistagmus, kelumpuhan-kelumpuhan. Likuor serebrospinal jernih, mengandung sel hingga beberapa ratus per mm3. Mortalitas penyakit ini antara 30-60%. Ensefalitis Jepang B ditularkan melalui gigitan nyamuk. Virus herpes simpleks, herpes zoster, morbili, mononukleosis infeksiosa, parotitis kadang-kadang juga menjadi sebab radang otak. Rabies timbul karena gigitan anjing atau binatang lain yang sakit karena terjangkit penyakit ini. Masa inkubasinya 1-2 bulan. Gejala pertama yang timbul ialah depresi dan gangguan tidur. Kemudian suhu meninggi, laring menjadi spastis bila minum. Lalu spasmus mengenai seluruh badan, bila melihat air atau karena perangsangan lain. Kematian terjadi karena kejang otot-otot pernapasan, dekompensasi jantung atau dalam koma pada stadium paralisis.

Terapi.
Pengobatan ensefalitis virus pada umumnya hanya simtomatis, yaitu mencegah kejang, menurunkan suhu badan. Plasma penderita konvalesen, imun gamma globulin hanya dapat mencegah masuknya virus ke dalam sel dan tidak berpengaruh pada virus yang sudah berada di dalam sel. Sel tubuh bereaksi dengan pembuatan interferon yaitu zat anti virus yang dapat menghambat pertumbuhan dan penyebaran virus. Interferon tidak bersifat spesifik dan dapat ditimbulkan dengan penyuntikan atau sebagai reaksi terhadap bakteriemia, riketsia, ekstrak fungus, endotoksin dan lain-lain. Beberapa persenyawaan misalnya amantadin, metisazon, dipakai sebagai obat profilaksis dan terapi penyakitpenyakit yang disebabkan virus. Pada rabies, vaksin anti-rabies harus disuntikkan secepatnya. Tapi jangan dilupakan bahwa pengobatan dengan vaksin dapat menimbulkan komplikasi demielinisasi susunan saraf sentral.

Lues susunan saraf sentral

Lues pada stadium penyebaran melalui darah dapat menimbulkan gejala-gejala neurologis karena infarksi yang timbul akibat arteriitis dalam susunan saraf sentral. Karena dinding arteri meradang darah akan mengendap pada bagian yang terganggu itu. Trombosis yang terjadi mengganggu aliran darah sehingga timbul infark di daerah yang diurusnya. Bila pada stadium yang lebih lanjut meninges turut meradang timbullah gejala-gejala meningitis. Likuor serebrospina! pada meningitis luetika tetap jernih. Gumma dapat pula terjadi di dalam jaringan otak dengan segala akibatnya. Pada tabes dorsalis terjadi radang di dalam araknoid lokal dan kanal vertebral, yang mengakibatkan pencerutan radiks dorsal saraf spinal. Biasanya yang terkena ialah radiks dorsal setinggi segmen-segmen lumbal, bilateral. Gejala-gejala yang timbul ialah gangguan sensibilitas dalam pada tungkai, ataksia sensoris karena kerusakan fasikulus Grasilis Goll dan refleks tendo lutut melemah atau hilang. Nervus optik dapat menunjukkan atrofi. Pupil Argyll Robertson, yaitu pupil yang tidak bereaksi pada rangsang cahaya tapi masih menciut pada konvergensi, bentuk sering tidak bulat, kecil, mungkin dijumpai karena pada saraf-saraf yang menghubungkan korpus genikulatum lateral dengan mesensefalon. Pada demensia paralitika terjadi radang lues tersebar dalam jaringan otak. Radang kronis lues otak ini menyebabkan kemunduran inteligensi, pelupa, tak dapat mengkonsentrasi pikiran. Demensia lambat laun menghebat. Kemudian akan timbul gejala-gejala kerusakan otak berupa kejang-kejang dan kelumpuhan-kelumpuhan. Pada demensia paralitika juga dapat dijumpai pupil Argyll-Robertson dan atrofu papil n. II. Penyakit lues susunan saraf sentral tabes dorsalis dan demensia paralitika sekarang lebih jarang dijumpai karena baiknya terapi sifilis pada stadium permulaan. Terapi penyakit ini ialah terapi anti lues.