CASE REPORT SESSION

KARSINOMA PAYUDARA
Oleh :
Azra Ummul Aimma
Vanitha Ratha Krishnan
Pembimbin:
!r" Maman S#$%K&'On(
$A)IAN I*MU $EDA+ ONKO*O)I
,AKU*TAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PAD-AD-ARAN
$ANDUN)
./01
I" IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.Y
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : imanggung! "ume#ang
Agama : Islam
"tatus : $enikah
Tanggal $asuk R" : % Juli &'1%
Tanggal pemeriksaan : 6 Agustus &'1%
II" ANAMNESIS
(eluhan utama : "esak na)as
Anamnesis :
"ejak 1 bulan "$R" pasirn mengeluhkan sesak na)as yang #irasakan se*ara
terus menerus #an semakin lama semakin bertambah berat. (eluhan #isertai
#engan batuk! lemah ba#an #an penurunan na)su makan.
"ejak 1 tahun "$T" pasien mengeluhkan le*et pa#a payu#ara kanan. +e*et
berukuran sebesar k,in #an tampak kemerahan serta semakin bertambah besar
hingga berukuran sebesar b,la tenis. +e*et kemu#ian berubah menja#i b,r,k %
bulan "$R" karena terus #ibiarkan.
"ejak & tahun "$R" mun*ul sebuah benj,lan pa#a payu#ara kanan sebesar
kelereng yang semakin membesar hingga berukuran sebesar telur ayam.
-enj,lan ti#ak terasa nyeri. (eluhan #isertai #engan keluar *airan #ari putting
be.arna putih kemerahan. Ti#ak a#a keluhan putting tertarik ke#alam! kulit
payu#ara m,ngering atau kelihatan seperti kulit jeruk.
Ter#apat sebuah benj,lan #i ketiak kanan yang kenyal! #apat #igerakkan #an
ti#ak terasa nyeri. Ti#ak a#a benj,lam #i ketiak kiri! leher! lipat paha atau
bagian tubuh lain. Ti#ak a#a keluhan sakit kepala! penurunan kesa#aran! nyeri
tulang belakang! rasa penuh #i perut kanan atas! mual! muntah! #an #emam.
A#a penurunan berat ba#an sebanyak 1'kg #alam & tahun terakhir.
Pasien mengalami hai# 1 kali seumur hi#upnya pa#a usia /' tahun. Pasien
memiliki ri.ayat keluarga #engan benj,lan #i payu#ara yaitu sau#ara
kan#ung. Pasien memiliki 1 ,rang anak pa#a usia /' tahun #an ti#ak pernah
#isusui A"I. Pasien ti#ak pernah menggunakan (-. Ti#ak a#a ri.ayat
mer,k,k atau meng,nsumsi al*,h,l. Pasien juga jarang makan makanan
berlemak.
Pasien ber,bat ke Rumah "akit "ume#ang 1 bulan yang lalu #an #irujuk ke
Rumah "akit R,tinsulu. 0isana pasien #ilakukan ),t, r,ngtsen #an #iketahui
mengalami kanker payu#ara. Pasien #i,bata untuk b,r,knya #an #irujuk ke
R"1" untuk peng,batan kankernya.
III" PEMERIKSAAN ,ISIK
(ea#aan umum : $! tenang
Tan#a 2ital : Tekanan #arah : 1''34' mm1g
1R : 5663menit
Respirasi : &66 3 menit
"uhu : 76!& 8
Status )eneralis :
(epala : (,njungti2a ti#ak anemis! sklera ti#ak ikterik
9ks,)talmus :;<! retraksi palpebra :;<
+eher : (elenjar getah bening ti#ak teraba membesar
Tekanan 2ena jugularis ti#ak meningkat
Th,ra6 : -entuk #an gerak simetris
=,*al )remitus n,rmal kanan > kiri! s,n,r!
2esi*ular breath s,un# n,rmal kanan>kiri!
r,nkhi :?3;<! .hee@ing :;3;<
-unyi jantung murni regular! murmur :;<
Ab#,men : 0atar lembut! hepar #an lien ti#ak teraba membesar!
bising usus :?< n,rmal
9kstremitas : e#ema :;3;<! sia,sis :;3;<
(ulit teraba lembab #an hangat
Trem,r :;3;<
Status *2(alis:
a3r mamae #e6tra:
Inspeksi : asimetris! ulkus :?<! sentral! bentuk ti#ak teratur! ukuran 1'666'!/
*m! hiperemis :;<! Peau #A,range :;<! retraksi puting :;<! massa :;<
Palpasi : teraba massa! single! k,nsistensi keras! batas ti#ak tegas! m,bile!
permukaan ti#ak rata! ti#ak ter)iksir pa#a #in#ing #a#a! nyeri
tekan :?<! berukuran B6/67 *m.
(C- : a6ila #e6tra massa :?< single! k,nsistensi kenyal! batas tegas!
m,bile! permukaan rata! nyeri tekan :;<! ukuran #iameter &*m.
A6ila sinistra:;<! supra*la2i*ula :;<! in)ra*la2i*ula :;<
IV" RESUME
"e,rang .anita! berusia 61 tahun! bertempat tinggal #i "ume#asng!
#atang ke R"1" #engan keluhan utama #ypsneu. 0ari anamnesis #i#apatkan
bah.a sejak & tahun sebelum masuk rumah sakit! pen#erita mengetahui
a#anya massa #i regi, mamae #e6tra! massa tersebut mula;mula sebesar
kelereng #an #irasakan makin membesar sehingga sampai sebesar telur ayam.
$assa teraba keras.
"ejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit a#a keluhan luka le*et pa#a
regi, mamae #e6tra yang a.alnya sebesar k,in #an bertambah besar menja#i
luka b,r,k yang berukuran sebesar b,la tenis. A#a keluhan keluar *airan #ari
puting ber.arna putih kemerahan. (eluhan lemah ba#an :?<! #an ter#apat
penurunan berat ba#an serta an,re6ia. $etastase ke (C- ke a6ila #e6tra :?<.
Ter#apat tan#a metastases jauh ke paru yaitu sesak na)as #an batuk.
"tatus generalis #alam batas n,rmal ke*uali #itemukan r,nkhi pa#a
pemeriksaan auskultasi paru kanan. Pa#a inspeksi regi, mamme #e6tra
#itemukan asimetris! ulkus :?<! sentral! bentuk ti#ak teratur! ukuran 1'666'!/
*m! hiperemis :;<! Peau #A,range :;<! retraksi puting :;<! massa :;<
Pa#a palpasi regi, mammae #e6ta #itemukan teraba massa! single!
k,nsistensi keras! batas ti#ak tegas! m,bile! permukaan ti#ak rata! ti#ak
ter)iksir pa#a #in#ing #a#a! nyeri tekan :?<! berukuran B6/67 *m.
V" DIA)NOSIS $ANDIN)
Tum,r mamae #e6tra suspek maligna yang telah mengin)iltrasi kulit!
belum mengin)iltrasi ke #in#ing #a#a! su#ah metastase ke (C- regi,nal
#an metastase jauh DT
%b
N
1
$
1
E suspe*t in2asi2e #u*tal *a mamae #e6tra.
$astitis #e6tra e.*. susp. In)lamasi T-.
VI" DIA)NOSIS KER-A ONKO*O)IS
Tum,r mamae #e6tra suspek maligna yang telah mengin)iltrasi kulit!
belum mengin)iltrasi ke #in#ing #a#a! su#ah metastase ke (C- regi,nal
#an metastase jauh DT
%b
N
1
$
1
E suspe*t in2asi2e #u*tal *a mamae #e6tra.
VII" USU* PEMERIKSAAN
; R,ntgen th,ra6 PA3AP
; U"C hepar
; -i,psi Insisi
; -,ne s*an
VIII" RENCANA TINDAKAN
Umum; Ra.at Inap
0iet Tinggi kal,ri tinggi pr,tein
(husus; Fksigen 1'liter3mnt menggunakan N,n;Rebreathing $ask
; I=G0 Asering &'gtt3menit
; Ren*ana (em,terapi
; (et,r,la* &61 gr I=
; e)tria6,n &61 gr I=
; Raniti#ine &61gr I=
; Terapi paliati)
I3" PRO)NOSIS
Hu, a# 2itam : a# malam
Hu, a# )un*ti,nam : a# malam
TIN-AUAN PUSTAKA
Anat2mi Pa4u!ara
Payu#ara pa#a .anita men,nj,l mulai #ari iga ke II3III sampai ke =I3=II #an #ari
#ekat pinggir sternum sampai garis a6illa anteri,r. Tetapi jaringan payu#ara
sebenarnya bisa lebih luas lagi sampai ke kla2ikula sebagai suatu lapisan jaringan
tipis #an ke me#ial sampai ke garis me#ian! ke lateral sampai pinggir ,t,t
latissimus #,rsi. A#a suatu bagian #ari payu#ara yang #isebut buntut #ari
payu#ara atau axillary projection of the breast.
Stru(tur Dasar
Ter#iri atas kelenjar! jaringan ikat )ibr,sa #an jaringan lemak Jaringan kelenjar!
yang #inamakan kelenjar #an saluran tubul,al2e,lar! membentuk 1/ sampai &'
l,bus yang mengelilingi nipple! masing;masing bermuara ke #uktus la*ti)er,us.
0i tiap l,bus ter#apat l,bulus;l,bulus. Jaringan ikat )ibr,sa memberikan struktur
penahan #alam bentuk tali )ibr,sa atau ligament suspens,rium yang #ihubungkan
baik ke kulit maupun ke )as*ia. Jaringan lemak terutama pa#a permukaan #an area
tepi.
"etiap kelenjar mammae ter#iri atas sekitar 1/ sampai &' l,bus. Ter#apat ligament
,,per yang meluas #ari )as*ia pe*t,ralis pr,)un#a ke )as*ia kulit super)i*ial
yang memberikan tahanan. Payu#ara #ibagi menja#i empat kua#ran! yaitu upper
inner Iua#rant :UIH<! l,.er inner Iua#rant :+IH<! upper ,uter Iua#rant :UFH<
#an l,.er ,uter Iua#rant :+FH<.
Vas(ularisasi
Per#arahan payu#ara terutama #ari *abang arteri per),rantes anteri,r #ari arteri
mammaria interna! arteri t,rakalis lateralis yang ber*abang #ari arteri aksilaris!
#an beberapa arteri interk,stalis.
Drainase lim5ati(
(elenjar getah bening pe*t,ralis :anteri,r<! berl,kasi #i lipatan aksila anteri,r
:#i antara batas ba.ah $. Pe*t,ralis may,r<.
(elenjar getah bening "ubs*apular :p,steri,r<! berl,kasi #i lipatan aksila
p,steri,r :#aerah batas lateral s*apula<. 0rainasenya #ari #in#ing belakang
#a#a #an sebagain lengan.
(elenjar getah bening lateral! berl,kasi #i #aerah humerus atas. 0rainasenya
#ari lengan.
0rainase #ari (C- pusat #i aksila! kemu#ian ke (C- in)ra*la2i*ular #an
supra*la2i*ular.
"ebagian #rainase #ari payu#ara a#a yang langsung berhubungan #engan
(C- in)ra*la2i*ular.
Kan(er Pa4u!ara
E#i!emi2l2i
(anker payu#ara a#alah jenis kanker yang berasal #ari kelenjar saluran
#an jaringan penunjang payu#ara. Tingkat insi#ensi kanker payu#ara #i kalangan
.anita a#alah 1 berban#ing B. 0i In#,nesia! kanker payu#ara men#u#uki
peringkat ke#ua #ari semua jenis kanker. "e#angkan sekitar 6';B' J #itemukan
pa#a sta#ium lanjut #an berakibat )atal.
Klasi5i(asi +ist2#at2l2i !an sistem TNM:
-er#asarkan K1F Histological Classification of breast tumor! kanker payu#ara
#iklasi)ikasikan sebagai berikut:
1. N2n'in6asi5 (arsin2ma
o N,n;in2asi) #uktal karsin,ma
o +,bular karsin,ma in situ
&. In6asi5 (arsin2ma
o In2asi) #uktal karsin,ma
Papil,bular karsin,ma
",li#;tubular karsin,ma
"*irrh,us karsin,ma
Special types
$u*in,us karsin,ma
$e#ulare karsin,ma
o In2asi) l,bular karsin,ma
A#en,i# *ysti* karsin,ma
karsin,ma sel sIuam,s
karsin,ma sel spin#el
Ap,*rin karsin,ma
(arsin,ma #engan metaplasia kartilag, atau ,sseus
metaplasia
Tubular karsin,ma
"ekret,ri karsin,ma
+ainnya
3. Paget's Disease
Pa#a kanker payu#ara! penilaian TN$ sebagai berikut:
T %tumor size&7 u(uran tum2r:
o T
L
: tum,r primer belum #apat #inilai
o T
is
: ar*in,ma in situ
o T
'
: ti#ak #itemukan tum,r primer
o T
1
: ukuran tum,r #iameter & *m atau kurang
o T
&
: ukuran tum,r #iameter antara &;/ *m
o T
7
: ukuran tum,r #iameter M / *m
o T
%
: ukuran tum,r berapa saja! tetapi su#ah a#a penyebaran ke kulit
atau #in#ing #a#a atau pa#a ke#uanya! #apat berupa b,r,k! e#ema
atau bengkak! kulit payu#ara kemerahan atau a#a benj,lan ke*il #i
kulit #i luar tum,r utama
T
%a
: A#a in)iltrasi ke #in#ing #a#a
T
%b
: 9#ema :peau #A,range< atau ulserasi #ari kulit
payu#ara.
T
%*
: T
%a
#an T
%b
T
%#
: 0isertai penyakit in)lamasi.
N %node&7 (elen8ar etah benin rei2nal %(b&:
o N
L
: $etastase (C- belum3ti#ak #apat #iketahui
o N
'
: ti#ak ter#apat metastase pa#a kgb regi,nal #i ketiak3aksilla
o N
1
: a#a metastase ke kgb aksilla yang masih #apat #igerakkan
o N
&
: a#a metastase ke kgb aksilla yang sulit #igerakkan
o N
7
: a#a metastase ke kgb #i atas tulang selangka :supraclavicula<
atau pa#a kgb #i mammary interna #i #ekat tulang sternum
M %metastase&7 #en4ebaran 8auh:
o $
L
: metastase jauh belum #apat #inilai
o $
'
: ti#ak ter#apat metastase jauh
o $
1
: ter#apat metastase jauh
"etelah masing;masing )akt,r T! N! #an $ #i#apatkan! ketiga )akt,r tersebut
kemu#ian #igabung #an akan #iper,leh sta#ium kanker sebagai berikut:
"ta#ium Tum,r N,#us $etastase
"ta#ium ' T
is
N
'
$
'
"ta#ium 1 T
1
N
'
$
'
"ta#ium IIA T
'
T
1
T
&
N
1
N
1
N
'
$
'
$
'
$
'
"ta#ium II- T
&
T
7
N
1
N
'
$
'
$
'
"ta#ium IIIA T
'
T
1
T
&
T
7
N
&
N
&
N
&
N
1
;N
&
$
'
$
'
$
'
$
'
"ta#ium III- T
%
T
%
T
%
N
'
N
1
N
&
$
'
$
'
$
'
"ta#ium III Any T N
7
$
'
"ta#ium I= Any T Any N $
1
)e8ala Klinis
Cejala klinis kanker payu#ara #apat berupa :
Benjolan pada payudara
Umumnya berupa benj,lan yang ti#ak nyeri pa#a payu#ara. -enj,lan itu
mula;mula ke*il! semakin lama akan semakin besar! lalu melekat pa#a kulit atau
menimbulkan perubahan pa#a kulit payu#ara atau pa#a puting susu.
Erosi atau eksema puting susu
(ulit atau puting susu ta#i menja#i tertarik ke #alam :retraksi<! ber.arna
merah mu#a atau ke*,klat;*,klatan sampai menja#i oedema hingga kulit
kelihatan seperti kulit jeruk :peau d'orange<! mengkerut! atau timbul b,r,k :ulkus<
pa#a payu#ara. -,r,k itu semakin lama akan semakin besar #an men#alam
sehingga #apat menghan*urkan seluruh payu#ara! sering berbau busuk! #an
mu#ah ber#arah. iri;*iri lainnya antara lain:
Pen#arahan pa#a puting susu.
Rasa sakit atau nyeri pa#a umumnya baru timbul apabila tum,r su#ah
besar! su#ah timbul b,r,k! atau bila su#ah mun*ul metastase ke tulang.
(emu#ian timbul pembesaran kelenjar getah bening #i ketiak! bengkak
:edema< pa#a lengan! #an penyebaran kanker ke seluruh tubuh.
Keluarnya cairan (Nipple discharge
ipple discharge a#alah keluarnya *airan #ari puting susu se*ara sp,ntan
#an ti#ak n,rmal. airan yang keluar #isebut n,rmal apabila terja#i pa#a .anita
yang hamil! menyusui #an pemakai pil k,ntrasepsi. "e,rang .anita harus
.aspa#a apabila #ari puting susu keluar *airan ber#arah *airan en*er #engan
.arna merah atau *,klat! keluar sen#iri tanpa harus memijit puting susu!
berlangsung terus menerus! hanya pa#a satu payu#ara :unilateral<! #an *airan
selain air susu.
Al2ritma E6aluasi Massa Pa4u!ara
0alam menge2aluasi suatu massa #i payu#ara! ter#apat beberapa
alg,ritma untuk membantu menentukan kemungkinan #iagn,sa. 0iantaranya
a#alah alg,ritma yang #ikemukakan ,leh I"I :!nstitute for Clinical System
!mprovement<.
S(rinin Kan(er Pa4u!ara
Ameri*an an*er ",*iety merek,men#asikan pemeriksaan -reast "el)
96aminati,n se*ara rutin setiap bulan mulai usia &' tahun! *lini*al breast
e6aminati,n ,leh se,rang tenaga kesehatan pr,)essi,nal setiap 7 tahun untuk
.anita usia antara &';75 tahun serta setiap tahunnya setelah usia %' tahun!
mam,gra)i #ilakukan setiap tahunnya untuk usia %' tahun ke atas. Untuk .anita
yang termasuk risik, tinggi! #isarankan untuk melakukan mam,gra)i saat usia 7/
atau %' tahun! kemu#ian tiap &;7 tahun sampai usia /' tahun. Untuk .anita usia
/';65 tahun! mam,gra)i #an -9 #ianjurkan setiap 1;& tahun. "etelah usia 4'
tahun! keuntungan mam,gra)i se#ikit sekali #ilap,rkan.
Pemeriksaan ultras,n,gra)i #ilakukan untuk membe#akan apakah benj,lan
merupakan lesi n,#ular atau kistik.
Te(ni( #emeri(saan
Inspeksi
Inspeksi payu#ara #an nipple #engan p,sisi pasien #u#uk sambil t,lak
pinggang. Yang #inilai a#alah perubahan kulit! simetris!k,ntur! retraksi. -egitu
pula #ilakukan #engan p,sisi lengan #i samping! #i atas kepala! menekan panggul
#an membungkuk ke #epan. Juga #inilai kulit tiap aksila! apakah a#a kemerahan!
pigmentasi! in)eksi.
Palpasi
Pemeriksaan membutuhkan .aktu sekitar 7 menit untuk setiap payu#ara.
0engan menggunakan jari ke;&! 7 #an %. 0iperlukan pemeriksaan sistematis!
#engan *ara pemeriksaan se*ara melingkar atau pun sejajar #an berikan tekanan!
mulai #ari tekanan yang ringan hingga #alam. Pemeriksaan harus men*akup
seluruh payu#ara. Yang #inilai ialah k,nsistensi jaringan! rasa nyeri! a#anya
n,#ul. -ila ter#apat n,#ul! tentukan l,kasi! ukuran! bentuk! k,nsistensi! batas!
nyeri tekan! m,bilitas. Palpasi juga #aerah aksila! seperti gambar #i ba.ah ini.
Raba apakah a#a pembesaran (C- aksila.
$reast Sel5 E9aminati2n %$SE&
0ilakukan #alam & p,sisi yaitu p,sisi berbaring #an ber#iri.
1. P,sisi berbaring
Pen#erita berbaring #engan meletakkan bantal #i ba.ah bahu kanan! #an
letakkan tangan kanan #i belakang kepala.
0engan menggunakan bantalan ketiga jari tengah kiri untuk merasakan
apakah a#a benj,lan pa#a payu#ara kanan.
Tekan #aerah payu#ara #engan arah naik turun atau melingkar :Cambar 1<.
Ulangi untuk payu#ara sebelahnya.
&. P,sisi ber#iri
Ulangi pemeriksaan #i atas #engan p,sisi ber#iri.
Untuk lebih amannya! periksa payu#ara an#a #engan ber#iri #i #epan ka*a
#an perhatikan apakah a#anya perubahan pa#a bentuk! .arna!
pembengkakan payu#ara! perubahan pa#a puting payu#ara.
*an(ah'lan(ah Dalam Pemeri(saan Pa4u!ara Sen!iri %Sa!ari&
Ren:ana Penatala(sanaan
$,#alitas terapi pa#a kanker payu#ara ter#iri atas:
0" O#erasi
Jenis ,perasi yang #apat #igunakan untuk terapi kanker payu#ara a#alah:
-" :-reast ,nser2ing "urgery<
$erupakan tin#akan ,perasi yang #apat #ilakukan apabila pen#erita masih
ingin mempertahankan payu#aranya.
-" merupakan pilihan apabila tum,r ti#ak multipel!ti#ak terletak #i sentral!
mam,gra)i ti#ak memperlihatkan a#anya tan#a keganasan lain yang #i)us :
pen#erita belum pernah men#apatkan terapi ra#iasi #i #a#a! #apat k,ntr,l
teratur! #an terse#ia sarana ra#i, terapi yang mema#ai.
!ndikasi B"#
o T 7 *m
o Pasien menginginkan mempertahankan payu#aranya
#yarat B"#
o (einginan pen#erita setelah #ilakukan in),rment *,nsent
o Pen#erita #apat melakukan k,ntr,l rutin setelah peng,batan
o Tum,r ti#ak terletak sentral
o Perban#ingan ukuran tum,r #an 2,lume payu#ara *ukup baik
untuk k,smetik pas*a -"
o $am,gra)i ti#ak memperlihatkan mikr,kalsi)ikasi3tan#a
keganasan lain yang #i)us :luas<
o Tum,r ti#ak multipel
o -elum pernah terapi ra#iasi #i#a#a
o Ti#ak men#erita penyakit +9 atau penyakit k,lagen
o Ter#apat sarana ra#i,terapi yang mema#ai.
$astekt,mi "impel
$erupakan tin#akan ,perasi yang bertujuan mengangkat seluruh jaringan
payu#ara! termasuk juga seluruh a6illary tail #an )as*ia m. Pe*t,ralis.
$astekt,mi ra#ikal m,#i)ikasi
A#alah tin#akan pembe#ahan yang bertujuan untuk mengangkat seluruh
jaringan payu#ara #an (C- a6ila! namun hanya mengikutsertakan )as*ia m.
Pe*t,ralis #an meninggalkan m. Pe*t,ralis may,r #an min,r.
$astekt,mi ra#ikal
Jenis ,perasi ini bertujuan untuk mengangkat seluruh jaringan payu#ara!
(C- a6ila! #an juga m. Pe*t,ralis.
." Ra!iasi
Tin#akan ra#iasi #apat berupa terapi yang bersi)at primer! a#ju2ant! maupun
paliati).
;" Kem2tera#i
(em,terapi #alam penatalaksanaan kanker payu#ara haruslah k,mbinasi. A#apun
k,mbinasi yang sering #ipakai antara lain:
o $G :y*l,ph,spami#e! $! / Glu,r, Ura*il<
o 9G :y*l,ph,spami#e! 9pirubi*in! / Glu,r, Ura*il<
o AG :y*l,ph,spami#e! A#riamy*in ! / Glu,r, Ura*il<
o Ta6ane ? 0,6,rubi*in
o ape*etabin
o Ne, A#ju2ant : 0,6,rubi*in! / Glu,r, Ura*il! y*l,ph,spami#e
1" +2rm2nal
Terapi h,rm,nal #apat ter#iri #ari :
Ablati2e : bilateral ,2arekt,mi
A##iti2e: Tam,6i)en
Fpti,nal: ar,matase inhibit,r! CnR1