No. ID dan Nama Peserta : 2012.02.04.13.

UHS

/ dr. Zulkaidah

No. ID dan Nama Wahana: 2012.02.04.13.UHS/UGD RSUD Lanto Dg.Pasewang Kab. Jeneponto Topik: Appendisitis Tanggal (kasus) : 13 Oktober 2012 Nama Pasien : Tn. H Tanggal presentasi : No. RM : 163046 Pendamping: dr. Zulkifli

Tempat presentasi: Ruang Pertemuan RSUD Lanto Dg. Pasewang Jeneponto Obyek presentasi : Anggota Komite Medik & Dokter Intersip RSUD Lanto Dg. Pasewang Keilmuan Diagnostik Neonatus Subyektif: Bayi Keterampilan Manajemen Anak Remaja Penyegaran Masalah Dewasa Lansia Tinjauan pustaka Istimewa Bumil

Deskripsi: Pasien laki-laki usia 30 tahun datang dengan keluhan nyeri perut bawah kanan sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit. Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah diperut kanan bawah lalu nyeri dirasakan diseluruh bagian perut. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri semakin memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan, mual, muntah (1x, isi makanan dan lendir keputihan) dan perut terasa kembung. Pasien mengalami demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, demam dirasakan terus-menerus sepanjang hari. Pasien tidak BAB selama 2 hari , tidak flatus, BAK normal. Pola makan pasien tidak teratur dan jarang mengkonsumsi makanan berserat. Tujuan: memberikan menegakkan diagnosis apendisitis dan melakukan terapi yang tepat Bahan bahasan: Cara membahas: Tinjauan pustaka Diskusi Presentasi dan diskusi E-mail Pos Riset Kasus Audit

Nama Klinik : UGD RSUD Lanto Dg. Pasewang Jeneponto Data Pasien: Nama: Tn. R No.Registrasi: 163046

Data utama untuk bahan diskusi:

Deskripsi/ Gambaran Klinis

Pasien laki-laki usia 30 tahun datang dengan keluhan nyeri perut bawah kanan sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit. Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah diperut kanan bawah lalu nyeri dirasakan diseluruh bagian perut. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri semakin memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan, mual, muntah (1x, isi makanan dan lendir keputihan) dan perut terasa kembung. Pasien mengalami demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, demam dirasakan terus-menerus sepanjang hari. Pasien tidak BAB selama 2 hari , tidak flatus, BAK normal. Pola makan pasien tidak teratur dan jarang mengkonsumsi makanan berserat.

Riwayat pengobatan: pasien belum pernah memeriksakan ke dokter sebelumnya Riwayat kesehatan/penyakit: Riwayat apendisitis sebelumnya tidak diketahui, riwayat dyspepsia ada

Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit sama dengan pasien Riwayat pekerjaan: Siswa SMA Lain-lain:

Daftar Pustaka: Syamsuhidayat, R dan de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.2004 Sabiston. Textbook of Surgery : The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Edisi 16.USA: W.B Saunders companies.2002

Schwartz. Principles of Surgery. Edisi Ketujuh.USA:The Mcgraw-Hill companies.2005 R. Schrock MD, Theodore. Ilmu Bedah. Edisi Ketujuh. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.1995

Hasil pembelajaran:

Diagnosis Apendisitis Pemberian Terapi yang tepat

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: Subyektif: Pasien laki-laki usia 30 tahun datang dengan keluhan nyeri perut bawah kanan sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit. Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah diperut kanan bawah lalu nyeri dirasakan diseluruh bagian perut. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri semakin memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan, mual, muntah (1x, isi makanan dan lendir keputihan) dan perut terasa kembung. Pasien mengalami demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, demam dirasakan terus-menerus sepanjang hari. Pasien tidak BAB selama 2 hari , tidak flatus, BAK normal. Pola makan pasien tidak teratur dan jarang mengkonsumsi makanan berserat. Obyektif: Dari hasil pemeriksaan fisik diperoleh, GCS E4M6V5, Pasien tampak lemah. KU : Tampak Sakit Sedang/ Gizi Cukup/ Composmentis, Tanda Vital : TD = 110/80 mmHg; P = 20x/menit; N = 90x/menit; S= 38,1C.Pemeriksaan Fisis: Pemeriksaan generalis : Kepala : rambut berwarna hitam merata Mata : Anemis -/-, Ikterus -/Cor : BJ I/II murni reguler, Bising (-) Pulmo : Bunyi Pernapasan vesikuler, Bunyi Tambahan; Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen : lihat status lokalis. Ekstremitas : akral hangat +/+, CRT < 2

Status lokalis (Abdomen) Inspeksi Auskultasi Palpasi : Bentuk simetris, sedikit membuncit. : Bising usus (+) menurun : Nyeri tekan (+) di seluruh lapang abdomen terutama kuadran kanan bawah (Mc.Burney sign), Nyeri lepas (+) Psoas sign (+). Obturator

sign (+), Rovsing sign (+), defans muskular (+) di kuadran kanan bawah. Perkusi : Bunyi timpani Rectal toucher Tonus sphinter ani baik, ampula tidak prolaps, mukosa licin, nyeri tekan (+) jam 9-12, massa (-). Pada handscoon feses (+), darah (-). Assesment:

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis pasien ini adalah Akut Abdomen e.c. susp. Apendisitis akut. Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien merupakan seorang pria, usia 30 tahun mengeluh nyeri perut bawah kanan sejak 2 hari (SMRS). Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah diperut kanan bawah lalu nyeri dirasakan diseluruh bagian perut. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri semakin memberat sejak 1 hari SMRS. Disertai gejala anoreksia, vomitus, obstipasi dan meteorismus. Gejala utama pada apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Pada mulanya terjadi nyeri visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena apendiks dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan dirasakan mula-mula di daerah epigastrium dan periumbilikal Secara klasik, nyeri di daerah epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatik yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki.

Hampir tujuh puluh lima persen penderita disertai dengan vomitus akibat aktivasi N.vagus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali. Penderita apendisitis akut juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak apendiks pelvikal yang merangsang daerah rektum. Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,50 38,50C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan Nyeri tekan (+) di seluruh lapang abdomen terutama kuadran kanan bawah (Mc.Burney sign), Nyeri lepas (+) Psoas sign (+). Obturator sign (+), Rovsing sign (+), defans muskular (+) di kuadran kanan bawah. Pada auskultasi didapatkan bising usus (+) menurun. Pada pemeriksaan rectal toucher didapatkan nyeri tekan(+) jam 9-12.

Hal ini sesuai pada tanda klinis apendisitis akut. Biasanya penderita berjalan membungkuk sambil memegangi perutnya yang sakit, kembung (+) bila terjadi perforasi, penonjolan perut kanan bawah terlihat pada appendikuler abses. Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney. Nyeri lepas (+) karena rangsangan peritoneum, Rebound tenderness (nyeri lepas tekan ) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney. Defans musculer (+) karena rangsangan M.Rektus abdominis. Defance muscular adalah nyeri tekan kuadran kanan bawah abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietal. Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran kanan bawah, apabila kita melakukan penekanan pada abdomen bagian kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya nyeri lepas yang dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan. Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi pada apendiks. Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan kearah dalam dan luar secara pasif, hal tersebut menunjukkan peradangan apendiks terletak pada daerah hipogastrium Auskultasi tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis apendisitis, tetapi kalau sudah terjadi peritonitis maka bunyi peristaltik usus atau tidak terdengar sama sekali. Rectal Toucher/Colok dubur , nyeri tekan pada jam 9-12. Patogenesis

Pemeriksaan radiologi yang dapat membantu diagnosis adalah USG, pada kondisi perforasi gambarannya dapat berupa lesi tubuler dengan air-fluid level di regio iliaca dextra. Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan leukositosis moderat (10.000-20.000/ L). Jika leukosit lebih tinggi biasanya dicurigai telah terjadi perforasi. Pada pemeriksaan urinalisa dapat ditemukan hematuria dan piuria pada 25 % pasien. Beberapa diagnosis banding appendicitis akut yang perlu dipikirkan, antara lain: Kelainan bidang gastroinestinal seperti divertikulitis menunjukkan gejala yang hampir sama dengan apendisitis tetapi lokasi nyeri lebih ke medial. Karena kedua kelainan ini membutuhkan tindakan operasi, maka perbedaannya bukanlah hal penting. Kolitis ditandai dengan feses bercampur darah, nyeri tajam pada perut bagian bawah, demam dan tenesmus. Obstruksi usus biasanya nyeri timbul perlahan-lahan di daerah epigastrium. Pada pemeriksaan fisis akan menunjukkan distensi abdomen dan timpani, terdengar metalic sound pada auskultasi.Kelainan bidang urologi seperti batu ureter atau batu ginjal kanan. Adanya riwayat

kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria sering ditemukan. Foto polos abdomen atau urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut.

Plan: Diagnosis: Dari hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang dilakukan maka pasien didiagnosis dengan Apendisitis Akut. Penatalaksanaan Awal di Unit Gawat Darurat IVFD RL 24 tpm Injeksi Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam/iv Injeksi Ranitidine 1 ampule/ 8 jam/iv Lab; Darah Rutin Foto BNO 3 posisi USG Abdomen Konsul dokter ahli bedah

Pada apendisitis akut, abses, dan perforasi diperlukan tindakan operasi apendiktomi cito. Tindakan ini dapat dilakukan melalui laparotomi atau laparoskopi. Sebelum dilakukan tindakan pembedahan, pasien dianjurkan untuk tirah baring dan diberikan antibiotik sistemik spektrum luas untuk mengurangi insidens infeksi pada luka post operasi. Komplikasi apendisitis yang dapat terjadi adalah Perforasi. Keterlambatan penanganan merupakan alasan penting terjadinya perforasi. Perforasi appendix akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat meliputi seluruh perut dan perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh perut, peristaltik usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik. Pada pasien ini kemungkinan sudah terjadi perforasi dan peritonitis lokal. Hal ini ditandai dengan adanya nyeri perut yang sangat hebat di seluruh lapang abdomen serta peningkatan suhu tubuh terus-menerus. Pada tanda klinis didapatkan defans muscular lokal di kuadran kanan bawah serta bising usus menurun. Komplikasi yang lain yaitu peritonitis generalisata dan terbentuknya massa periapendikular. Peradangan peritoneum merupakan penyulit berbahaya yang dapat

terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. Keadaan ini biasanya terjadi akibat penyebaran infeksi dari apendisitis. Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis generalisata. Dengan begitu, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus menyebabkan dehidrasi, gangguan sirkulasi, oligouria, dan mungkin syok. Gejala : demam, lekositosis, nyeri abdomen, muntah, Abdomen tegang, kaku, nyeri tekan, dan bunyi usus menghilang.

Pendidikan: Kita menjelaskan prognosis dari pasien, serta komplikasi yang mungkin terjadi.

Konsultasi: Dijelaskan adanya indikasi operasi dan konsultasi dengan spesialis bedah untuk penanganan lebih lanjut .

Rujukan: Diperlukan jika terjadi komplikasi serius yang harusnya ditangani di rumah sakit dengan sarana dan prasarana yang lebih memadai.

Jeneponto, 12 Desember 2012 Peserta Pendamping

dr. Zulkaidah

dr. Muhammad Zulkifli Amirullah A.S.