Anda di halaman 1dari 1

UNIVERSITAS INDONESIA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM


BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Sekretariat : Pusgiwa FMIPA Kampus Baru UI Depok; Email: bem@sci.ui.ac.id

Olimpiade Ilmiah Mahasiswa


FORMULIR PENDAFTARAN KOMPETISI DEBAT
Kontingen Asal Departemen

: ....

Jenis Debat (lingkari)

: Bahasa Indonesia / Bahasa Inggris

NO

NAMA LENGKAP

NPM

POSISI
(1st,2nd,3rd
Speaker)

FOTOKOPI
KTM ()*

SURAT
PERNYATAAN
()*

Mengetahui,

(.)
Kadept
(diisi oleh petugas)
Tanggal Pengumpulan

: ...................................................................................

Petugas Penerima Berkas

: ...................................................................................

Kelengkapan (lingkari)

1. Fotokopi KTM

: Sudah Lengkap/ Belum Lengkap

2. Surat Pernyataan

: Sudah Lengkap/ Belum Lengkap

Keterangan Lain

Ttd petugas

Nama : ......................................

*) Diisi oleh petugas

Anda mungkin juga menyukai