BED SITE TEACHING

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS

Oleh : Sarala Radakrishnan Vanitha Ratha Krishnan Priyanka Devi Muniandy

Preceptor Yussy Afriani Dewi, dr., Sp. THT-KL(K).,M.Kes

BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK-BEDAH KEPALA LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG 2013

I.

Keterangan Umum Nama Usia Jenis kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama Tanggal pemeriksaan : Tn. NH : 34 tahun : Laki-laki : Daerah Kerawang : SMP : Pabrik Obat Nyamuk : Islam : 4 April 2013

II.

Anamnesis Keluhan Utama : Keluarnya darah dari telinga kiri Anamnesis Khusus : 5 tahun lalu, penderita masuk rumah sakit atas adanya keluhan nyeri telinga kiri dan daerah frontalis kanan dan kiri. Penderita sudah dirontgsen dan makan obat yang diberi tetapi keluhan tidak hilang. Keluhan disertai dengan hilang pendengaran secara total di telinga kiri, dan telinga kanan terasa ada bunyi bordering secara berterusan. Telinga kanan tidak disertai dengan keluhan hilang pendengaran. Keluhan tidak disertai dengan panas badan, pusing, rasa berputar, mual dan muntah. Pada pasien ada riwayat mengorek-ngorek telinga dan sering kemasukkan air. Pasien tidak ada riwayat hipertensi, diabetes dan kolesterol tinggi. Tidak ada riwayat keluarga dan teman kerja dengan keluhan yang sama.

III.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : tampak sakit ringan Kesadaran Tanda vital : kompos mentis : TD 110/80 mmHg R 19x/menit STATUS GENERALIS Kepala : Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik 2 N 66x/menit S 36,2 oC

Leher Dada

: JVP tidak meningkat KGB tidak teraba membesar : Bentuk dan gerak simetris Pulmo : sonor, VBS kiri = kanan, wheezing -/-, ronkhi -/Bunyi Jantung : reguler

Abdomen

: Datar, lembut Hepar dan lien tidak teraba Bising usus (+) normal

Ekstremitas Neurologis

: Dalam batas normal Deformitas (-) : Refleks fisiologis +/+ Refleks patologis -/-

STATUS LOKALIS Telinga Bagian Preaurikula Aurikula Kelainan Kelainan kongenital Radang dan tumor Trauma Kelainan kongenital Radang dan tumor Trauma Edema Hiperemis Nyeri tekan Sikatriks Fistula Fluktuasi Kelainan kongenital Kulit Sekret Serumen Edema Jaringan granulasi Massa Cholesteatoma Warna Intak Auris Dextra Tenang Putih keabuan (+) Sinistra + Hiperemis + (-) Perforasi total

Retroaurikula

Canalis Acustikus Externa

Membrana Timpani

Reflek cahaya

(+)

(-)

Tes Pendengaran Tes suara/bisik Tes Rinne Tes Weber Kesan: gangguan dengar konduktif AD Hidung Pemeriksaan Keadaan Luar Bentuk dan Ukuran Mukosa Sekret Krusta Concha inferior Septum Polip/tumor Pasase udara

Auris Dextra Mendengar bisikan (+) Lateralisasi (+) Sinistra Tidak mendengar suara normal (-) Lateralisasi (-)

Rhinoskopi anterior

Nasal Dextra Sinistra Dalam batas Dalam batas normal normal Tenang Tenang Eutrofi Eutrofi Tidak ada deviasi Tidak ada Tidak ada + +

Nasofaring Pemeriksaan Nasal Dextra Sinistra

Rhinoskopi posterior

Mukosa Koana Sekret Torus tubarius Fossa Rosenmuller

Tenang Terbuka + Tenang Tenang

Tenang Terbuka + Tenang Tenang

Mulut Bagian Kelainan Mukosa mulut Lidah Palatum molle Gigi geligi Uvula Halitosis Keterangan Tenang Bersih, basah,gerakan normal ke segala arah Tenang Caries (-) 87654321 12345678 87654321 12345678 di tengah (-)

Mulut

Orofaring Bagian Kelainan Mukosa Besar Kripta Detritus Perlengketan Keterangan Tenang T1 T1 Tidak melebar (-/-) (-/-)

Tonsil

Faring

Mukosa Granula Post nasal drip

Tenang (-) (-)

Laring Bagian Kelainan Epiglotis Kartilago aritenoid Plika ariepiglotis Plika vestibularis Plika vokalis Cincin trachea Rima glotis Keterangan : 1. Epiglotis 2. Cartilago aritenoid 3. Plika vestibular 4. Pita vokalis 5. Plika ariepiglotika 6. Rima glottis Keterangan Tenang, massa (-) Tenang, massa (-)/(-) Tenang, massa (-)/(-) Tenang, massa (-) Tenang, simetris Tenang, massa (-) Terbuka cukup lebar

Laring

Maksilofasial Bentuk : Simetris

Parese N.Kranialis : Tidak ada

Leher Kelenjar getah bening Massa : Tidak teraba : Tidak ada

IV.

Resume Keluhan Utama : penurunan pendengaran pada telinga kiri Anamnesis Khusus : Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh penurunan pendengaran yang semakin lama semakin menurun pada telinga kirinya. Keluhan didahului oleh otore dari telinga kiri yang muncul secara hilang timbul sejak 3 bulan sebelum masuk ke rumah sakit. Cairan yang keluar berupa cairan mukus yang tidak berbau. Sebelumnya keluhan didahului dengan infeksi saluran napas atas. Tanda-tanda mastoiditis (-), labirinitis (-), petrositis (-), paralisis fasial (-), fistula labirin (-), komplikasi intrakranial seperti abses atau meningitis (-). Keluhan ini baru pertama kali dirasakan dan pasien belum pernah berobat. Riwayat kemasukan air atau sering berenang disangkal. Riwayat mengorek telinga diakui. Riwayat trauma dan pembedahan telinga disangkal. Riwayat otalgia apabila menderita infeksi saluran napas atas disangkal. Riwayat menderita infeksi saluran napas atas akhir-akhir ini disangkal. Riwayat alergi dan asma disangkal. Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama dan alergi disangkal. ADS : CAE tenang +/ +, sekret -/ +, kental, warna putih, bau (-), serumen -/ -, MT intak/perforasi sentral, RC +/ -, RA tenang +/ +

CN NPOP MF Leher

: Mukosa tenang +/ +, sekret -/ -, concha eutrofi +/ +, SD (-), PU +/ +. : To = T1 T1 tenang, faring tenang : Simetris, Parese N. kranialis (-) : KGB tidak teraba 7

V.

Diagnosis Banding Otitis media supuratif kronis AS Otitis media akut stadium perforasi AS Otitis media rekuren

VI.

Diagnosis kerja Otitis media supuratif kronis AS

VII.

Usulan Pemeriksaan Leukosit, differential count Kultur sekret dan tes resistensi kuman Audiometri Foto Stenver-Schuller

VIII. Penatalaksanaan Umum : Menjaga kebersihan telinga Hindari masuknya air ke telinga Jangan mengorek telinga Khusus : Spooling H2O2 3% H2O2 3% 3x5 gtt AS Ofloxacin eardrops 2x5 gtt AS IX. Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : ad bonam : ad malam : dubia ad malam