BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Blok tumbuh kembang dan geriatri adalah blok ke sembilan belas pada semester 6 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario A yang memaparkan kasus marasmus.

1.2

Maksud dan Tujuan Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu : 1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system pembelajaran Palembang. 2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok. 3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial. KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial Laporan Tutorial 1 Skenario A

Tutor Moderator

: dr.Ardelia : Nilam Prariani

Sekretaris meja : Ike Yuni Pratiwi Sekretaris Papan : Deden Siswanto Waktu : Senin, 1 Juli 2013 Rabu, 3 Juli 2013 Rule tutorial : 1. Ponsel dalam keadaan nonaktif atau diam 2. Tidak boleh membawa makanan dan minuman 3. Angkat tangan bila ingin mengajukan pendapat 4. Izin terlebih dahulu bila ingin keluar masuk ruangan

2.2 Skenario Rudi, laki-laki, usia 24 bulan, dibawa ke RSMP karena demam lama hilang timbul dan sering mengalami batuk sejak usia 18 bulan. Rudi sudah pernah dibawa berobat ke Bidan dan diberi obat namun tidak ada perubahan. Berat badan Rudi tidak sesuai dengan anak-anak seusianya. Saat ini Rudi juga belum bisa berjalan. Tidak ada riwayat kejang. Rudi tinggal bersama orang tua dan neneknya. Nenek Rudi saat ini sedang menjalani pengobatan rutin di puskesmas Riwayat nutrisi : 0-2 bulan : ASI eksklusif, on demand 3-6 bulan : ASI+Susu formula 2x30 cc perhari 7-12 bulan : ASI + susu formula 2x60 cc perhari, bubur susu kemasan 2x sehari @1/3 sachet 7-12 bulan : ASI + susu formula 2x60 cc perhari dan sering jajan Riwayat kehamilan dan persalinan :
2

Rudi anak pertama dari ibu usia 22 tahun. Selama hamil ibu sehat dan periksa hamil teratur ke bidan. Lahir spontan pada kehamilan 38 minggu. Segera setelah lahir langsung menangis, skor APGAR 1 menit 9 dan 5 menit 10. Berat badan lahir 2500 gram. Panjang badan lahir 48cm. Lingkar kepala lahir 33 cm. Riwayat pertumbuhan : Usia 1 bulan : 3,25 kg Usia 2 bulan : 4 kg Usia 6 bulan : 5 kg Usia 12 bulan : 6 kg Riwayat perkembangan : Tengkurap 4 bulan, bisa berbalik sendiri usia 5 bulan, bisa duduk usia 10 bulan, berdiri usia 18 bulan Riwayat imunisasi : belum pernah imunisasi Pemeriksaan fisik : Keadaan umum : tampak kurus, apatis, cengeng, berat badan 7,0 kg, panjang badan 75cm, lingkaran kepala 45 cm, lingkar lengan atas 9 cm Tanda vital : HR : 112x/menit,RR:32X/menit, T: 37,50C Keadaan Spesifik : Kepala : Wajah dismorfik tidak ada Wajah tidak seperti wajah orang tua Rambut kepala tipis warna hitam kekuningan tidak mudah dicabut Kontak mata baik Melihat dan tersenyum kepada pemeriksa Menoleh ketika dipanggil namanya

Thoraks : iga gambang (piano sign) Abdomen : cekung Genitalia : baggy pants (+) Ekstremitas : Edema tidak ada Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki
3

Kulit : kelainan kulit (dermatosis) tidak ada Status Neurologikus : Gerakan normal, kekuatan 4 Refleks fisiologis normal Klonus dan tonus normal Tidak ada gerakan yang tidak terkontrol Refleks patologis (-)

2.3 Seven Jump Step 2.3.1 Klarifikasi Istilah

1. Nasi tim

: Nasi yang dimasak dengan kandungan air lebih banyak

sehingga menghasilkan tekstur yang lebih lembek dengan berbagai campuran lauk dan sayur.

2. Gambar Dismorfik dari segi anatomy. 3. Refleks Moro

: Gambaran keabnormalan/kelainan pada tubuh dilihat

: Refleksi tiba-tiba pada bayi baru lahir yang terjadi

akibat suara dan gerakan. mengejutkan .contoh: melengkungkan punggungnya ,menggenggam tanganya. 4. Refleks Babinsky : Refleks pada jari-jari kaki yang normal pada bayi ,tetapi abnormal diatas 12 bulan.

5. Refleks Tendon

Refleks

yang

timbul

akibat

rangsangan

yang

diberikan(ketukan).Pada tendon ditempat yang tepat sehingga menimbulkan pengerutan segera otot tersebut(kontraksi). 6. Skor Apgar : Adalah suatu cara untuk menilai keadaan bayi baru lahir dengan angka

2.3.2 Identifikasi Masalah 1. bebi. meraih benda 2. bebi anak prtama 5hari 3. Pemeriksaan fisik semuanya

2.3.3 Analisis Masalah 1. a.Bagaimana tumbuh kembang anak 0-12 bulan menurut mile stone ? b.Bagaimana interpretasi bebi usia 12 bulan belum bisa duduk? c. Apa saja penyebab gangguan perkembangan anak dari usia 0-12 bulan? d. Apa makna bebi baru bisa memiringkan badan pada 6 bulan dan tengkurap pada usia 10 bulan? e.Bagaimana tahapan pemberian nutrisi pada anak usia 0-12 bulan? f. Bagaimana dampak keterlambatan perkembangan pada bebi? g. Apa penyebab bebi belum bisa konsumsi nasi tim? h. Apa makna belum bisa mengoceh dan meraih benda? i.Bagaimana tindakan kita sebagai dokter umum dalam menangani keterlambatan tumbuh kembang anak?

2.

a. Apa hubungan dari riwayat bebi anak pertama dari ibu usia 18 tahun dengan keterlambatan tumbuh kembang? b.Apa makna bebi segera setelah lahir tidak langsung menangis dengan skor APGAR 1 menit 2, menit kelima 5? c. Apa dampak skor APGAR yang rendah terhadap tumbuh kembang anak? d. Mengapa skor APGAR 1 menit 2 menit kelima 5? e.Bagaimana dampak pemeriksaan kehamilan hanya 3 kali? f. Apa kemungkinan penyakit sehingga bebi dirawat dirumah sakit selama 5 hari?

3.a Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari Panjang badan ,berat badan,dan lingkar kepala? b. Apa makna mau melihat tapi tidak mau tersenyum kepada pemeriksa,menoleh ketika dipanggil namanya dengan keras ,tidak terdapat gerakan yang tidak terkontrol? c.Bagaimana interpretasi dari kekuatan kedua lengandan tungkai 3,lengan dan tungkai kaku dan susah untuk diketuk,refleksi tendon meningkat,reflex babinsky (+)? d.Apa saja reflex fisiologi pada bayi? e.Apa hubungan dari interpretasi seluruh ppemeriksaan reflex pada bebi dengan keterlambatan tumbuh kembangnya? f.Bagaimana makna tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki?

4. DD 5. PP 6.WD 7.TL 8.Komplikasi 9. prognosis 10. KDU 11. PI

2.3.4 Hipotesis Bebi perempuan,12 bulan mengalami gangguan tumbuh kembang yang disebabkan oleh cerebral palsy.

Learning issue 1.Tumbuh kembang anak 2.score APGAR

6

3.Asfiksia neonatorum 4.Cerebral palsy 5.Refleks fisiologis dan patologis 6.PI

2.3.5 Sintesa/Pembahasan 1. a. Apa penyebab Rudi demam lama hilang timbul dan sering mengalami batuk sejak usia 18 bulan? Jawab : Belum diimunisasi. Gizi kurang Tertular penyakit neneknya Rangsangan yang dapat mencetuskan batuk antara lain : udara dingin, benda asing seperti debu, radang/edema mukosa saluran nafas, tekanan terhadap saluran nafas misalnya oleh tumor, lendir pada saluran nafas dan kontraksi pada saluran nafas. Dalam hal ini batuk merupakan manifestasi utama dan kelainan saluran nafas disamping lainnya seperti sesak nafas, pilek dan lain-lain. Telah disepakati bahwa batuk kronik dan berulang (BKB) pada anak adalah keadaan klinis yang disebabkan oleh berbagai etiologi dengan gejala batuk yang berlangsung sekurang-kurang 2 Minggu berturut-turut dan atau paling sedikit 3 episod dalam 3 bulan dengan atau tanpa disertai gejala respitorik/non-respitorik lainnya. Batuk kronik bukan suatu penyakit yang terdiri sendiri, melainkan merupakan gejala pada berbagai penyakit baik respiratorik maupun non respiratorik. Berbagai etiologi/klasifikasi dikemukakan oleh para penulis yang sekaligus merupakan diagnose banding dari BKB, antara lain :

1. Bronkitis: infeksi (virus dan bakteri), alergi (asma), kimiawi (aspirasi susu, isi lambung dan inhalasi asap rokok), berhubungan dengan infeksi kronik saluran nafas atas. 2. Penyakit paru supuratif: Fibrosis, Bronkikiektasis, Kollaps paru dengan infeksi sekunder, lain-lain kista dan kelainan bawaan yang terinfeksi, abses, pneumonia inhalasi dan benda asing. 3. Lesi fokal dari laring, trakea atau bronkus: Benda asing, Tomur, kista atau kelenjer di mediasnitium atau paru, Stenosis, kista atau hemangioma dari laring atau trakea. 4. Tuberklosis 5. Batuk psikogen 6. Post nasal drip Wahab dan Utomo mengemukakan bahwa untuk Indonesia apabila seorang dokter berhadapan dengan pasien anak yang memperlihatkan gejala batuk yang cukup lama dan menetap, maka sebaiknya dipikirkan kemungkinan tiga hal, yaitu batuk karena Tb primer, batuk karena alergi dan batuk karena kelainan jantung bawaan.

b. Mengapa keluhannya timbul pada saat usia 18 bulan? Jawab : karena asupan nutrisi yang kurang maka terjadi deficit energy pada Rudi. Defisit energy ini akan ditutupi oleh pemecahan lemak dan protein dimana salah satu protein fungsional adalah antibody. Semakin lama deficit yang terjadi semakin besar maka semakin banyak protein fungsionla yang digunakan sebagai pengganti deficit energy yang terjadi maka semakin lemah imunitas Rudi karena immunoglobulin semakin banyak yang dipecah.

c. Bagaimana patofisiologi dari keluhan Rudi? Jawab :

asupan nutrisi yang kurang dan imunitas belum sempurna kontak dengan mikroorganisme sistem imun tidak sanggup melawan infeksi batuk dan demam

Demam terjadi karena adanya suatu zat yang dikenal dengan nama pirogen. Proses terjadinya demam dimulai dari stimulasi sel-sel darah putih (monosit, limfosit, dan neutrofil) oleh pirogen eksogen baik berupa toksin, mediator inflamasi, atau reaksi imun. Sel-sel darah putih tersebut akan mengeluarkan zat kimia yang dikenal dengan pirogen endogen (IL-1, IL-6, TNF-, dan IFN). Pirogen eksogen dan pirogen endogen akan merangsang endotelium hipotalamus untuk membentuk prostaglandin (Dinarello & Gelfand, 2005). Prostaglandin yang terbentuk kemudian akan meningkatkan patokan termostat di pusat termoregulasi hipotalamus. Hipotalamus akan menganggap suhu sekarang lebih rendah dari suhu patokan yang baru sehingga ini memicu mekanisme-mekanisme untuk meningkatkan panas antara lain menggigil, vasokonstriksi kulit dan mekanisme volunter seperti memakai selimut. Sehingga akan terjadi peningkatan produksi panas dan penurunan pengurangan panas yang pada akhirnya akan menyebabkan suhu tubuh naik ke patokan yang baru tersebut (Sherwood, 2001).

Pada dasarnya mekanisme batuk dapat dibagi menjadi empat fase yaitu : 1. Fase iritasi

Iritasi dari salah satu saraf sensoris nervus vagus di laring, trakea, bronkus besar, atau serat afferen cabang faring dari nervus glosofaringeus dapat menimbulkan batuk. Batuk juga timbul bila reseptor batuk di lapisan faring dan esofagus, rongga pleura dan saluran telinga luar dirangsang.

2.

Fase inspirasi

Pada fase inspirasi glotis secara refleks terbuka lebar akibat kontraksi otot abduktor kartilago aritenoidea.Inspirasi terjadi secara dalam dan cepat, sehingga udara dengan cepat dan dalam jumlah banyak masuk ke dalam paru. Hal ini disertai terfiksirnya iga bawah akibat kontraksi otot toraks, perut dan diafragma, sehingga dimensi lateral dada membesar mengakibatkan
9

peningkatan volume paru. Masuknya udara ke dalam paru dengan jumlah banyak memberikan keuntungan yaitu akan memperkuat fase ekspirasi sehingga lebih cepat dan kuat serta memperkecil rongga udara yang tertutup sehingga menghasilkan mekanisme pembersihan yang potensial. Volume udara yang diinspirasi sangat bervariasi jumlahnya, berkisar antara 200 sampai 3500 ml di atas kapasitas residu fungsional. Penelitian lain menyebutkan jumlah udara yang dihisap berkisar antara 50% dari tidal volume sampai 50% dari kapasitas vital. Ada dua manfaat utama dihisapnya sejumlah besar volume ini. Pertama, volume yang besar akan memperkuat fase ekspirasi nantinya dan dapat menghasilkan ekspirasi yang lebih cepat dan lebih kuat. Manfaat kedua, volume yang besar akan memperkecil rongga udara yang tertutup sehingga pengeluaran sekret akan lebih mudah.

3.

Fase kompresi

Fase ini dimulai dengan tertutupnya glotis akibat kontraksi otot adduktor kartilago aritenoidea, glotis tertutup selama 0,2 detik.Pada fase ini tekanan intratoraks meninggi sampai 300 cmH2O agar terjadi batuk yang efektif. Tekanan pleura tetap meninggi selama 0,5 detik setelah glotis terbuka .Batuk dapat terjadi tanpa penutupan glotis karena otot-otot ekspirasi mampu meningkatkan tekanan intratoraks walaupun glotis tetap terbuka.

4.

Fase ekspirasi/ekspulsi

Pada fase ini glotis terbuka secara tiba-tiba akibat kontraksi aktif otot ekspirasi, sehingga terjadilah pengeluaran udara dalam jumlah besar dengan kecepatan yang tinggi disertai dengan pengeluaran benda-benda asing dan bahan-bahan lain. Gerakan glotis, otot-otot pernafasan dan cabang-cabang bronkus merupakan hal yang penting dalam fase mekanisme batuk dan disinilah terjadi fase batuk yang sebenarnya.Suara batuk sangat bervariasi akibat getaran sekret yang ada dalam saluran nafas atau getaran pita suara.

d. Bagaimana dampak infeksi terhadap Rudi? Jawab : infeksi kronik peningkatan BMR + Asupan kurang memperparah malnutrisi sistem imun menurun, gangguan tumbuh kembang
10

e. Mengapa batuk dan demamnya tidak sembuh-sembuh selama 6 bulan walaupun sudah diberi obat? Jawab : karena pengobatan yang tidak adekuat

f. Bagaimana farmakokinetik dan farmakodinamik pada bayi? Jawab : Neonates Physiological alteration Gastric emptying time Gastric pH Intestinal motility Intestinal surface area Microbial colonization Biliary function Muscular blood flow Skin permeability irregular >5 immature 4-2 Near adult Near adult Near adult Slightly Normal (2-3) Slightly Adult pattern Adult pattern Adult pattern Adult pattern Near adult Infants Children

Possible pharmacokinetic consequences Oral absorption Near adult

11

I.M absorption Rectal absorption

variable Very efficient

efficient

Adult pattern Adult pattern

Pre-systemic clearance

< adult

> adult

> adult

(Kearns, et al, 2001) Absorpsi Merupakan transfer suatu obat dari tempat pemberian ke dalam aliran darah
12

Ditentukan oleh sifat obat dan oleh tujuan terapi

Waktu pengosongan lambung dan pH gaster Neonatus yang cukup bulan pH gaster bervariasi antara 6-8 saat lahir dan menurun menjadi 1-3 dalam 24 jam pertama kehidupan Prematur pH gaster meningkat karena sekresi asam yang imatur.

Distribusi Merupakan proses suatu obat yang secara reversibel meninggalkan aliran darah dan masuk ke interstitium (cairan ekstraseluler) dan atau ke sel-sel jaringan Ditentukan oleh ikatan obat dengan protein plasma Sifat obat Obat-obat hidrofobik yang mempunyai distribusi elektron uniform dan tidak bermuatan mudah bergerak melewati kebanyakan membran biologik. Obat-obat hidrofilik yang mempunyai distribusi electron non-uniform atau muatan positif atau negatif tidak mudah menembus membran Metabolisme Reaksi Fase 1 Mengubah molekul lipofilik menjadi molekul yang lebih polar dengan cara menambahkan suatu polar atau membuka gugus polar seperti OH- atau NH-2 Paling sering : oksidasi mengikat bentuk oksidasi sitokrom P-450 oksigen direduksi menjadi NADPH oleh enzim sitokrom P-450 oksidoreduktase Reaksi Fase 2

13

 Terdiri dari reksi-reaksi konjugasi, paling sering Glukoronidase Reaksi konjugasi lanjutan dengan suatu substrat endogen seperti asam glukoronat , asam sulfurat, asam asetat atau asam amino menghasilkan senyawa yang polar Ekskresi Rasio filtrasi glomerular Rendah pada neonatus Nilai filtrasi glomerular neonatus hanya 30-40 % dari nilai orang dewasa Pada bayi umur 6-12 bulan, akhirnya filtrasi glomerular mencapai nilai yang sama pada orang dewasa

g. Bagaimana sistem imun pada bayi? Jawab : Status Imun Janin dan Bayi Baru Lahir Imunitas selular (sel T) berawal di dalam rahim. Respons imun primer (IgM) terhadap berbagai mikro-organisme dapat dirangsang di dalam janin pada trimester ke tiga kehamilan. Respons-respons imun lain terhadap suatu antigen (IgG dan IgA), fagositosis neutrofil dan makrofag, dan pembentukan zat-zat antara peradangan belum terdapat secara signifikan sampai 6-8 bulan setelah lahir. Hal ini membuat janin dan bayi baru lahir rentan terhadap infeksi dan penyakit. Dalam uterus, antibodi IgG ibu secara aktif dipindahkan melintasi sel-sel plasenta dan dapat di deteksi di dalam tubuh bayi selama paling sedikit 6 bulan setelah lahir. Antibodi-antibodi ini menghasilkan imunitas pasif terhadap berbagai mikroorganisme bagi janin dan bayi. IgA dan imunoglobulin lain dapat sampai ke bayi melalui air susu. Saat dimana bayi sangat rentan adalah sekitar 5-6 bulan setelah lahir sewaktu kadar IgG ibu mulai berkurang. Namun, sistem imun bayi itu sendiri
14

belum bekerja pada puncaknya. Hal ini terutama berlaku apabila pertimbangan pediatrik. Sebelum antibodi itu menghilang dari aliran darah bayi, sulit diketahui apabila seorang bayi yang memiliki antibodi IgG terhadap suatu mikroorganisme mencerminkan infeksi pada ibu atau apakah bayi tersebut secara aktif terinfeksi oleh mikroorganisme yang bersangkutan. Antibodi ibu mulai turun setelah 6 bulan; dengan demikian, harus dilakukan pengukuran titer (kadar) antibodi bayi setelah 6 bulan untuk mengetahui adanya infeksi sejati atau imunitas pasif.

2.

a. Berapa berat badan normal pada anak seusia Rudi? Jawab : BB anak 24 bulan : 11-13,5 kg

b. apa saja penyebab BB Rudi tidak sesuai dengan anak seusianya? Jawab :

Gangguan kromosom / genetik Gangguan pada organ-organ tubuh Gangguan hormon, misal hormon pertumbuhan, hormon kelenjar gondok, dsb

Gangguan otak / sistem syaraf pusat sehingga mengakibatkan kesulitan pada saat minum susu, misal Cerebral Palsy

Gangguan jantung atau paru Gangguan pada darah, misal : anemia (kurang darah) Gangguan sistem pencernaan yang mengakibatkan gangguan penyerapan zat nutrisi ke dalam darah.

Diare berkepanjangan atau gastroesophageal reflux Infeksi kronis (berkepanjangan) Gangguan metabolik Komplikasi pada saat kelahiran dan berat lahir rendah. Berat badan Rudi tidak sesuai dengan anak seusianya disebabkan

karena Rudi mengalami gizi buruk (underweight), yang seharusnya mempunyai berat badan normal kurang lebih 10kg hal ini disebabkan karena

15

kurangnya asupan gizi terhadap kebutuhan yang disebabkan karena infeksi saluran pernapasan. (Nelson, 2007 hal 211 vol 1) c. Apa penyebab Rudi belum bisa berjalan? Jawab : Untuk ketersediaan melakukan suatu aktivitas motorik, dibutuhkan

energi yang cukup banyak. Tengkurap, merangkak, berdiri,

berjalan, dan berlari melibatkan suatu mekanisme yang mengeluarkan energi yang tinggi, sehingga yang menderita KEP (Kurang Energi Protein) biasanya selalu terlambat dalam perkembangan motor milestone. Sehubungan dengan hal tersebut, maka bayi kurang gizi yang tidak mendapat suplemen diduga mengalami defisit myelinisasi. Artinya terjadi kesulitan dalam menghantarkan informasi dari satu neuron ke neuron yang lain dan mengakibatkan intelektual anak rendah. Hal ini pun pada akhirnya mempengaruhi perkembangan motorik anak. Refleks anak

terhadap lingkungannya akan terhambat.

d. Apa makna tidak ada riwayat kejang pada Rudi? Jawab : tidak ada gangguan pada sistem saraf pusat

e. Apa dampak kejang pada anak usia 24 bulan? Jawab : Menurut Taslim S. Soetomenggolo dapat mengakibatkan : 1. Kerusakan sel otak 2. Penurunan IQ pada kejang demam yang berlangsung lama lebih dari 15 menit dan bersifat unilateral 3. Kelumpuhan (Lumbatobing,1989)

16

3.

Bagaimana hubungan pengobatan rutin nenek Rudi dipuskesmas dengan keluhan pada Rudi? Jawab : Nenek Rudi menjalani pengobatan rutin di Puskesmas kemungkinan menderita Tuberculosis, karena panyakit Tuberculosis tersebut membutuhkan pengobatan yang rutin dan dalam jangka waktu yang lama (6-8 bulan). Pengaruhnya terhadap Rudi adalah Mycobacterium Tuberkulosis dapat dengan mudah menginfeksi yaitu pada waktu nenek batuk atau bersin, kuman menyebar ke udara dalam bentuk droplet (percikan dahak), bila dihirup oleh Rudi, maka terinfeksi Rudi Mycobacterium Tuberkulosis juga, keadaan Rudi yang mengalami gangguan gizi (marasmus) menyebabkan Rudi mudah terinfeksi (system imunitas rendah)

4.

a. Bagaimana pemberian nutrisi yang baik untuk anak usia 0-24 bulan? Jawab : 0-6 bulan 6-12 bulan : diberikan asi eksklusif : sejak usia 6 bulan, berikan asi serta makan lumat lainya

dikenalkan, seperti bubur nasi. 12-24 bulan : tetap berikan asi sesuai keinginan anak sampai berusia 24 bulan. Sejak usia 1-2 tahun, makanan pendamping yang berupa makanan orang dewasa tersebut sebaiknya diberikan 3 kali sehari dan makanan harus diselingi ( diantara waktu makanan pagi dan siang serta diantara makan sore atau malam, seperti bubur-bubur.

b. Apakah pemberian nutrisi pada Rudi sudah benar? Jawab : - 0-2 bulan : ASI eksklusif on demand: benar - 3-6 bulan : ASI+ susu formula 2x30 cc perhari: tidak benar, karena selama 0-6 bulan hanya diberikan ASI tanpa penambahan susu formula.

17

- 7-12 bulan : ASI+susu formula 2x60 cc perhari, bubur susu kemasan 2xsehari @1/3 sachet : susu kemasan diberikan pada usia >12 bulan.

Seharusnya Rudi : Pada 6 bulan: Teruskan pemberian ASI Berikan ASI lebih dulu, baru MP-ASI Berikan makanan lumat halus 1-2 x sehari Pada 6-9 bulan: Teruskan ASI Perkenalkan dengan MP-ASI lumat 2 x sehari Nasi tim bayi ditambah sedikit demi sedikit dengan sumber zat lemak Takaran MP-ASI: Pada umur 6 bulan beri 6 sendok makan Pada umur 7 bulan beri 7 sendok makan Pada umur 8 bulan beri 8 sendok makan Pada umur 9 bulan beri 9 sendok makan Bila bayi meminta lagi, ibu dapat menambahnya Pada 9-12 bulan: Teruskan pemberian ASI Berikan makanan lunak 3 kali sehari dengan takaran yang cukup Berikan makanan selingan 1 kali sehari Perkenalkan bayi dengan beraneka ragam bahan makanan 12 bulan sampai sekarang nasi lembek 2x sehari dengan kecap manis, kerupuk, telur kadang-kdang, tempe tahu kadang-kadang @1/2 potong, susu kental manis 2x60cc perhari dan sering jajan: Tidak benar, karena ASI tetap harus diberikan sampai 24 bulan. Pada 12-24 bulan: 1. Pemberian ASI diteruskan. Pada periode umur ini jumlah ASI sudah berkurang, tetapi merupakan sumber zat gizi yang berkualitas tinggi. 2. Pemberian MP-ASI atau makanan keluarga sekurang-kurangnya 3 kali sehari dengan porsi separuh makanan orang dewasa setiap kali makan. Disamping itu tetap berikan makanan selingan 2 kali sehari.
18

3. Variasi makanan diperhatikan dengan menggunakan Padanan Bahan Makanan. Misalnya nasi diganti dengan: mie, bihun, roti, kentang, dll. Hati ayam diganti dengan: tahu, tempe, kacang ijo, telur, ikan. Bayam diganti dengan: daun kangkung, wortel, tomat. Bubur susu diganti dengan: bubur kacang ijo, bubur sumsum, biskuit, dll. 4. Menyapih anak harus bertahap, jangan dilakukan secara tiba-tiba. Kurangi frekuensi pemberian ASI sedikit demi sedikit.

c. berapa kebutuhan kalori yang diperlukan Rudi? Jawab : Bayi rata-rata : 110kkalori/kg BB/hari

d. apa perbedaan kandungan ASI dengan susu formula? Jawab : Air susu ibu ASI mengandung karbohidrat berupa laktosa, lemaknya banyak mengandung polyunsaturated fatty acid (asam lemak tak jenuh ganda), protein utamanya lactabumin yang mudah dicerna, kandungan vitamin dan mineralnya banyak, rasio kalsium-fosfat sebesar 2:1 yang merupakan kondisi ideal bagi penyerapan. Selain itu, ASI juga mengandung zat anti infeksi (Arisman, 2004). ASI mengandung bermacam-macam zat anti baik yang seluler maupun yang humoral, sehingga morbiditas dan mortalitas bayi ya minum ASI lebih rendah daripada yang minum susu formula, ASI mengandung enzim-enzim yang membantu mencerna makanan, dan juga enzim yang berfungsi anti bakteri seperti lisozim, katalase, dan peroksidase: ASI mengandung hormonhormon misalnya ACTH, TRH, TSH, EGF, proklaktin, kortikosteroid, prostaglandin. Beberapa keunggulan ASI antara lain mengandung kolostrum mengandung zat kekebalan untuk melindungi bayi dari berbagai penyakit
19

infeksi, terutama diare dan infeksi saluran pernapasan akut, meningkatkan kecerdasan anak dibandingkan yang tidak diberikan ASI, mengandung energi dan zat-zat gizi lainnya yang paling sempurna serta cairan hidup yang sesuai dengan kebutuhan bayi hingga berumur 6 bulan. Setelah 6 bulan ASI masih dibutuhkan sampai anak berusia 2 tahun, ASI yang bersih, aman, mudah dicerna dan tersedia dengan suhu yang sesuai (Depkes, 2007). Susu Formula Susu formula terbuat dari susu sapi atau susu kedelai atau protein hidrolisa, lemak, karbohidrat, vitamin, dan mineral diperuntukkan sebagai makanan bayi. Formula dibuat aman untuk dikonsumsi atau bebas dari mikroorganisme yang patogen dan dipertahankan stabilitasnya. Zat-zat gizi yang dikandungnya disusun sedemikian rupa mendekati komposisi ASI. Teknologi pembuatannta dikembangkan terus-menerus, walaupun begitu susu formula tidak menyamai ASI. Oleh karena itu ASI adalah makanan terbaik untuk bayi, susu formula tidak dapat digunakan sebagai pengganti ASI tetapi sebagai pelengkap makanan bayi (Suhardjo, 2003) Komposisi susu formula, menggunakan acuan ASI sebagai gold standard. Pada awalnya modifikasi susu formula hanya makronutrien dan mineral saja, tetapi saat ini telah ditambahkan LCPUFAs (AA dan DHA), nukleotida, taurin dan komponen kekebalan seperti laktoferin, laktobasilus bifidus (probiotik) dan prebiotik seperti FOS (fructo-oligosaccharide). - Perbandingan Whey protein : kasein = 60 : 40, mendekati komposisi ASI, bertujuan agar protein dalam susu formula muda dicerna. - Asam amino di dalam susu formula juga mengacu pada komposisi ASI - Penambahan zat besi, bertujuan untuk mencegah anemia defisiensi besi pada anak yang tidak minum ASI/hanya minum ASI sebagian, sebbab zat besi penting untuk pertumbuhan dan perkembangan kognitif anak. - Penambahan LCPUFAs (AA dan DHA) juga mengacu pada komposisi ASI, yang berfungsi sebagai bagian fosfolipid yang mempengaruhi struktur dan fungsi membran sel sebagai prekuersor pada biosintesis golongan eicanasoid seperti prostaglandin, tromboksan, dan leukotrin; merupakan asam lemak utama pada otak dan retina.
20

- Nuklotida, berfungsi pada sistem imun seperti maturasi sel T, aktifasi makrofag, sitokin, aktivitas sel natural killer dan respon imun pada imunisasi. - Taurin, asam amino esensial yang dibutuhkan untuk pertumbuhan mata dan otak serta konjugasi bilirubin. - Laktoferin, untuk meningkatkan kekebalan bayi yang minum susu formula, merupakan senyawa glikoprotein yang mengikat besi, yang terdapat pada SI, air mata, saliva, sekresi mucus, dan leukosit, berfungsi mengikat besi bebas yang sering digunakan untuk pertumbuhan bakteri, virus dan jamur, sehingga tidak tersedia zat besi untuk pertumbuhan.

e. Apa dampak pemberian nutrisi yang kurang baik terhadap tumbuh kembang Jawab : Kekurangan nutrisi dapat menyebabkan terjadinya gizi buruk. Gizi buruk dapat terjadi akibat masukan makanan yang tidak sesuai atau tidak cukup, atau akibat penyerapan makanan yang tidak benar. Masukan makanan yang kurang dapat diakibatkan oleh kurangnya penyediaan makanan, kurangnya sumber makanan, faktor-faktor emosi, dan kebiasaan makan yang tidak teratur. Kebutuhan nutrien pokok dapat bertambah selama stres atau sakit serta selama pemberian antibiotik. Arti malnutrisi sebenarnya adalah gizi salah, yang mencakup gizi kurang maupun gizi lebih. Di Indonesia, dengan masih tingginya angka kejadian gizi kurang, istilah malnutrisi lazim dipakai untuk kejadian ini. Secara umum, gizi kurang disebabkan oleh kekurangan energi atau protein. Namun, keadaan di lapangan menunjukkan bahwa jarang dijumpai kasus yang menderita defisiensi energi murni ataupun yang menderita defisiensi protein murni. Anak dengan defisiensi protein murni biasanya disertai pula dengan defisiensi energi atau nutrien lainnya. Karena itu istilah yang lazim dipakai adalah Kurang Energi Protein (KEP) atau Kekurangan Kalori Protein (KKP). KEP adalah manifestasi dari kurangnya asupan protein dan energi, dalam makanan sehari-hari yang tidak memenuhi angka kecukupan gizi bayi?

21

(AKG), dan biasanya juga diserta adanya kekurangan dari beberapa nutrisi lainnya. Disebut malnutrisi primer bila kejadian KEP akibat kekurangan asupan nutrisi, yang pada umumnya didasari oleh masalah sosial ekonomi, pendidikan serta rendahnya pengetahuan dibidang gizi. Malnutrisi sekunder bila kondisi masalah nutrisi seperti diatas disebabkan karena adanya penyakit utama, seperti kelainan bawaan, infeksi kronis ataupun kelainan pencernaan dan metabolik, yang mengakibatkan kebutuhan nutrisi meningkat, penyerapan nutrisi yang turun dan/meningkatnya kehilangan nutrisi. Makanan yang tidak adekuat, akan menyebabkan mobilisasi berbagai cadangan makanan untuk menghasilkan kalori demi penyelamatan hidup, dimulai dengan pembakaran cadangan karbohidrat kemudian cadangan lemak serta protein dengan melalui proses katabolik. Kalau terjadi stres katabolik (infeksi) maka kebutuhan akan protein akan meningkat, sehingga dapat menyebabkan defisiensi protein yang relatif, kalau kondisi ini terjadi pada saat status gizi masih diatas -3 SD (-2SD--3SD), maka terjadilah kwashiorkor (malnutrisi akut/decompensated malnutrition). Pada kondisi ini penting peranan radikal bebas dan anti oksidan. Bila stres katabolik ini terjadi pada saat status gizi dibawah -3 SD, maka akan terjadilah marasmik-kwashiorkor. Kalau kondisi kekurangan ini terus dapat teradaptasi sampai dibawah -3 SD maka akan terjadilah marasmik (malnutrisikronik/compensated malnutrition). Dengan demikian pada KEP dapat terjadi : gangguan pertumbuhan, atrofi otot, penurunan kadar albumin serum, penurunan hemoglobin, penurunan sistem kekebalan tubuh, penurunan berbagai sintesa enzim.

Gejala Klinis Pada KEP ditemukan berbagai macam keadaan patologis, terutama pada berat ringannya kelainan. Berdasarkan lama dan jumlah kekurangan energi protein , KEP diklasifikasikan menjadi KEP ringan(gizi kurang) dan KEP berat (gizi buruk)5. KEP berat dibagi menjadi Marasmus, Kwashiorkor,

22

Marasmus-Kwashiorkor. System Welcome Trust Working Party membedakan berat badan dan oedema sebagai berikut: 1. 2. Kwashiorkor BB lebih dari 60% dari BB baku disertai oedema Marasmus-Kwashiorkor BB kurang dari 60% dari BB baku disertai Marasmus BB kurang dari 60% dari BB baku tanpa disertai oedema

oedema 3.

Undernutrition dipakai untuk keadaan defisiensi berbagai nutrisi yang lebih khusus ditujukan kepada defisiensi energi yang sifatnya ringan. Underweight hanya dipakai untuk keadaan dengan berat badan yang lebih rendah dari berat badan baku. Secara klinis KEP terdapat dalam 3 tipe yaitu : 1. Kwashiorkor, ditandai dengan : edema, yang dapat terjadi di seluruh tubuh, wajah sembab dan membulat, mata sayu, rambut tipis, kemerahan seperti dan rontok, cengeng, rewel dan apatis, merah ke coklatan di kulit

rambut jagung, mudah dicabut

pembesaran hati, otot mengecil (hipotrofi), bercak

dan mudah terkelupas (crazy pavement dermatosis), sering disertai penyakit infeksi terutama akut, diare dan anemia. 2. Marasmus, ditandai dengan : sangat kurus, tampak tulang terbungkus kulit, wajah seperti orang tua, cengeng dan rewel, kulit keriput, jaringan lemak sumkutan minimal/tidak ada, perut cekung, iga gambang, sering disertai penyakit infeksi dan diare. 3. Marasmus kwashiorkor, campuran gejala klinis kwashiorkor dan

marasmus.

f. Apa dampak Rudi yang sering jajan? Jawab : Jajan kemungkinan tidak higienis dan nutrisi tidak tercukupi terinfeksi mikroorganisme pathogen

23

5.

a. Apa makna dari riwayat kehamilan dan persalinan? Jawab : Rudi anak pertama dari ibu usia 22 tahun (normalnya 20-35 tahun). Selama hamil ibu sehat dan periksa hamil teratur ke bidan. Lahir spontan pada kehamilan 38 minggu(36-42 minggu). Segera setelah lahir langsung menangis, skor APGAR 1 menit 9 dan 5 menit 10. Berat badan lahir 2500 gram(25004000gram). Panjang badan lahir 48cm((45-54 cm) . Lingkar kepala lahir 33 cm(33-37 cm). Dari riwayat kehamilan dan persalinan semuanya normal.

b. Apa saja yang dinilai pada skor APGAR ? Jawab : Penilaian skor APGAR dilakukan pada: Menit ke-1 setelah kelahiran, yaitu untuk menilai kemampuan adaptasi bayi terhadap perubahan lingkungan dari intrauterine ke ekstrauterine atau untuk menilai keadaan fisiologis bayi baru lahir. Menit ke-5, untuk menilai keberhasilan tindakan resusitasi yang dilakukan serta sebagai penentu prognosis. Menit ke-10. Penilaian menit ke-10 memberikan indikasi morbiditas pada masa mendatang, nilai yg rendah berhubungan dg kondisi neurologis. Penilaian dapat dilakukan lebih sering jika ada nilai yg rendah & perlu tindakan resusitasi.

Skor APGAR Score Sign Hear Rate Respiration Muscle Tone 0 Tidak ada Tidak ada Lemah 1 <100x/menit Lemah, tidak teratur Beberapa fleksi Reflex Irritability Tidak respon ada Meringis Batuk, menangis
24

2 >100x/menit Baik, menangis

gerakan Bergerak aktif

bersin,

Colour

Cyanosis atau pucat

Merah ekstremitas biru

muda, Seluruhnya merah muda

Nilai 0-3 : asfiksia berat Nilai 4-6: asfiksia sedang Nilai 7-10 : normal Dilakukan pemantauan nilai apgar pada menit ke-1 dan menit ke-5, bila nilai

apgar 5 menit masih kurang dari 7 penilaian dilanjutkan tiap 5 menit sampai skor mencapai 7. Nilai Apgar berguna untuk menilai keberhasilan resusitasi bayi baru lahir dan menentukan prognosis, bukan untuk memulai resusitasi karena resusitasi dimulai 30 detik setelah lahir bila bayi tidak menangis. (bukan 1 menit seperti penilaian skor Apgar)

Interpretasi skor Jumlah skor Interpretasi 7-10 4-6 Bayi normal Agak rendah Memerlukan tindakan medis segera seperti penyedotan lendir yang menyumbat jalan napas, atau pemberian oksigen untuk membantu bernapas. 0-3 Sangat rendah Memerlukan tindakan medis yang lebih intensif Catatan

6.

a. Bagaimana interpretasi riwayat pertumbuhan dan perkembangan Rudi? Jawab : Riwayat pertumbuhan : Usia 1 bulan : 3,25 kg : normal (normalnya : 3-6,6kg) Usia 2 bulan : 4 kg : normal (normalnya : 3,8-8kg) Usia 6 bulan : 5 kg : normal (normalnya : 5,6-11kg) Usia 12 bulan : 6 kg : normal (normalnya : 7-13,4 kg) Riwayat perkembangan : Tengkurap 4 bulan : normal bisa berbalik sendiri usia 5 bulan : normal bisa duduk usia 10 bulan : tidak normal berdiri usia 18 bulan : tidak normal (normalnya : 9-11 bulan)
25

b. Bagaimana pertumbuhan Rudi berdasarkan growth chart? Jawab : dari kurva terlihat untuk laju pertumbuhan pada usia 0-2 bulan mengikuti alur yang ada pada grafik namun pada usia 6 bulan mulai terjadi perlambatan pertumbuhan sampai usia 24 bulan. Sehingga grafik pertumbuhan rudi melenceng dari alur grafik normal. Begitu juga untuk lingkar kepala pertumbuhannya melambat sehingga terlihat bahwa rudi mengalami mikrocephali

26

27

c. Bagaimana perkembangan normal bayi 0-24 bulan? Jawab : Perkembangan fisis dan mental 0-24 bulan (gerakan kasar dan halus, emosi, sosial, perilaku, bicara)
28

0-3 bulan : Belajar mengangkat kepala Mengikuti obyek dengan matanya Melihat muka orang dan tersenyum Bereaksi terhadap suara/bunyi Mengenai ibunya dengan penglihatan, penciuman, pendengaran, dan kontak Mengoceh spontan

3-6 bulan : Mengangakat kepala 900 dan mengangkat dada dengan bertopang tangan Berusaha meraih benda-benda di mulut Menaruh benda-benda di mulut Tertawa atau menjerit bila diajak bermain Berusaha mencari benda-benda yang hilang

6-9 bulan : Sudah dapat tengkurap dan berbalik sendiri dapat duduk tanpa dibantu Dapat merangkak Memindahkan benda dari satu tangan ke tangan lain Memegang benda kecil dengan ibu jari dan telunjuk Mengeluarkan kata tanpa arti Takut kepada orang asing Berpartisipasi dalam permainan tepuk tangan dan sembunyisembunyian 9-12 bulan : Berdiri sendiri tanpa dibantu Berjalan dituntun Menirukan suara, belajar menyatakan satu atau 2 kata Mengerti perintah/larangan sederhana
29

Selalu ingin mengeksplorasikan dan memasukkan semua benda ke mulutnya Berpartisipasi dalam permainan

12-18 bulan : Berjalan dan mengeksplorasikan rumah dan sekililing rumah Menyusun 2 atau 3 kotak Mengucapkan 5-10 kata Memperlihatkan rasa cemburu dan bersaing

18-24 bulan : Naik turun tangga Menyusun 6 kotak Menunjuk mata dan hidungnya Menyusun kalimat dengan 2 kata Belajar makan sendiri Belajar mengontrol buang air kecil/besar Menaruh minat apa yang dikerjakan orang-orang yang lebih besar Bermain-main dengan anak-anak lain

Verbal + pendengaran: - 0-2 bulan - 2-4 bulan - 3-6 bulan - 4-7 bulan - 5-7 bulan - 6-10 bulan - 9-12 bulan : terkejut oleh suara berisik : membuat suara : mengoceh : mencari sumber suara : membuat suara panjang dan pendek : mamadukan suara : mengenali suara sendiri

- 10-12 bulan : suara yang bermakna (mama) - 12-18 bulan : mengatakan beberapa kata tunggal - 18-24 bulan : bisa menggabungkan minimal 2 kata - 19-24 bulan : menunjuk gambar yang diminta - 23-24 bulan : bertanya
30

Sosial : - 1-3 bulan - 2-4 bulan - 4-6 bulan - 6-9 bulan : tersenyum : menggeliat dengan bersemangat : menikmati permainan petak umpat : meniru tingkah laku dan suara

- 10-12 bulan : mengikuti perintah dan mulai malu dengan orang asing - 12-18 bulan : posesif terhadap mainan - 18-24 bulan : menikmati bermainperan - 21-24 bulan : bermain dengan teman

d. Apa saja penyebab dari keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan pada anak? Jawab : faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan : 1. faktor internal a. Perbedaan ras/etnik atau bangsa Bila seseorang dilahirkan sebagai ras orang eropa maka tidak mungkin ia memiliki faktor herediter ras orang indonesia atau sebaliknya. Tinggi badan tiap bangsa berlainan, pada umumnya ras orang kulit putih mempunyai ukuran tungkai yang lebih panjang daripada ras orang mongol. b. Keluarga Ada kecenderungan keluarga yang tinggi-tinggi dan ada keluarga yang gemukgemuk c. Umur Kecepatan pertumbuhan yang pesat adalah pada masa prenatal, tahun pertama kehidupan, dan masa remaja d. Jenis kelamin Wanita lebih cepat dewasa dibanding anak laki-laki. Pada masa pubertas wanita umumnya tumbuh lebih cepat daripada laki-laki dan kemudian setelah melewati masa pubertas laki-laki akan lebih cepat e. Kelainan genetik Sebagai salah satu contoh achondroplasia yang menyebabkan dwarfisme, sedangkan sindroma marfan terdapat pertumbuhan tinggi badan yang berlebihan
31

f. Kelainan kromosom Kelainan kromosom umumnya disertai dengan kegagalan pertumbuhan seperti pada sindroma downs dan sindroma turners 2. faktor eksternal/lingkungan 2.1 faktor pranatal a. Gizi Nutrisi ibu hamil terutama dalam trimester akhir kehamilan akan mempengaruhi pertumbuhan janin b. Mekanis Posisi fetus yang abnormal bisa menyebabkan kelainan kongenital seperti club foot c. Toksin/zat kimia Aminopterin dan obat kontrasepsi dapat menyebabkan kelainan kongenital seperti palatoskisis d. Endokrin Diabetes melitus dapat menyebabkan makrosomia, kardiomegali, hiperplasia adrenal. e. Radiasi Paparan radium dan sinar rontgen dapat mengakibatkan kelainan pada janin seperti mikrosefali, spina bifida, retardasi mental, dan deformitas anggota gerak, kelainan kongenital mata, kelainan jantung. f. Infeksi Infeksi pada trimester pertama dan kedua oleh TORCH (toksoplasma, rubella, sitomegalo virus, herpes simplek) PMS (penyakit menular seksual)serta penyakit virus lainnya dapat mengakibatkan kelainan pada janin seperti katarak, bisu tuli, mikrosefali, retardasi mental dan kelainan jantung kongenital g. Kelainan imunologi Eritroblastosis fetalis timbul atas dasar perbedaan golongan darah merah janin dan ibu sehingga ibu membentuk antibodi terhadap sel darah merah janin; kemudia melalui plasenta masuk ke dalam peredaran darah janin dan akan menyebabkan hemolisis yang selanjutnya mengakibatkan hiperbilirubinemia dan kern icterus yang akan menyebabkan kerusakan jaringan otak. h. Anoksia embrio

32

Anoksia embrio yang disebabkan oleh gangguan fungsi plasenta menyebabkan pertumbuhan terganggu. i. Psikologis ibu Kehamilan yang tidak diinginkan, perlakuan salah/ kekerasan mental pada ibu hamil dan lain-lain.

2.2 faktor persalinan Komplikasi persalinan pada bayi seperti trauma kepala dan asfiksia dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan otak

2.3 pasca natal a. Gizi Untuk tumbuh kembang bayi, diperlukan zat makanan yang adekuat. b. Penyakit kronis / kelainan kongenital Tuberkulosis, anemia, kelainan jantung bawaan, mengakibatkan retardasi pertumbuhan jasmani c. Lingkungan fisis dan kimia Sanitasi lingkungan yang kurang baik, kurangnya sinar matahari, paparan sinar radioaktif, zat kimia tertentu(Pb, mercuri, rokok, dan lain-lain) mempunyai dampak yang negatif terhadap pertumban anak d. Psikologis Hubungan anak dengan orang sekitarnya. Seorang anak yang tidak dikehendaki oleh orang tuanya atau anak yang selalu merasa tertekan akan mengalami hambatan didalam pertumbuhan dan perkembangannya e. Endokrin Gangguan hormon misalnya pada penyakit hipotiroid akan menyebabkan anak mengalami hambatan pertumbuhan. Defisiensi hormon pertumbuhan akan menyebabkan anak menjadi kerdil. f. Sosio-ekonomi Kemiskinan selalu berkaitan dengan kekurangan makanan, kesehatan lingkungan yang jelek dan ketidaktahuan, akan menghambat pertumbuhan anak g. Lingkungan pengasuhan

33

Pada lingkungan pengasuhan, interaksi ibu-anak sangat mempengaruhi tumbuh kembang anak h. Stimulasi Perkembangan memerlukan rangsangan/stimulasi khususnya dalam keluarga, misalnya penyediaan alat mainan, sosialisasi anak, keterlibatan ibu dan anggota keluarga lain terhadap kegiatan anak terhadap kegiatan anak, perlakuan ibu terhadap anak i. Obat-obatan Pemakaian kortikosteroid jangka lama akan menghambat pertumbuhan, demikian halnya dengan pemakaian obat perangsang terhadap susunan saraf pusat yang menyebabkan terhambatnya produksi hormon pertumbuhan

7.

a. Imunisasi apa saja yang seharusnya telah diterima anak usia 24 bulan? Jawab : hepatitis B,BCG, DPT, polio, campak

b. Apa saja dampak Rudi belum pernah mendapat imunisasi? Jawab : Fungsi dari imunisasi adalah membentuk kekebalan pada anak terhadap penyakit menular secara umum. Dampak belum pernah diimunisasi adalah: tidak terbentuknya sistem kekebalan pada anak khususnya untuk penyakit menular secara umum sehingga Penyakit tersebut akan mudah menyerang.

8. a. Apa interpretasi dan mekanisme dari keadaan umum? Jawab : Keadaan umum :

tampak kurus: apabila sebagian besar jaringan lemak dan otot pada tubuh hilang,
maka bayi akan terlihat sangat kurus. Kurus (vel over been) merupakan gejala klinis dari asupan gizi bayi yang tidak adekuat. Secara spesifiknya merupakan tanda dari bayi yang menderita marasmus.

Apatis : mengalami lethargi Cengeng : terjadi karena Rudi merasa lapar sehingga membuat rudi menangis
34

berat badan 7,0 kg : rendah panjang badan 75cm: stunting karan growth hormone dialih fungsi kan untuk menutupi deficit energy. lingkaran kepala 45 cm: microcephaly lingkar lengan atas 9 cm: LiLA kecil zona merah atau gizi buruk Tanda vital : HR : 112x/menit (normal),RR:32X/menit (normal), T: 37,50C

b. Apa interpretasi dan mekanisme dari keadaan spesifik kepala (rambut) Jawab : Rambut kepala tipis warna hitam kekuningan tidak mudah dicabut : gizi buruk mempengaruhi rambut secara umum. Anak-anak yang mengalami gangguan gizi berat rambutnya tampak kekuningan dan tidak sehat karena terjadi penurunan produksi pigmen rambut.

c. Apa interpretasi dan mekanisme dari keadaan spesifik thorak? Jawab : Thoraks : iga gambang (piano sign) : Tulang iga tampak jelas karena terjadi penyusutan jaringan lemak dan otot pada regio torak

d. Apa interpretasi dan mekanisme dari keadaan spesifik abdomen? Jawab : Abdomen : cekung : jelas karena terjadi penyusutan jaringan lemak dan otot pada regio abdomen

e. Apa interpretasi dan mekanisme dari keadaan spesifik genitalia Jawab : Genitalia : baggy pants (+) : Menandakan ketiadaan/sangat sedikitnya jaringan lemak subkutan. Manifestasinya, pada daerah pantat tampak seperti memakai celana longgar (pantat berkeriput).

35

9. DD Jawab :

Gejala

Marasmus

Kwashiorkor

Marasmuskwashiorkor

Kasus

Tampak kurus Rambut tipis

mudah di lepas Infeksi berulang Iga gambang Abdomen cekung Baggy pants Penurunan BB Tidak terlihat karena edema Edema

10. Pemeriksaan penunjang dan penegakan diagnosis Jawab : Keluhan Utama : Demam lama hilang timbul dan batuk selama 6 bulan. Berat

badan tidak normal dan belum bisa berjalan pada usia 24 bulan Riwayat Perjalanan Penyakit Usia 6 bulan: BB 5 kg (tidak normal) (gangguan pertumbuhan) Usia 6-9 bulan : belum bisa duduk sendiri (keterlambatan perkembangan motorik)

36

Usia 9-12 bulan : belum bisa Berdiri sendiri tanpa dibantu (keterlambatan perkembangan motorik) Usia 12 bulan: BB 6 kg (tidak normal) (gangguan pertumbuhan) Usia 18 bulan: batuk (6 bulan: batuk kronik) Usia 24 bulan: belum bisa berjalan, Berat badan tidak sesuai dengan anak-anak seusianya, demam lama hilang timbul Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit dalam Keluarga Tinggal bersama nenekk yang sedang menjalani pengobatan rutin di Puskesmas (Suspect Tb) Riwayat Sosial Ekonomi Intake nutrisi tidak sesuai dengan kebutuhan seusianya Anamnesis tambahan yang perlu ditanyakan: a. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran b. Riwayat makanan yang lebih lengkap c. Riwayat perkembangan d. Riwayat Pertumbuhan

2. Pemeriksaan fisik Anthropometrik : BB/U (berat badan menurut umur), TB/U (tinggi badan menurut umur), LLA/U (lingkar lengan atas menurut umur), BB/TB (berat badan menurut tinggi badan), LLA/TB (lingkar lengan atas menurut tinggi badan) Kurus Apatis Cengeng Rambut kepala tipis warna hitam kekuningan tidak mudah dicabut Iga gambang
37

Abdomen cekung Beggy pants (+)

3. Pemeriksaan biokimiawi/ laboratorium. Glucosa darah Pemeriksaan apusan darah Hemoglobin Pemeriksaan urin dan kultur. Pemeriksaan feses Albumin HIV test Tuberculin test

4. Pemeriksaan radiologis. Jarang dilakukan. Radiografi toraks dilakukan jika ada indikasi infeksi pulmonal, cardiomegali, dan gangguan organ dalam toraks yang lain.

11.WD Jawab : marasmus dan suspect infeksi tb

12.Penatalaksanaan Jawab : Pelayanan rutin yang dilakukan di puskesmas berupa 10 langkah penting yaitu:

1. Atasi/cegah hipoglikemia 2. Atasi/cegah hipotermia 3. Atasi/cegah dehidrasi 4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit 5. Obati/cegah infeksi 6. Mulai pemberian makanan
38

7. Fasilitasi tumbuh-kejar (catch up growth) 8. Koreksi defisiensi nutrien mikro 9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental 10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh.

Dalam proses pelayanan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase stabilisasi, fase transisi, dan fase rehabilitasi. Petugas kesehatan harus trampil memilih langkah mana yang sesuai untuk setiap fase. Tata laksana ini digunakan pada pasien Kwashiorkor, Marasmus maupun Marasmik-Kwashiorkor. Bagan dan jadwal pengobatan sebagai berikut:

No FASE

STABILISASI Hari ke 1-2 Hari ke 2-7

TRANSISI

REHABILITASI

Minggu ke-2 Minggu ke 3-7

1 2 3 4 5 6

Hipoglikemia Hipotermia Dehidrasi Elektrolit Infeksi MulaiPemberian Makanan

Tumbuh kejar (Meningkatkan Pemberian Makanan)

39

8 9

Mikronutrien Stimulasi

Tanpa Fe

dengan Fe

10 Tindak lanjut

B. SEPULUH LANGKAH UTAMA PADA TATA LAKSANA KEP BERAT/GIZI BURUK 1. Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia (kadar gula dalam darah rendah) Hipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian pada anak dengan KEP berat/Gizi buruk. Pada hipoglikemia, anak terlihat lemah, suhu tubuh rendah. Jika anak sadar dan dapat menerima makanan usahakan memberikan makanan saring/cair 2-3 jam sekali. Jika anak tidak dapat makan (tetapi masih dapat minum) berikan air gula dengan sendok. Jika anak mengalami gangguan kesadaran, berikan infus cairan glukosa dan segera rujuk ke RSU kabupaten. 2. Pengobatan dan pencegahan hipotermia (suhu tubuh rendah) Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah dibawah 360 C. Pada keadaan ini anak harus dihangatkan. Cara yang dapat dilakukan adalah ibu atau orang dewasa lain mendekap anak di dadanya lalu ditutupi selimut (Metode Kanguru). Perlu dijaga agar anak tetap dapat bernafas. Cara lain adalah dengan membungkus anak dengan selimut tebal, dan meletakkan lampu didekatnya. Lampu tersebut tidak boleh terlalu dekat apalagi sampai menyentuh anak. Selama masa penghangatan ini dilakukan pengukuran suhu anak pada dubur (bukan ketiak) setiap setengah jam sekali. Jika suhu anak sudah normal dan stabil, tetap dibungkus dengan selimut atau pakaian rangkap agar anak tidak jatuh kembali pada keadaan hipothermia.

3. Pengobatan dan Pencegahan kekurangan cairan Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP berat/Gizi buruk dengan dehidrasi adalah : Ada riwayat diare sebelumnya

40

 Anak sangat kehausan Mata cekung Nadi lemah Tangan dan kaki teraba dingin Anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup lama.

Tindakan yang dapat dilakukan adalah : Jika anak masih menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap setengah jam sekali tanpa berhenti. Jika anak masih dapat minum, lakukan tindakan rehidrasi oral dengan memberi minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap 30 menit dengan sendok. Cairan rehidrasi oral khusus untuk KEP disebut ReSoMal (lampiran 4). Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat/Gizi buruk dapat menggunakan oralit yang diencerkan 2 kali. Jika anak tidak dapat minum, lakukankan rehidrasi intravena (infus) cairan Ringer Laktat/Glukosa 5 % dan NaCL dengan perbandingan 1:1 4. Lakukan pemulihan gangguan keseimbangan elektrolit Pada semua KEP berat/Gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit diantaranya :

Kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah. Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg)

Ketidakseimbangan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan, untuk pemulihan keseimbangan elektrolit diperlukan waktu paling sedikit 2 minggu.

Berikan : Makanan tanpa diberi garam/rendah garam

41

Untuk rehidrasi, berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2 X (dengan penambahan 1 liter air) ditambah 4 gr KCL dan 50 gr gula atau bila balita KEP bisa makan berikan bahan makanan yang banyak mengandung mineral ( Zn, Cuprum, Mangan, Magnesium, Kalium) dalam bentuk makanan lumat/lunak

Contoh bahan makanan sumber mineral Sumber Zink : daging sapi, hati, makanan laut, kacang tanah, telur ayam Sumber Cuprum : Sumber Mangan : daging, hati. beras, kacang tanah, kedelai.

Sumber Magnesium : kacang-kacangan, bayam. Sumber Kalium : jus tomat, pisang, kacang2an, apel, alpukat, bayam, daging tanpa lemak. 5. Lakukan Pengobatan dan pencegahan infeksi Pada KEP berat/Gizi buruk, tanda yang umumnya menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak, oleh karena itu pada semua KEP berat/Gizi buruk secara rutin diberikan antibiotik spektrum luas dengan dosis sebagai berikut :

UMUR ATAU BERAT BADAN

KOTRIMOKSASOL (Trimetoprim + Sulfametoksazol) Beri 2 kali sehari selama 5 hari

AMOKSISILI N Beri 3 kali sehari untuk 5 hari

42

Tablet dewasa 80 mg trimeto prim + 400 mg sulfametok sazol 2 sampai 4 bulan (4 - < 6 kg) 4 sampai 12 bulan (6 - < 10 Kg) 12 bln s/d 5 thn (10 - < 19 Kg) 1

Tablet Anak 20 mg trimeto prim + 100 mg sulfametok sazol

Sirup/5ml 40 mg trimeto prim + 200 mg sulfametok sazol

Sirup

125 mg per 5 ml

2,5 ml

2,5 ml

5 ml

5 ml

7,5 ml

10 ml

Vaksinasi Campak bila anak belum diimunisasi dan umur sudah mencapai 9 bulan

Catatan : Mengingat pasien KEP berat/Gizi buruk umumnya juga menderita penyakit infeksi, maka lakukan pengobatan untuk mencegah agar infeksi tidak menjadi lebih parah. Bila tidak ada perbaikan atau terjadi komplikasi rujuk ke Rumah Sakit Umum.

6. Pemberian makanan balita KEP berat/Gizi buruk Pemberian diet KEP berat/Gizi buruk dibagi dalam 3 fase, yaitu : Fase Stabilisasi, Fase Transisi, Fase Rehabilitasi Fase Stabilisasi ( 1-2 hari) Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati, karena keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang.

43

Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisma basal saja. Formula khusus seperti Formula WHO 75/modifikasi/Modisco yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut diatas dengan persyaratan diet sebagai berikut : Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa Energi : 100 kkal/kg/hari Protein : 1-1.5 gr/kg bb/hari Cairan : 130 ml/kg bb/hari (jika ada edema berat 100 ml/Kg bb/hari) Bila anak mendapat ASI teruskan , dianjurkan memberi Formula WHO 75/pengganti/Modisco dengan menggunakan cangkir/gelas, bila anak terlalu lemah berikan dengan sendok/pipet Pemberian Formula WHO 75/pengganti/Modisco atau pengganti dan jadwal pemberian makanan harus disusun sesuai dengan kebutuhan anak Keterangan : Pada anak dengan selera makan baik dan tidak edema, maka tahapan pemberian formula bisa lebih cepat dalam waktu 2-3 hari (setiap 2 jam) Bila pasien tidak dapat menghabiskan Formula WHO 75/pengganti/Modisco dalam sehari, maka berikan sisa formula tersebut melalui pipa nasogastrik ( dibutuhkan ketrampilan petugas ) Pada fase ini jangan beri makanan lebih dari 100 Kkal/Kg bb/hari Pada hari 3 s/d 4 frekwensi pemberian formula diturunkan menjadi setiap jam dan pada hari ke 5 s/d 7 diturunkan lagi menjadi setiap 4 jam Lanjutkan pemberian makan sampai hari ke 7 (akhir minggu 1)

Pantau dan catat : Jumlah yang diberikan dan sisanya Banyaknya muntah Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja Berat badan (harian) selama fase ini diare secara perlahan berkurang pada penderita dengan edema , mula-mula berat badannya akan berkurang kemudian berat badan naik

44

7. Perhatikan masa tumbuh kejar balita (catch- up growth) Pada fase ini meliputi 2 fase yaitu fase transisi dan fase rehabilitasi : Fase Transisi (minggu ke 2) Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara berlahan-lahan untuk menghindari risiko gagal jantung, yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak. Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama. Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgbb/kali pemberian (200 ml/kgbb/hari).

Pemantauan pada fase transisi: 1. frekwensi nafas 2. frekwensi denyut nadi

Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5 kali/menit dan denyut nadi > 25 kali /menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume pemberian formula. Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas. 3. Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan Setelah fase transisi dilampaui, anak diberi: Formula WHO 100/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan sering. Energi : 150-220 Kkal/kg bb/hari Protein 4-6 gram/kg bb/hari Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula WHO 100/Pengganti/Modisco 1, karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar. Setelah fase rehabilitasi (minggu ke 3-7) anak diberi : Formula WHO-F 135/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan sering
45

Energi : 150-220 kkal/kgbb/hari Protein 4-6 g/kgbb/hari

Bila anak masih mendapat ASI, teruskan ASI, ditambah dengan makanan Formula ( lampiran 2 ) karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar. Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga

Pemantauan fase rehabilitasi Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan badan : Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan. Setiap minggu kenaikan bb dihitung. Baik bila kenaikan bb 50 g/Kg bb/minggu. Kurang bila kenaikan bb < 50 g/Kg bb/minggu, perlu re-evaluasi menyeluruh.

TAHAPAN PEMBERIAN DIET FASE STABILISASI FASE TRANSISI : : FORMULA WHO 75 ATAU PENGGANTI FORMULA WHO 75 FORMULA WHO 100 ATAU PENGGANTI FASE REHABILITASI : FORMULA WHO 135 (ATAU PENGGANTI) MAKANAN KELUARGA

8. Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi mikro Semua pasien KEP berat/Gizi buruk, mengalami kurang vitamin dan mineral. Walaupun anemia biasa terjadi, jangan tergesa-gesa memberikan preparat besi (Fe). Tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya pada
46

minggu ke 2). Pemberian besi pada masa stabilisasi dapat memperburuk keadaan infeksinya. Berikan setiap hari : Tambahan multivitamin lain Bila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat atau sirup besi dengan dosis sebagai berikut : Dosis Pemberian Tablet Besi Folat dan Sirup Besi UMUR DAN BERAT BADAN 6 sampai 12 bulan (7 - < 10 Kg) 12 bulan sampai 5 tahun tablet 5 ml (1 sendok teh) TABLET BESI/FOLAT Sulfas ferosus 200 mg + 0,25 mg Asam Folat Berikan 3 kali sehari tablet 2,5 ml (1/2 sendok teh) SIRUP BESI Sulfas ferosus 150 ml Berikan 3 kali sehari

9. Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional Pada KEP berat/gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, karenanya berikan : Kasih sayang Ciptakan lingkungan yang menyenangkan Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 30 menit/hari Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb)

10.Persiapan untuk tindak lanjut di rumah Bila berat badan anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat dirawat di rumah dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas atau bidan di desa.

47

Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah pasien dipulangkan dan ikuti pemberian makanan seperti pada lampiran 5, dan aktifitas bermain. Nasehatkan kepada orang tua untuk : Melakukan kunjungan ulang setiap minggu, periksa secara teratur di Puskesmas Pelayanan di PPG (lihat bagian pelayanan PPG) untuk memperoleh PMTPemulihan selama 90 hari. Ikuti nasehat pemberian makanan (lihat lampiran 5) dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan secara teratur di posyandu/puskesmas. pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200.000 SI atau 100.000 SI )

sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan Agustus.

48

13.Komplikasi Jawab : Komplikasi yang mungkin terjadi menurut (Markum : 1999 : 168) defisiensi Vitamin A, infestasi cacing, dermatis tuberkulosis, bronkopneumonia, noma, anemia, gagal tumbuh serta keterlambatan perkembangan mental dan psikomotor. a. Defisiensi Vitamin A Umumnya terjadi karena masukan yang kurang atau absorbsi yang terganggu. Malabsorbsi ini dijumpai pada anak yang menderita malnurtrisi, sering terjangkit infeksi enteritis, salmonelosis, infeksi saluran nafas) atau pada penyakit hati. Karena Vitamin A larut dalam lemak, masukan lemak yang kurang dapat menimbulkan gangguan absorbsi. b. Infestasi Cacing Gizi kurang mempunyai kecenderungan untuk mudahnya terjadi infeksi khususnya gastroenteritis. Pada anak dengan gizi buruk/kurang gizi investasi parasit seperti cacing yang jumlahnya meningkat pada anak dengan gizi kurang. c. Tuberkulosis Ketika terinfeksi pertama kali oleh bakteri tuberkolosis, anak akan membentuk tuberkolosis primer. Gambaran yang utama adalah pembesaran kelenjar limfe pada pangkal paru (kelenjar hilus), yang terletak dekat bronkus utama dan pembuluh darah. Jika pembesaran menghebat, penekanan pada bronkus mungkin dapat menyebabkanya tersumbat, sehingga tidak ada udara yang dapat memasuki bagian paru, yang selanjutnya yang terinfeksi. Pada sebagian besar kasus, biasanya menyembuh dan meninggalkan sedikit kekebalan terhadap penyakit ini. Pada anak dengan keadaan umum dan gizi yang jelek, kelenjar dapat memecahkan ke dalam bronkus, menyebarkan infeksi dan mengakibatkan penyakit paru yang luas. d. Bronkopneumonia

49

Pada anak yang menderita kekurangan kalori-protein dengan kelemahan otot yang menyeluruh atau menderita poliomeilisis dan kelemahan otot pernapasan. Anak mungkin tidak dapat batuk dengan baik untuk menghilangkan sumbatan pus. Kenyataan ini lebih sering menimbulkan pneumonia, yang mungkin mengenai banyak bagian kecil tersebar di paru (bronkopneumonia). e. Noma Penyakit mulut ini merupakan salah satu komplikasi kekurangan kalori-protein berat yang perlu segera ditangani, kerena sifatnya sangat destruktif dan akut. Kerusakan dapat terjadi pada jaringan lunak maupun jaringan tulang sekitar rongga mulut. Gejala yang khas adalah bau busuk yang sangat keras. Luka bermula dengan bintik hitam berbau diselaput mulut. Pada tahap berikutnya bintik ini akan mendestruksi jaringan lunak sekitarnya dan lebih mendalam. Sehingga dari luar akan terlihat lubang kecil dan berbau busuk.

14. prognosis Jawab : Dubia ad bonam

15. KDU Jawab : Tingkat kemampuan 4 : mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas. 4a : kompetensi yang dicapai setelah lulus dokter

16. Pandangan Islam Jawab : kewajiban orang tua terhadap anaknya ialah (1) memberi nama yang bagus (2)mendidik budi pekertinya (3) mengajar menulis membaca (4) mengajar berenang dan memanah (5)memberi makan dengan baik (6) mengawinkannya kalau sudah tiba saatnya. (H.R Hakim)

50

2.3.6 Resume Rudi, laki-laki, usia 24 bulan, dibawa ke RSMP karena demam lama hilang timbul dan sering mengalami batuk sejak usia 18 bulan. Rudi sudah pernah dibawa berobat ke Bidan dan diberi obat namun tidak ada perubahan. Berat badan Rudi tidak sesuai dengan anak-anak seusianya. Saat ini Rudi juga belum bisa berjalan. Tidak ada riwayat kejang. Rudi tinggal bersama orang tua dan neneknya. Nenek Rudi saat ini sedang menjalani pengobatan rutin di puskesmas. Riwayat nutrisi : 0-2 bulan : ASI eksklusif, on demand 3-6 bulan : ASI+Susu formula 2x30 cc perhari. 7-12 bulan : ASI + susu formula 2x60 cc perhari, bubur susu kemasan 2x sehari @1/3 sachet. 7-12 bulan : ASI + susu formula 2x60 cc perhari dan sering jajan. Riwayat kehamilan dan persalinan : Rudi anak pertama dari ibu usia 22 tahun. Selama hamil ibu sehat dan periksa hamil teratur ke bidan. Lahir spontan pada kehamilan 38 minggu. Segera setelah lahir langsung menangis, skor APGAR 1 menit 9 dan 5 menit 10. Berat badan lahir 2500 gram. Panjang badan lahir 48cm. Lingkar kepala lahir 33 cm. Riwayat pertumbuhan : Usia 1 bulan : 3,25 kg. Usia 2 bulan : 4 kg. Usia 6 bulan : 5 kg. Usia 12 bulan : 6 kg. Riwayat perkembangan : Tengkurap 4 bulan, bisa berbalik sendiri usia 5 bulan, bisa duduk usia 10 bulan, berdiri usia 18 bulan. Riwayat imunisasi : belum pernah imunisasi. Pemeriksaan fisik : Keadaan umum : tampak kurus, apatis, cengeng, berat badan 7,0 kg, panjang badan 75cm, lingkaran kepala 45 cm, lingkar lengan atas 9 cm. Tanda vital : HR : 112x/menit,RR:32X/menit, T: 37,50C .Keadaan Spesifik :Kepala : Rambut kepala tipis warna hitam kekuningan tidak mudah dicabut. Thoraks : iga gambang (piano sign). Abdomen : cekung. Genitalia : baggy pants (+). Ekstremitas : Edema tidak ada. Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki. Kulit : kelainan kulit (dermatosis) tidak ada. Status Neurologikus : normal. Jadi dari skenario diatas dapat disimpulkan bahwa Rudi, laki-laki 24 bulan mengalami marasmus disertai suspect tb karena kurangnya asupan nutrisi.

51

2.3.7 Kerangka Konsep

Asupan nutrisi kurang Memperparah
Keadaan umum abnormal dan spesifik - bisa duduk usia 10 bulan, berdiri: 18 bulan, Thoraks

Malnutrisi (marasmus)

Gang.pertumbu han dan perkembangan

Infeksi kronis berulang (demam &batuk

: iga gambang Abdomen : cekung. Genitalia : baggy pants (+)

Nenek yang menajalani pengobatan rutin Sistem imun yang lemah

Riwayat imunisasi(-)

Imunitas belum semperun a

52

DAFTAR PUSTAKA

Arvin, Behrman Kliegman. 2000. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Vol 3. Ed. 15. Jakarta : EGC. Hal. 2049 Buku Ajar Patologi Robins/editor, Vinay Kumar, Ramzi S Cotran, Stanley L, Robins; alih bahasa, Bram U.Pendit; editor edisi bahasa indonesia, Huriawati Hartanto-ed.7Jakarta:EGC,2007.

Guyton, Hall.1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta:EGC.

Ikatan Dokter Anak Indonesia. Tumbuh Kembang Anak dan Remaja, Edisi Pertama. 2002. Jakarta: Pengurus Pusat IDAI. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Buku Ajar Neonatologi. Edisi Pertama. 2012. Jakarta : Badan Penerbit IDAI. Matondang,S.2000.Diagnosis Fisis pada Anak.Jakarta : PT.Sagung Seto Tanuwijaya, S. 2003. Konsep Umum Tumbuh dan Kembang. Jakarta: EGC

53