Pemeriksaan Fisik: Jantung 1.

Inspeksi - Ictus Cordis Inspeksi yang cermat pada dada anterior dapat mengungkapkan lokasi iktus kordis atau apical impulse (PMI; point of maximal impulse). Penerangan dari samping akan memberikan lapangan pandang yang paling jelas untuk melakukan observasi ini. Ictus cordis, normal tampak pada sela iga V, 1-2 cm sebelah medial garis midclavicularis kiri, diameternya kira-kira 2 cm. Letaknya akan bergeser sedikit kee bawah saat inspirasi dalam. Dapat pula bergeser ke kiri/kanan pada waktu berbaring pada sisi kiri/kanan, atau akibat adanya efusi pleura, pneumothorax, fibrosis paru, atelektasis, tumor mediastinum, atau pada skoliosis abnormal.1,2 Pada hipertrofi ventrikel kiri, ictus cordis bergeser ke lateral, pada hipertrofi yang disertai dilatasi ventrikel kiri, ictus cordis bergeser ke lateral dank e bawah, diameternya > 2 cm, pulsasi tampak lebih jelas/nyata.2 Pada hipertrofi ventrikel kanan, ictus cordis menghilang/tak terlihat, tetapi tampak pulsasi yang nyata di daerah bawah tulang dada/epigastrium yang berasal dari denyut ventrikel kanan.2 Pulsasi abnormal yang tampak pada epigastrium juga mungkin disebabkan oleh aneurisma aorta abdominalis, atau karena adanya tumor di depan aorta abdominalis. Pulsasi abnormal di sela iga II di garis sternalis kanan dan di incisura jugularis sterni, mungkin disebabkan oleh aneurisma aorta.2 Pulsasi abnormal di sela iga III kiri dekat sternum mungkin disebabkan aneurisma atau dilatasi a. Pulmonalis.2 2. Palpasi - Ictus Cordis Gunakan palpasi untuk memastikan karakteristik iktus kordis jika tidak dapat menemukan iktus cordis pada pasien yang telentang, minta pasien untuk memutar tubuh bagian atasnya keke kiri-posisi ini dinamakan dekubitus lateral kiri. Lakukan palpasi sekali lagi dengan permukaan ventral beberapa jari tangan. Jika tetap tidak dapat menemukan iktus cordis, minta pasien untuk menghembuskan napasnya secara penuh dan kemudia berhenti bernapas selama beberapa detik. 1,2

Thrill

Palpasi juga berguna untuk mendeteksi thrill. Thrill ialah getaran yang teraba pada dinding thorax yang berasal dari terjadinya turbulensi aliran darah di dalam jantung atau saat dipompa keluar dari jantung. Turbulensi aliran darah terjadi karena adanya hambatan (penyempitan/stenosis) atau bertumbukan dengan aliran darah yang membalik (regurgitasi). Jadi thrill dapat diraba pada adanya stenosis atau insufisiensi katup jantung. Pada adanya thrill harus ditentukan dimana tempat thrill itu teraba paling keras (punctum maksimum) dan apakah thrill itu pada fase sistolik atau diastolik jantung. Punctum maksimum menunjukkan katup mana yang mengalami kelainan dan fase thrill akan

memberi petunjuk kelainan katup jantung yang terjadi. Misalnya thrill yang punctum maksimumnya di apex jantung (sela iga V sedikit medial dari garis midclavicularis kiri) menunjukkan kelainan pada katup mitral. Bila thrill itu teraba pada fase diastolic maka kelainan yang menyebabkan terabanya thrill itu adalah mitral stenosis.1,2 Meraba thrill pada keempat area katup jantung; pada katup mitral, tricuspid, pulmonal, dan aorta.3

3. Perkusi Menentukan Batas Kanan Jantung

Titik paling kanan jantung ditetapkan dengan perkusi dari arah lateral ke kanan medial sepanjang garis horizontal yang melalui titik yang terletak 2 jari di atas batas paru hepar. Mulai dari ICS 5 perkusi dari linea midclavicula kanan kea rah medial sampai terdengar suara redup (dengan posisi jari yang akan diperkusi vertical), tandai dengan ibu jari, dan

jangan dilepaskan, sementara jari tengah perkusi di ICS 3 dari linea midclavicula kanan ke arah medial sampai ditemukan perubahan suara dari sonor menjadi redup. 2,3 Batas jantung kanan normal adalah pada garis sternalis kanan. (Titik perbatasan antara bunyi sonor ke redup pada sela-sela iga III, IV, dan V kanan tidak lebih lateral dari garis sternalis kanan).2 Menentukan Titik (ter)Kiri Jantung/Batas Kiri Jantung

Perkusi dari lateral (garis axilaris anterior) ke medial sepanjang garis horizontal yang melalui titik 2 jari di atas batas paru-lambung, atau sepanjang sela iga V dan sepanjang sela iga VI sampai didapatkan perubahan suara dari sonor ke redup. Normal batas antara bunyi sonor (paru) dan redup (jantung) adalah pada sela iga V, 1-2 cm di sebelah medial garis midclavicularis kiri.2,3 Bila batas kiri jantung lebih lateral, kemungkinan karena jantung mengalami hipertrofi atau oleh karena efusi pleura paru kanan yang mendorong jantung ke kiri. Pada hipertrofi dan dilatasi ventrikel kiri, maka batas kiri jantung bergeser selain ke lateral juga ke bawah.2 Menentukan Batas (ter)Atas Jantung

Perkusi pada linea parasternalis kiri dari atas ke bawah mulai pada sela iga I pada garis sternalis kiri sampai ditemukan perubahan suara sonor menjadi redup.3 Normal peralihan bunyi sonor ke redup adalah pada sela iga III linea parasternalis kiri.2

4. Auskultasi Auskultasi Pada Keempat Area Katup Jantung

Bunyi jantung terutama disebabkan oleh menutupnya katup jantung. Pada waktu systole jantung, katup mitral dan tricuspid berbarengan menutup hingga dihasilkan bunyi jantung (B.J.) I, sedangkan katup aorta dan pulmonal berbarengan membuka. Pada waktu diastole jantung, katup aorta dan pulmonal berbarengan menutup hingga dihasilkan bunyi jantung (B.J.) II, sedangkan katup mitral dan tricuspid membuka.2 Fase anatara BJ I dan BJ II adalah fase sistolik dan fase antara BJ II dan BJ I adalah fase diastolik.2 Fase sistolik pada frekwensi jantung normal lebih pendek dari pada fase diastolik. Lokasi katup jantung pada proyeksi dinding dada berada pada:3

a. Katup Mitral

: ICS 5 1 cm medial linea midklavikularis kiri

b. Katup Trikuspid : ICS 4 parasternal kiri c. Katup Pulmonal : ICS 2 sternalis kiri d. Katup Aorta : ICS 2 sternalis kanan

Bunyi Jantung I

Lemah 1. Perkapuran/fibrosis mitral 2. Infark miokard 3. Orang gemuk 4. Emphysema 5. Efusi pericardial/pleura kiri katup

Keras 1. Mitral stenosis 2. Trikuspid stenosis 3. Tachycardia 4. Blokade jantung 5. Cardiac meningkat 6. Demam rematik output

II

1. Hipotensi

1. Setelah beraktifitas

2. Shock 3. Pulmonal stenosis 4. Perkapuran/fibrosis A/P 5. Emphysema 6. Orang gemuk Bunyi Jantung Tambahan2

2. Hipertensi

sistemik

(A2 mengeras) 3. Hipertensi pulmonal

(P2 mengeras)

1. Bunyi jantung III Terdengar setelah BJ II dengan nada yang lebih rendah. Normal pada anakanak/dewasa muda (<30 tahun). Dapat terdengar lebih jelas setelah pasien gerak badan atau bila abdomen ditekan, atau bila pasien mengangkat tungkainya. Penyebab terjadinya BJ III adalah karena distensi tiba-tiba ventrikel saat darah mengalir dengan cepat dari atrium ke ventrikel pada fase awal diastole jantung (rapid filling). Pada orang tua, BJ III mungkin disebabkan oleh: Aliran darah dari atrium ke ventrikel amat cepat misalnya pada hyperthyroidisme, beri-beri, anemia dan pada mitral insufisiensi, hipertrofi, dilatasi, peradangan (miokarditis) atau fibrosis. BJ III karena kelainan ventrikel kiri lebih jelas terdengar pada apex, bila karena kelainan jantung kanan, lebih jelas terdengarnya di sepanjang sisi kiri sternum. Pada posisi pasien tegak BJ III tetap terdengar. 2. Bunyi jantung IV BJ IV terdengar sesaat sebelum BJ I, normal amat lemah sehingga tidak terdengar. Pada keadaan patologis dapat didengar misalnya pada hipertrofi ventrikel. Terjadinya adalah karena waktu atrium berkontraksi di akhir diastole, menyebabkan regangan pula pada ventrikel. BJ IV menghilang pada posisi pasien tegak/duduk. 3. Opening snap Terdengar tepat sesaat setelah BJ II dengan nada lebih tinggi dari BJ II. Punctum maksimum pada sela iga IV di sisi kiri sternum (garis sternalis kiri). Terdengar pada mitral stenosis kecuali bila katup mitral telah mengalami perkapuran/fibrosis.

Opening snap harus dibedakan dari splitting BJ II, BJ III. 4. Bunyi ejeksi Terdengar segera setelah BJ I dengan nada tinggi (high pitch). Disebabkan oleh distensi tiba-tiba aorta atau a. pulmonalis yang patologik (missal mengalami aneurysma, hipertensi pulmonal, AS, PS, AI) saat systole. Pada ekspirasi terdengar lebih jelas. Punctum maksimum dapat di pulmonal (Pulmonary ejection sound) atau di apex (Aortic ejection sound) 5. Klik sistolik Terdengar di tengah fase sistolik. Punctum maksimum di antara bagian bawah sternum dan apex. Walaupun kadang-kadang terdengar pada perikarditis, umumnya tidak mempunay makna patologik. Irama dan Frekuensi Denyut Jantung Secara auskultasi irama denyut jantung dapat dibedakan sebagai :2 a. Irama regular/teratur : Pada orang normal/sehat b. Irama ireguler ritmik : o aritmia sinus : Frekuensi cepat saat inspirasi, kembali normal saat ekspirasi (normal pada anak/orang muda) o ekstrasistole : Ada denyut yang datang terlalu cepat lalu kembali normal dan seterusnya (pada nervositas, perokok, arteriosklerosis a. coronaria) c. Irama ireguler mutlak : Pada fibrilasi atrium d. Irama gallop : seperti derap kuda pada decompensatio cordis (BJ I,II,III,IV) e. Irama bigeminus : Denyut datang dua-dua dan irama trigeminus denyut datang tigatiga. Pada keracunan digitalis atau blockade jantung f. Irama quadruple : Denyut datang empat-empat terjadi karena ada BJ III dan IV disertai dengan bradycardia Atribut Bising Jantung2

Dapat pada fase sistolik atau pada fase diastolik. Ini akan menunjukkan jenis kelainan yang terjadi. Misalnya jika terdengar bising sistolik dengan punctum maximum di titik mitral, maka katup mitral yang seharusnya pada fase sistolik menutup rapat mengalami

kebocoran hingga darah yang fase sistolik itu seharusnya seluruhnya keluar dari ventrikel ke aorta, sebagian ada yang membalik (regurgitasi) ke atrium dan menimbulkan bising. Tetapi jika terdengar bising diastolic dengan punctum maximum di mitral, maka darah yang pada fase diastolic seharusnya mengalir lancer dari atrium ke ventrikel menjumpai penyempitan pada katup/ostium mitral yang menyebabkan terjadinya bising. Jadi, bising sistolik dengan punctum maximum di mitral menunjukkan mitral insufisiensi dan bising diastolic dengan punctum maximum di mitral menunjukkan mitral stenosis.

Derajat bising :1 Derajat Derajat 1 Deskripsi Bising terdengar sangat samar-samar sekalipun dengan stetoskop, dan baru terdengar setelah dokter yang mendengarkannya itu sudah membiasakan telinganya untuk menangkap bunyi tersebut; mungkin tidak terdengar pada semua posisi Derajat 2 Bising tidak terdengar (senyap), tetapi terdengar ketika kita meletakkan ujung stetoskop pada dada pasien Derajat 3 Derajat 4 Derajat 5 Bising terdengar cukup keras Bising terdengar keras dengan disertai thrill yang dapat diraba Bising terdengar sangat keras dengan disertai thrill. Dapat terdengar ketika sebagian ujung stetoskop diangkat dari permukaan dada pasien Derajat 6 Bising terdengar sangat keras dengan disertai thrill. Dapat terdengar ketika seluruh ujung stetoskop diangkat dari permukaan dada pasien

Daftar Pustaka 1. Bickley LS. Szilagyi PG. Bab 7,Sistem Kardiovaskular. In : Bickley LS. dan Szilagyi PG. Buku Ajar Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan Bates. 8th edition. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009. p 2. Natadidjaja H. Penuntun Kuliah : Anamnesis dan Pemeriksaan Jasmani. Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti. Jakarta; 2009. p 3. Anonim. Diktat Interna. Pemeriksaan Fisik Thorax. Jakarta; 2009.