SKENARIO A TUTORIAL 6

KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul Laporan Tutorial Kasus Skenario A Blok 19 sebagai tugas kompetensi kelompok. Salawat beriring salam selalu tercurah kepada junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat, dan pengikut-pengikutnya sampai akhir zaman. Penulis menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa mendatang. Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, penulis banyak mendapat bantuan, bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa hormat dan terima kasih kepada : 1. Allah SWT, yang telah memberi kehidupan dengan sejuknya keimanan. 2. Kedua orang tua yang selalu memberi dukungan materil maupun spiritual. 3. dr.Hibsah Ridwan, M.Sc, selaku tutor kelompok 6 4. Teman-teman seperjuangan 5. Semua pihak yang membantu penulis. Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan kepada semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga laporan tutorial ini bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT. Amin. Palembang, Juli 2012

Penulis

FK UMP 2009

Page 1

SKENARIO A TUTORIAL 6

DAFTAR ISI Halaman Cover Kata Pengantar . Daftar Isi BAB I : Pendahuluan 1.1 Latar Belakang . 1.2 Maksud dan Tujuan BAB II : Pembahasan 2.1 Data Tutorial 2.2 Skenario 2.3 Seven Jump Steps I. II. III. IV. V. VI DAFTAR PUSTAKA Klarifikasi Istilah .......... Identifikasi Masalah Analisis Permasalahan . Hipotesis .. Kerangka Konsep .. Sintesis ........................................................................... 2 2 3 3 3 4 6 6 8 1 1 i ii

BAB I PENDAHULUAN FK UMP 2009 Page 2

SKENARIO A TUTORIAL 6 1.1 Latar Belakang Blok Tumbuh kembang dan geriatri adalah blok kesembilan belas pada semester VI dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario A yang memaparkan Seorang bayi laki-laki lahir di RSMP dari seorang ibu yang bernama Ny. Rahma usia 17 tahun. Ny. Rahma masuk rumah sakit karena mules ingin melahirkan. Ini merupakan kehamilan pertama. Ny. Rahma lupa kapan HPHT nya, tetapi menurut perkiraan,dia hamil 8 bulan. Selama hamil Ny. Rahma menderita darah tinggi. Bayi Ny. Rahma lahir secara spontan, ketuban pecah satu jam sebelum bayi lahir dan warnanya jernih.sayangnya bayi lahir tidak langsung menangis, merintih dan tampak sianosis. Nilai skor APGAR 1 menit adalah 4 dan 5 menit adalah 8.

1.2 Maksud dan Tujuan Adapun maksud dan tujuan dari materi ini, yaitu : 1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. 2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok. 3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari skenario ini.

BAB II PEMBAHASAN FK UMP 2009 Page 3

SKENARIO A TUTORIAL 6

2.1 Data Tutorial Laporan Tutorial 6 Skenario A Tutor Moderator : dr. Hibsah Ridwan, M.Sc : Alman Pratama Manalu

Sekretaris Meja : Vera Irawanda Sekretaris Papan : Reyki Yudho Husodo Waktu Rule tutorial : Selasa, 3 Juli 2012 Kamis, 5 Juli 2012 : 1. Ponsel dalam keadaan nonaktif atau diam 2. Tidak boleh membawa makanan dan minuman 3. Angkat tangan bila ingin mengajukan pendapat 4. Izin terlebih dahulu bila ingin keluar masuk ruangan 2.2 Skenario Seorang bayi laki-laki lahir di RSMP dari seorang ibu yang bernama Ny. Rahma usia 17 tahun. Ny. Rahma masuk rumah sakit karena mules ingin melahirkan. Ini merupakan kehamilan yang pertama. Ny. Rahma lupa kapan HPHT nya, tetapi menurut perkiraan,dia hamil 8 bulan. Selama hamil Ny. Rahma menderita darah tinggi. Bayi Ny. Rahma lahir secara spontan, ketuban pecah satu jam sebelum bayi lahir dan warnanya jernih.sayangnya bayi lahir tidak langsung menangis, merintih dan tampak sianosis. Nilai skor APGAR 1 menit adalah 4 dan 5 menit adalah 8. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Vital sign Pemeriksaan Khusus : PB:40 cm, BBL:1400 g, LK : 30 cm : RR :70 x/menit, Temp 36 c, HR :150 x/ menit

FK UMP 2009

Page 4

SKENARIO A TUTORIAL 6 Kepala Thorak Ekstermitas anterior Kulit : Tipis dan lanugo masih banyak : Hidung : nafas cuping hidung (+), merintih : Retraksi dinding dada (+) : Tonus otot menurun, sedikit fleksi pada ekstermitas, plantar creases hanya 1/3

2.3 Seven Jump Steps I. Klarifikasi Istilah 1. HPHT ( Hari Pertama Haid Terakhir) : Cara perhitungan usia kehamilan dan tafsiran persalinan.
2. Darah Tinggi ( Hipertensi )

Peningkatan tekanan darah diatas batas normal (Normalnya :120/80 mmHg)

3. Sianosis

Diskolorasi kebiruan dari kulit dan membran mukosa akibat konsentrasi Hb tereduksi berlebih dalam darah
4. APGAR

Penilaian yang digunakan untuk menilai keadaan bayi baru lahir pada menit 1,5,10,15
5. Nafas Cuping Hidung

Peningkatan usaha pernafasan dengan cara mengembangkan cuping hidung

6. Plantar Crease

Garis atau cekungan ringan linear pada telapak kaki

7. Lanugo

Rambut halus pada tubuh fetus FK UMP 2009 Page 5

SKENARIO A TUTORIAL 6
8. Retraksi

Keadaan tertarik kembali

II.

Identifikasi Masalah tahun. Ny. Rahma masuk rumah sakit karena mules ingin melahirkan. Ini merupakan kehamilan yang pertama

1. Seorang bayi laki-laki lahir di RSMP dari seorang ibu yang bernama Ny. Rahma usia 17

2. Ny. Rahma lupa kapan HPHT nya, tetapi menurut perkiraan,dia hamil 8 bulan. Selama hamil Ny.Rahma menderita darah tinggi. 3. Bayi Ny. Rahma lahir secara spontan, ketuban pecah satu jam sebelum bayi lahir dan warnanya jernih.sayangnya bayi lahir tidak langsung menangis, merintih dan tampak sianosis. Nilai skor APGAR 1 menit adalah 4 dan 5 menit adalah 8. 4. Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : PB : 40 cm, BBL :1400g, Lk 30 cm Vital sign : RR: 70 x/menit, temp : 36C, HR: 150 x/menit

5. Pemeriksaan Khusus : Kepala : Hidung : Nafas cuping hidung (+), merintih Thorax : retraksi dinding dada (+) Ekstremitas : Tonus otot menurun, sedikit fleksi pada ekstremitas, plantar creases hanya 1/3 anterior FK UMP 2009 Page 6

SKENARIO A TUTORIAL 6 Kulit : Tipis dan lanugo masih banyak

III. Analisis Masalah 1. a. Berapa usia yang baik untuk hamil ? b. Apa saja resiko hamil diusia muda ? c. Apa saja tanda-tanda melahirkan ?

2. a. Bagaimana cara menghitung tanggal kelahiran menggunakan HPHT ? b. Apa dampak bayi lahir tidak cukup bulan ? c. Apa yang menyebabkan darah tinggi dalam kehamilan ? d. Bagaimana hubungan darah tinggi dengan kelahiran bayi prematur ? e. Bagaimana perkembangan embrio pada usia kehamilan 8 bulan ?

3. a. Apa interpretasi dari ketuban pecah 1 jam sebelum bayi lahir dan warnanya jernih ? b. Apa interpretasi bayi lahir tidak langsung menangis, merintih dan tampak sianosis ? c. Apa dampak bayi lahir tidak langsung menangis, merintih dan tampak sianosis ? d. Apa itu APGAR skor ? e. Apa interpretasi nilai skor APGAR 1 menit = 4 dan 5 menit =8 ?

4. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik : a. Keadaan umum : PB : 40 cm, BBL :1400g, Lk 30 cm ? FK UMP 2009 Page 7

SKENARIO A TUTORIAL 6 b. Vital sign : RR: 70 x/menit, temp : 36C, HR: 150 x/menit ?

5. Bagaimana Interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan khusus : a. Kepala : Hidung : Nafas cuping hidung (+), merintih ? b. Thorax : Retraksi dinding dada (+) ? Ekstremitas : Tonus otot menurun, sedikit fleksi pada ekstremitas, plantar creases hanya 1/3 anterior ? c. Kulit : Tipis dan lanugo masih banyak ?

6. Bagaimana cara mendiagnosis kasus ini ? 7. Apa Diagnosis banding pada kasus ini ? 8. Apa saja pemeriksaan penunjang tambahan pada kasus ini ? 9. Apa WD pada kasus ini ? 10. Bagaimana etiologi dan epidemiologi pada kasus ini ? 11. Bagaimana patofisiologi pada kasus ini ? 12. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini ? 13. Bagaimana prognosis pada kasus ini ? 14. Apa komplikasi yang mungkin terjadi ? 15. Bagaimana Pandangan Islam pada kasus ini ? 16. Bagaimana Kompetensi Dokter Umum (KDU) pada kasus ini ?

FK UMP 2009

Page 8

SKENARIO A TUTORIAL 6 IV. Hipotesis Ny. Rahma, 17 tahun, melahirkan anak dengan asfiksia neonatorum akibat penyakit membran hialin dengan faktor resiko prematuritas V. Kerangka Konsep

Kelahiran prematur 32 minggu Pematangan paru belum

Usia ibu 17 Riwayat

Defisiensi Alveoli tidak mengembang/kol aps

sianosi s

Oksigena si

Hipoksia & retensi CO2

Penimbunan asam laktat

Membentuk lapisan hyalin

Asfiksia asidosi

FK UMP 2009

Page 9

SKENARIO A TUTORIAL 6

VI. Pokok Bahasan Hyaline membrane disease

Learning Issue What I Know What I Dont Know What I Have to How I Will (Learning Issue) Definisi 1. Etiologi 2. Epidemiologi 3. Penatalaksanaa n 4. Pencegahan 5. Komplikasi 6. Prognosis Isi Kandungan Al-Quran dan Hadis Prove 1. Etiologi 2. Epidemiologi 3. Penatalaksanaan 4. Pencegahan 5. Komplikasi 6. Prognosis Learn Kuliah dosen, Text Book, Pakar Lain (internet)

Pandangan Islam

Ayat

dan

Isi Kandungan Al- Al-Quran Quran dan Hadis dan Hadis

Terjemahannya

VII. 1.

Sintesis a. Berapa usia yang baik untuk hamil ? Jawab : Usia ideal wanita untuk melahirkan adalah 20-30 tahun (Kesehatan Reproduksi Remaja) menurut BKKBN

b. Apa saja resiko hamil diusia muda ? Jawab :

FK UMP 2009

Page 10

SKENARIO A TUTORIAL 6 Adapun akibat resiko tinggi kehamilan usia dibawah 20 tahun antara lain: ~Bagi Ibu: 1. Perdarahan Perdarahan pada saat melahirkan antara lain disebabkan karena otot rahim yang terlalu lemah dalam proses involusi. Selain itu juga disebabkan selaput ketuban stosel (bekuan darah yang tertinggal didalam rahim), proses pembekuan darah yang lambat dan juga dipengaruhi oleh adanya sobekan pada jalan lahir. 2. Kemungkinan keguguran / abortus. Disebabkan oleh faktor-faktor alamiah dan juga abortus yang disengaja, baik dengan obat-obatan maupun memakai alat. 3. Persalinan yang lama dan sulit. Penyebab dari persalinan lama dipengaruhi oleh kelainan letak janin, kelainan panggul, kelainan kekuatan his dan mengejan serta pimpinan persalinan yang salah. 4. Kematian ibu Kematian pada saat melahirkan yang disebabkan oleh perdarahan dan infeksi. ~Dari bayinya : 1. Kemungkinan lahir belum cukup usia kehamilan. Adalah kelahiran prematur yang kurang dari 37 minggu (259 hari). hal ini terjadi karena pada saat pertumbuhan janin zat yang diperlukan berkurang. 2. Berat badan lahir rendah (BBLR) Yaitu bayi yang lahir dengan berat badan yang kurang dari 2.500 gram. kebanyakan hal ini dipengaruhi kurangnya gizi saat hamil, umur ibu saat hamil kurang dari 20 tahun. dapat juga dipengaruhi penyakit menahun yang diderita oleh ibu hamil. 3. Cacat bawaan Agar kesakitan, kecacatan bahkan kematian pada ibu atau bayinya tidak terjadi dibutuhkan upaya pencegahan proaktif sejak awal kehamilan, selama kehamilan serta menjelang persalinan. Hal ini harus dilakukan bersama-sama oleh tenaga kesehatan, wanita hamil, suami, keluarga serta masyarakat. FK UMP 2009 Page 11

SKENARIO A TUTORIAL 6

c. Apa saja tanda-tanda melahirkan ? Jawab : Tanda-tanda Inpartu : 1. 2. 3. 2. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan teratur Keluarnya lendir bercampur darah ( bloody show ) Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada a. Bagaimana cara menghitung tanggal kelahiran menggunakan HPHT ? Jawab : Menghitung Usia Kehamilan Dengan Rumus Neagle Rumus Neagle adalah salah satu cara yang dipakai oleh wanita untuk menghitung usia kehamilan dengan penerapan aturan Haid Pertama Haid Terakhir (HPHT). HPHT adalah tanggal terjadinya haid pertama kali dalam siklus haid terakhir kali sebelum terjadi kehamilan. HPHT ini bisa dipakai untuk mengetahui usia kehamilan seorang wanita. Sesudah melakukan test pack dan seorang wanita dinyatakan hamil, maka cara menggunakan Rumus Neagle tersebut adalah: Rumus Neagle = (Hari ditambah 7), (Bulan dikurang 3), (Tahun ditambah 1) Jika bulan HPHT tidak dapat dikurangi angka tiga, yaitu bulan Januari, Februari dan Maret, maka aturan di atas dikoreksi menjadi bulan HPHT ditambah 9 tetapi tanggal dan tahunnya tetap. FK UMP 2009 Page 12

SKENARIO A TUTORIAL 6 Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam menghitung usia kehamilan dengan Rumus Neagle adalah: 1. Rumus Neagle berlaku untuk wanita yang memiliki siklus haid teratur dan normal, yaitu selama 28 sampai 30 hari. 2. Jika siklus haid Anda pendek, antara 14 sampai 26 hari, maka penetapan prediksi tanggal persalinan dimundurkan 2 hari. Jika memakai HPHT 1-11-2011, maka tanggal persalinan mundur menjadi 10 Agustus 2012. 3. Jika siklus haid Anda panjang, antara 31 sampai 40 hari, maka penetapan prediksi tanggal persalinan dimundurkan 12 hari. Jika memakai HPHT 1-11-2011, maka tanggal persalinan mundur menjadi 20 Agustus 2012. 4. Rumus Neagle tidak bisa dipakai bila wanita hamil tersebut baru saja menghentikan pemakaian alat kontrasepsi Pil KB. b. Apa dampak bayi lahir tidak cukup bulan ? Jawab : Bayi yang lahir prematur dapat menyebabkan berbagai penyakit karena organ tubuhnya yang belum berkembang sempurna seperti jantung, paru - paru ginjal, otak dll Beberapa dampak dari kelahiran prematur adalah : Bayi baru memiliki sedikit lemak tubuh untuk menjaga tubuhnya tetap hangat. Kesulitan makan. Kulit dan mata menjadi kuning (atau jaundice). Kadar gula dalam darah yang terlalu rendah. Kekurangan sel darah merah yang berfungsi untuk sirkulasi oksigen. Infeksi. Kesulitan bernafas. Pendarahan pada otak. Gangguan penglihatan atau pendengaran. Pertumbuhannya yang terhambat FK UMP 2009 Page 13

SKENARIO A TUTORIAL 6

c. Apa yang menyebabkan darah tinggi dalam kehamilan ? Jawab : Terdapat banyak faktor resiko untuk terjadinya hipertensi dalam kehamilan, yang dapat dikelompokkan dalam faktor resiko sebagai berikut : 1. Primigravida, Primipaternitas 2. Hiperplasentosis, misalnya : mola hidatidosa, kehamilan multipel, diabetes melitus, hidrops fetalis, bayi besar 3. Umur yang ekstrim 4. Riwayat keluarga yang pernah preeklampsia/eklampsia 5. Penyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil 6. Obesitas

d. Bagaimana hubungan darah tinggi dengan kelahiran bayi prematur ? Jawab : Usia kehamilan yang prematur dan darah tinggi yang diderita ibu adalah faktor yang menyebabkan bayi dalam kasus ini digolongkan sebagai bayi berat badan lahir rendah (bayi prematur murni) dengan kriteria usia gestasi kurang dari 37 minggu dan berat badan yang kurang dari 2500 gram.

e. Bagaimana perkembangan embrio pada usia kehamilan 8 bulan ? FK UMP 2009 Page 14

SKENARIO A TUTORIAL 6 Jawab : SISTEM RESPIRASI. Sistem respirasi mulai berkembang selama kehidupan embryo, berlanjut sampai kehidupan fetal dan masuk pada usia anak. Perkembangan paru-paru dibagi dalam empat tahapan 1. Periode pseudoglandular (5 sampai 17 minggu): pembentukan trachea, bronchi, dan lung bud. Respirasi masih belum terjadi (tampak seperti kelenjar). 2. Periode Canalicular (16 sampai 24 minggu) pembesaran bronchi dan bronchiolus bagian terminal dan pembentukan struktur vaskular dan alveoli primitif. Pernafasan mungkin terjadi pada akhir periode ini. Bayi lahir mungkin hidup dengan perawatan yang intensif. 3. Periode terminal sac (24 minggu sampai lahir matang) : pembentukan lebih banyak alveoli primitif dengan suplai darah. Sel-sel aveolar khusus mensekresikan surfactant pulmoner (zat pembasah) pada bagian interior alveoli. Surfactan memfasilitasi ekspansi alveoli saat lahir dengan menetralisir kekuatan tekanan permukaan. Surfaktan muncul pada paru-paru janin mulai usia kehamilan 20 minggu tapi belum mencapai permukaan paru. Muncul pada cairan amnion antara 28-32 minggu. Level yang matur baru muncul setelah 35 minggu kehamilan. 4. Periode alveolar (Periode akhir sampai sekitar 8 tahun); meningkatnya jumlah alveoli immatur, pembentukan alveoli yang matang, meningkatnya ukuran alveoli. Minggu ke-32 (8 bulan) : Jari tangan dan kaki telah tumbuh sempurna, begitu pula dengan bulu mata, alis dan rambut di kepala bayi yang semakin jelas. Lanugo yang menutupi tubuh bayi mulai rontok tetapi sebagian masih ada di bahu dan punggung saat dilahirkan. Dengan berat 1800 gram dan panjang 29 cm, kemampuan untuk bertahan hidup di luar rahim sudah lebih baik apabila di dilahirkan pada minggu ini.

FK UMP 2009

Page 15

SKENARIO A TUTORIAL 6 Kulit bayi semakin merah, kelopak matanya juga telah terbuka dan system pendengaran telah terbentuk dengan sempurna. Kuku dari jari mungil tangan dan kaki si kecil sudah lengkap dan sempurna. Rambutnya pun semakin banyak dan semakin panjang.

3.a. Apa interpretasi dari ketuban pecah 1 jam sebelum bayi lahir dan warnanya jernih ? Jawab : Ketuban pecah 1 jam sebelum melahirkan: Normal Air ketuban jernih: Normal

b. Apa interpretasi bayi lahir tidak langsung menangis, merintih dan tampak sianosis ? Jawab : Bayi lahir spontan Lahir spontan berarti lahir tanpa harus dibantu dengan alat bantu lahir seperti forceps dan vacum. Proses persalinan yang cepat kemungkinan diakibatkan oleh kecilnya tubuh bayi dari jalan lahir. Tidak langsung menangis Bayi lahir tidak menangis dikarenakan karena tidak berhasil pada pernafasan pertama kegagalan nafas pertama ini bisa desebabkan karena bayi lahir preterm sehingga dinding dada lemah dan tidak dapat membantu proses bernafas.

FK UMP 2009

Page 16

SKENARIO A TUTORIAL 6 Pada saat bayi dilahirkan maka paru-paru bayi mengambil alih fungsi sebagai alat respiratori. Paru-paru bayi mengembang alami untuk memasukkan oksigen, secara otomatis mulut bayi terbuka untuk membantu oksigen masuk ke paru-paru dengan melewati pita suara sehingga timbul tangisan bayi. Secara singkat, tangisan merupakan bantuan untuk membuka paru-paru agar oksigen bisa masuk. Tidak menagis menandakan bayi mengalami asfiksia (kurang masukan oksigen dalamtubuh). Merintih (Grunting) Merupakan tanda dari respiratory distress pada bayi baru lahir biasanya terjadi bersamaan dengan nasal flaring dan retraksi intercostal atau subcostal. Suara yang keluar terjadi karena tertutupnya glotis selama ekspirasi yang dapat meningkatkan tekanan akhir ekspirasi pada paru (end-expiratory pressure) sebagai usaha meningkatkan oksigenasi pada bayi. Cyanosis Cyanosis adalah warna kebiruan pada kulit dan membrane mukosa karena adanya hemoglobin yang terdeoksigenasi dengan kadar > 5g/dl di pembuluh darah yang dekat dengan permukaan kulit. Walaupun normalnya darah manusia berwarna merah, namun karena warna merah tua dari darah yang telah terdeoksigenasi membuat darah terlihat berwarna kebiruan. Karena adanya cyanosis tadi yang disebabkan kurangnya oksigen juga semakin meningkatkan vasokontriksi yang menyebabkan jaringan kekurangan oksigen dan di perdarahi oleh darah yang terdeoksigenasi tadi menyebabkan effect optic blue shifting lebih terlihat jelas. Terutama pada bibir dan membrane mukosa.

FK UMP 2009

Page 17

SKENARIO A TUTORIAL 6
Maturasi paru
premature

Surfaktan diperlukan u/ mempertahankan alveoli agar tdk kolaps

Blm sempurna
surfaktan Pada paru2 Blm mencukupi

Alveoli kolaps setiap ekspirasi Rusaknya cel-cel (membran hyallin) pd jalan nafas Bayi berusaha lebih keras u/ bernafas & mengembangkan paru grunting Di otak << Tidak menangis spontan Tidak menangis spontan Semakin mempenga ruhi kemampua n bernafas

Sedikitnya udara yg masuk ke paru Oksigenas i berkurang hipoksemi a Oksigen yg diikat Hb ber< cyanosis

Alveoli kolaps setiap ekspirasi c. Apa dampak bayi lahir tidak langsung menangis, merintih dan tampak sianosis ? Jawab : Merintih, tidak menangis dan sianosis menandakan adanya gangguan neonatus untuk mempertahankan pernapasan. Akibatnya terjadilah hipoksia jaringan. Hipoksia dapat mengakibatkan : Terjadi metabolisme anaerobik dengan penimbunan asam laktat dan asam organik lainnya di jaringan sehingga menyebabkan terjadinya asidosis metabolic FK UMP 2009 Page 18

SKENARIO A TUTORIAL 6 Kerusakan endotel kapiler dan epitel duktus alveoli dan terbentuknya fibrin. Fibrin bersama jaringan epitel yang nekrotik akan membentuk suatu lapisan yang disebut membran hialin. Terganggunya sirkulasi darah dari dan ke jantung Menurunnya aliran darah paru sehingga mengakibatkan berkurangnya

pembentukan substansi surfaktan

d. Apa itu APGAR skor ? Jawab : Skor Apgar atau nilai Apgar adalah sebuah metode sederhana untuk secara cepat menilai kondisi kesehatan bayi baru lahir sesaat setelah kelahiran. Skor Apgar dihitung dengan menilai kondisi bayi yang baru lahir menggunakan lima kriteria sederhana dengan skala nilai nol, satu, dan dua. Kelima nilai kriteria tersebut kemudian dijumlahkan untuk menghasilkan angka nol hingga 10. Kata "Apgar" belakangan dibuatkan jembatan keledai sebagai singkatan dari Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiration (warna kulit, denyut jantung, respons refleks, tonus otot/keaktifan, dan pernapasan), untuk mempermudah menghafal. Lima kriteria Skor Apgar: Nilai 0 Nilai 1 Nilai 2 Akronim

warna kulit tubuh Warna kulit seluruhnya biru normal merah muda, tetapi tangan dan kaki kebiruan (akrosianosis)

warna kulit tubuh, tangan, dan kaki normal merah muda, tidak ada sianosis Appearance

Denyut FK UMP 2009

tidak ada

<100 kali/menit

>100 kali/menit

Pulse Page 19

SKENARIO A TUTORIAL 6

jantung

tidak ada Respons reflek respons s terhadap stimulasi

meringis/menangis lemah ketika distimulasi

meringis/bersin/batuk saat stimulasi saluran napas Grimace

Tonus otot

lemah/tidak ada

sedikit gerakan

bergerak aktif

Activity

Pernapasan

tidak ada

lemah atau tidak teratur

menangis kuat, pernapasan baik dan teratur Respiration

Interpretasi skor Tes ini umumnya dilakukan pada waktu satu dan lima menit setelah kelahiran, dan dapat diulangi jika skor masih rendah. Jumlah sko r

Interpretasi

Catatan

7-10

Bayi normal

Memerlukan tindakan medis segera seperti penyedotan lendir 4-6 Agak rendah yang menyumbat jalan napas, atau pemberian oksigen untuk membantu bernapas.

0-3 FK UMP 2009

Sangat rendah Memerlukan tindakan medis yang lebih intensif Page 20

SKENARIO A TUTORIAL 6

Jumlah skor rendah pada tes menit pertama dapat menunjukkan bahwa bayi yang baru lahir ini membutuhkan perhatian medis lebih lanjut tetapi belum tentu mengindikasikan akan terjadi masalah jangka panjang, khususnya jika terdapat peningkatan skor pada tes menit kelima. Jika skor Apgar tetap dibawah 3 dalam tes berikutnya (10, 15, atau 30 menit), maka ada risiko bahwa anak tersebut dapat mengalami kerusakan syaraf jangka panjang. Juga ada risiko kecil tapi signifikan akan kerusakan otak. Namun demikian, tujuan tes Apgar adalah untuk menentukan dengan cepat apakah bayi yang baru lahir tersebut membutuhkan penanganan medis segera; dantidak didisain untuk memberikan prediksi jangka panjang akan kesehatan bayi tersebut.

e.

Apa interpretasi nilai skor APGAR 1 menit = 4 dan 5 menit =8 ? Jawab : o Menit ke-1 menunjukkan bahwa bayi perlu dilakukan resusitasi segera yang disebabkan kemungkinan oleh hipertensi dari ibu dan dikatakan mild-moderate asfiksia. o Menit ke-5 menunjukkan kondisi bayi membaik setelah dilakukan resusitasi.

4.Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik : a. Keadaan umum : PB : 40 cm, BBL :1400g, Lk 30 cm ? Jawab : Pemeriksaan Kasus Normal Interpretasi

FK UMP 2009

Page 21

SKENARIO A TUTORIAL 6 Berat badan 1400 g 2500-4000 g (aterm) BBLSR <2500 = BBLR <1500 = BBLSR <1000 = Extremely low birth weight Sesuai dengan usia kehamilan = AGA 32 minggu = 1200- (kurva 1. persentile 2200 g 34 minggu = 15002700 g Panjang badan 40 cm BB,PB, kepala) lingkar

prematuritas murni.

30 minggu = 37.5 Sesuai dengan usia cm 32 minggu = 40 cm kehamilan = AGA (kurva 1. persentile BB,PB, lingkar

34 minggu = 42.5 kepala) cm 36 minggu = 45 cm 40 minggu = 50 cm Lingkar kepala 30cm 31-36 cm (aterm) 32 minggu = 27-32 cm Sesuai dengan usia kehamilan = AGA (kurva 1. persentile BB,PB, lingkar

34 minggu = 29-34 kepala) cm

FK UMP 2009

Page 22

SKENARIO A TUTORIAL 6

b. Vital sign : RR: 70 x/menit, temp : 36C, HR: 150 x/menit ? Jawab : RR 70 x/menit : takipneu (normal 35-50 x/menit), temperatur 36C dikatakan normal, HR 150 x/menit : takikardi (normalnya 140 x/menit)

5.Bagaimana Interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan khusus : a. Kepala : Hidung : Nafas cuping hidung (+), merintih ? Jawab : o Nafas cuping hidung: abnormal, menandakan adanya peningkatan usaha bernapas akibat kekurangan oksigen di dalam tubuh. o Merintih/ grunting: abnormal Beberapa alveoli kolaps karena defisiensi surfaktan, sementara beberapa terisi cairan, menimbulkan penurunan Functional residual capacity . Sebagai respon, bayi mengalami grunting dan nafas cuping hidung (+)

b. Thorax : Retraksi dinding dada (+) ? Jawab : Retraksi dinding dada (+) : abnormal Mekanisme: karena sulit bernafas otot-otot dinding dada jg digunakan utk pernafasan retraksi dinding dada. Retraksi dinding dada mengindikasikan peningkatan upaya napas. Tekanan negatif intrapleura yang diperlukan untuk mengembangkan paru ditentukan berdasarkan kombinasi dorongan diafragma, organ mekanis paru, dan stabilitas FK UMP 2009 Page 23

SKENARIO A TUTORIAL 6 dinding dada. Dinding dada neonatus sangat liat. Retraksi dinding dada terjadi bila tekanan negatif intrapleura yang lebih tinggi dibutuhkan untuk membuka paru selama inspirasi (Fanaroff & Martin, 1992).

c. Ekstremitas : Tonus otot menurun, sedikit fleksi pada ekstremitas, plantar creases hanya 1/3 anterior ? Jawab : Tonus otot Menurun Prematur bayi oksigennya

paru
berusaha

belum sempurna memenuhi kebutuhan energy yg dibutuhkan banyak cadangan energy bayi akan makin berkurang tonus otot melemah Ekstrimitas Sedikit fleksi Plantar creases 1/3 anterior Seluruh telapak kaki Prematur Skor Ballard = 1 Prematur Skor Ballard = 2 atau 3

FK UMP 2009

Page 24

SKENARIO A TUTORIAL 6

d. Kulit : Tipis dan lanugo masih banyak ? Jawab : Kulit Tipis Kulit sudah agak Tanda bayi Prematur Skor Ballard = 1 atau jaringan 2. 0,25-0,5 Proses lemak terlihat dan keratinisasi pun lebih masih tipis

tebal ,kasar. Tebal subcutan cm

blm sempurna dan tipis sehingga kulit pembuluh

darahpun jadi lebih terlihat jelas hingga warnanya kemerahan.

Lanugo

Seluruh tubuh

Tidak ada lanugo

Prematur Skor Ballard= 1

FK UMP 2009

Page 25

SKENARIO A TUTORIAL 6

7. Bagaimana cara mendiagnosis kasus ini ? Jawab : Anamnesis: Usia ibu 17 tahun Usia kehamilan 8 bulan Riwayat kehamilan: Primigravida - Selama kehamilan mengalami hipertensi lahir secara spontan, ketuban pecah satu jam sebelum bayi lahir Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : PB: 40 cm, BBL: 1400 g, LK: 30 cm Vital Sign : RR: 70x/menit, Temp.: 36C, HR: 150x/menit Kepala : hidung NCH (+), merintih Thorax : retraksi dinding dada (+) Ekstremitas : tonus otot menurun, sedikit fleksi pada ekstremitas, plantar creases hanya 1/3 anterior Kulit : tipis dan lanugo masih banyak

8. Apa Diagnosis banding pada kasus ini ? Jawab :

FK UMP 2009

Page 26

SKENARIO A TUTORIAL 6

FK UMP 2009

Page 27

SKENARIO A TUTORIAL 6 9. Apa saja pemeriksaan penunjang tambahan pada kasus ini ? Jawab : o Gambaran Radiologik Diagnosis yang tepat hanya dapat dibuat dengan pemeriksaan foto rontgen paru. Gambaran klasik dapat ditemukan pada foto paru ialah bercak-bercak difus berupa infiltrat retikulogranular disertai dengan air bronchogram. Makin jelas gambaran retikulogranular ini, makin buruk prognosis bayi.

o Gambaran Laboratorium Beberapa macam pemeriksaan laboratorium akan memperlihatkan kelainan pada penyakit ini, antaranya ialah : a. Pemeriksaan kimia darah : kadar asam laktat dalam darah meninggi. Bila kadarnya lebih dari 45 mg%, prognosis lebih buruk b. Pemeriksaan fungsi paru c. Pemeriksaan fungsi kardiovaskular

10. Apa WD pada kasus ini ? Jawab : Hyaline membrane Disease (Penyakit Membran Hialin)

11. Bagaimana etiologi dan epidemiologi ? Jawab :

FK UMP 2009

Page 28

SKENARIO A TUTORIAL 6 Etiologi dan Epidemiologi Kegagalan mengembangkan functional residual capacity (FRC) dan kecenderungan dari paru yang terkena untuk mengalami atelektasis berhubungan dengan tingginya tegangan permukaan dan absennya phosphatydilglycerol, phosphatydilinositol, phosphatydilserin, phosphatydilethanolamine dan sphingomyelin. Pembentukan surfaktan dipengaruhi pH normal, suhu dan perfusi. Asfiksia, hipoksemia, dan iskemia pulmonal; yang terjadi akibat hipovolemia, hipotensi dan stress dingin; menghambat pembentukan surfaktan. Epitel yang melapisi paru-paru juga dapat rusak akibat konsentrasi oksigen yang tinggi dan efek pengaturan respirasi, mengakibatkan semakin berkurangnya surfaktan. Penyakit membran hialin ini 60 80% terjadi pada bayi yang umur kehamilannya kurang dari 28 minggu, 15 30% pada bayi antara 32 dan 36 minggu, 5% pada bayi lebih dari 37 minggu dan jarang pada bayi cukup bulan.

12. Bagaimana patofisiologi pada kasus ini ? Jawab :

Kelahiran prematur 32 minggu Pematangan paru belum Usia ibu 17 Riwayat

Defisiensi Alveoli tidak mengembang/kol aps

sianosi s

Ventilasi paru terganggu Oksigena si

FK UMP 2009

Page 29

SKENARIO A TUTORIAL 6
Hipoksia & retensi CO2 Metabolisme anaerob Kerusakan endotel alveolar & epitel duktus Bergabung dengan jar. nekrosis

Penimbunan asam laktat

Terbentuk fibrin Membentuk lapisan hyalin

asidosi

asfiksia

13. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini ? Jawab : a. Perawatan awal Kontrol suhu tubuh (Cegah hipotermia) Keringkan bayi terlebih dahulu Ganti segera handuk yang telah basah dengan handuk kering Pasang topi pada kepala bayi antara 70 80%. Nutrisi dan cairan FK UMP 2009 Page 30

- Suhu bayi dijaga agar tetap normal dengan meletakkan bayi dalam inkubator

SKENARIO A TUTORIAL 6 - Dalam 48 jam pertama biasanya cairan yang diberikan terdiri dari

glukosa/dekstrose 10% dalam jumlah 100 ml/KgBB/hari. - Dengan pemberian secara ini diharapkan kalori yang dibutuhkan (40 kkal/KgBB/hari) untuk mencegah katabolisme tubuh dapat dipenuhi. - Monitor kadar glukosa serum dan segera koreksi jika menurun Atasi asidosis jika terjadi asidosis - Cairan yang diberikan dapat pula berupa campuran glukosa 10% dan natrium bikarbonat 1,5% dengan perbandingan 4 : 1 - Jumlah bikarbonat = B.E X BB (kg) X 0,3 b. Tindakan khusus Oksigen : Intra nasal, head box, continous positive airway pressure (CPAV) atau bisa dengan ventilator Konsentrasi O2 yang diberikan harus dijaga agar cukup untuk mempertahankan tekanan PaO2 antara 80 100 mmHg Oksigen intranasal 1-2 liter/menit dan rangsangan taktil dengan menepuk telapak kaki atau memijit tendo achilles atau mengusap punggung bayi Pada PMH yang berat, kadang-kadang perlu dilakukan ventilasi dengan respirator. Cara ini disebut Intermitten Positive Pressure Ventilation (I.P.P.V.). I.P.P.V. ini baru dikerjakan apabila pada pemeriksaan O2 dengan konsentrasi tinggi (100%), bayi tidak memperlihatkan perbaikan dan tetap menunjukkan : PaO2 kurang dari 50 mmHg, PaCO2 lebih dari 70 mmHg dan masih sering terjadi asphyxial attact Pemberian surfaktan Dulu dapat diberikan Aminofilin dan kortikosteroid IV pada bayi untuk membantu pematangan paru. Surfaktan artifisial yang dibuat dari dipalmitoilfosfatidilkolin dan fosfatidilgliserol dengan perbandingan 7 : 3 Bayi tersebut diberi surfaktan artifisial sebanyak 25 mg dosis tunggal dengan menyemprotkan ke dalam trakea penderita. FK UMP 2009 Page 31

SKENARIO A TUTORIAL 6 Akhir-akhir ini telah dapat dibuat surfaktan endogen yang berasal dari cairan amnion manusia. Surfaktan ini disemprotkan ke dalam trakea. Beberapa jenis surfaktan endogen yang dapat digunakan yaitu : ALEC (Pumactant) : 100 mg (1,2 ml) diulang setelah 1 dan 24 jam Curosurf (Poractant) : 100 mg/kg (1,25 ml/kg) bisa diulang setelah 12 dan 24 jam Exosurf (Colfosceril) : 67,5 mg/kg (5 ml/kg) diulang setelah 12 dan 24 jam Survanta (Beractant) : 100 mg/kg (4 ml/kg) diulang tiap 6 jam

c. Pencegahan perdarahan intrakranial Pemberian vitamin K

d. Pemberian antibiotik Setiap penderita PMH perlu mendapat antibiotika untuk menegah terjadinya infeksi sekunder. Antibiotik diberikan adalah yang mempunyai spektrum luas penisilin (50.000 U100.000 U/KgBB/hari) atau ampicilin (100 mg/KgBB/hari) dengan gentamisin (3-5 mg/KgBB/hari). Antibiotik diberikan selama bayi mendapatkan cairan intravena sampai gejala gangguan nafas tidak ditemukan lagi. e. Perawatan bayi BBLR & Prematur: Dirawat dalam inkubator, jaga jangan sampai hipotermi, suhu 36,5-37,5C Bila bayi <1500 gram, pindah rawat bagian IKA dan beri ASI/LLM Bayi-bayi KMK (Kecil Masa Kehamilan) diberi minum lebih dini (2 jam setelah lahir) Periksa gula darah dengan dekstrostik bila ada tanda-tanda hipoglikemia

Jenis cairan

FK UMP 2009

Page 32

SKENARIO A TUTORIAL 6 BB <2000 gr : dekstrose 7,5% 500cc dan NaCl 15% 6cc Hari ketiga diberi protein 1gr/kgBB/hari Dinaikkan perlahan-lahan 1,5gr, 2gr, 2,5gr, 3gr. Pemberian minum tiap 2-3 jam pada bayi dengan BB<1500gr secara sonde dan dilanjutkan dengan menghisap langsung ASI dari ibu, secara bertahap 1x/hari dilanjutkan 2-3x/hari dan seterusnya akhirnya sampai penuh sampai bayi dipulangkan. Terapi medikamentosa Epinefrin : Indikasi : Dosis : 0,1-0,3 ml/kg BB dalam larutan 1 : 10.000 (0,01 mg-0,03 mg/kg BB) Cara : i.v atau endotrakeal. Dapat diulang setiap 3-5 menit bila perlu. Volume ekspander : Indikasi : Bayi baru lahir yang dilakukan resusitasi mengalami hipovolemia dan tidak ada respon dengan resusitasi. Hipovolemia kemungkinan akibat adanya perdarahan atau syok. Klinis ditandai adanya pucat, perfusi buruk, nadi kecil/lemah, dan pada resusitasi tidak memberikan respon yang adekuat. Jenis cairan : Dosis : Larutan kristaloid yang isotonis (NaCl 0,9%, Ringer Laktat) Transfusi darah golongan O negatif jika diduga kehilangan darah banyak. Denyut jantung bayi < 60 x/m setelah paling tidak 30 detik dilakukan ventilasi adekuat dan pemijatan dada. Asistolik.

FK UMP 2009

Page 33

SKENARIO A TUTORIAL 6 Dosis awal 10 ml/kg BB i.v pelan selama 5-10 menit. Dapat diulang sampai menunjukkan respon klinis. Bikarbonat : Indikasi : Asidosis metabolik, bayi-bayi baru lahir yang mendapatkan resusitasi. Diberikan bila ventilasi dan sirkulasi sudah baik. Penggunaan bikarbonat pada keadaan asidosis metabolik dan hiperkalemia harus disertai dengan pemeriksaan analisa gas darah dan kimiawi. Dosis : 1-2 mEq/kg BB atau 2 ml/Kg BB (4,2%) atau 1 ml/kg bb (8,4%) Cara : Diencerkan dengan aquabides atau dekstrose 5% sama banyak diberikan secara intravena dengan kecepatan minimal 2 menit. Efek samping : Pada keadaan hiperosmolaritas dan kandungan CO2 dari bikarbonat merusak fungsi miokardium dan otak. Nalokson : Nalokson hidrochlorida adalah antagonis narkotik yang tidak menyebabkan depresi pernafasan. Sebelum diberikan nalakson ventilasi harus adekuat dan stabil. Indikasi : Depresi pernafasan pada bayi baru lahir yang ibunya menggunakan narkotik 4 jam sebelum persalinan. Jangan diberikan pada bayi baru lahir yang ibunya baru dicurigai sebagai pemakai obat narkotika sebab akan menyebabkan tanda with drawltiba-tiba pada sebagian bayi. Dosis : 0,1 mg/kg BB (0,4 mg/ml atau 1 mg/ml) Cara : Intravena, endotrakeal atau bila perpusi baik diberikan i.m atau s.c

FK UMP 2009

Page 34

SKENARIO A TUTORIAL 6 Terapi Suportif Jaga kehangatan. Jaga saluran napas agar tetap bersih dan terbuka. Koreksi gangguan metabolik (cairan, glukosa darah dan elektrolit)

FK UMP 2009

Page 35

SKENARIO A TUTORIAL 6 Bagan Resusistasi neonatus

FK UMP 2009

Page 36

SKENARIO A TUTORIAL 6 14. Bagaimana prognosis pada kasus ini ? Jawab : Dubia at bonam

15. Apa komplikasi yang mungkin terjadi ? Jawab : Asfiksia berat hipoksia a. aliran darah ke otak ensefalopati hipoksik iskemik b. vasokonstriksi- filtrasi glomerulus gagal ginjal akut c. peristaltic gastrointestinal , relaksasi spicter ani gasping intrauterisindrom aspirasi mekonium d. konsumsi trombosit dan factor pembekuan pembekuan intravascular menyeluruh e. nekrosis mukosa usus ploriferasi bakteri enterokolitis nekrotika

16. Bagaimana Pandangan Islam pada kasus ini ? Jawab : Ayat-ayat Al Quran Tentang Pembentukan Janin Kemudian air mani itu Kami jadikan segumpal darah, lalu segumpal darah itu Kami jadikan segumpal daging, dan segumpal daging itu Kami jadikan tulang belulang, lalu tulang belulang itu Kami bungkus dengan daging. Kemudian Kami jadikan dia makhluk yang (berbentuk) lain. Maka Maha sucilah Allah, Pencipta Yang Paling Baik. (Q.S Al Muminun, 23:14)

FK UMP 2009

Page 37

SKENARIO A TUTORIAL 6 Kemudian Dia menjadikan keturunannya dari saripati air yang hina. Kemudian Dia menyempurnakan dan meniupkan ke dalamnya roh (ciptaan)-Nya dan Dia menjadikan bagi kamu pendengaran, penglihatan dan hati; (tetapi) kamu sedikit sekali bersyukur. (Q.S As Sajdah, 32:8-9)

17. Bagaimana Kompetensi Dokter Umum (KDU) pada kasus ini ? Jawab : 3b. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

FK UMP 2009

Page 38

SKENARIO A TUTORIAL 6

DAFTAR PUSTAKA Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. Nelson, Waldo, dkk. 2000. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15, Jilid 1 . Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FK UI. 2005. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : Percetakan Infomedika Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2008. Buku Ajar Neonatologi Bab 5 Pemeriksaan Fisis pada Bayi Baru Lahir. Jakarta : Badan Penerbit IDAI Mansjoer, Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga, Jilid 2 Hal. 507-509. Jakarta : Media Aesculapicus Bagian Ilmu Kesehatan Anak. 2010. Standar Penatalaksanaan Ilmu Kesehatan Anak RSMH. Palembang

FK UMP 2009

Page 39