Morning report 25th April 2013

Sri, Zia, Furqan, Titin, Era, Alpi

IDENTITAS
Nama Usia Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Suku Bangsa Agama Status No. RM MRS Tanggal pemeriksaan : Tn. S : 53 thn : Laki-laki : Ampenan, Mataram : PNS : Sasak : Indonesia : Islam : Menikah : 512864 : 16 Mei 2013 : 16 Mei 2013

ANAMNESIS
Keluhan utama : Nyeri dada RPS : Pasien rujukan dari RS Bayangkara dengan keluhan Nyeri dada yang menjalar sampai ke punggung, keluhan ini dirasakan sejak 3 tahun yang lalu dan memberat sejak 3 hari terakhir. Sepulang dari kerja hari ini, sekitar jam 10 pagi pasien merasakan nyeri dada yang sangat, yang juga menyebabkan pasien sampai pingsan, lalu pasien dibawa ke RS Bayangkara, dan jam 12 siang dirujuk ke RSUP NTB. Biasanya nyeri dada yang dirasakan didahului dengan keluhan keringat dingin, lemas, dan pegal-pegal di seluruh tubuh. Selain nyeri dada, pasien juga merasakan sesak. Sesak dirasakan sudah sejak 2 minggu terakhir, dan memberat jika pasien terlalu banyak beraktivitas. 3 hari terakhir pasien sudah merasakan sesak walau hanya keluar rumah atau ke kamar mandi. Sesak dirasakan berkurang jika pasien minum, berbaring dan isitrahat. Sesak tidak disertai bunyi ngik.

 BAK normal BAB frekuensi 1 kali sehari, normal. BAK frekuensi 4 kali dalam sehari, normal.

RPD
Riwayat MRS dengan keluhan serupa (-) Riwayat dengan keluhan serupa sebelumnya (+), tetapi tidak seberat yang sekarang. Riwayat hipertensi (-) DM (-), Asma (-). Riwayat alergi obat dan makanan (-)

 RPK Riwayat penyakit jantung (-). Riwayat DM (-), hipertensi (-), asma (-), keganasan (-).

R. Pribadi & Sosial

Pasien memiliki riwayat merokok (setengah bungkus/hari), riwayat minum kopi (+) sudah berhenti 4 tahun yang lalu, minum alkohol (-).

 RPO Pasien mengatakan sering mengontrol penyakitnya ke dokter praktek.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis Keadaan Umum : sedang Kesadaran : CM (E4V5M6) Status gizi : BB: 65 kg TB: 165 cm (BMI = 23,89) normal

 Vital Signs:

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi kuat angkat Frekuensi nafas : 24 x/menit Suhu : 36,6C : 60 x/menit, irreguler,

 Kepala
Ekspresi wajah : normal Bentuk dan ukuran : normal. Rambut : normal. Edema (-).

Malar rash (-).

Parese N VII (-). Hiperpigmentasi (-).

Nyeri tekan kepala (-).

Massa (-)

 Mata
Simetris. Exopthalmus (-/-), ptosis (-/-), nystagmus (-/-) Konjungtiva: anemis (-/-) Ikterus (-/-)

Telinga
Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan. Lubang telinga : normal, secret (-/-). Nyeri tekan (-/-).

Hidung
Simetris, deviasi septum (-/-). Napas cuping hidung (-/-).

Perdarahan (-/-), secret (-/-).

Penciuman normal.

Peradangan pada telinga (-)

Pendengaran : normal.

 Mulut
Simetris.
Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-).

Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).

Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-).

Gigi : DBN
Mukosa : normal.

 Leher
Simetris (-).
Kaku kuduk (-). Scrofuloderma (-).

Pemb. KGB (-).

JVP : 5+3 Hipertrofi otot sternocleidomastoideus (-).

Otot bantu nafas SCM aktif (-).

Pembesaran kelenjar thyroid (-).

 Thoraks Inspeksi Bentuk & ukuran: Simetris, Pergerakan dinding dada: Simetris Permukaan dada: papula (-), spider naevi (-), massa (), skar (-)

Penggunaan otot bantu nafas: SCM aktif (-), otot

bantu abdomen tidak aktif

 Iga dan sela iga: simetris, pelebaran dan penyempitan ICS (-) Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: simetris

kiri dan kanan.

Fossa jugularis: trakea berada di tengah.

Tipe pernapasan: torako-abdominal

Ictus cordis tidak tampak

Palpasi:
Pergerakan dinding dada simetris Vokal fremitus +/+

Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-),

Deviasi trakea (-)

Ictus cordis teraba di ICS VI axilaris anterior line

sinistra

Perkusi:

Sonor (+/+).
Batas paru-hepar : Inspirasi: ICS VI

Ekspirasi: ICS IV
Ekskursi : II ICS Batas paru-jantung:

Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra

Kiri: ICS VI axilaris anterior line sinistra

Auskultasi : Cor : S1 S2 tunggal irregular, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Vesikuler (+/+). Suara napas tambahan rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

 Abdomen Inspeksi
Distensi (-)
Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), venektasi (-),

ikterik (-), massa (-), caput medusae (-), papula (-), spider
nevy (-)

Auskultasi Bising usus (+) normal. Metallic sound (-) Bising aorta (-)

Perkusi:
Timpani pada seluruh lapang abdomen (+) Nyeri ketok (-) Shifting dullness (-)

Palpasi:
Nyeri tekan (-) Massa (-) Hepar/lien/ren: tidak teraba

 Ekstremitas:

Akral hangat (+/+) Edema kedua tungkai (-/-)

RESUME
Pasien rujukan dari RS Bayangkara dengan keluhan Nyeri dada yang menjalar sampai ke punggung, keluhan ini dirasakan sejak 3 tahun yang lalu dan memberat sejak 3 hari terakhir dan pada hari ini nyeri dada sangat berat sampai membuat pasien pingsan. Biasanya nyeri dada didahului dengan keluhan keringat dingin, lemas, dan pegal-pegal di seluruh tubuh. Selain nyeri dada, pasien juga merasakan sesak. Sesak dirasakan sudah sejak 2 minggu terakhir, dan memberat jika pasien terlalu banyak beraktivitas. 3 hari terakhir pasien sudah merasakan sesak walau hanya keluar rumah atau ke kamar mandi. Sesak dirasakan berkurang jika pasien minum, berbaring dan isitrahat. Sesak tidak disertai bunyi ngik. Tekanan darah 100/60, nadi 60x/m, pernafasan 24 kali/m, suhu 36,6

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter WBC 10,65 25 April 2013

Hb
Hct RBC Plt

13,7
40,4 5,19 172

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter GDS Ureum Kreatinin SGOT 127 26 0,8 30 25 April 2013

SGPT
HBsAg CKMB

16
50

EKG

Interpretasi EKG
Irama sinus HR : 65 bpm Axis : Normal Gelombang P: Ada, normal, P mitral (-), P pulmonal (-) Kompleks QRS: Sempit (+), Q Patologis (-) Jarak R-R : Lebar ST Depresi : Lead V2, V3, V4 Resiprokal dari ST Elevasi V7,V8,V9 ST Elevasi : -

Kesan : STEMI Posterior

ASSESSMENT
STEMI posterior

PLANNING
Diagnostik
Cek DL, enzim jantung EKG serial Profil lipid ekokardiogram

Terapi
Medikamentosa O2 2-3 lpm IVFD RL 18 tpm Aspilet 1x 80 mg Simvastatin 20 mg 1x1 Clopidogrel 1 x 75 mg Arixtra 1 x 2,5 mg Beta-one 1 x 2,5 Laxadyn syr 2 x 2cth Aprazolam 1 x 0,5 mg ISDN 3 x 5 mg

 Non-medikamentosa
Diet rendah garam Balance cairan

Monitoring Keluhan , tanda vital harian EKG harian

Terima Kasih