Skenario C

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Blok Tumbuh Kembang dan Geriatri adalah blok sembilan belas pada semester enam dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario C yang memaparkan kasus Bobi, laki-laki, usia 8 bulan, dibawa ke RSMP karena belum bisa tengkurap. Bobi baru bisa memiring-miringkan badannya pada usia 6 bulan.

1.2

Maksud dan Tujuan Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu : 1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. 2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok. 3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

FK UMP 2012

Page 1

Skenario C
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Data Tutorial Tutor Moderator Sekretaris meja Sekretaris papan Waktu : dr. Mitayani : Wisman Agustian : Dian Cahaya Utami : Rr. Dita Nurul : 1. Senin, 16 Juli 2012 2. Rabu, 18 Juli 2012 Pukul. 09.30 11.00 wib. Rule : 1. Menonaktifkan ponsel atau dalam keadaan diam. 2. Mengacungkan tangan saat akan mengajukan argumen 3. Izin saat akan keluar ruangan 2.2 Skenario Kasus Bobi, laki-laki, usia 8 bulan, dibawa ke RSMP karena belum bisa tengkurap. Bobi baru bisa memiring-miringkan badannya pada usia 6 bulan. Sampai saat ini belum bisa makan nasi tim, sehingga masih diberi bubur saring dan susu. Bobi juga belum bisa makan biskuit sendiri. Bobi belum bisa mengoceh dan meraih benda. Bobi adalah anak pertama dari ibu usia 20 tahun. Lahir spontan dengan bidan pada kehamilan 37 minggu dengan riwayat ketuban pecah dini 24 jam sebelum melahirkan. Selama hamil tidak ada keluhan dan periksa kehamilan ke bidan 3 kali. Segera setelah lahir bayi langsung menangis, skor APGAR 1 menit 7, menit kelima 9. Berat badan waktu lahir 2.800 gram. Dirawat di RS selama 3 minggu dengan meningitis neonatal. Pemeriksaan fisik : a) Berat badan 6 kg, panjang badan 68 cm, lingkaran kepala 38 cm. b) Tidak ada gambaran dismorfik. Anak sadar, kontak mata baik, mau melihat tapi tidak mau tersenyum kepada pemeriksa. Menoleh ketika dipanggil namanya dengan keras. Tidak terdapat gerakan yang tidak terkontrol.
FK UMP 2012 Page 2

Skenario C
c) Pada posisi ditengkurapkan dapat mengangkat dan menaahan kepala beberapa detik. Refleks Moro dan refleks menggenggam masih ditemukan. Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3, lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekuk, refleks tendon meningkat, refleks Babinsky (+). Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki. 2.3 2.3.1 Seven Jump Steps KLARIFIKASI ISTILAH : bayi lahir pervaginam tanpa penyulit. : pecahnya ketuban sebelum terjadinya proses persalinan (inpartu). 3. Score APGAR : Metode sederhana untuk secara cepat menilai kondisi kesehatan bayi baru lahir setelah kelahiran. 4. Meningitis neonatal : suatu peradangan yang mengenai satu atau sebagian atau semuanya lapisan selaput otak atau meningen yang menghubungakan jarigan otak dan sumsum tulang belakang yang biasanya disebabkan oleh microbakteri atau virus dan mungkin

1. Lahir spontan 2. Ketuban pecah dini

disebabkan oleh penyakit sistemik seperti SLE pada usia 0 - 28 hari kehidupan. 5. Gambaran dismorfik : gambaran wajah yang abnormal. 6. Reflex Moro : fleksi paha dan lutut bayi, jari-jari tangan menyebar dan kemudian mengepal disertai kedua lengan mulanya bergerak keluar dan kemudian semuanya seperti hendak memeluk. 7. Reflex menggenggam : reflex fisiologi bayi dari umur 0 3 bulan atau 3 6 bulan. 8. Reflex Babinsky : dorsofleksi ibu jari kaki pada perangsangan telapak kaki terjadi pada lesi yang mengenai traktus piramidalis walaupun reflex normal pada bayi.

FK UMP 2012

Page 3

Skenario C
2.3.2 IDENTIFIKASI MASALAH

1. Bobi, laki-laki, usia 8 bulan, dibawa ke RSMP karena belum bisa tengkurap. Bobi baru bisa memiring-miringkan badannya pada usia 6 bulan. 2. Sampai saat ini belum bisa makan nasi tim, sehingga masih diberi bubur saring dan susu. Bobi juga belum bisa makan biskuit sendiri. Bobi belum bisa mengoceh dan meraih benda. 3. Bobi adalah anak pertama dari ibu usia 20 tahun, dengan riwayat ketuban pecah dini 24 jam sebelum melahirkan. Ibu memeriksa kehamilan ke bidan 3 kali. 4. Dirawat di RS selama 3 minggu dengan meningitis neonatal. 5. Pemeriksaan fisik : a) BB 6 kg, LK 38 cm. b) Mau melihat tapi tidak mau tersenyum kepada pemeriksa. Menoleh ketika dipanggil namanya dengan keras. c) Pada posisi ditengkurapkan dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa detik. Refleks Moro dan refleks menggenggam masih ditemukan. Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3, lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekuk, refleks tendon meningkat, refleks Babinsky (+). 2.3.3 ANALISIS MASALAH

1. Bobi, laki-laki, usia 8 bulan, dibawa ke RSMP karena belum bisa tengkurap. Bobi baru bisa memiring-miringkan badannya pada usia 6 bulan. a. b. c. Bagaimana tahap tumbuh kembang anak dari 0 sampai usia 8 bulan? Apa penyebab anak belum bisa tengkurap sampai usia 8 bulan? Apa makna bobi baru bisa memiring-miringkan badannya pada usia 6 bulan ? 2. Sampai saat ini belum bisa makan nasi tim, sehingga masih diberi bubur saring dan susu. Bobi juga belum bisa makan biskuit sendiri. Bobi belum bisa mengoceh dan meraih benda.
FK UMP 2012 Page 4

Skenario C
a. Bagaimana asupan nutrisi yang seharusnya diberikan pada anak usia 8 bulan? b. Apa penyebab bobi belum bisa makan nasi tim? c. Apa penyebab bobi belum bisa makan biscuit sendiri? d. Apa makna bobi belum bisa makan nasi tim dan biscuit? e. Apa makna bobi belum bisa mengoceh dan meraih benda pada usia 8 bulan? f. Apa penyebab bobi belum bisa mengoceh pada usia 8 bulan?

3. Bobi adalah anak pertama dari ibu usia 20 tahun, dengan riwayat ketuban pecah dini 24 jam sebelum melahirkan. Ibu memeriksa kehamilan ke bidan 3 kali. a. Apa hubungan ibu yang berusia 20 tahun dan ketuban pecah dini 24 jam sebelum melahirkan dengan keluhan yang dialami bobi? b. Apa makna ketuban pecah 24 jam sebelum melahirkan? c. Apa makna melakukan pemeriksaan ANC 3x pada kasus? d. Apa dampak melakukan pemeriksaan ANC hanya 3x selama kehamilan?

4. Dirawat di RS selama 3 minggu dengan meningitis neonatal. a. Apa penyebab meningitis neonatal? b. Bagaimana epidemiologi dari meningitis neonatal? c. Apa tanda dan gejala dari meningitis neonatal? d. Bagaimana hubungan meningitis neonatal dengan keluhan? e. Apa dampak meningitis neonatal?

5. Pemeriksaan fisik : a) BB 6 kg, LK 38 cm. b) Mau melihat tapi tidak mau tersenyum kepada pemeriksa. Menoleh ketika dipanggil namanya dengan keras. c) Pada posisi ditengkurapkan dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa detik. Refleks Moro dan refleks menggenggam masih

FK UMP 2012

Page 5

Skenario C
ditemukan. Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3, lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekuk, refleks tendon meningkat, refleks Babinsky (+).

Apa interpretasi dari : a. BB 6 kg, LK 38 cm? b. Mau melihat tapi tidak mau tersenyum kepada pemeriksa. Menoleh ketika dipanggil namanya dengan keras? c. Pada posisi ditengkurapkan dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa detik. Refleks Moro dan refleks menggenggam masih ditemukan. Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3, lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekuk, refleks tendon meningkat, refleks Babinsky (+)? d. Bagaimana cara pemeriksaan refleks moro dan refleks menggenggam dan refleks Babinsky? 6. Bagaimana anatomi dan fisiologi dari otak? 7. Bagaimana cara mendiagnosis kasus ini? 8. Bagaimana different diagnosis? 9. Bagaimana pemeriksaan penunjang? 10. Bagaimana working diagnosis? 11. Bagaimana etiologi? 12. Bagaimana epidemiologi? 13. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini? 14. Bagaimana komplikasi pada kasus ini? 15. Bagaimana prognosis pada kasus ini? 16. Bagaimana KDU pada kasus ini? 17. Bagaimana pandangan islam?

FK UMP 2012

Page 6

Skenario C
2.3.4. HIPOTESIS Bobi, laki-laki, usia 8 bulan mengalami gangguan tumbuh kembang karena menderita cerebral palsy tipe spastic et causa meningitis neonatal, mikrosefali dan KEP derajat sedang.

2.3.5. KERANGKA KONSEP

infeksi

Prenatal dan postnatal Ketuban pecah dini

Meningitis neonatal (0-28 hari)

Gangguan pada otak

Menoleh bila dipanggil dengan keras

Gangguan pendengaran

diduga

Cerebral palsy

mikrosefali

Gangguan motorik halus

Gangguan bicara

Gangguan motorik kasar

sosial

Belum bisa mengoceh

Tidak mau tersenyum pada pemeriksa Belum bisa tengkurap

Belum bisa makan biskuit sendiri

Belum bisa meraih benda

Belum bisa makan nasi tim

Asupan nutrisi kurang

KEP

FK UMP 2012

Page 7

Skenario C
2.3.6
No

LEARNING ISSUE
Pokok Bahasan What I know Definisi What I dont know Tahapan, Gangguan Pertumbuhan I have to prove How will I learn - Text book - Internet

1.

Tahapan tumbuh kembang

2.

Anatomi dan fisiologi Otak

Meningitis neonatal

Definisi

Anatomi fisiologi Otak

dan

- Text book - Internet - Text book - Internet

3.

Definisi

Faktor

Resiko,

Patofisiologi, Manifestasi Klinik, Diagnosis, Diagnosis Banding, Penatalaksanaan, Komplikasi, Prognosis 4. Sistem saraf pusat Definisi Anatomi fisiologi 5. Motorik delay Definisi Faktor Resiko, Patofisiologi, Manifestasi Klinik, Diagnosis, Diagnosis Banding, Penatalaksanaan, Komplikasi, Prognosis 6. Cerebral palsy Definisi, Jenis Faktor Resiko, Patofisiologi, Manifestasi Klinik, Diagnosis, Diagnosis Banding, dan

- Text book - Internet - Text book - Internet

- Text book - Internet

FK UMP 2012

Page 8

Skenario C
Penatalaksanaan, Komplikasi, Prognosis 7. Pandangan Islam - Al-quran - Internet

2.3.7

SINTESIS

1. Bobi, laki-laki, usia 8 bulan, dibawa ke RSMP karena belum bisa tengkurap. Bobi baru bisa memiring-miringkan badannya pada usia 6 bulan. a. Bagaimana tahap tumbuh kembang anak dari 0 sampai usia 8 bulan? Jawab : Tahap perkembangan Anak Umur 0 3 bulan

Mengangkat kepala setinggi 45 derajat Menggerakan kepala dari kiri/kanan ke tengah Melihat dan menatap wajah anda Mengoceh spontan atau bereaksi dengan mengoceh Suka tertawa keras Bereaksi terkejut terhadap suara keras Membalas tersenyum ketika diajak bicara/tersenyum Mengenal ibu dengan penglihatan, penciuman, pendengaran dan kontak Umur 3 6 bulan

Berbalik dari telungkup ke telentang Mengangkat kepala setinggi 90 derajat Mempertahankan posisi kepala tetap tegak dan stabil Menggenggam pensil Meraih benda yang ada dalam jangkauannya

FK UMP 2012

Page 9

Skenario C

Memegang tangannya sendiri Berusaha memperluas pandangan Mengarahkan matanya pada benda-benda kecil Mengarahkan matanya pada benda-benda kecil Mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau memekik Tersenyum ketika melihat mainan/gambar menarik saat bermain sendiri Umur 6 9 bulan

Duduk (sikap tripoid sendiri) Belajar berdidir, kedua kakinya menyangga sebagian berat badan Merangkak meraih mainan atau mendekatai seseorang Memindahkan benda sari satu tangan ke tangan lainnya Memungut 2 benda, masing-masing tangan pegang 1 benda pada saat yang bersamaan

Memungut benda sebesar kacang dengan cara meraup Bersuara tanpa arti, mamama, bababa, dadada, tatata Mencari mainan/benda yang dijatuhkan Bermain tepung tangan/ciluk ba Bergembira dengan melempar benda Makan kue sendiri Umur 9 12 bulan

Mengangkat badannnya ke posisi sendiri Belajar berdiri selama 30 detik atau berpengangan di kursi Dapat berjalan dengan dituntun Mengulurkan lengan/badan untuk meraih mainan yang diinginkan Menggenggam erat pensil Memasukan benda ke mulut Mengulang menirukan bunyi yang didengar Menyebut 2 3 suku kata yang sama tanpa arti Mengeksplorasi sekitar, ingin tahu, ingin menyentuh apa saja

FK UMP 2012

Page 10

Skenario C

Bereaksi terhadap suara yang perlaha atau bisikan Senang diajak bermain ciluk ba Mengenal anggota keluarga, takut pada orang yang belum kenal Umur 12 18 bulan

Berdiri sendiri tanpa berpegangan Membungkuk memungut mainan kemudian beridiri kembali Berjalan mundur 5 langkah Memanggil ayah dengan kata papa, memanggil ibu dengan kata mama

Menumpuk dua kubus Memasukan kubus di kotak Menunjuk apa yang diiinginkan tapa menangis/merengek. Anak bisa mengeluarkan suara yang menyenangkan atau menarik tangan ibu

Memperlihatkan rasa cemburu/bersaing

b. Apa penyebab anak belum bisa tengkurap sampai usia 8 bulan? Jawab : Keterlambatan motorik pada anak disebabkan antara lain : adanya kerusakan pada susunan saraf pusat seperti Celebral Palsy (gangguan sistem motorik yang disebabkan oleh kerusakan bagian otak yg mengatur otot-otot tubuh). benturan (trauma) kepala yg berat adanya kelainan sumsum tulang belakang (Spina Bifida) penyakit saraf tepi Poliomielitis yg menyebabkan kelumpuhan Distrofia Muskulorum atau penyakit otot

Faktor factor yang menghambat motorik kasar anak, yaitu : Trauma dikepala misalnya akibat kelahiran yang sulit

FK UMP 2012

Page 11

Skenario C
Anak yang memiliki intelegensia rendah Kelahiran premature Anak kekurangan gizi sehingga otot otot tubuhnya tidak berkembang dengan baik dan ia tidak memiliki tenaga yang cukup untuk melakukan aktivitas. c. Apa makna bobi baru bisa memiring-miringkan badannya pada usia 6 bulan ? Jawab : Bobi, 6 bulan baru bisa memiring-miringkan badannya. Normalnya usia 6 bulan sudah bisa duduk sendiri. Yang artinya, bobi mengalami keterlambatan perkembangan motorik kasar. 2. Sampai saat ini belum bisa makan nasi tim, sehingga masih diberi bubur saring dan susu. Bobi juga belum bisa makan biskuit sendiri. Bobi belum bisa mengoceh dan meraih benda a. Bagaimana asupan nutrisi yang seharusnya diberikan pada anak usia 8 bulan? Jawab : Bayi usia 6 bulan : Dimulai dari makanan lunak seperti biskuit yang diencerkan pakai air atau susu. Beri bubur susu sedikit demi sedikit. Bubur susu sebaiknya dibuat sendiri dari tepung beras yang dicampur dengan ASI atau susu formula. Untuk menambah cita rasa, selingi dengan tepung beras merah, kacang hijau, atau labu kuning. Untuk mengenalkan sayuran dan buah, Pilih sayur dan buah lalu dijus atau dihaluskan. Bayi usia 7 bulan : Perkenalkan dengan tekstur yang lebih kasar (semi padat) yaitu bubur tim saring. Coba terus seandainya bayi menolak atau muntah karena tahapan ini harus dilaluinya. Jika tidak nanti bayi akan malas mengunyah. Perhatikan asupan zat besi seperti hati sapi karena di usia ini cadangan zat besi bayi mulai berkurang. Setelah secara bertahap pemberian tim saring, bayi bisa dikenalkan dengan nasi tim tanpa

FK UMP 2012

Page 12

Skenario C
disaring. Jenis sayur dan buah yang disarankan: wortel, bayam, sawi, kol, mangga, blewah, timun suri. Untuk protein bisa ditambahkan ayam, sapi, hati ayam/sapi, tahu, tempe. Bayi usia 9 bulan : Bayi sudah bisa dikenalkan dengan nasi lembek, lauk pauk dengan sayuran seperti sup. Bayi usia 12 bulan keatas : Bayi sudah bisa mengkonsumsi makanan seperti keluarga yang lain. b. Apa penyebab bobi belum bisa makan nasi tim dan belum bisa makan biscuit sendiri? Jawab : Hilang nafsu makan Gangguan proses makan di mulut o Gerakan motorik kasar di sekitar mulut susunan saraf pusat: Penderita alergi Gangguan neurologis Penderita autism, ADHD, ADD Gangguan perilaku lainnya.

o Kelainan kongenital : Kelainan mulut, tenggorok, dan esophagus serta hidung: sumbing, lidah besar, atresia tenggorok esofagus, terbelah, fistula

trakeoesofagus,

Laringomalasia,

trakeomalasia, kista laring, tumor, tidak ada lubang hidung Serebral palsi Kelainan paru, Jantung, Ginjal dan organ lainnya sejak lahir atau sejak dalam kandungan. o Gangguan fungsi otak : Serebral palsi Infeksi Miastenia gravis Poliomyelitis

Pengaruh psikologis.

FK UMP 2012

Page 13

Skenario C
c. Apa makna bobi belum bisa makan nasi tim dan biscuit? Jawab : Makna belum bisa makan nasi tim : gangguan/keterlambatan perkembangan oral motor Makna belum bisa makan biscuit sendiri : gangguan/keterlambatan perkembangan motorik halus d. Apa makna bobi belum bisa mengoceh dan meraih benda pada usia 8 bulan? Jawab : 1. Bobi, 8 bulan belum bisa mengoceh. Seharusnya, pada usia 6 bulan Bobi sudah bisa mengoceh, menyebutkan mama-papa tidak spesifik. Yang artinya, bobi mengalami gangguan perkembangan bicara. 2. Bobi, 8 bulan belum bisa meraih benda. Seharusnya, pada usia 7-9 bulan Bobi sudah bisa memegang benda dengan 3 atau 2 jari. Yang artinya, bobi mengalami gangguan perkembangan motorik halus. e. Apa penyebab bobi belum bisa mengoceh pada usia 8 bulan? Jawab : Penyebab keterlambatan bahasanya, yaitu: Menurut Blager BF: 1. Lingkungan 2. Gangguan pendengaran 3. Perkembangan terlambat 4. Cacat bawaan 5. Kerusakan salah satunya di area broca dalam kasus

FK UMP 2012

Page 14

Skenario C
3. Bobi adalah anak pertama dari ibu usia 20 tahun, dengan riwayat ketuban pecah dini 24 jam sebelum melahirkan. Ibu memeriksa kehamilan ke bidan 3 kali. a. Apa hubungan ibu yang berusia 20 tahun dengan keluhan yang dialami bobi? Jawab : Usia ibu yang 20 tahun, termasuk usia yang terlalu muda dengan keadaan uterus yang kurang matur untuk melahirkan sehingga rentan mengalami ketuban pecah dini. Sedangkan ibu dengan usia 35 tahun tergolong usia yang terlalu tua untuk melahirkan khususnya pada ibu primi (tua) dan beresiko tinggi mengalami ketuban pecah dini. Dari pernyataan diatas, menunjukkan tidak ada hubungan umur dengan keluhan Bobi karena usia ibu dalam kasus ini adalah 20 tahun.

b. Apa makna ketuban pecah 24 jam sebelum melahirkan? Jawab : Menurut Manuaba (2008) Ketuban pecah dini atau premature rupture of the membranes (PROM) adalah pecahnya selaput ketuban sebelum adanya tandatanda persalinan. Sebagian besar ketuban pecah dini terjadi diatas 37 minggu kehamilan, sedangkan dibawah 36 minggu tidak terlalu banyak. Ketuban pecah dini pada kehamilan prematur disebabkan oleh adanya faktor-faktor eksternal, misalnya infeksi yang menjalar dari vagina. (Sarwono, 2008).

c. Apa makna melakukan pemeriksaan ANC 3x pada kasus? Jawab : Kurang melakukan ANC , seharusnya melakukan ANC sebanyak 4 kali. Ibu hamil dianjurkan untuk melakukan pengawasan antenatal sebanyak empat kali yaitu pada setiap trimester, sedangkan trimester terakhir sebanyak dua kali (Manuaba, 1998).

FK UMP 2012

Page 15

Skenario C
Pemeriksaan Rutin : Identifikasi dan riwayat kesehatan : Data umum pribadi : o o o o o o Nama Usia Alamat Pekerjaan ibu/suami Lamanya menikah Kebiasaan yang dapat merugikan kesehatan

Keluhan saat ini Jenis dan sifat gangguan yang dirasakan ibu Lamanya mengalami gangguan tersebut Riwayat haid HPHT Usia kehamilan dan taksiran persalinan (rumus Naegele tanggal HPHT ditambah 7 dan bulan dikurangi 3).

Riwayat kehamilan dan persalinan Asuhan antenatal, persalinan dan nifas kehamilan

sebelumnya Cara persalinan Jumlah dan jenis kelamin anak hidup Berat badan lahir Cara pemberian asupan bagi bayi yang dilahirkan Informasi dan saat persalinan atau keguguran terakhir. Riwayat kehamilan saat ini Identifikasi kehamilan Identifikasi penyulit Penyakit lain yang diderita Gerakan bayi dalam kandungan. Riwayat penyakit dalam keluarga DM, hipertensi atau hamil kembar Kelainan bawaan

FK UMP 2012

Page 16

Skenario C
Riwayat penyakit ibu Riwayat penyakit yang memerlukan tindakan bedah Riwayat mengikuti program KB Riwayat imunisasi Riwayat menyusui

Pemeriksaan fisik : Keadaan umum : tanda vital, pemeriksaan jntung dan paru, pemeriksaan payudara, kelainan otot dan rangka serta neurologik - Pemeriksaan abdomen

Laboratorium - Analisis urin rutin - Analisis tinja rutin - Hb, McV - Golongan darah - Hitung jenis sel darah - Gula darah - Antigen hepatitis B virus - Antibodi rubella - HIV/VDRL - USG

Edukasi kesehatan pada ibu hamil : 1. Nutrisi yang adekuat seperti kalori, protein, kalsium, zar besi, asam folat 2. Perawatan payudara 3. Perawatan gigi 4. Kebersihan tubuh dan pakaian

FK UMP 2012

Page 17

Skenario C
d. Apa dampak melakukan pemeriksaan ANC hanya 3x selama kehamilan? Jawab : 1. Pasien tidak dapat mengenali dan menangani penyulit-penyulit yang mungkin di jumpai dalam kehamilan,persalinan,dan nifas. 2. Pasien tidak dapat mengenali penyakit-penyakit yang mungkin di deritanya. 3. Meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan anak. 4. Pasien tidak dapat menerima informasi tentang nasihat-nasihat tentang cara hidup sehari-hari dan keluarga berencana, kehamilan, persalinan, nifas, dan laktasi. 4. Dirawat di RS selama 3 minggu dengan meningitis neonatal. a. Apa penyebab meningitis neonatal? Jawab : Penyebab paling umum meningitis neonatus adalah Streptococcus beta hemolitikus, E. Coli, Listeria. Streptokokus lain, Haemophillus Influenzae yang tidak dapat digolongkan, Stafillokokus koagulase positif dan negatif. Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas,

Treponema Pallidum dan Mycobacterium Tuberculosis juga dapat menyebabkan meningitis. Cytrobacter Diversus merupakan penyebab abses otak yang penting. Patogen lainnya meliputi Mycoplasma Hominis, Candida albicans dan jamur lainnya, Toxoplasma gondii, HSV, rubela, Sitomegalovirus dan HIV. Faktor Predisposisi : Jenis kelamin laki-laki lebih sering dibandingkan wanita. Faktor maternal : Ruptur membran fetal, infeksi maternal

pada minggu terakhir kehamilan. Faktor Imunologi : Defisiensi mekanisme imun, defisiensi imunoglobulin, imunosupresi. Anak dengan kelainan sistem saraf pusat, pembedahan atau cedera yang berhubungan dengan sistem persarafan.
FK UMP 2012 Page 18

anak

yang

mendapatkan

obat-obatan

Skenario C
b. Bagaimana epidemiologi dari meningitis neonatal? Jawab : Meningitis lebih banyak terjadi pada laki-laki dari pada perempuan. Incident puncak terdapat rentang usia 6 12 bulan. Rentang usia dengan angka moralitas tinggi adalah dari lahir sampai dengan 4 tahun.

c. Apa tanda dan gejala dari meningitis neonatal? Jawab : Neonatus : Menolak untuk makan, reflek menghisap kurang,

muntah atau diare, tonus otot kurang, kurang gerak dan menangis lemah. Anak-anak dan remaja: demam tinggi, sakit kepala,muntah yang diikuti perubahan sensori, kejang, mudah terstimulasi, teragitasi, fotofobia, delirium, halusinasi, perilaku agresif, maniak, stupor, koma, kaku kuduk. Tanda Kernig dan Brudzinsky positif, reflek fisiologis hiperaktif, ptechiae, pruritus. Bayi dan anak-anak (usia 3 bulan hingga 2 tahun) : Demam, malas makan, muntah, mudah terstimulasi, kejang, menangis dengan merintih, ubun-ubun menonjol, kaku kuduk, tanda Kernig dan Brudzinsky positif.

d. Bagaimana penatalaksanaan meningitis neonatal? Jawab : Penatalaksanaan Farmakologis a. Obat anti inflamasi. 1) Meningitis tuberkulosa : a. Isoniazid 10 20 mg/kg/24 jam oral, 2 kali sehari maksimal 500 gr selama 1 tahun.

FK UMP 2012

Page 19

Skenario C
b. Rifamfisin 10 15 mg/kg/ 24 jam oral, 1 kali sehari selama 1 tahun. c. Streptomisin sulfat 20 40 mg/kg/24 jam sampai 1 minggu, 1 2 kali sehari, selama 3 bulan. 2) Meningitis bacterial, umur < 2 bulan : a. Sefalosporin generasi ke 3 b. ampisilina 150 200 mg (400 gr)/kg/24 jam IV, 4 6 kali sehari. c. Koloramfenikol 50 mg/kg/24 jam IV 4 kali sehari. 3) Meningitis bacterial, umur > 2 bulan : a. Ampisilina 150-200 mg (400 mg)/kg/24 jam IV 4-6 kali sehari. b. Sefalosforin generasi ke 3.

b. Pengobatan simtomatis : 1. Diazepam IV : 0.2 0.5 mg/kg/dosis, atau rectal 0.4 0.6/mg/kg/dosis kemudian klien dilanjutkan dengan. 2. 3. Fenitoin 5 mg/kg/24 jam, 3 kali sehari. Turunkan panas : a. Antipiretika : parasetamol atau salisilat 10 mg/kg/dosis. b. Kompres air PAM atau es.

c. Pengobatan suportif : 1. 2. Cairan intravena. Zat asam, usahakan agar konsitrasi O2 berkisar antara 30 50%.

FK UMP 2012

Page 20

Skenario C

e. Bagaimana hubungan meningitis neonatal dengan keluhan? Jawab : Infeksi invasi masuk ke ruang sub arachnoid melalui CSF pembuluh darah meningeal mengalami hiperremi terjadi penyebaran sel leukosit PMN terbentuk eksudat TIK jaringan otak menjadi infark lesi UMN

FK UMP 2012

Page 21

Skenario C
f. Apa dampak meningitis neonatal? Jawab : Hidrosefalus Obstruktif Meningococcal septicemia (Mengingocemia) Syndrome Water-Friderichsen (Septic syok, DIC, Perdarahan adrenal bilateral) SIADH (Sindrom Inappropriate Antidiuretic Hormone) Efusi subdural Kejang Edema dan herniasi serebral Cerebral palsy Gangguan mental Gangguan belajar Attention defisit disorder

5. Pemeriksaan Fisik : a. BB 6 kg, LK 38 cm. b. Mau melihat tapi tidak mau tersenyum kepada pemeriksa. Menoleh ketika dipanggil namanya dengan keras. c. Pada posisi ditengkurapkan dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa detik. Refleks Moro dan refleks menggenggam masih ditemukan. Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3, lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekuk, refleks tendon meningkat, refleks Babinsky (+)

Apa interpretasi dari : a. BB 6 kg, PB 68 cm, dan LK 38 cm? Jawab :

FK UMP 2012

Page 22

Skenario C

Derajat malnutrisi Normal Ringan Sedang Berat

BB/U (wasting)

TB/U (stunting)

BB/TB

>90 75 90 60 74 < 60

> 95 90 94 85 89 < 85

> 90 81 90 70 80 < 70

Interpretasi dilihat dari Growth Chart yaitu: 1. BB 6 kg umur 8 bulan BB/U x 100% = 6 kg / 8,8 x 100 % = 68 (moderate/sedang)

FK UMP 2012

Page 23

Skenario C
2. PB 68 cm umur 8 bulan PB/U x 100% = 68 cm / 70 x 100% = 97 (normal) 3. BB/TB BB/TB x 100 % = 6 kg / 8,2 x 100% = 73 (moderate/sedang) Menurut Klasifikasi KEP menurut WHO-CDC : KEP ringan : 81-90% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC) KEP sedang : 70-80% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC) KEP berat : < 70% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC)

Interpretasi : KEP sedang.

Interpretasi dari lingkar kepala 38 cm menurut WHO-CDC, yaitu Mikrochepali. Normalnya pada umur 8 bulan yaitu 45 cm.

FK UMP 2012

Page 24

Skenario C
b. Mau melihat tapi tidak mau tersenyum kepada pemeriksa. Menoleh ketika dipanggil namanya dengan keras? Jawab : Interpretasi dari mau melihat tapi tidak mau tersenyum kepada pemeriksa itu menunjukkan bahwa Bobi tidak terdapat gangguan penglihatan. kemandirian. Menoleh ketika dipanggil namanya dengan keras menunjukkan adanya gangguan dari system pendengarannya sehingga perlu Tetapi gangguan perkembangan sosialisasi dan

dipanggil namanya dengan keras

c. Pada posisi ditengkurapkan dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa detik. Refleks Moro dan refleks menggenggam masih ditemukan. Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3, lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekuk, refleks tendon meningkat, refleks Babinsky (+)? Jawab : Normalnya perkembangan seorang anak pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa detik ini mulai terjadi pada usia 3 bulan Interpretasinya : Perkembangan ini baru muncul pada Bobi pada usia 8 bulan ini menunjukkan adanya keterlambatan perkembangan motorik kasar pada Bobi. Refleks Moro : pada kasus masih ada refleks moro (+) Normalnya ada sampai usia 3-5 bulan. Interpetasi : menandakan adanya defek neurologis.(cerebral palsy) Refleks menggenggam : pada kasus masih ada reflex menggengam (+) Interpretasi dari Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3 : Dalam praktek sehari-hari, tenaga otot dinyatakan dengan menggunakan angka 0-5. (0 berarti lumpuh sama sekali, dan 5 berarti normal)

FK UMP 2012

Page 25

Skenario C
0 1 : Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot; lumpuh total : Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan pada persendian yang harus digerakkan oleh otot tersebut 2 : Didapatkan gerakan, tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya berat (gravitasi) 3 4 : Dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat (gravitasi) : Di samping dapat melawan gaya berat (gravitasi) ia dapat pula mengatasi sedikit tahanan yang diberikan 5 : Tidak ada kelumpuhan (normal)

Interpretasi kekuatan tungkai 3 kedua lengan dan Cukup kuat untuk mengatasi gravitasi adanya defek

lengan dan tungkai kaku dan Menandakan susah untuk ditekuk reflex tendon meningkat

neurologis (cerebral palsy) Adanya lesi pada UMN

Reflex Babinsky (+) : interpretasi normal. Timbul sampai dalam 18 bulan.

d. Bagaimana cara pemeriksaan refleks moro dan refleks menggenggam dan refleks Babinsky? Jawab : Refleks Moro Refleks Moro didapatkan dengan menopang tubuh bayi ditangan kanan dan menopang kepala ditangan kiri. Kepala tiba-tiba dibiarkan turun beberapa sentimeter. Refleks moro terdiri dari abduksi simetris dari ekstremitas atas pada bahu dan ekstensi jari-jari. Adduksi lengan bahu melengkapi refleks. Bayi biasanya kemudian mengeluarkan tangisan yang keras. Refleks Moro merupakan satu dari motorik
FK UMP 2012 Page 26

Skenario C
autoisme paling penting. Respon normal menunjukkan system saraf pusat intak dan biasanya lengkap pada kehamilan 28 minggu. Refleks menghilang dalam usia 3 sampai 5 bulan. Refleks moro adalah refleks primitive yang ditemukan pada bayi untuk merespon suara atau gerakan yang hilang pada usia 4 bulan. Fleksi paha dan lutut bayi, jari-jari tangan menyebar kemudian mengepal kedua lengan bergerak keluar kemudian bersama-sama seperti hendak memeluk; ditimbulkan oleh rangsangan yang tiba-tiba seperti memukul meja disisi anak itu, atau oleh ekstensi leher secara tiba-tiba ketika kepalanya dibiarkan jatuh kebelakang atau anak itu diangkat pada kedua lengannya dari posisi berbaring kemudian dilepas. Refleks Moro Refleks ini ada pada bayi mulai sejak lahir dan menghilang pada umur 4 bulan. Refleks akan menetap pada bayi yang mengalami serebral palsy. Cara pemeriksaan: Bayi dibaringkan telentang, kemudian diposisikan

setengah duduk dan disanggah dengan kedua telapak tangan pemeriksa, secara tiba-tiba tapi hati-hati kepala dijatuhkan 300450 . Tes positif : apabila keempat ektrimitas mengalami abduksi-ekstensi dan pengembangan jari kecuali falangs distal jari telunjuk dan ibu jari dalam keadaan fleksi. Gerakan itu segera diikuti adduksi-fleksi keempat ekstrimitas.

Harusnya menghilang pada usia 4 bulan Interpretasi : gangguan neurologi seperti CP

Mekanisme : otak tidak berkembang sehingga refleks primitive masih dipertahankan.

FK UMP 2012

Page 27

Skenario C
Refleks menggenggam( palmar grasp) Refleks ini ada pada bayi mulai sejak lahir dan menghilang pada umur 6 bulan. Refleks akan menetap pada bayi yang mengalami serebral palsy. Cara pemeriksaan: Bayi dibaringkan pada posisi supinasi, kepala menghadap kedepan dan tangan dlam keadaan setengah fleksi, dengan

memakai jari telunjuk pemeriksa menyentuh bagian luar telapak tangan bayi menuju ketengah telapak tangan secara cepat dan hatihati. Positif apabila: seluruh jari fleksi ( memegang tangan pemeriksa).

Reflek Babinski Lakukan goresan pada telapak kaki dari arah tumit ke arah jari melalui sisi lateral, orang normal akan memberikan respon fleksi jari-jari kaki dan penarikan tungkai. Pada lesi UMN maka akan timbul respon jempol kaki akan dorsofleksi, sedangkan jari-jari lain akan menyebar atau membuka. Normal pada bayi masih ada. Refleks ini normal pada bayi sampai pada umur 18 bulan. Babinski positif menunjukan adanya lesi piramidal

6. Bagaimana anatomi dan fisiologi dari otak? Jawab : ANATOMI NEUROMUSKULAR Serebrum dilapisi oleh lapisan yang terdiri dari kumpulan sel-sel yang disebut korteks serebri. Lapisan ini terdiri dari 6 lamina. Korteks serebri mempunyai fungsi-fungsi motorik untuk pergerakan (presentralis), sensorik (post sentralis), bicara (area Broca), auditorik (temporalis) dan visual (oksipitalis).

FK UMP 2012

Page 28

Skenario C
Gambar 1. Korteks Serebri

Korteks Motoris dan Sistem Piramidal Pergerakan berpusat di korteks presentalis (motorik) pada lobus frontalis, mulai dari sel-sel yang berada di lamina ke-3 dan ke-5 (lamina piramidalis eksterna dan interna). Sistem ini mempunyai penataan somatotopik di korteks motorik primer, yaitu sebagai manusia terbalik (homunkulus motorik). Gambar 2. Homunkulus motorik

FK UMP 2012

Page 29

Skenario C
Homunkulus motorik memperlihatkan pengaturan somatotropik pada korteks motorik primer disepanjang girus presentralis lobus frontalis. Dari sel-sel motorik dilanjutkan oleh traktus piramidalis yang menuju ke subkorteks dan batang otak, menyilang garis tengah di medulla oblongata akhir, kemudian menuju ke otot tubuh sisi kontralateral. Kerusakan area motorik hemisfer kiri menyebabkan hemiparesis kanan (kontralateral).

Gambar 3. Traktus Piramidalis

FK UMP 2012

Page 30

Skenario C
Traktus piramidalis (traktus kortikospinalsis) berakhir di kornu anterior medulla spinalis (neuron motorik sentral, upper motor neuron). Terjadi sinaps dengan neuron motorik perifer (lower motor neuron) yang menuju ke otot-otot. 1. Upper Motor Neuron (UMN) Yaitu semua neuron yang menyalurkan impuls dari area motorik di korteks motorik sampai inti-inti motorik saraf kranial di batang otak (traktus kortikobulbaris) atau sampai kornu anterior di medulla spinalis (traktus kortikospinalis) Tanda-tanda lesi UMN: Kelumpuhan (paralisis) atau kelemahan (paresis) dengan tonus otot yang meningkat (spastik) Refleks tendon fisiologik meningkat (hiperrefleksi) Adanya refleks-refleks patologik Tidak dijumpai atrofi pada otot 2. Lower Motor Neuron (LMN) Yaitu semua neuron yang menyalurkan impuls motorik dari motor neuron sampai akhir perjalanannya ke otot. Disebut juga final common pathway Tanda-tanda lesi LMN: Paralisis atau paresis dengan tonus otot menurun (flaksid) Refleks tendon fisiologis menurun (hiporefleksia) atau hilang sama sekali (arefleksia) Tidak dijumpai refleks patologik Atrofi pada otot-otot

Sistem Ekstrapiramidal dan Ganglia Basalis Menggambarkan sistem ekstrapiramidalis (seluruh serabut motorik yang tidak melalui piramidal) secara anatomi tidaklah mudah. Bila sistem dipandang sebagai suatu unit anatomis, maka sistem itu terdiri dari (1) ganglia basalis dan sirkuit-sirkuitnya, (2) area pada korteks yang mempunyai proyeksi pada ganglia basalis, (3) daerah serebelum yang mempunyai proyeksi pada ganglia

FK UMP 2012

Page 31

Skenario C
basalis, (4) bagian dari formasio retikularis yang berhubungan dengan ganglia basalis dan korteks serebri, dan (5) nukleus thalamus yang menghubungkan ganglia basalis dan formasio retikularis. Fungsi utama sistem ekstrapiramidalis adalah mengatur secara kasar otot-otot voluntary (sistem piramidalis dan sistem kortikospinalis mengatur secara halus).

Gambar 4. Traktus Ekstrapiramidalis

Ganglia basalis adalah massa yang terdiri dari sekumpulan inti-inti di substansia abu-abu pada bagian dalam hemisfer otak. Terdiri dari nukleus

FK UMP 2012

Page 32

Skenario C
kaudatus, putamen, globus palidus, dan amigdala. Secara umum, ganglia basalis berperan dalam dua aktivitas umum: pengaturan tonus motorik tubuh dan gerakan-gerakan yang bertujuan yang kasar. Pengaruh umum eksitasi ganglia basalis adalah penghambatan sinyal yang menuju daerah fasilitasi bulboretikularis, dan sinyal-sinyal eksitasi yang menuju ke daerah inhibisi bulboretikularis. Bila ganglia basalis tidak berfungsi secara adekuat, daerah fasilitasi menjadi terlalu aktif sedangkan daerah inhibisi menjadi kurang aktif. Hal ini mengakibatkan seluruh tubuh menjadi kaku.

Gambar 5. Ganglia Basalis

Pada gangguan sistem ekstrapiramidal didapatkan gangguan pada tonus otot (rigid), gerakan otot abnormal yang tidak dapat dikendalikan, gangguan pada kelancaran gerakan otot volunter dan gangguan gerak otot asosiatif.

Serebelum Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh durameter yang menyerupai atap tenda, yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Serebelum terdiri dari bagian tengah (vermis) dan dua hemisfer lateral. Semua aktivitas serebelum berada dibawah kesadaran.

FK UMP 2012

Page 33

Skenario C

Gambar 6. Serebelum

Tiga lobus serebelum (gambar 7): 1. Lobus anterior (paleoserebelum) Mempunyai peran penting dalam mengatur tonus otot. 2. Lobus posterior (neoserebelum) Mempunyai peran penting dalam koordinasi gerakan. 3. Lobus flokulonodularis (arkiserebelum) Mempunyai peran penting dalam mengatur tonus otot, keseimbangan dan sikap tubuh.

FK UMP 2012

Page 34

Skenario C

Gambar 7. Skema Lobus serebelum

Tiga fungsi penting dari serebelum ialah keseimbangan tubuh, pengatur tonus otot, dan pengelolaan serta pengkoordinasi gerakan volunter. Gangguan pada serebelum mengakibatkan gangguan gerak berupa gangguan sikap dan tonus. Selain itu, juga terjadi ataksia, dismetria, dan tremor intensi.

7. Bagaimana cara mendiagnosis kasus ini? Jawab : a. Anamnesis Riwayat Kehamilan Status obstetrik Penyakit yang diderita saat hamil (plasenta previa, solution plasenta, preeklampsia, infeksi, toksemia gravidarum, infeksi TORCH, paparan radiasi) Asupan gizi saat hamil Pengobatan yang pernah diterima saat hamil

Riwayat Perinatal Spontan atau sectio caesarea APGAR score

FK UMP 2012

Page 35

Skenario C
Riwayat asfiksia Berat badan lahir Usia kehamilan Riwayat trauma, ikterus, kejang

Riwayat Posnatal Trauma Infeksi Perdarahan intrakranial Riwayat koagulopati

Riwayat Tumbuh Kembang Growth Chart KPSP Asupan gizi

Cerebral Palsy sangat sulit didiagnosis semasa balita, dan gejala-gejala spesifik belum bisa dipastikan sebelum usia 2 tahun. Anak-anak dengan risiko tinggi (pernah asfiksia, stroke, ikterus, meningitis, kejang) harus di follow up dengan ketat.

b. Pemeriksaan Fisik 1. Growth Chart Meliputi pemeriksaan tinggi badan, berat badan, dan lingkar kepala. Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) Pemeriksaan refleks tendon Pemeriksaan refleks primitif menetap Meliputi pemeriksaan refleks moro, refleks genggam, refleks babinski, asimetric tonic neck reflex. Kontraktur pada persendian Lengan dalam aduksi, fleksi sendi siku, pergelangan tangan dalam pronasi, jari-jari dalam fleksi, posisi jari melintang di telapak tangan. Tungkai dalam sikap aduksi, fleksi sendi paha dan lutut, kaki dalam fleksi plantar, telapak kaki berputar ke dalam.

FK UMP 2012

Page 36

Skenario C
Gangguan postural 2. Growth delay Pemeriksaan mata dan telinga Pada anak penderita cerebral palsy juga sering terdapat gangguan penglihatan berupa strabismus konvergen, kelainan refraksi, dan katarak serta gangguan pendengaran.

c. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan hormon tiroid b. Pemeriksaan cairan serebrospinal/ cerebrospinal fluid (CSF) c. Pemeriksaan antibodi serum terhadap rubella, sitomegalovirus, toksoplasmosis, dan herpes simpleks. d. Magnetic Resonance Imaging (MRI) kepala Menunjukkan adanya kelainan struktural maupun kelainan kongenital e. Computed Tomography (CT) scan kepala Menunjukkan adanya kelainan struktural maupun kelainan kongenital f. Analisis kromosom g. Electroencephalography (EEG) h. Biopsi otot

8. Bagaimana different diagnosis? Jawab : CP spastic Jenis kelamin Laki-laki 58,3%> perempua n Motorik kasar(dud uk dan Terlembat dan statis Terlambatda Terlambatda Normal/sedikitT n statis n statis erlambat Usia 8 bulan tipe CP tipe CP ataxic Laki-laki 53,8%>pere mpuan tipe DMD(duscent muscle distropy Lakilaki Kasus

diskinetic Laki-laki 58,3%>pere mpuan

padaawal umur, belum selanjutnya bisa

merangka

FK UMP 2012

Page 37

Skenario C
k) mengalami kemunduran progresif Anak pertama Persalina n spontan Usia kehamila n 75% aterm/pret erm 75% aterm/preter m 75% aterm/preter m aterm Preter m 36 87,5% 87,5% 87,5% _ + >>>62,5% >>>62,5% >>>62,5% _ +

mingg u

Motorik halus(bel um bisa

Terlambat

terlambat

terlambat

Normal/sedikitT erlambat padaawal umur, selanjutnya mengalami kemunduran progresif

makan nasi)

Bicara bahasa

Resiko bertambah pada quadripleg i

Biasa terjadi normal karna orofarig kena otot

terganggu

Belum bisa mengo ceh

BB

>>malnutr isi

>>malnutris i Terganggu karna gangguan otot pencernaan( otot orofaring)

>>malnutris i normal

-/+

6 kg

Pertumbu han

Terganggu karna gangguan otot pencernaa n(otot orofaring),

-/+

tergan ggu

FK UMP 2012

Page 38

Skenario C
susah menelan Mikrosefa + li pada Jarang, karna kognisinya jarang kena -, yang otak karna -/+ kena yang +

quadripleg i

mengatur keseimbang an dan depth preseption

Refleks primitif (moro, menggen ggam, tendon meningka t) Kekuatan kedua lengan dan tungkai

-/+

Menurun

menurun

menurun

menurun

3, normal nya 5

Lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekuk

+ rigiditas + rigiditas

-/+

_ _

-/+

FK UMP 2012

Page 39

Skenario C
9. Bagaimana working diagnosis? Jawab : Cerebral palsy tipe spastic Klasifikasi a) Tipe spastic (50% dari kasus Cerebral palsy), otot-oto menjadi kaku dan lemah Kekakuan yang terjadi dapat berupa : 1) Kuadriplegia (kedua lengan dan tungkai) 2) Diplegia (kedua tungkai) 3) Hemiplegia (lengan dan tungkai pada salah satu satu tungkai) b) Tipe diskinetik (20% dari semua kasus CP) 1) Otot lengan, tungkai dan badan secara spontan bergerak perlahan menggeliat tak terkendali, tetapi bisa juga timbul gerakan kasar dan mengejang. 2) Gerakan khorea athetosis (gerakan yang tidak terkontrol ) 3) Gerakan menghilang bila anak tidur 4) Intelegensia biasanya normal 5) Bermasalah dalam berjalan,duduk dan berbicara dengan jelas 6) Bermasalah dalam mengontrol otot wajah. c) Tipe ataksik (10% dari semua kasus CP) 1) Tremor 2) Langkah goyah dengna kedua tungkai terpisah jauh 3) Gangguan koordinasi dan gerakan abnormal 4) Memiliki masalah dalam keseimbangan dan koordinasi 5) Bersifat sebentar karena akan berubah nantinya ke tipe spastic dan diskinetik d) Tipe campuran (20% dari semua kasus CP) Gejala lain yang bisa ditemukan : a) Kecerdasan dibawah normal b) Retardasi mental c) Kejang/epilepsy

FK UMP 2012

Page 40

Skenario C
d) Refleks primitive menetap atau lambat hilang e) Gangguan menghisap atau makan f) Gangguan perkembangan motorik g) Tidak bisa mempertahankan berat badan h) Gerak menjadi terbatas (otot kaku)

10. Bagaimana etiologi? Jawab : Cerebral palsy 1) Pranatal : a. Malformasi kongenital. b. Infeksi dalam kandungan yang dapat menyebabkan kelainan janin (misalnya; rubela, toksoplamosis, sifihis, sitomegalovirus, atau infeksi virus lainnya). c. Radiasi sinar X. d. Tok gravidarum. e. Asfiksia dalam kandungan (misalnya: solusio plasenta, plasenta previa, anoksi maternal, atau tali pusat yang abnormal). f. Keracunan kehamilan dapat menimbulkan serebral palsi. 2) Natal : a. Anoksia/hipoksia. Penyebab terbanyak ditemukan dalam masa perinatal ialah cidera otak. Keadaan inilah yang menyebabkan terjadinya anoksia. Hal demikian terdapat pada keadaan presentasi bayi abnormal, disproporsi sefalopelvik, partus lama, plasenta previa, infeksi plasenta, partus menggunakan bantuan alat tertentu dan lahir dengan seksio sesar. b) Perdarahan otak. Perdarahan dan anoksia dapat terjadi bersama-sama, sehingga sukar membedakannya, misalnya perdarahan yang mengelilingi batang otak, mengganggu pusat pernapasan dan peredaran darah sehingga terjadi anoksia. Perdarahan dapat terjadi di ruang
FK UMP 2012 Page 41

Skenario C
subaraknoid dan menyebabkan penyumbatan CSS sehingga mangakibatkan hidrosefalus. Perdarahan di ruang subdural dapat menekan korteks serebri sehingga timbul kelumpuhan spastis. c) Trauma lahir. d) Prematuritas. Bayi kurang bulan mempunyai kemungkinan menderita

pendarahan otak lebih banyak dibandingkan dengan bayi cukup bulan, karena pembuluh darah, enzim, factor pembekuan darah dan lain-lain masih belum sempurna. e) Ikterus Ikterus pada masa neonatus dapat menyebabkan kerusakan jaringan otak yang kekal akibat masuknya bilirubin ke ganglia basal, misalnya pada kelainan inkompatibilitas golongan darah. f) Meningitis purulenta Meningitis purulenta pada masa bayi bila terlambat atau tidak tepat pengobatannya akan mengakibatkan gejala sisa berupa palsi serebral. 3) Postnatal : a. Trauma kapitis. b. Infeksi misalnya : meningitis bakterial, abses serebri,

tromboplebitis, ensefalomielitis. c. Kern icterus. Beberapa penelitian menyebutkan faktor prenatal dan perinatal lebih berperan daripada faktor pascanatal. Studi oleh Nelson dkk (1986) menyebutkan bayi dengan berat lahir rendah, asfiksia saat lahir, iskemi prenatal, faktor genetik, malformasi kongenital, toksin, infeksi intrauterin merupakan faktor penyebab cerebral palsy. Faktor prenatal dimulai saat masa gestasi sampai saat lahir, sedangkan faktor perinatal yaitu segala faktor yang menyebabkan cerebral palsy mulai dari lahir sampai satu bulan kehidupan.

FK UMP 2012

Page 42

Skenario C
Sedangkan satu faktor pasca natal mulai dari bulan pertama kehidupan sampai 2 tahun (Hagberg dkk 1975), atau sampai 5 tahun kehidupan (Blair dan Stanley, 1982), atau sampai 16 tahun (Perlstein, Hod, 1964). Faktor resiko : 10 kali lebih sering ditemukan pada bayi prematur o Otak bayi prematur belum cukup kuat sehingga beresiko untuk terjadi perdarahan karena pembuluh darahnya masih rapuh (membran basalisnya tipis). o Paru-paru juga masih imatur sehingga oksigen yang dialirkan ke otak tidak adekuat. o Faktor pembekuan darah dan lain-lain masih belum sempurna. Very low birth weight atau BBLR < 1500 kg Kehamilan letak sungsang Kehamilan kembar Kepala kecil (mikrosefali) Hipertensi dalam kehamilan Kejang segera setelah lahir Defisiensi Iodium pada ibu karena dapat beresiko terjadinya kerusakan otak pada janin pada saat kehamilan.

Mikrochepali Etiologi: 1.Genetik 2.Didapat, yaitu disebabkan : Antenatal pada morbili, penyinaran, sifilis, toksoplasmosis, kelainan sirkulasi drah janin atau tidak diketahui penyebabnya. 3.Intranatal akibat perdarahan atau anoksia 4.Pascanatal dini setelah ensefalitis, trauma kepala dan sebagainya. Faktor resiko o Ibu alkoholisne

FK UMP 2012

Page 43

Skenario C
o Ibu dengan fenilketonuria o DM maternal o Penggunaa Obat-obatan terlarang oleh ibu Manifestasi Klinis o Kepala lebih kecil dari pada normal, sekunder akibat jaringan otak yang tidak tumbuh. o Kadang-kadang ubun-ubun besar terbuka dan kecil. o Didapatkan retardasi mental. o Mungkin didapatkan pula gejala motorik berupa diplegia spastik, hemiplegia dan sebagainya. o Terlambat bicara dan kadang-kadang didapatkan kejang. 5 o Yang khas adalah tulang frontal dan fosa anterior yang kecil.

Kekurangan Energi Protein (KEP) Kekurangan energi protein adalah keadan kurang gizi yang disebabkan rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari sehingga tidak memenuhi angaka kecukupan gizi (Pudjiani, 2000).

Kurang Energi Protein (KEP) merupakan masalah gizi kurang akibat konsumsi pangan tidak cukup mengandung energi dan protein serta karena gangguan kesehatan (Depkes RI, 1999).

Klasifikasi KEP ringan : 81-90% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC) KEP sedang : 70-80% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC) KEP berat : < 70% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC)

Etiologi 1. Intake yang kurang 2. Sosial ekonomi 3. Penyakit sistemik

FK UMP 2012

Page 44

Skenario C
11. Bagaimana epidemiologi? Jawab : Insidensi cerebral palsy di Eropa (1950) sebanyak 2,5 per 1000 kelahiran hidup. Sedangkan di Skandinavia sebanyak 1,2 - 1,5 per 1000 kelahiran hidup Gilroy memperoleh 5 dan 1000 anak memperlihatkan defisit motorik yang sesuai dengan cerebral palsy; 50% kasus termasuk ringan sedangkan 10% termasuk berat. (Yang dimaksud ringan

ialah penderita yang dapat mengurus dirinya sendiri, sedangkan yang tergolong berat ialah penderita yang memerlukan perawatan khusus) 25% mempunyai intelegensi rata-rata (normal), sedangkan 30% kasus menunjukkan IQ di bawah 70 35% disertai kejang 50% menunjukkan adanya gangguan bicara Laki-laki lebih banyak daripada wanita (1,4:1,0) Insiden relatif cerebral palsy yang digolongkan berdasarkan keluhan motorik adalah sebagai berikut: spastik 65%, atetosis 25%, dan rigid, tremor, ataktik I0% 12. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini? Jawab : Cerebral palsy Tujuan pengobatan adalah mengembangkan sisa kemampuan yang ada pada anak tersebut seoptimal mungkin sehingga diharapkan anak dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan atau dengan bantuan yang minimal. Medikamentosa Obat-obatan : diberikan obat yang sesuai dengan kebutuhan anak, seperti obat-obatan untuk relaksasi otot, antikejang, dan lain-lain. Untuk mengatasi spastisitas dapat digunakan natrium dantrolen, benzodiazepin, dan baklofen.

FK UMP 2012

Page 45

Skenario C
Nonmedikamentosa Terapi bedah ortopedi : tujuannya adalah untuk stabilitas, melemahkan otot yang terlalu kuat, menghilangkan nyeri, dan lainlain. Fisioterapi : latihan luas gerak sendi, latihan penguatan dan peningkatan daya tahan otot, latihan duduk, latihan berdiri, latihan pindah, latihan jalan Terapi okupasi : untuk latihan melakukan aktivitas sehari-hari, evaluasi penggunaan alat-alat bantu, latihan keterampilan tangan, dan lain-lain. Ortotik : dengan menggunakan brace dan bidai, tongkat ketiak, tripod, walker, kursi roda, dan lain-lain. Terapi wicara

Kekurangan Energi Protein (KEP) KEP Sedang Rawat jalan : Nasehat pemberian makanan dan vitamin serta teruskan ASI, selalu dipantau kenaikan BB Tidak rawat jalan : Dapat dirujuk ke puskesmas untuk penanganan masalah gizi Rawat inap : Makanan tinggi energi dan protein dengan kebutuhan energi 20-50% diatas AKG. Diet

sesuai dengan penyakitnya dan dipantau berat badannya setiap hari, beri vitamin dan

penyuluhan gizi. Setelah penderita sembuh dari penyakitnya, tapi masih menderita KEP ringan atau sedang rujuk ke puskesmas untuk

penanganan masalah gizinya. Mikrosefali Tak satupun bentuk mikrosefali dapat diobati, pengobatan yang dilakukan yaitu simptomatik. Untuk kejang diberi antikonvulsan. Selanjutnya dilakukan.

FK UMP 2012

Page 46

Skenario C
a) Fisioterapi Meliputi: 1. Teknik tradisional

Meliputi latihan gerak sendi, latihan penguatan dan peningkatan daya tahan otot, serta latihan duduk, berdiri dan jalan. 2. Motor function training

Dengan menggunakan sistem khusus dengan prinsip beberapa bentuk stimulasi akan menimbulkan reaksi otot yang dikehendaki dan bila dilakukan secara berulang-ulang akan berintegrasi kedalam pola gerak motorik yang bersangkutan b) speech therapy dan sebagainya. 13. Bagaimana komplikasi pada kasus ini? Jawab : 1. 2. 3. 4. Ataksi Katarak Hidrosepalus Retardasi Mental IQ di bwh 50, berat/beban dari otak motoriknya IQ rendah nya, dengan suatu ketegangan [menyangkut] IQ yang yang lebih rendah. 5. Strain/ ketegangan Lebih sering pada qudriplegia dan hemiplegia 6. Pinggul Keseleo/ Kerusakan Sering terjadi pada quadriplegia dan paraplegia berat. 7. Kehilangan sensibilitas Anak-anak dengan hemiplegia akan kehilangan sensibilitas. 8. Hilang pendengaran Atrtosis sering terjadi terpasang, tetapi bukan pada anak spaskis. 9. Gangguan visual Bermata juling, terutama pada anak-anak prematur dan quadriplegia. 10. Kesukaran untuk bicara Penyebab: disartria, Retardasi mental, hilang pendengaran, atasi kortikal, gangguan emosional dan mungkin sebab gejala lateralisasi pada anak hemiplagia.

FK UMP 2012

Page 47

Skenario C
11. Lateralisasi Dominan pada anak [sebelum/di depan] [yang] normal nya dan yang di / terpengaruh oleh gejala hemiplegia, kemudian akan ada berbagai kesulitan untuk pindah;gerakkan pusat bicara 12. Inkontinensia RM, dan terutama oleh karena berbagai kesulitan pada pelatihan kamar kecil. 13. Penyimpangan Perilaku Tidak suka bergaul, dengan mudah dipengaruhi dan mengacaukan ketidaksuburan/kemandulan. 14. Bagaimana prognosis pada kasus ini? Jawab : Prognosis bergantung pada banyak faktor, antara lain : berat ringannya CP, cepatnya diberi pengobatan, gejala-gejala yang menyertai CP, sikap dan kerjasama penderita, keluarganya dan masyarakat. Gejala motorik yang ringan prognosisnya baik > 90% penderita CP dapat hidup hingga dewasa Makin banyak gejala penyerta dan makin berat gejala motorik, makin buruk prognosisnya Jadi kelompok kami menyimpulkan kalau prognosis pada kasus ini adalah Dubia

15. Bagaimana KDU pada kasus ini? Jawab : Cerebral palsy 3b. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat

memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

FK UMP 2012

Page 48

Skenario C
KEP derajat II (sedang) 4. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat

memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Mikrochepali : 2 (rujuk ke spesialis) Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya

16. Bagaimana pandangan islam? Jawab : Pandangan islam tentang anak :

Sangat penting bagi orang tua untuk tidak menyia nyiakan amanat ini sebab kalau amanat disia siakan yang datang adalah sebagai mana sabda nabi : Jika amanat itu disia siakan, tunggulah saat kehancuran (HR. Bukhari)

DAFTAR PUSTAKA
FK UMP 2012 Page 49

Skenario C
Arisman. 2004. Buku ajar Ilmu gizi, Gizi dalam daur kehidupan. Jakarta : EGC. Hal 93-106. Arvin, Behrman Kliegman. 2000. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Vol 3. Ed. 15. Jakarta : EGC. Hal. 2049 Bakti Husada. Pedoman Umum Pemberian Makanan Pendamping ASI (MP-ASI). 2006. Jakarta: Depkes RI. Hasan, R dan Alatas, H. 1991. Neurologi Dalam Ilmu Kesehatan Anak, Buku Jilid II, Jakarta, , Infomedia, 847-884. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Tumbuh Kembang Anak dan Remaja, Edisi Pertama. 2002. Jakarta: Pengurus Pusat IDAI. Narendra, M. B. 2003. Penilaian Pertumbuhan dan Perkembangan Anak. Jakarta: EGC. Salim, A. 1996. Pendidikan Bagi Anak Cerebral Palsy. Jakarta: Departemen Pendidikan dan Kebudayaan Soetjiningsih. 1995. Tumbuh Kembang Anak. Jakarta : EGC Suyitno, H, dan Narendra, M. B. 2003. Pertumbuhan Fisik Anak. Jakarta: EGC. Tanuwijaya, S. 2003. Konsep Umum Tumbuh dan Kembang. Jakarta: EGC

FK UMP 2012

Page 50