: ....
NO
NAMA LENGKAP
NPM
POSISI
(1st,2nd,3rd
Speaker)
FOTOKOPI
KTM ()*
SURAT
PERNYATAAN
()*
Mengetahui,
(.)
Kadept
(diisi oleh petugas)
Tanggal Pengumpulan
: ...................................................................................
: ...................................................................................
Kelengkapan (lingkari)
1. Fotokopi KTM
2. Surat Pernyataan
Keterangan Lain
Ttd petugas
Nama : ......................................