PT.

Askes (Persero) Kantor Divisi Regional / Kantor Cabang : DIVISI REGIONAL VI SEMARANG / PURWOKERTO Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA ASKES

No. Rujukan Puskesmas/Dokter Keluarga Kabupaten/Kota : 0 0 7 3
No. Urut

0 5
Bulan

2 0 1 3
Tahun

: UPT Puskesmas Bantarsari : Cilacap

Kode Kode

1002 :

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Jantung Di RSU : RSU Margono Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut/Pemeriksaan Penunjang penderita *) : Nama : Tn. Buchori Umur : 61 Tahun No. Kartu Askes : 0000080807062 Status : P P/S/I/1/2 Diagnosa : I50 Gagal Jantung Telah diberikan : Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

L L/P

Cilacap, 5/27/2013 Salam Sejawat

RUJUKAN INI BUKAN RUJUKAN ONLINE *) Coret yang tidak perlu

(dr. Muh. Hasan BS) NIP 19710303 200901 1 005

SURAT RUJUK BALIK

Teman sejawat Yth. Dari hasil Pemeriksaan, maka Penderita : Nama No. Kartu Askes Diagnosa Terapi yang diberikan : : : :

Tindak lanjut yang dianjurkan ..

Dokter RS,

( . )

ICD-X PENGELOMPOKAN PENYAKIT UNTUK SIMPUS SP2TP ICD-X JENIS PENYAKIT

01 PENYAKIT INFEKSI PADA USUS 0101 A00 Kolera 0102 A01 Typus perut 0103 A04 Infeksi Bakteri lain 0106 A06 Amoebiasis 0104 A07 Infeksi Protozoa lain 0105 A09 Diare dan Gastroenteritis non spesifik 02 PENYAKIT TUBERKULOSIS 0201 A15 TB Paru BTA (+) 0202 A15A TB Relaps 0203 A15B TB Kategori I 0204 A16 TB Klinis Termasuk Rongent (+) BTA (-) 0209 A16 TB anak A16.9 TB unspecified 0299 A18 TB Organ lain

03 PENYAKIT KARENA BAKTERI 0301 A22 Anthrax 0302 A27 Leptospirosis 0303 A25 Pes 0304 A30 Kusta PB 0305 A30A Kusta MB 0206 A36 Difteria 0307 A37 Batuk Rejan 0308 A34 Tetanus Obstetricus pada kehamilan/persalinan 0309 A35 Tetanus lain misal dewasa tidak hamil 0399 A28 Penyakit karena Bakteri lain

04 PENYAKIT KARENA VIRUS 0401 A17 Trakhoma 0402 A80 Poliomyelitis Akuta 0403 A82 Penyakit gila anjing (Rabies) 0404 A90 Dengue Fever 0405 A91 DHF 0406 B00 Herpes Simplex 0407 B01 Varicella 0408 B02 Herpes Zoster 0409 B05 Campak 0410 B07 Viral Warts misal Condiloma Acuminata 0411 B15 Hepatitis A Akuta 0412 B16 Hepatitis B Akuta 0413 B17 Hepatitis selain A,B, Akuta 0414 B18 Hepatitis Khronika 0415 B24 HIV (+) 0416 B26 Parotitis 0417 B29 Cytomegalovirus 0418 A92.0 Chikungunya 0419 FLU BURUNG 0420 B24 AIDS 0421 SARS 0499 B33 Penyakit karena virus lain 05 PENYAKIT KARENA PROTOZOA DAN LAIN2 0501 B50 Malaria Tropika (P Falciparum) 0502 B51 Malaria Tertiana (P Vivax) 0503 B52 Malaria Mix (PF Campur P Vivax) 0504 B54 Malaria klinis 0505 B58 Toxoplasmosis 0599 B60 Penyakit karena protozoa lain

06 PENYAKIT KELAMIN 0604 A53 Sipilis 0604 A54 Infeksi Gonokok 0605 Non Gonokok A55 Chlamydial Lymphogranuloma venerum 0606 A59 TRICHOMONAS 0699 A64 Penyakit kelamin lain 07 INFEKSI LAIN & PENY KRN PARASIT & AKIBAT KEMUDIAN 0701 B35 Penyakit kulit karena jamur (dermatophytosis) 0702 A36 Frambusia M 0703 B68 Cacing pita 0704 A74 Filariasis 0705 B76 Cacing tambang 0706 B77 Ascariasis (cacing gelang) 0707 B80 Cacing kremi 0708 B86 Scabies 0799 B89 Penyakit ok parasit lain

08 PENY GANGGUAN ENDOKRIN & METABOLIK SERTA GANGGUAN KEKEBALAN 0801 E01 GAKI: Gondok Endemik: STRUMA 0802 E00 Hipotiroidism Congenital: Kretin 0803 E02 Hipotiroidism Subklinik 0804 E05 Hipertiroidisme 0807 E10 type 1: Insulin dependen DM 0808 E11 type 2: Non insulin dependen DM 0899 E34 Penyakit gangguan endokrin & metabolik lain 09 PENYAKIT KELIANAN VITAMIN DAN GIZI 0901 E40 Kwashiorkor 0902 E41 Marasmus 0903 E42 Marasmic Kwashiorkor 0904 E43 KEP Berat

0905 0906 0907 0908 0909 0910 0911 0912 0913 0915 0916 0917 0918 0919 0999

E44 E44A E50 E51 E54 E56 E61 E63 E66 E78 Z05.0 P05.0 P07.2 P07.3 P08.0 E64

KEP Sedang KEP Ringan Def Vitamin A Def Thiamina (Vit B1) Def Vitamin C Def Vitamin lain: niacin, asam folat,dll Def Zat gizi mikro lain : Zn, Se, Ca dll Def zat gizi makro lain Obesitas Pure hypercholesterolaemia BBLR < 2500 gram Pertumbuhan janin lambat Imaturitas < 28 minggu Preterm: umur kehamilan 28-37 minggu Berat badan lahir > 4500 gram Penyakit Gizi lain

10 GANGGUAN MENTAL 1001 F10 Penyalahgunaan Alkohol 1002 F17 Penyalahgunaan tembakau 1003 F19 Penyalahgunaan Narkoba F41 Cemas, Anxiety Dissorder 1004 F48 Gangguan Neurotik 1005 F69 Gangguan kepribadian 1006 F29 Gangguan Psikotik 1007 F79 Retardasi Mental 1008 F98 Gangguan jiwa bermula pada bayi, anak/remaja 1009 F32 DEPRESI 1099 F99 Gangguan Jiwa lain2 11 PENYAKIT SUSUNAN SYARAF 1101 G00 Meningitis 1102 G04 Encephalitis

1103 1104 1105 1106 1107 1109 1110 1199

G40 G43 G51 G62 G80 G89 G91 G99

Epilepsi Migraina Bell's Palsy Polineuropathy Cerebral Palsy Acute Flaccid Paralysis (LUMPUH LAYU AKUTA) Hydrocephalus Peny susunan syaraf lain2

12 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA 1201 H00 Hordeolum (Bintilan) 1202 H04 Radang saluran kelenjar mata 1203 H10 Conjunctivitis 1204 H11 Pterigium H11.3 Conjunctival haemorrhage H13 Disorder of conjunctiva, unspecified 1205 H16 Keratitis 1206 H18 Kekeruhan Kornea 1207 H20 Iridociclitis termasuk Uveitis 1208 H25 Katarak/Cataract H26.4 After cataract 1209 H40 Glaukoma H52 Disorders of refraction and accommodation 1210 H53 Kebutaan 1211 H54 Gangguan Refraksi 1299 H58 Penyakit mata lain-2 H70 Mastoiditis and related conditions 13 PENY PADA TELINGA DAN PROC.MASTOIDEUS 1301 H60 Otitis Externa 1302 H66 Otitis Media H72 Perforation of tymphanic membrane 1303 H91 Tuli

1304 1399

H93 Gangguan telinga lain misal Cerumen H93.1 Tinnitus H62.4 Penyakit Telinga lain

14 PENY JANTUNG ISKEMIK 1401 I20 Angina Pectoris I21 Acute myocardial infarction I25 Chronic ischaemic heart disease 1402 I49 Gangguan irama Jantung 1403 I50 Gagal Jantung 1499 I52 Penyakit Jantung lain-2 15 DEMAM REMATIK DAN PENY JANTUNG REMATIK 1500 I00 Demam rematik & peny jantung rematik 16 PENYAKIT DARAH TINGGI 1601 I10 Hipertensi Primer 1602 I15 Hipertensi Sekunder 1603 I96 Hipotensi 17 PENY PEMBULUH DARAH 1701 I84 Wasir (Hemorrhoid) 1702 I83 Varises 1703 I80 Phlebitis 1799 I89 Penyakit pembuluh darah lain-2 18 PENY INFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS 1801 J00 Nasopharingitis Akuta (common cold) ISPA 1802 J02 Pharingitis 1803 J03 Tonsilitis 1804 J06 Infeksi akut lain pd sal pernafasan atas 1805 J11 Influenza, virus tidak teridentifikasi J30 Vasomotor and allergic rhinitis

1806

J39 Peny lain pada sal pernafasan bag atas.

19 PEY INFEKSI SALURAN PERNAFASAN BAWAH 1901 J04 Laringitis & 1902 J18 Pneumonia 1903 J20 Bronkhitis Akuta 1904 J21 Bronkhitis Khronika J44 Bronkhitis Asmatis 1905 J45 Asma 1906 J94 Pleuritis 1907 J98 Peny lain dari sal pernafasan bag bawah 20 PENY GIGI DAN RONGGA MULUT 2001 K00 Gg pertumbuhan Gigi dan Erupsi 2002 K01 Impacted 2003 K02 Carries Gigi 2004 K03 Calculus dan Deposit lain 2005 K04 Peny Pulpa & Jaringan Perapikal 2006 K05 Peny Gusi & Jaringan Periodental 2007 K07 Kelainan Dento Fasial termasuk Mal Oklusi 2008 K08 Gg gigi & struktur penyangga lain: strain, trauma 2009 K09 Kista di rongga mulut 2010 K12 Stomatitis termasuk pada bibir dan mukosa mulut 2011 K14 Glossitis dan penyakit lidah lain K59.0 Konstipasi/sembelit 2099 K08.9 Penyakit Gig i/ lidah lain-2 21 PENY SALURAN PENCERNAAN DAN HATI 2101 K25 Tukak lambung 2102 K29 Gastritis 2103 K30 Dyspepsia 2104 K35 Apendicitis Akuta 2105 K36 Apendicitis Khronik

2109 2199

K73 K77.8 R11 R10 K40 K41 K42 K44 K45

Peny Hati menahun / Cirrhosis Hepatis Penyakit Saluran Pencernaan dan Hati lain-2 Nausea and vomiting Abdominal and pelvic pain Inguinal Hernia Femoral hernia Umbilical hernia Diaphragmatic hernia Othr abdominal hernia

22 PENY PADA SALURAN KENCING 2201 N04 Nephrotic Syndrome 2202 N08 Glumerulo Nephritis Akuta 2203 N10 Nephritis Akuta 2204 N11 Nephritis Khronila 2205 N14 Gagal Ginjal Akut (Acute renal failure) 2206 N18 Gagal Ginjal Khronika (Chronic renal failure) 2207 N20 Batu Ginjal dan Ureter 2208 N21 Batu Kandung Kemih (Calculus of lower urinary tract) 2209 N23 Renal Kolik 2210 N30 Cystitis 2299 N34.3 Peny Saluran Kencing lain-2 23 PENY ALAT KELAMIN LAKI- LAKI 2301 N40 Hypertropy Prostate 2302 N43 Hydrocele 2303 N45 Orchitis N46 Male infertility 2304 N47 Phymosis 2305 Q54 Hypospadia 2399 N51.8 Peny Alat kelamin laki-laki lain 24 PENY ALAT / KELAMIN PEREMPUAN

2402 2403 2404 2406 2407 2408 2409 2499

N73 N76 N89 N94 N91 N92 N95 N94.9

Peradangan Pinggul (PID ) tidak spesifik Peradangan Vagina dan Vulva Bukan peradangan Vagina lain mis, Leukorrhoe Dysmenorrahea Oligomenorrhea Meno / Metrorhagia Menopause dan gejala ikutan lain Penyakit Alat Kelamin perempuan lain

25 KEGUGURAN 2500 003 Keguguran 26 SEBAB KELAINAN KANDUNGA LANGSUNG (PERSALINAN RESTI) 2601 O15 Perdarahan dalam masa kehamilan (diluar inpartu) 2602 O20 Keracunan kehamilan 2603 O44 Placenta Pravia 2604 O45 Solutio Placenta 2605 O46 Pendarahan Antepartum lain (menjelang persalinan) 2606 O61 Rintangan Persalinan : Induksi gagal 2607 O63 Rintangan Persalinan : Partus lama 2608 O64 Rintangan Persalinan : Malposisi 2609 O66 Rintangan Persalinan Rintangan lain 2610 O72 Pendarahan Pastportum 2611 O85 Infeksi masa hamil persalinan dan nifas 2612 O91 Mastitis 2613 O21 Hyperemesis Gravidarum 2614 O65.8 Rintangan Persalinan : Panggul Sempit 2699 O64.9 Kelainan Kandungan langsung lain 26A HASIL PERSALINAN 2703 Z37.1 Hasil Persalinan Tunggal 2704 Z38.0 Lahir hidup menurut penolongan Nakes 2705 Z38.1 Lahir hidup menurut penolongan Bukan Nakes

2706 2815

Z39 Perawatan Pospartum = masa nifas 084 Melahirkan Ganda

26B JENIS PERSALINAN 2811 080 Persalinan spontan 2812 081 Persalianan Vakum 2813 082 Persanan SC 2814 083 Persalinan dengan bantuan lain 27 KEHAMILAN 2701 Z34.0 Supervisi kehamilan normal K1 akses 2702 Z36.9 Antenatal skreening : K4 2707 Z39.1 Ibu Menyusui = buteki 2708 Z34.1 K1 murni 2709 Z34.2 K2 2710 Z34.3 K3 2798 Kunjungan >= K4 28 IBU HAMIL RESTI 2801 Z35.0 Resti anemia HB < 10 g% 2802 Z35.1 Resti jarak antara anak < 2 tahun 2803 Z35.2 Resti tinggi badan < 145 cm 2804 Z35.3 Resti penyakit kronis 2805 Z35.4 Multi paritas > 3 anak 2806 Z35.5 Primi tua > 35 tahun 2807 Z35.6 Primi muda < 20 tahun 2808 Z35.7 Resti masalah sosial JPS, gakin 2809 Z35.8 Reti KEK : LILA < 23.5 cm 2810 Z35.9 Tekanan darah tinggi > 140 & D > 90 2816 Z35.10 BB ibu <45 kg 2817 Z35.11 Preeclampsia / Eclampsia 2818 Z35.12 Kehamilan malposisi 2819 Z35.13 Riwayat obstetri jelek

2820 2899

O21 Hiperemesis Graviarum Kehamilan resti lain2

29 KELUARGA BERENCANA 2901 Z30.0 Konseling KB 2902 Z30.1 KB IUD 2903 Z30.2 KB Lestari Tubektomi 2904 Z30.3 KB Vasektomi 2905 Z30.4 KB Suntik 2906 Z30.5 KB Pil 2907 Z30.6 KB Kondom 2908 Z30.7 KB Implant 2909 Z30.4 Papaniculou smear 2910 KEAGALAN KB 2911 EFEK SAMPING KB 2999 KB LAIN2 30 IMMUNISASI 3001 Z23.2 BCG 3002 Z23.5.1 TT1 Calon Pengantin 3020 TT2 Calon Pengantin 3003 Z23.5.2 TT1 Ibu Hamil = T3 3021 TT2 Bumil = T4 3022 TT3 bumil = T5 3005 3006 3014 3015 3016 3008 Z23.6 Diphteria Z24.0 Polio 1 Polio 2 Polio 3 Polio 4 Z24.4 Campak bayi

3009 3017 3018 3019 3011 3012 3013 3007 3010 3099

Z24.6 Viral Hepatitis (HB < 0-7 HARI) HB >7HARI : HB1 HB 2 HB 3 Z27.1 DPT 1 Z27.3 DPT 2 DPT 3 Z24.1 Viral Encephalitis (MENINGITIS HAJI) Z25.1 Influennza Immunisasi lain-2

31 DT ANAK SEKOLAH 3004 Z23.5.3 TT Anak Sekolah 3101 Z23.56 DT Anak Sekolah 32 KIR KESEHATAN 3201 Z02.1 Masuk Pendidikan 3202 Z02.2 Melamar Pekerjaan 3203 Z02.3 Masuk / Mendaftarkan TNI 3204 Z02.4 SIM 3205 Z02.5 Peserta Event Olah Raga 3206 Z02.6 Asuransi 3207 Z02.8 Keperluan Administrasi lain misal PNS 3208 Z02.9 Kir Kesehatan Jamaah Haji 3299 Kir Kesehatan lain-2 33 CACAT CONGENITAL 3301 Q01 Encephalocele 3302 Q02 Microcephaly 3303 Q03 Congenital Hydrocephalus 3304 Q05 Spinabifida

3305 3306 3307 3308 3309 3310 3312 3399

Q35 Q36 Q37 Q66 Q69 Q70 Q90

Cleft Palate : Palatum Sumbing Cleft Lip: Bibir Sumbing Bibir dan Palatum Sumbing Cacat pada telapak kaki Polydactily Syndactily Down's Syndrome Cacat Congenital lain2

34 KEADAN TERTENTU PADA MASA PERINATAL 3401 P10 Trauma lahir 3402 P21 Asfiksi 3403 A33 Tetanus Neonatorum 3404 P57 Kern Icterus 3405 P59 Icteric Neonatus sebab tidak jelas 3406 P75 lleus Meconium 3407 P95 Kematian Fetus tidak jelas : lahir mati & IUFD 3499 Keadaan lain-2 pada masa perinatal 35 NEOPLASMA 35A KEGANASAN 3501 C10 Tumor ganas : Nasopharynx D27 Benign neoplasm of ovary C44 Malignant melanoma of skin, unspecified 3502 C46 Tumor ganas : Kaposi's Sarcoma 3503 C50 Tumor ganas : Payudara 3504 C53 Tumor ganas : Cervix 3505 C61 Tumor ganas : Prostate 3506 C76 Tumor ganas lain2 3507 C95 Tumor ganas darah: Leukemia, Thalasemia 3514 C22 Ca Hepar 3515 C34 Ca Paru-2

35B TUMOR JINAK 3508 D17 Tumor jinak : Lipoma 3509 D18 Tumor jinak : Hemangioma, Lymphangioma 3510 D22 Tumor jinak : Melanocyclic Naevy 3511 D24 Tumor jinak : Payudara 3512 D25 Tumor jinak : Leiomyoma 3513 D36 Tumor jinak : lain-2 36 KECELAKAAN DAN KERACUNAN 3601 S00 Kecelakaan lalu lintas 3602 S00 Trauma Kepala Superfisial 3603 S06 Trauma Intrakranial misal : Comotio Cerebri 3604 S12 Fraktur leher 3605 S42 Fraktur bahu dan lengan atas 3606 S52 Fraktur lengan bawah 3607 S62 Fraktur pergelangan tangan dan telapak tangan 3608 S72 Fraktur Femur 3609 S82 Fraktur Tibia, Fibula, Achiles 3610 S92 Fraktur telapak kaki 3611 T14 Trauma tidak disebut bagian tubuh 3612 T20 Luka bakar/Combustio 3613 T32 Korosi 3614 T50 Keracunan obat, Medikamentosa, Bahan Biologi 3615 T60 Keracunan Pestisida 3616 T62 Keracunan Makanan 3617 T65 Keracunan Bahan Kimia 3618 LECET-2 / V.LACERATUM/SCISSUM 3699 KECELAKAAN & KERACUNAN LAIN2 37 PENY PADA PRODUKSI SEL DARAH 3701 D50 Anemia: Deff Fe 3702 D51 Anemia :Deff B12 3703 D52 Anemia: Asam Folat

3704

D53 Anemia lain

38 PENY KULIT DAN JARINGAN SUBKUTAN 3801 L01 Impetigo 3802 L02 Abses, Furuncle, Carbuncle 3803 L03 Cellulitis 3804 L04 Lymphadenitis Akuta 3805 L08 Peny kulit infeksi lain 3806 L20 Atopic Dermatitis 3807 L21 Seborrhoic Dermatitis 3808 L23 Penyakit Kontak Alergi (Allergic Contact Dermatitis) L24 Irritant Contact Dermatitis 3809 L29 Pruritus 3811 L40 Psoriasis 3812 L50 Urticaria 3813 L70 Acne Vulgaris L86 Nail Disorder 3814 L89 Decubitus 3899 Peny kulit lain2 39 PENY SEREBROVASKULER 3901 I61 Stroke Non Hemarrhage 3902 I64 Meningeal Hemorrhage: Stroke Haemorrhage I64 Stroke, not specified as haemorrhage or infarction 3999 Peny Cerebrovaskuler lain-2 40 PENY PADA SISTIM OTOT DAN JARINGAN PENGIKAT 4001 M06 Rhumatoid Arthritis lain 4002 M10 Gout M17 Gonarthrosis [arthrosis of knee] 4003 M40 Kyphosis dan Lordosis 4004 M41 Scoliosis M53 Cervicocranial syndrome

4005 4006 4007 4008 4099

M54.2 M80 M86 M51 M13

Neck pain Osteoporosis dengan atau tanpa Fraktur Osteomyelitis Gg Cincin Intravertebra : HNP Arthritis tidak spesifik Penyakit otot dan jaringan pengikat lain M79.1 Myalgia

41 GEJALA TANDA DAN HASIL LAB YANG ABNORAL, BELUM MASUK KLASIFIKAS 4119 R56 Kejang Demam 4121 R59 Pembesaran Kelenjar Limpa 4129 R42 Vertigo R51 Headache 42 MORTALITAS IBU 4201 I - 087 Kematian Kehamilan 4202 Kematian Persalinan 4203 Kematian Pasca Persalinan 4299 Penyebab Mortalitas Ibu lain-2 43 MORTALITAS BAYI 0-1 TAHUN 4301 3 -005 Tetanus Neonatorum 4302 3 - 015 Infeksi lain 4303 3 - 016 Neoplasma 4304 3 - 024 Malnutrisi 4305 3 - 031 Infeksi Pernafasan 4306 3 - 035 Infeksi Gastrointestinal 4307 3 - 040 Trauma lahir 4308 3 - 041 Asfiksia 4309 3 - 049 Cacat Kongenital 4310 3 - 059 Penyakit lain-2 pada bayi 4311 3 - 060 Kecelakaan pada bayi 4312 BBLR

47 PENYEBAB EXTERNAL KESAKITAN 4701 V89 Kecelakaan lalu lintas 4702 W19 Jatuh 4703 W74 Tenggelam 4704 X29 Kontak dengan tanaman dan binatang beracun 4705 X39 Bencana alam, Gunung Api, Gempa bumi, Longsor, Banjir, dll. 4706 X84 Tindakan melukai diri sendiri termasuk bunuh diri 4707 Y05 Perkosaan 4708 Y07 Kecelakaan Kerja 4709 Kekerasan lain kekerasan dalam rumah tangga ( KDRT ) 4799 Penyebab Extermal kesakitan Lain-2 48 TINDAKAN 4801 Z41.2 Sunat / Sirkumsisi 4802 Z14.3 Tindakan 4803 Z14.9 Jahit Luka 4804 Z48 Follow up tindakan operasi misal buka jahitan, buka pembalut dsb 4805 Donor Darah 4806 Oxygen 4807 Infus 4808 Doppler 4899 Tindakan lain-2 49 PEMERIKSAAN UMUM PADA INDIVIDU / KELOMPOK TANPA KELUHAN 4901 Z01.0 Posyandu Balita 4902 Z01.1 Posyandu Lansia 4903 Z01.2 UKS- TK 4904 Z01.3 UKS- SD 4905 Z01.4 UKS- SMP 4906 Z01.5 UKS- SMA 4910 Z01.6 UKS- Pesantren 4911 Z01.7 Pemeriksaan Kelompok Petani

4912 4999

Z01.8 Pemeriksaan Kelompok Kerja Z01.9 Pemeriksaan Kelompok Lain-2

50 PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI 5003 Z03.2 Pemeriksaan Rumah dengan Jentik Malaria 5004 Z03.3 Pemeriksaan PCD 5005 Z03.4 Pemeriksaan ACD 5006 Z03.5 Pemeriksaan Epidemilogi Hepatitis 5007 Z03.6 Pemeriksaan Epidemilogi DBD 5008 Z03.7 Pemeriksaan Epidemilogi Diare 5009 Z03.8 Pemeriksaan HIV / AIDS 5010 Z03.9 Pemeriksaan Epidemilogi Malaria 5011 Z03.10 Pemeriksaan Epidemilogi Folio 5012 Z03.11 Pemeriksaan Epidemiologi Flu Burung 5013 Z03.12 Pemeriksaan Epidmiologi SARS 5099 Z03.13 Pemeriksaan Epidemilogi lain B08.1 B76.9 C50.9 F52.0 G47 J01 J33 J34 K56.3 K60 K92.0 K92.1 L91 M32.1 N47 N48 Molluscum contagiosum Cutaneous Larva Migrans Breast, unspecified Lack or loss of sexual desire Sleep disorders/insomnia Acute Sinusitis Nasal Pollyp Other disorder of nase and nasal sinuses Gallstone Fissura and fistula of anal and rectal regions Haematemesis Melaena/Melena Keloid scar Systemic Lupus Erythematosus (SLE) Redundant prepuce, phimosis and paraphimosis Other disorder of penis

N61 N95.0 R04.0 R04.2 R06.6 R07.4 R10 R16.1 R18 R20.2 R43.1 R48.2 R53 R63 T63.4 Z65.4 Z82.1 Z82.2 X23

Inflammatory disorder of breast Postmenopausal bleeding Epistaxis Haemoptysis Hiccup (kecegukan), hiccough (tersedak) Chest pain Abdominal and pelvic pain Splenomegaly, not elsewhere classified Ascites Paraesthesia of skin-pins and needles/kesemutan Anosmia Agnosia Malaise and fatigue Loss of appetite Insect bite or sting, venomous Victim of crime and terrorism Blindness and visual loss Deafness and hearing loss Contact with hornets, wasps, bees

L24.81 Paederus dermatitis

NGGUAN KEKEBALAN

M MASUK KLASIFIKASI

sor, Banjir, dll.

( KDRT )

buka pembalut dsb

ANPA KELUHAN

PT. Askes (Persero) Kantor Divisi Regional / Kantor Cabang : DIVISI REGIONAL VI SEMARANG / PURWOKERTO Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA ASKES

No. Rujukan Puskesmas/Dokter Keluarga Kabupaten/Kota : 0 0 1 5
No. Urut

0 3
Bulan

2 0 1 3
Tahun

: dr Muh. Hasan Budi S : Cilacap

Kode Kode

: 0121U022 :

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Penyakit Dalam Di RSU : RSUD Cilacap Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut/Pemeriksaan Penunjang penderita *) : Nama : Tn. WASROH Umur : 67 Tahun No. Kartu Askes : 0000081359548 Status : P P/S/I/1/2 Diagnosa : E11 type 2: Non insulin dependen DM Telah diberikan : GDP 128; GDPP 220 Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

L L/P

Cilacap, 16/3/2013 Salam Sejawat

RUJUKAN INI BUKAN RUJUKAN ONLINE *) Coret yang tidak perlu

(dr. Muh. Hasan BS) NIP 19710303 200901 1 005

SURAT RUJUK BALIK

Teman sejawat Yth. Dari hasil Pemeriksaan, maka Penderita : Nama No. Kartu Askes Diagnosa Terapi yang diberikan : : : :

Tindak lanjut yang dianjurkan ..

Dokter RS,

( . )

PESERTA SEMINAR KOMCAB KAWUNGANTEN

HARI SABTU TANGGAL 20 APRIL 2013

PUSKESMAS BANTARSARI 1. RUSTIYONO,S Kep,Ners 2. SRI SUKIYANTINI,AMK 3. ERIKA NURMIATY SINAGA,AMK 4. ANIPAH,AMK 5. JUITA PUTRI NUGRAHAENI,AMK 6. AGUS KUNTOYO,SKep,Ners 7. FITRIA AGUSTINA,AMK

PANITIA 300,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 500,000

SUDAH

500,000

KLINIK BINTANG SEHAT 1. DONY ARISTIANTO,AMK 2. SITI NURJANAH,AMK 3. SITI NURHIDAYATI,AMK

250,000 100,000 100,000 200,000

SUDAH

200,000

PUSKESMAS KAWUNGANTEN 1. MISWATI,AMK 2. WALIMAN,SKM 3. ERNI YOSIANA,Skep,Ners 4. WAWAN KURNIAWAN,AMK 5. MURITNO,AMK 6. RUSMIYATI,AMK 7. RITA ISNANTI,AMK 8. IKHWAN GHOZALI,AMK 9. EDI PURNOMO,Skep,Ners 10. RASIYATI,AMK

100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 1,000,000

1,000,000

KLINIK UMUM 1. AMIN WAHYUDI,AMK 2. AGUS WIDODO,AMK 3. NUR KHOLIS,AMK 4. PONIMAN,Skep,Ners

100,000 100,000 100,000 100,000 400,000

400,000

PUSKESMAS KAMPUNG LAUT 1. TEDI KAHARNANTO,AMK 2. EVA FARIDA,AMK 3. BARDI,AMK

100,000 100,000 100,000 300,000

300,000 2,400,000

JUMLAH TOTAL JUMLAH PESERTA :

27 ORANG

BANTARSARI,18 APRIL 2013

BENDAHARA PPNIKOMCAB KWT

FITRIA AGUSTINA,AMK