CRS TIFOID FEVER

Rano Digdayan Makerto 1301-1212-0616 Vanitha Ratha Krishnan 1301-1212-3562

IDENTITAS
Nama Umur Tanggal Lahir Jenis kelamin Alamat Pendidikan Agama Nama Ibu Pekerjaan Ibu Nama Ayah Pekerjaan Ayah Tanggal masuk Rumah Sakit Tanggal Pemeriksaan : An. A : 3 tahun 6 bulan 26 hari : 16/08/2010 : Perempuan : Jl KP Legok Midar RT 02 RW 13, Mekar laksana, Ciparay : PAUD : Islam : Ny. E : Buruh : Tn. A :: 11 Maret 2014 : 12 Maret 2014

ANAMNESIS
Keluhan utama : panas badan Anamnesis Khusus Demam sejak 8 hari SMRS Suhu bertahap semakin tinggi Hari pertama hingga ke 5 demam malam lebih tinggi dari siang hari Hari ke 6 hingga sekarang, demam terus menerus Ketika panas tinggi wajah memerah, mata memerah, nafas cepat, menggigil, gelisah Keluhan disertai pilek, batuk tidak berdahak, mimisan 1 kali

Keluh tidak disertai nyeri ulu hati, mual, muntah, sesak, kejang, pucat, bintikbintik kemerahan, dan perdarahan pada gusi. Tidak didapatkan penurunan kesadaran

Tidak buang air besar selama 5 hari, perut kembung

Tidak terdapat keluhan nyeri saat BAK, nyeri pinggang, warna urin keruh, atau sulit menahan BAK Terdapat keluhan lemah, lesu, penurunan nafsu makan, dan penurunan berat badan sejumlah 3 kg

Tidak ada nyeri kepala saat menunduk, keluar cairan dari telinga, nyeri pada telinga. Tidak ada keluhan nyeri sendi, kuning pada kulit, kuning pada mata, perubahan warna feces seperti dempul, dan urin seperti air teh Dibawa ke puskesmas dan diberi obat penurun panas, dibawa ke dokter spesialis anak diberi paracetamol dan cefixime, dan dirujuk ke Al Ihsan, kemudian dirujuk ke RSHS

Riwayat kontak dengan penderita batuk lama ada, yaitu kakak pasien.
Sumber air minum dan masak dari sumur yang jauh dari MCK Ukuran rumah 10 X 23 m2 dengan jumlah penghuni 12 orang

Ibu penderita selalu mencuci tangan sebelum dan setelah masak, serta selalu menjaga kebersihan Penderita sering jajan sembarangan

Nafsu makan penderita sebelum sakit baik

Tidak terdapat sakit serupa di keluarga dan tetangga Tidak ada riwayat kontak dengan penderita sakit kuning dan demam berdarah Tidak ada riwayat batuk lebih dari tiga minggu

ANAMNESIS TAMBAHAN
Imunisasi lengkap Riwayat makan
0-12 bulan asi eksklusif Lebih dari 1 tahun, minum susu formula dan mulai memakan makanan padat

Pertumbuhan dan perkembangan

Dapat berdiri satu kaki selama dua detik Melompat dengan dua kaki tapi belum mulai mengayuh sepeda Penderita dapat melukis garis lurus dan menumpuk delapan buah kubus Mengenal 2-4 warna, menyebut nama dan tempat, mengerti arti kata Mencuci dan mengeringkan tangan sendiri, mengenakan sepatu, celana dan baju sendiri

PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan umum Kesadaran BB TB LK Status gizi : TB/U BB/U BB/TB LK/U Tanda vital : TD Nadi Respirasi Suhu : Tampak sakit sedang : Compos Mentis, E=4, M=6, V=5 : 15 kg : 103 cm : 48cm : <1 SD : 0 SD : <0 SD : > -1 SD : sulit dinilai : 140 x/menit, reguler, isi cukup : 45 x/menit : 39,4 C

PEMERIKSAAN KHUSUS
Kepala Bentuk Rambut Mata Telinga Hidung : Bulat, simetris, normocephalik : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut, pertumbuhan merata : Palpebra tidak cekung, konjungtiva ananemis, sklera anikterik, refleks cahaya (+/+), pupil isokor d=3mm : Serumen (-/-) : PCH (-), sekret (-), perdarahan (-)

Kulit
Mulut

: Flushing (-), malar rash (-)

: Perioral sianosis (-), coated tongue (-), tremor (-), tepi hiperemis (-), faring tidak hiperemis, tonsil : T0/T0, perdarahan gusi dan bekuan darah (-), caries (+)

Leher KGB : Tidak membesar

Retraksi suprasternal : (-/-) Thoraks ), Bentuk dan gerak simetris, retraksi interkostal (-/-), Rose Spot (-) Pulmo sonor, VBS kanan=kiri, wheezing (-)/(-), ronkhi (-)/(-) Cor, bunyi jantung S1 (+), S2 (+), murni, reguler, S3 (-), S4 (-), murmur (gallop (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi : Sedikit cembung, Rose spot (-) : - Lembut, tidak mengeras

- Hepar teraba 2cm di bawah LMCD dan di bawah xyphoid processus, konsistensi kenyal, tepi rata, nodul (-) - Lien tidak teraba - Nyeri tekan sulit dinilai Perkusi Auskultasi Ekstrimitas : sulit dinilai : Bising usus (+) normal : Sianosis (-), CRT <2 menit, akral teraba hangat, rose spot (-), ptechiae (-)

PEMERIKSAAN LAB (11 MARET 2014)

Darah Rutin Hb Ht Trombosit Leukosit Diff count : 10,5 gr% : 32 % : 146.000/ul : 6.000/ul : 0 / 0 / 0 / 70 / 20 / 10

Darah Tepi

Eritrosit
Leukosit Trombosit

: anisokrom, anisositosis
: tidak ada kelainan morfologi : tersebar

DIAGNOSIS BANDING
- Demam tifoid e.c Salmonella typhii - Demam tifoid e.c Salmonella paratyphii - Tuberkulosis

DIAGNOSIS KERJA
Demam tifoid e.c Salmonella typhii

USULAN PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Urine dan Feses (makroskopis, mikroskopis, kultur, dan resistensi) Uji Tubex (IgM anti Salmonella)

Roentgen thorax
Tes tuberkulin

PENATALAKSANAAN
- Tirah baring - Diet makanan cair Tinggi Kalori Tinggi Protein, makanan tidak boleh berserat, yang merangsang/ mengiritasi, tidak menimbulkan gas

- Medikamentosa
Kloramfenikol 4 x 300mg IV selama 14-21hari Parasetamol syrup 3 dd cth 1 po (jika demam >38.50C)

PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : ad bonam

EPIDEMIOLOGI
Sumber infeksi S. typhi umumnya dari feses dan urin manusia yang terinfeksi. Insidensi pada pasien :
70-80% pasien berumur antara 12 dan 30 tahun 10-20% antara umur 30 dan 40 tahun 5-10% diatas 40 tahun

ETIOLOGI
Salmonella merupakan genus dari famili Enterobacteriaceae Salmonella berbentuk batang, gram (-) Anaerob fakultatif Tidak berkapsul Motil dengan menggunakan flagela peritrikosa

PATHOGENESIS
Bakteriemi I (1-7 hari) Melalui mulut makanan dan air yang tercemar Salmonella typhi (106-109) masuk ke dalam tubuh manusia melalui esofagus, kuman masuk ke dalam lambung dan sebagian lagi kuman masuk ke dalam usus halus Di usus halus, kuman mencapai jaringan limfoid plaque peyeri di ileum terminalis yang sudah mengalami hipertrofi (ditempat ini sering terjadi perdarahan dan perforasi) Kuman menembus lamina propia, kemudian masuk ke dalam aliran limfe dan mencapai kelenjar mesenterial yang mengalami hipertrofi melalui ductus thoracicus, sebagian kuman masuk ke dalam aliran darah yang menimbulkan bakteriemi I dan melalui sirkulasi portal dari usus halus, dan masuk kembali ke dalam hati.

Bakteriemi II (6 hari 6 minggu) Melalui sirkulasi portal dan usus halus, sebagian lagi masuk ke dalam hati kuman ditangkap dan bersarang di bagian RES : plaque peyeri di ileum terminalis, hati, lien, bagian lain sistem RES kemudian masuk kembali ke aliran darah menimbulkan bakteriemia II dan menyebar ke seluruh tubuh. Penyebab utama demam dan gejala-gejala toksemia pada demam tifoid adalah disebabkan oleh endotoksin Salmonella typhi yang berperan pada patogenesis demam tifoid karena Salmonella typhi membantu terjadinya proses inflamasi lokal pada jaringan tempat Salmonella typhi berkembang biak dan endotoksin Salmonella typhi merangsang sintesis dan pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang.

Keluhan : - Nyeri kepala (frontal) - Kurang enak di perut - Nyeri tulang, persendian dan otot - BAB - Muntah Gejala : - Demam - Nyeri tekan perut - Bronkitis - Toksik - Letargik - Lidah tifus (kotor) 100% 75% 75% > 60% > 60% 40% 100% 50% 50% 50% 50%

Gejala lain seperti batuk pilek, sesak, kejang, maupun penurunan kesadaran ditanyakan : untuk menghapus DD/ pneumonia

untuk mengetahui gambaran klinis lain pada tifoid

Pertanyaan mencret disertai darah ataupun lendir diajukan untuk mengetahui penyulit perdarahan. Sedangkan buang air kecil ditanyakan untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi saluran kemih.

Riwayat kontak dengan penderita batuk lama atau berdarah, berat badan sulit naik, sering panas dengan sebab tidak jelas, batuk lama, lebih dari 3 minggu ditanyakan untuk menyingkirkan kemungkinan TB millier.

PEMERIKSAAN FISIS
Demam yang tinggi. Kelainan makulopapular berupa roseola (rose spot) berdiameter 2-5 mm terdapat pada kulit perut bagian atas dan dada bagian bawah. Perut distensi disertai dengan nyeri tekan perut. Bradikardia relatif. Hepatosplenomegali. Jantung membesar dan lunak. Bila sudah terjadi perforasi maka akan didapatkan tekanan sistolik yang menurun, kesadaran menurun, suhu badan naik, nyeri perut dan defens muskuler akibat rangsangan peritoneum. Perdarahan usus sering muncul sebagai anemia. Pada perdarahan hebat mungkin terjadi syok hipovolemik. Kadang ada pengeluaran melena atau darah segar. Bila telah ada peritonitis difusa akibat perforasi usus, perut tampak distensi, bising usus hilang, pekak hati hilang dan perkusi daerah hati menjadi timpani. Pemeriksaan radiologi menunjukkan adanya udara bebas di bawah diafragma, sering disertai gambaran ileus paralitik.

LAB
Leukosit SGOT SGPT Kultur darah Uji Widal Tubex Test

DIAGNOSIS
Anamnesis : sign and symptom Pemeriksaan Fisis Uji widal meningkat 4 kali lipat Uji serologi +

KOMPLIKASI
Komplikasi Intestinal - Perdarahan usus (bila gawat harus dilakukan pembedahan - Perforasi usus (harus dilakukan pembedahan) - Ileus paralitik

Komplikasi Ekstra-Intestinal 1. Darah : Anemia hemolitik, trombositopenia, DIC, Sindroma uremia hemolitik 2. Kadiovaskular : Syok septik, miokarditis, trombosis, tromboflebitis 3. Paru-paru : Empiema, pneumonia, pleuritis, bronkhitis 4. Hati dan kandung empedu : Hepatitis, kholesistitis 5. Ginjal : Glomerulonefritis, pielonefritis, perinefritis 6. Tulang : Osteomielitis, periostitis, spondilitis, arthritis 7. Neuropsikiatrik : Delirium, meningismus, meningitis, polineuritis perifer, encephalopaty, Sindrome Guillian Barre, psikosis, impairment of coordination, sindroma katatonia.

PENGOBATAN
Perawatan : tirah baring 7-14 hari Diet : bubur saring, kemudian bubur kasar, dan akhirnya nasi sesuai dengan tingkat kesembuhan pasien. Rendah serat

Obat :
Kloramfenikol Tiamfenikol Kotrimoksazol Ampisilin dan amoksisilin

MANAGEMENT DEMAM ENTERIK

ORAL Tanpa Komplikasi Kloramfenikol 50-75mg/kgBB/hr selama 14-21 hr Amoksisilin 75-100mg/kgBB/hr selama 14 hr TMP-SMX 8/40mg/kgBB/hr selama 14 hr Sefiksim 15-20mg/kgBB/hr selama 7-14 hari Azitromisin 8-10mg/kgBB/hr selama 7 hr Kloramfenikol 100mg/kgBB/hr selama 14-21hr Ampisilin 100mg/kgBB selama 14 hari Seftriakson 75mg/kgBB atau Sefotaksim 80mg/kgBB/hr selama 10-14 hr PARENTERAL Kloramfenikol 75mg/kgBB/hr selama 14-21 hr Ampisilin 75-100mg/kgBB/hr selama 14 hari

Terapi Alternatif tanpa komplikasi Dengan komplikasi

TERIMAKASIH