PORTOFOLIO KASUS V No. ID dan Nama Peserta : No. ID dan Nama Wahana: Topik: Kolik abdomen ec.

Appendisitis akut Tanggal (kasus) : 20 Mei 2013 Nama Pasien Nn. J Tanggal presentasi : 29 Mei 2013 No. RM : 05 34 45 Pendamping: dr. Sitti Syuwarni Silipu, M.kes Dr. Hj. Indrawati Kaelan Tempat presentasi: RSU Massenrempulu Enrekang Obyek presentasi : Keilmuan Diagnostik Neonatus Bayi Keterampilan Manajemen Anak Remaja Penyegaran Masalah Dewasa Lansia Tinjauan pustaka Istimewa Bumil / dr. Amalia Ridhayana. Z / RSU Massenrempulu Enrekang

Deskripsi Subjektif: Seorang perempuan berumur 21 tahun dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak kurang lebih empat hari sebelum masuk rumah sakit. Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati kemudian berpindah di perut kanan bawah, lalu nyeri dirasakan di seluruh bagian perut. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri semakin memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan, mual, muntah (1x, isi makanan dan lendir keputihan) dan perut terasa kembung. Pasien mengalami demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, demam dirasakan terus-menerus sepanjang hari. Pasien tidak BAB selama 2 hari, tidak flatus, BAK normal. Pola makan pasien tidak teratur dan jarang mengkonsumsi makanan berserat. Riwayat berobat sebelumnya di puskesmas dan mendapat terapi antasida dan antibiotik.

Tujuan: mengetahui gambaran dan penanganan awal terhadap tuberculosis Bahan bahasan: Cara membahas: Tinjauan pustaka Diskusi Presentasi diskusi dan E-mail Pos Riset Kasus Audit

Data utama untuk bahan diskusi: 1. Deskripsi/Gambaran Klinis: Perempuan, 21 tahun MRS dengan nyeri perut kanan bawah dialami sejak 4 hari sebelum masuk RS dan memberat sejak 1 hari sebelum masuk RS. Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati kemudian berpindah ke perut kanan bawah lalu di seluruh bagian perut. Nafsu makan menurun, mual, muntah (1x, isi makanan dan lendir keputihan) dan perut terasa kembung. Demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, dirasakan terus-menerus sepanjang hari. Pasien tidak BAB selama 2 hari , tidak flatus, BAK normal. Pola makan pasien tidak teratur dan jarang mengkonsumsi makanan berserat. 2. Riwayat Pengobatan: riwayat mengkonsumsi antasida dan antibiotik

3. Riwayat kesehatan/penyakit: -

4. Riwayat Keluarga: -

5. Riwayat pekerjaan: mahasiswa

6. Lain-lain: Lab : Darah rutin WBC: 7,1 x 103 RBC: 4,2 x 106 HGB: 12,4 PLT: 222 x 103 USG Kesan: tampak collection fluid sekitar Mc.Burney, tidak tampak target sign Diagnosa masuk: Appendisitis akut

Daftar Pustaka
a.

Syamsuhidayat, R dan de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.2004

b.

Sabiston. Textbook of Surgery : The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Edisi 16.USA: W.B Saunders companies.2002

c. d.

Schwartz. Principles of Surgery. Edisi Ketujuh.USA:The Mcgraw-Hill companies.2005 R. Schrock MD, Theodore. Ilmu Bedah. Edisi Ketujuh. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.1995

Hasil pembelajaran: 1. Diagnosis Appendisitis 2. Pemberian terapi yang tepat Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio 1. Subyektif: Perempuan, 21 tahun MRS dengan nyeri perut kanan bawah dialami sejak empat hari sebelum masuk RS dan memberat sejak satu hari yang lalu. Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati kemudian berpindah ke perut kanan bawah lalu di seluruh bagian perut. Nafsu makan menurun, mual, muntah (1x, isi makanan dan lendir keputihan) dan perut terasa kembung. Demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, dirasakan terus-menerus sepanjang hari. Pasien tidak BAB selama 2 hari , tidak flatus, BAK normal. Pola makan pasien tidak teratur dan jarang mengkonsumsi makanan berserat. 2. Obyektif:

Dari hasil pemeriksaan fisik diperoleh, GCS E4M6V5, Pasien tampak lemah. KU : Tampak Sakit Sedang/ Gizi Cukup/ Composmentis, Tanda Vital : TD = 110/80 mmHg; P = 20x/menit; N = 90x/menit; S= 38,1C.Pemeriksaan Fisis: Pemeriksaan generalis : Kepala : rambut berwarna hitam merata Mata : Anemis -/-, Ikterus -/Cor : BJ I/II murni reguler, Bising (-) Pulmo : Bunyi Pernapasan vesikuler, Bunyi Tambahan; Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen : lihat status lokalis. Ekstremitas : akral hangat +/+, CRT < 2

Status lokalis (Abdomen) Inspeksi : Bentuk simetris, sedikit membuncit.

Auskultasi Palpasi

: Bising usus (+) menurun : Nyeri tekan (+) di seluruh lapang abdomen terutama kuadran kanan bawah (Mc.Burney sign), Nyeri lepas (+) Psoas sign (+). Obturator sign (+), Rovsing sign (+), defans muskular (+) di kuadran kanan bawah.

Lab : Darah rutin WBC: 7,1 x 103 RBC: 4,2 x 106 HGB: 12,4 PLT: 222 x 103 USG Kesan: tampak collection fluid sekitar Mc.Burney, tidak tampak target sign

3. Assessment (penalaran klinis): Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis pasien ini adalah Akut Abdomen e.c. susp. Apendisitis akut. Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien merupakan seorang pria, usia 30 tahun mengeluh nyeri perut bawah kanan sejak 4 hari (SMRS). Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah di perut kanan bawah lalu nyeri dirasakan di seluruh bagian perut. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri semakin memberat sejak 1 hari SMRS. Disertai gejala anoreksia, vomitus, obstipasi dan meteorismus. Gejala utama pada apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Pada mulanya terjadi nyeri visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena apendiks dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan dirasakan mula-mula di daerah epigastrium dan periumbilikal Secara klasik, nyeri di daerah epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatik yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki.

Hampir tujuh puluh lima persen penderita disertai dengan vomitus akibat aktivasi N.vagus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali. Penderita apendisitis akut juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak apendiks pelvikal yang merangsang daerah rektum. Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,50 38,50C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan Nyeri tekan (+) di seluruh lapang abdomen terutama kuadran kanan bawah (Mc.Burney sign), Nyeri lepas (+) Psoas sign (+). Obturator sign (+), Rovsing sign (+), defans muskular (+) di kuadran kanan bawah. Pada auskultasi didapatkan bising usus (+) menurun. Pada pemeriksaan rectal toucher didapatkan nyeri tekan (+) jam 9-12. Hal ini sesuai pada tanda klinis apendisitis akut. Biasanya penderita berjalan membungkuk sambil memegangi perutnya yang sakit, kembung (+) bila terjadi perforasi, penonjolan perut kanan bawah terlihat pada appendikuler abses. Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney. Nyeri lepas (+) karena rangsangan peritoneum, Rebound tenderness (nyeri lepas tekan ) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney. Defans musculer (+) karena rangsangan M.Rektus abdominis. Defance muscular adalah nyeri tekan kuadran kanan bawah abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietal. Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran kanan bawah, apabila kita melakukan

penekanan pada abdomen bagian kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya nyeri lepas yang dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan. Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi pada apendiks. Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan kearah dalam dan luar secara pasif, hal tersebut menunjukkan peradangan apendiks terletak pada daerah hipogastrium Auskultasi tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis apendisitis, tetapi kalau sudah terjadi peritonitis maka bunyi peristaltik usus atau tidak terdengar sama sekali. Rectal Toucher/Colok dubur , nyeri tekan pada jam 9-12. Patogenesis

Pemeriksaan radiologi yang dapat membantu diagnosis adalah USG, pada kondisi perforasi gambarannya dapat berupa lesi tubuler dengan air-fluid level di regio iliaca dextra. Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan leukositosis moderat (10.000-20.000/ L). Jika leukosit lebih tinggi biasanya dicurigai telah terjadi perforasi. Pada pemeriksaan urinalisa dapat ditemukan hematuria dan piuria pada 25 % pasien. Beberapa diagnosis banding appendicitis akut yang perlu dipikirkan, antara lain: Kelainan bidang gastroinestinal seperti divertikulitis menunjukkan gejala yang hampir sama dengan apendisitis tetapi lokasi nyeri lebih ke medial. Karena kedua kelainan ini membutuhkan tindakan operasi, maka perbedaannya bukanlah hal penting. Kolitis ditandai dengan feses bercampur darah, nyeri tajam pada perut bagian bawah, demam dan tenesmus.Obstruksi usus biasanya nyeri timbul perlahan-lahan di daerah epigastrium. Pada pemeriksaan fisis akan menunjukkan distensi abdomen dan timpani, terdengar metalic sound pada auskultasi.Kelainan bidang urologi seperti batu ureter atau batu ginjal kanan. Adanya riwayat kolik

dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria sering ditemukan. Foto polos abdomen atau urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut.

4. Plan

Diagnosis: Dari hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang dilakukan maka pasien didiagnosis dengan Apendisitis Akut. Penatalaksanaan Awal di Unit Gawat Darurat 1. IVFD RL 24 tpm 2. Injeksi Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam/iv 3. Injeksi Ranitidine 1 ampule/ 8 jam/iv 4. Lab: darah rutin 5. Foto BNO 3 posisi 6. USG Abdomen 7. Konsul dokter ahli bedah Pada apendisitis akut, abses, dan perforasi diperlukan tindakan operasi apendiktomi cito. Tindakan ini dapat dilakukan melalui laparotomi atau laparoskopi. Sebelum dilakukan tindakan pembedahan, pasien dianjurkan untuk tirah baring dan diberikan antibiotik sistemik spektrum luas untuk mengurangi insidens infeksi pada luka post operasi. Komplikasi apendisitisyang dapat terjadi adalah Perforasi. Keterlambatan penanganan merupakan alasan penting terjadinya perforasi. Perforasi appendix akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat meliputi seluruh perut dan perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh perut, peristaltik usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik. Pada pasien ini kemungkinan sudah terjadi perforasi dan peritonitis lokal. Hal ini ditandai dengan adanya nyeri perut yang sangat hebat di seluruh lapang abdomen serta peningkatan suhu tubuh terus-menerus. Pada tanda klinis didapatkan defans muscular lokal di kuadran kanan bawah serta bising usus menurun. Komplikasi yang lain yaitu peritonitis generalisata dan terbentuknya massa

periapendikular. Peradangan peritoneum merupakan penyulit berbahaya yang dapat

terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. Keadaan ini biasanya terjadi akibat penyebaran infeksi dari apendisitis. Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis generalisata. Dengan begitu, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus menyebabkan dehidrasi, gangguan sirkulasi, oligouria, dan mungkin syok. Gejala : demam, lekositosis, nyeri abdomen, muntah, Abdomen tegang, kaku, nyeri tekan, dan bunyi usus menghilang.

Pendidikan: Kita menjelaskan prognosis dari pasien, serta komplikasi yang mungkin terjadi.

Konsultasi: Dijelaskan adanya indikasi operasi dan konsultasi dengan spesialis bedah untuk penanganan lebih lanjut.

Rujukan: Diperlukan jika terjadi komplikasi serius yang harusnya ditangani di rumah sakit dengan sarana dan prasarana yang lebih memadai.

Makassar, 5 Mei 2013 Peserta Pendamping

dr. Amalia Ridhayana. Z

dr. St. Syuwarni Silipu, M.Kes