JADWAL LELANG OBAT ASKES BULAN AGUSTUS 2005

NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11 12. 13. 14. 15. 16. 17 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. KEGIATAN Pengumuman Koran Pengumuman DKK Pendaftaran Pengambilan Dokumen Undangan Penjelasan & BA Penjelasan Pemasukan Penawaran Pembukaan Penawaran & BA Evaluasi Penawaran termasuk : Evaluasi Administrasi Evaluasi Teknis Evaluasi Harga Laporan & Usulan Calon Pemenang Penetapan Pemenang Pengumuman Pemenang Masa sanggah Penunjukkan Pemenang Surat Pesanan Kontrak SPK Pelaksanaan/Pengiriman Barang kepada Panitia Pemeriksa BA Pemeriksaan Barang BA Penerimaan Barang BA Penyerahan Barang Penagihan TGL 30/9 - 05 3/10 - 05 3 s/d 11/10 6 s/d 25/10 13/10 - 05 17/10 - 05 18 s/d 26/10 26/10 - 05 26/10 - 05 27/10 - 05 27/10 - 05 28/10 - 05 31/10 - 05 1/11 05 9/11 05 10/11 - 05 10/11 - 05 10/11 - 05 BULAN MEI 2005 NOMOR 442/ 5703 - Dinkes 442/ 5906 -Dinkes 442/ 6065 - Dinkes 442/ 7719 Dinkes 442/ 8316 Dinkes 442/ 8317 Dinkes 442/ 8322 Dinkes 442/ 8323 Dinkes 442/ 8339 Dinkes 442/ 8342 Dinkes 442/ 8366 Dinkes 442/ 8416 Dinkes 442/8703 - Dinkes 442/ 8704 Dinkes 442/ 8705. Dinkes

28/11 05 28/11 05 28/11 - 05

442/ 8966 Dinkes 442/ 8967 Dinkes 442/ 8968. - Dinkes

PERINCIAN RENCANA ANGGARAN BIAYA PERKIRAAN SENDIRI Nama Pekerjaan Lokasi Sumber dana Bulan : Pengadaan Obat Askes : Dinas Kesehatan Kota Bandung : Bantuan Askes Tahun 2005 : Agustus 2005
VOLUME SATUAN HARGA JUMLAH

URAIAN

HARGA ( Rp ) 1 Becefort tablet 600 kotak Kotak@100 tablet 46.806.000,00 2 Ibuprofen 200 mg 751 botol Botol@100 tablet 5.557.400,00 3 Ranitidin 150 mg 600 kotak Kotak@100 tablet 27.000.000,00 4 Volten 50 mg 600 kotak Kotak@50 tablet 27.000.000,00 JUMLAH 106.363.400,00 PPN 10 % 10.636.340,00 TOTAL JUMLAH 116.999.740,00 Terbilang :== Seratus Enam Belas Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu Tujuh Ratus Empat Puluh Rupiah ==

N0

SATUAN ( Rp) 78.010,00 7.400,00 45.000,00 45.000,00

Mengetahui/ Menyetujui KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

Bandung, 28 September 2005 Ketua Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dana Bantuan Askes

Dr.H.GUNADI SUKMA BHINEKAS,M.Kes Pembina Utama Muda NIP. 140 170 191

Dr.AHYANI RAKSANAGARA.M.Kes NIP. 140 217 542

PENGUMUMAN NO: 442/ 8306 - Dinkes.

Dalam rangka pelaksanaan Pengadaan Khusus Obat Askes untuk keperluan Dinas Kesehatan Kota Bandung Triwulan IV ( Oktober, Nopember dan Desember ) Tahun Anggaran 2005, Panitia akan melaksanakan pendaftaran untuk pengadaan obat Askes tersebut. Bagi para pengusaha dengan Kualifikasi Kecil dan mempunyai surat izin PBF yang berminat mengikutinya, agar melihat pada papan pengumuman resmi Dinas Kesehatan Kota Bandung Jl. Supratman NO: 73 Bandung, hari Selasa tanggal 25 Oktober 2005. Demikian agar menjadi maklum Bandung, 25 Oktober 2005

Panitia Pengadaan

PENGUMUMAN PANITIA PENGADAAN KHUSUS OBAT ASKES DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG NO: 442/ 5906 - Dinkes.

Dinas Kesehatan Kota Bandung , memberi kesempatan kepada penyedia barang khususnya obat-obatan dengan kualifikasi kecil, untuk mengikuti pelelangan pengadaan obat-obatan di Dinas Kesehatan Kota Bandung, dengan ketentuan sebagai berikut : SYARAT- SYARAT PENDAFTARAN : 1. Yang diperkenankan mengambil formulir adalah : Direktur Perusahaan yang bersangkutan atau yang tercantum dalam Akte Perusahaan. 2. Membawa Surat Izin Usaha Perdagangan ( SIUP) 3. Rekanan yang berminat dapat mendaftarkan diri untuk : Bulan Juli, Agustus dan September : Hari : Senin s/d Selasa Tanggal : 3 Oktober s/d 11 Oktober 2005 Waktu : 09.00 s/d 12.00 WIB Tempat : Bagian Perlengkapan Dinas Kesehatan Kota Bandung Jl. Supratman NO : 73 Bandung. 5. Dokumen Pelelangan / RKS dapat diambil untuk : Bulan Juli Hari : Selasa s/d Jumat Tanggal : 4 Oktober s/d 21 Oktober 2005 Bulan Agustus 2005 Hari : Kamis s/d Selasa Tanggal : 6 Oktober s/d 25 Oktober 2005 Bulan September 2005 Hari : Senin s/d Kamis Tanggal : 10 Oktober s/d 27 Oktober 2005 Waktu : 09.00 s/d 12.00 WIB Tempat :Bagian Perlengkapan Dinas Kesehatan Kota Bandung Jl. Supratman NO: 73 Bandung

Demikian agar yang berkepentingan menjadi maklum. Bandung, 3 Oktober 2005 Ketua Panitia Pengadaan

Dr. AHYANI RAKSANAGARA.M.Kes NIP. 140 217 542

DAFTAR CALON PESERTA YANG MENDAFTAR DAN MENGAMBIL DOKUMEN PENGADAAN OBAT-OBATAN DANA BANTUAN ASKES BULAN AGUSTUS 2005

N O

NAMA

NAMA PERUSAHAAN

KUALIFIKASI

ALAMAT

TANDA TANGAN

Bandung, 3 Oktober 2005 Ketua Panitia Pengadaan

Dr.AHYANI RAKSANAGARA.M.Kes NIP. 140 217 542

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA KHUSUS DANA BANTUAN ASKES TAHUN ANGGARAN 2005

Bandung, 13 Oktober 2005 Nomor Lampiran Perihal : 442/ 6065 - Dinkes. : : Undangan Kepada : Yth. Sdr. Jl di BANDUNG

Bersama ini kami mengundang saudara untuk menghadiri rapat penjelasan Pengadaan Barang/Jasa Khusus Obat Dana Bantuan Askes Bulan Agustus 2005 Adapun waktunya akan kami laksanakan sebagai berikut : I. Pengambilan RKS Hari : Kamis s/d Selasa Tanggal : 6 Oktober s/d 25 Oktober 2005 Jam : 09.00 12.00 WIB Tempat : Bagian Perlengkapan Dinas Kesehatan Kota Bandung Jl. Supratman No. 73 Bandung II. Rapat Penjelasan Hari : Senin Tanggal : 17 Oktober 2005 Jam : 09.00 WIB s/d Selesai Tempat : Ruang Rapat Dinas Kesehatan Kota Bandung Jl. Supratman No. 73 Bandung III. Rapat Pembukaan Sampul Penawaran Hari : Rabu Tanggal : 26 Oktober 2005 Jam : 09.30 WIB s/d Selesai Tempat : Ruang Rapat Dinas Kesehatan Kota Bandung Jl. Supratman No. 73 Bandung Apabila saudara berhalangan datang, pihak yang mewakili diharuskan membawa Surat Kuasa bermeterai ( khusus untuk pemborong ). Demikian agar menjadi maklum. Ketua Panitia Pengadaan,

Dr. AHYANI RAKSANAGARA,M.Kes. NIP. 140 217 542

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA KHUSUS DANA BANTUAN ASKES TAHUN ANGGARAN 2005

DAFTAR HADIR PENYEDIA BARANG/JASA PADA PENJELASAN PENGADAAN OBAT ASKES BULAN AGUSTUS 2005

NAMA PEKERJAAN LOKASI SUMBER DANA TAHUN ANGGARAN Hari Tanggal Pukul Tempat No Nama Penyedia Barang/Jasa

: Pengadan Barang/Jasa khusus Obat Dana Bantuan Askes : Dinas Kesehatan Kota Bandung : Bantuan Askes : 2005 : Senin, 17 Oktober 2005 : 09.00 WIB s/d selesai : Ruang Rapat Dinas Kesehatan Kota Bandung Alamat Penyedia Barang/Jasa Tanda Tangan Nama Jelas

Ketua Panitia Pengadaan,

.

Dr. AHYANI RAKSANAGARA,M.Kes NIP. 140 217 542

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA KHUSUS DANA BANTUAN ASKES TAHUN ANGGARAN 2005

DAFTAR HADIR PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA PADA PENJELASAN PENGADAAN OBAT ASKES BULAN AGUSTUS 2005

NAMA PEKERJAAN LOKASI SUMBER DANA TAHUN ANGGARAN Hari Tanggal Pukul Tempat No Nama

: Pengadaan Barang/Jasa khusus Obat Dana Bantuan Askes : Dinas Kesehatan Kota Bandung : Bantuan Askes : 2005 : Senin, 17 Oktober 2005 : 09.00 WIB : Ruang Rapat Dinas Kesehatan Kota Bandung Kedudukan Dalam Kepanitiaan Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 1. 2. 3. 4. 5. Tanda Tangan

1 2 3 4 5

Dr. Ahyani Raksanagara, M.Kes Nani Kurniasih Holidon R. Tati Kurniawati Melani

Ketua Panitia Pengadaan,

Dr. AHYANI RAKSANAGARA,M.Kes NIP. 140 217 542

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA KHUSUS DANA BANTUAN ASKES TAHUN ANGGARAN 2005

BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN ( BAPP ) Nomor : 442/ 7719 Dinkes. Pada hari ini Senin Tanggal Tujuh Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Lima Pukul Sembilan WIB, bertempat di Ruang Rapat Dinas Kesehatan Kota Bandung yang bertandatangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. Dr. Ahyani Raksanagara, M.Kes, Ketua Nani Kurniasih , Sekretaris merangkap anggota Holidon , Anggota R. Tati Kurniawati , Anggota Melani , Anggota

Selaku Panitia Pengadaan Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung Nomor 188.3/1835a-Dinkes, tanggal 5 April 2005 telah melakukan rapat penjelasan dokumen pengadaan pekerjaan : Nama Pekerjaan : Pengadaan Barang/Jasa khusus Obat Dana Bantuan Askes Lokasi : Dinas Kesehatan Kota Bandung Sumber Dana : Bantuan Askes Bulan : Agustus 2005 1. Penyedia barang/jasa yang diundang untuk mengikuti penjelasan pekerjaan tersebut di atas, dengan surat undangan Nomor : 442/ 6065 - Dinkes, tanggal 13 Oktober 2005 sebagai berikut : No 1 2 3 4 2. 3. Nama Penyedia Barang/Jasa PT. Primasarana Adihusada PT. Multi Putra Mandiri PT. Yunia Yoga Farma PT. Ria Maju Abadi Penyedia Barang/Jasa Jl. Makmur No.20 Bandung Jl. Sariwates Indah IX No.2 Bandung Jl. Pasir Luyu V No. 15 Bandung Jl. Terusan Dr.Sutami No.17 Bandung Ket

4. 5.

Penjelasan-penjelasan diberikan oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa Penjelasan-penjelasan tambahan, perubahan atas isi dokumen pengadaan, adalah sebagai berikut : I. Syarat-syarat umum : masa sanggah lamanya 2 hari, setelah pengumuman pelelangan II. Syarat-syarat administrasi : jangka waktu penyerahan barang ditetapkan 25 hari kalender, besarnya jaminan penawaran sebesar 2 % dari nilai penawaran III. Syarat-syarat teknis :IV. Lain-lain :Pemasukan dokumen penawaran, dilakukan dengan sistem : satu sampul Kontrak dilakukan dengan : Harga Satuan

Demikian Berita Acara Penjelasan ( BAP ) ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama wakil-wakil Penyedia Barang/Jasa serta Panitia, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wakil-wakil Penyedia Barang/Jasa : 1. Perusahaan Nama Jabatan Tanda tangan 2. Perusahaan Nama Jabatan Tanda tangan : : . : . : . : .. : .. : .. : ..

Panitia Pengadaan 1. Dr. Ahyani Raksanagara,MKes Ketua 2.Nani Kurniasih .. Sekretaris merangkap anggota 3. Holidon Anggota ..

4. R. Tati Kurniawati Anggota 5. Melani Anggota

....

Berita Acara Penjelasan Pekerjaan ( BAP ) : Nomor : 442/ Dinkes, Tanggal 17 Oktober 2005 PERUBAHAN/PENAMBAHAN

No

Bagian/Perihal

Semula Tertulis

Menjadi harus dibaca

Ket

Nihil

Nihil

Nihil

Nihil

Wakil-wakil Penyedia Barang/Jasa : 1. Perusahaan Nama Jabatan Tanda tangan 2. Perusahaan Nama Jabatan Tanda tangan : : . : . : . : .. : .. : .. : ..

Panitia Pengadaan 1. Dr. Ahyani Raksanagara,MKes Ketua 2.Nani Kurniasih .. Sekretaris merangkap anggota 3. Holidon .. Anggota 4. R. Tati Kurniawati Anggota ...

5. Melani .. .. Anggota

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA KHUSUS DANA BANTUAN ASKES TAHUN ANGGARAN 2005

BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN SAMPUL (BAPP)

Nomor : 442/ 8316 Dinkes. Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Lima Pukul Sembilan Tiga Puluh WIB, bertempat di Ruang Rapat Dinas Kesehatan Kota Bandung yang bertandatangan dibawah ini : 1. Dr. Ahyani Raksanagara, M.Kes, Ketua 2. Nani Kurniasih , Sekretaris merangkap anggota 3. Holidon , Anggota 4. R. Tati Kurniawati , Anggota 5. Melani , Anggota Selaku Panitia Pengadaan Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung , Nomor : 188.3/1835a-Dinkes tanggal 5 April 2005 setelah menyatakan dihadapan para peserta pengadaan bahwa saat pemasukan dokumen penawaran telah ditutup sesuai waktunya, maka kemudian dilakukan pembukaan sampul Surat Penawaran untuk pekerjaan : Nama Pekerjaan : Pengadaan Barang/Jasa khusus Obat Dana Bantuan Askes Lokasi : Dinas Kesehatan Kota Bandung Sumber Dana : Bantuan Askes Bulan : Agustus 2005 Penyedia barang/jasa yang diundang untuk mengikuti penjelasan pekerjaan tersebut diatas, dengan surat undangan nomor : 442/ 6065 - Dinkes tanggal 13 Oktober 2005. N o 1. 2. 3. 4. Nama Penyedia Barang/Jasa PT. Yunia Yoga Farma PT. Primasarana Adihusada PT. Ria Maju Abadi PT. Multi Putra Mandiri Alamat Penyedia Barang/Jasa Jl. Pasir Luyu V No. 15 Bandung Jl. Makmur No.20 Bandung Jl. Terusan Dr.Sutami No.17 Bandung Jl. Sariwates Indah IX No.2 Bandung Memasukan Penawaran Rp. 116.924.500,Rp. 116.980.600,Rp. 116.954.200,Rp. 116.898.100,Hadir Tidak Hadir Hadir Hadir Hadir

Setelah Panitia Pengadaan melaksanakan pembukaan sampul Surat Penawaran, membaca semua dokumen penawaran dan surat keterangan yang berisi data administrasi, teknis dan harga dengan jelas dihadapan para peserta, hasilnya sebagaimana lampiran Berita Acara ini, yaitu : Jumlah penyedia barang/jasa yang diundang Jumlah penawaran yang diterima Jumlah penawaran yang memenuhi syarat/lengkap Jumlah penawaran yang tidak memenuhi syarat/gagal : : : : 4 4 4 penyedia barang/jasa dokumen dokumen rekanan

Selanjutnya Panitia akan mengadakan penilaian/evaluasi administrasi dan teknis terhadap surat penawaran yang memenuhi syarat lengkap, dan bagi penawar yang telah memenuhi persyaratan administrasi maupun persyaratan teknis, akan dilanjutkan dengan evaluasi harga penawaran, untuk menentukan usulan calon pemenang pengadaan.

Demikian Berita Acara Pembukaan Sampul Surat Penawaran (BAPP) ini dibuat dengan sebenarnya, ditandatangani bersama oleh wakil-wakil Penyedia Barang/Jasa dan Panitia Pengadaan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Wakil-wakil Penyedia barang/jasa : 1. Perusahaan : Panitia Pengadaan 1. Dr. Ahyani Raksanagara,M.Kes ..

Nama Jabatan Tanda tangan 2. Perusahaan Nama Jabatan Tanda tangan

: . : . : . : .. : .. : .. : ..

Ketua 2. Nani Kurniasih .. .. Sekretaris merangkap anggota 3. Holidon Anggota ..

4. R. Tati Kurniawati Anggota 5. Melani . Anggota

Lampiran Berita Acara Pembukaan Surat Penawaran Sampul (BAPP)

N o Nama Penyedia barang/Jasa SIUP Surat Penawaran yang tidak tercantum harga penawaran Jaminan Penawar an Asli Adanya Dokumen Teknis Daftar Kuantitas dan harga (khusus untuk kontrak harga Surat Pernyataan bersedia dimasukan Lengkap/ Tidak lengkap

satuan ) 1 2 3 4 PT. Yunia Yoga Farma PT. Primasarana Adihusada PT. Ria Maju Abadi PT. Multi Putra Mandiri Ada Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada

daftar hitam Ada Ada Ada Ada Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap

1. Kelainan dan kekurangan yang dijumpai dalam data administrasi, apabila ada : 2. Diantara 4 ( empat ) dokumen penawaran yang diterima tersebut. Terdapat - ( - ) penawaran yang tidak memenuhi syarat ( tidak lengkap) Lampiran ini ditandatangani bersama oleh wakil-wakil Penyedia barang/jasa dan Panitia Pengadaan, merupakan satu kesatuan dengan Berita Acara Pembukaan Surat Penawaran (BAPP), nomor : 442/ 8316 -Dinkes. Tanggal 26 Oktober 2005. Wakil-wakil Penyedia barang/jasa : 1. Perusahaan Nama Jabatan Tanda tangan 2. Perusahaan Nama Jabatan Tanda tangan : : . : . : . : .. : .. : .. : .. Panitia Pengadaan 1. Dr. Ahyani Raksanagara,M.Kes Ketua 2. Nani Kurniasih .. Sekretaris merangkap anggota 3. Holidon . Anggota 4. R. Tati Kurniawati Anggota ..

5. Melani .. Anggota

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA KHUSUS DANA BANTUAN ASKES TAHUN ANGGARAN 2005

DAFTAR HADIR PENYEDIA BARANG/JASA PADA PEMBUKAAN SAMPUL PENGADAAN OBAT ASKES BULAN AGUSTUS 2005

NAMA PEKERJAAN LOKASI SUMBER DANA TAHUN ANGGARAN Hari Tanggal Pukul Tempat No Nama Penyedia Barang/Jasa

: Pengadan Barang/Jasa khusus Obat Dana Bantuan Askes : Dinas Kesehatan Kota Bandung : Bantuan Askes : 2005 : Rabu, 26 Oktober 2005 : 09.30 WIB s/d Selesai : Ruang Rapat Dinas Kesehatan Kota Bandung Alamat Penyedia Barang/Jasa Tanda Tangan Nama Jelas

Ketua Panitia Pengadaan,

.

Dr. AHYANI RAKSANAGARA,M.Kes NIP. 140 217 542

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA KHUSUS DANA BANTUAN ASKES TAHUN ANGGARAN 2005

DAFTAR HADIR PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA PADA PEMBUKAAN SAMPUL PENGADAAN OBAT ASKES BULAN AGUSTUS 2005

NAMA PEKERJAAN LOKASI SUMBER DANA TAHUN ANGGARAN Hari Tanggal Pukul Tempat No Nama

: Pengadaan Barang/Jasa khusus Obat Dana Bantuan Askes : Dinas Kesehatan Kota Bandung : Bantuan Askes : 2005 : Rabu, 26 Oktober 2005 : 09.30 WIB : Ruang Rapat Dinas Kesehatan Kota Bandung Kedudukan Dalam Kepanitiaan Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 1. 2. 3. 4. 5. Tanda Tangan

1 2 3 4 5

Dr. Ahyani Raksanagara, M.Kes Nani Kurniasih Holidon R. Tati Kurniawati Melani

Ketua Panitia Pengadaan,

Dr. AHYANI RAKSANAGARA,M.Kes NIP. 140 217 542

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA KHUSUS DANA BANTUAN ASKES TAHUN ANGGARAN 2005

BERITA ACARA HASIL PELELANGAN ( BAHP ) EVALUASI ADMINISTRASI Nomor : 442/ 8317 -Dinkes Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Lima Pukul Sebelas WIB Bertempat di Ruang Rapat Dinas Kesehatan Kota Bandung Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Dr. Ahyani Raksanagara, M.Kes, Ketua 2. Nani Kurniasih , Sekretaris merangkap anggota 3. Holidon , Anggota 4. R. Tati Kurniawati , Anggota 5. Melani , Anggota Selaku Panitia Pengadaan Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung, Nomor 188.3/1835a-Dinkes tanggal 5 April 2005 dalam melakukan rapat Evaluasi Administrasi, Panitia Pengadaan yang hadir telah memenuhi korum, sehingga telah memenuhi syarat untuk dilakukan rapat evaluasi untuk : Nama Pekerjaan : Pengadaan Barang/Jasa khusus Obat dana Bantuan Askes Lokasi : Dinas Kesehatan Kota Bandung Sumber Dana : Bantuan Askes Bulan : Agustus 2005 Dengan rincian sebagai berikut : 1. Mengadakan penelitian dan penilaian secara seksama terhadap Surat-surat Penawaran yang memenuhi syarat (lengkap) sebanyak 4 ( empat ) buah dengan Berita Acara Pembukaan Penawaran Sampul (BAPP) nomor : 442/8316-Dinkes tanggal 26 Oktober 2005 2. Evaluasi Administrasi, dilakukan dengan sistem Gugur 3. Evaluasi Administrasi, dilakukan terhadap pekerjaan dengan menggunakan sistem kontrak : Harga Satuan 4. Kriteria evaluasi administrasi terhadap dokumen surat penawaran a. Dokumen penawaran yang masuk menunjukan adanya persaingan yang sehat, tidak terjadi pengaturan bersama (kolusi) diantara para peserta dan atau dengan Panitia Pengadaan yang dapat merugikan Negara dan atau peserta lainnya, b. Surat Penawaran : a. ditandatangani oleh pemimpin/direktur utama atau penerima kuasa dari direktur utama yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian dan perubahannya, atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama; b. jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu yang ditetapkan dalam dokumen lelang; c. jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi jangka waktu yang ditetapkan dalam dokumen lelang; d. bermaterai cukup dan bertanggal;

c. Surat jaminan penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut : a. diterbitkan oleh bank umum (tidak termasuk bank perkreditan rakyat) atau oleh perusahaan asuransi yang mempunyai program asuransi kerugian (surety bond) dan direasuransikan kepada perusahaan asuransi diluar negeri yang bonafit;

b. masa berlaku jaminan penawaran tidak kurang dari jangka waktu yang ditetapkan dalam dokumen lelang; c. nama peserta lelang sama dengan nama yang tercantum dalam surat jaminan penawaran; d. besar jaminan penawaran tidak kurang dari nilai nominal yang ditetapkan dalam dokumen lelang; e. besar jaminan penawaran dicantumkan dalam angka dan huruf; f. pengguna barang/jasa yang menerima jaminan penawaran adalah Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung yang mengadakan pelelangan; g. paket pekerjaan yang dijamin sama dengan paket pekerjaan yang dilelang; h. isi surat jaminan penawaran harus sesuai dengan ketentuan dalam dokumen lelang. 5. Setelah dilakukan Evaluasi Administrasi, penawar yang tidak memenuhi persyaratan administrasi yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan, dinyatakan GUGUR. 6. Hasil Evaluasi Administrasi adalah sebagai berikut : a. Penyedia barang/jasa yang tidak memenuhi persyaratan administrasi GUGUR dan tidak dilanjutkan dengan evaluasi teknis, yaitu : No . NIHIL NIHIL NIHIL Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat Penyedia Barang/Jasa Hasil Evaluasi Administrasi

b. Penyedia barang/jasa yang memenuhi dilanjutkan dengan evaluasi teknis, yaitu : No 1 2 3 4 Nama Penyedia Barang/Jasa PT. Yunia Yoga Farma PT. Primasarana Adihusada PT. Ria Maju Abadi PT. Multi Putra Mandiri

persyaratan

administrasi

dan

Alamat Penyedia Barang/Jasa Jl. Pasir Luyu V No. 15 Bandung Jl. Makmur No.20 Bandung Jl. Terusan Dr.Sutami No.17 Bandung Jl. Sariwates Indah IX No.2 Bandung

Demikian Berita Acara Hasil Pelelangan ( BAHP ) Evaluasi Administrasi ini dibuat dengan sebenarnya, ditandatangani bersama oleh Panitia Pengadaan yang hadir, untuk dipergunakan sebagimana mestinya. Panitia Pengadaan Nama dan tanda tangan

1. Dr. Ahyani Raksanagara,M.Kes Ketua 2. Nani Kurniasih .. Sekretaris merangkap anggota 3. Holidon Anggota .

4. R. Tati Kurniawati Anggota 5. Melani Anggota

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA KHUSUS DANA BANTUAN ASKES TAHUN ANGGARAN 2005

BERITA ACARA HASIL PELELANGAN (BAHP) EVALUASI TEKNIS Nomor : 442/ 8322 -Dinkes Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Lima Pukul Sembilan WIB Bertempat di Ruang Rapat Dinas Kesehatan Kota Bandung yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Dr. Ahyani Raksanagara, M.Kes, Ketua 2. Nani Kurniasih , Sekretaris merangkap anggota 3. Holidon , Anggota 4. Holidon , Anggota 5. R. Tati Kurniawati , Anggota 6. Melani , Anggota Selaku Panitia Pengadaan Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung, Nomor : 188.3/1835a-Dinkes tanggal 5 April 2005 dalam melakukan rapat Evaluasi Teknis dan Harga, Panitia yang hadir telah memenuhi korum, sehingga telah memenuhi syarat untuk dilakukan rapat evaluasi teknis dan harga, untuk : Nama Pekerjaan : Pengadaan Barang/Jasa khusus Obat dana Bantuan Askes Lokasi : Dinas Kesehatan Kota Bandung Sumber Dana : Bantuan Askes Bulan : Agustus 2005 Dengan rincian sebagai berikut : 1. Mengadakan penelitian dan penilaian secara seksama terhadap Surat Penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi sebanyak 4 ( empat ) buah dari 4 ( empat ) buah, sebagai hasil evaluasi administrasi berdasarkan Berita Acara Hasil Pelelangan ( BAHP ) evaluasi administrasi Nomor : 442/ 8317 -Dinkes tanggal 26 Oktober 2005 2. Evaluasi teknis , dilakukan dengan sistem : gugur 3. Evaluasi teknis dilakukan terhadap pekerjaan yang menggunakan sistem kontrak: Harga Satuan; 4. Kriteria Evaluasi terhadap surat Penawaran : a. Metode pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan memenuhi persyaratan substantif yang ditetapkan dalam dokumen lelang dan diyakini menggambarkan penguasaan penyelesaian pekerjaan ; b. Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melampaui batas waktu yang ditetapkan dalam dokumen lelang; c. Spesifikasi teknis memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam dokumen lelang; d. Memenuhi syarat teknis lainnya yang ditetapkan dalam dokumen lelang. 5. Setelah dilakukan evaluasi teknis, penawar yang tidak memenuhi persyaatan teknis yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan, dinyatakan GUGUR;

6.Hasil evaluasi teknis adalah sebagai berikut : a. Penyedia barang/jasa yang tidak memenuhi persyaratan teknis/gugur dan tidak dilanjutkan dengan evaluasi harga, yaitu : No Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat Penyedia Hasil Evaluasi

Barang/Jasa NIHIL NIHIL

Administrasi NIHIL

b. Penyedia barang/jasa yang memenuhi persyaratan administrasi teknis dan dilanjutkan dengan evaluasi harga, yaitu : No 1 2 3 4 Nama Penyedia Barang/Jasa PT. Yunia Yoga Farma PT. Primasarana Adihusada PT. Ria Maju Abadi PT. Multi Putra Mandiri Alamat Penyedia Barang/Jasa Jl. Pasir Luyu V No. 15 Bandung Jl. Makmur No.20 Bandung Jl. Terusan Dr.Sutami No.17 Bandung Jl. Sariwates Indah IX No.2 Bandung

Demikian Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP) Evaluasi Teknis ini dibuat dengan sebenarnya, ditandatangani bersama oleh Panitia Pengadaan yang hadir, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Panitia Pengadaan Nama dan tanda tangan 1. Dr. Ahyani Raksanagara,M.Kes Ketua 2. Nani Kurniasih .. Sekretaris merangkap anggota 3. Holidon . Anggota 4. R. Tati Kurniawati Anggota 5. Melani Anggota

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA KHUSUS DANA BANTUAN ASKES TAHUN ANGGARAN 2005
BERITA ACARA HASIL PELELANGAN ( BAHP ) EVALUASI HARGA

Nomor : 442/ 8323 -Dinkes. Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Lima Pukul Sepuluh WIB Bertempat di Ruang Rapat Dinas Kesehatan Kota Bandung yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Dr. Ahyani Raksanagara, M.Kes, Ketua 2. Nani Kurniasih , Sekretaris merangkap anggota 3. Holidon , Anggota 4. R. Tati Kurniawati , Anggota 5. Melani , Anggota Selaku Panitia Pengadaan Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung, Nomor : 188.3/1835a-Dinkes tanggal 5 April 2005 dalam melakukan rapat Evaluasi Teknis dan Harga, Panitia yang hadir telah memenuhi korum, sehingga telah memenuhi syarat untuk dilakukan rapat evaluasi teknis, untuk : Nama Pekerjaan : Pengadaan Barang/Jasa khusus Obat dana Bantuan Askes Lokasi : Dinas Kesehatan Kota Bandung Sumber Dana : Bantuan Askes Bulan : Agustus 2005 Dengan rincian sebagai berikut : 1. Mengadakan penelitian dan penilaian secara seksama terhadap Surat-surat Penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi dan persyaratan teknis sebanyak 4 ( empat ) buah sebagai hasil dari : a. Evaluasi Administrasi berdasarkan Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP) Evaluasi administrasi Nomor : 442/ 8317- Dinkes tanggal 26 Oktober 2005 b. Evaluasi Teknis berdasarkan Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP) Evaluasi Teknis Nomor: 442/ 8322 -Dinkes tanggal 27 Oktober 2005 2 Evaluasi harga , dilakukan terhadap pekerjaan dengan menggunakan sistem kontrak : Harga Satuan. 3. Kriteria Evaluasi terhadap surat Penawaran : a. Total harga yang ditawarkan secara keseluruhan dan atau bagian/unsurunsurnya harus sesuai dengan ketentuan, syarat-syarat dan spesifikasi yang ditetapkan dalam dokumen lelang; b. Bilamana terdapat perbedaan antara penulisan nilai dalam angka dan huruf maka nilai penawaran yang diakui adalah nilai dalam tulisan huruf c. Koreksi aritmatik dilakukan terhadap hal-hal sebagai berikut : 1. Koreksi aritmatik atas kesalahan penjumlahan, dan pengalian volume dengan harga satuan pekerjaan, dilakukan dengan ketentuan bahwa harga satuan pekerjaan yang ditawarkan peserta tidak diubah; 2. Jenis dan volume pekerjaan yang tercantum dalam dokumen penawaran disesuaikan dengan yang telah ditetapkan dalam dokumen lelang; 3. Jenis pekerjaan yang tidak diberi harga satuan dalam penawaran dianggap sudah termasuk dalam harga satuan pekerjaan yang lain, dan harga satuan pada surat penawaran tetap dibiarkan kosong. Sedangkan jenis pekerjaan tersebut harus tetap dikerjakan sesuai dengan volume yang telah ditetapkan dalam dokumen lelang; 4. Hasil koreksi aritmatik dapat mengubah nilai atau urutan penawaran menjadi lebih tinggi atau lebih rendah terhadap urutan penawaran semula.

d. Perhitungan preferensi harga atas penggunaan produksi dalam negeri sesuai dengan ketentuan yang berlaku. e. Dan seterusnya sesuai dengan yang ditentukan dalam dokumen lelang. 4. Sebagai acuan untuk meneliti kewajaran harga penawaran termasuk rinciannya dan untuk menetapkan besaran tambahan jaminan pelaksanaan bagi penawaran yang dinilai terlalu rendah, panitia menggunakan Harga Perkiraan Sendiri ( HPS )/Owners

Estimate ( OE ) yang bersangkutan, yang disahkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung. 5. Melakukan Evaluasi Kewajaran Harga Penawaran Panitia telah membandingkan total harga terkoreksi, dengan HPS/OE bersangkutan; 6. Hasil Evaluasi Harga Setelah dilakukan evaluasi kewajaran harga penawaran tersebut pada angka 5, maka daftar urutan ( peringkat ) peserta pelelangan yang dimulai dari harga penawaran terendah sebagai berikut : No Nama Penyedia Harga Hasil evaluasi harga Keterangan barang/jasa penawaran Terhadap Terhadap terkoreksi pagu HPS/OE Rp. anggaran 1 PT. Multi Putra 116.898.100,0 < pagu < HPS/OE Dapat Mandiri 0 dipertanggung jawabkan 2 PT. Yunia Yoga 116.924.500,0 < pagu < HPS/OE Dapat Farma 0 dipertanggung jawabkan 3 PT. Ria Maju 116.954.200,0 < pagu < HPS/OE Dapat Abadi 0 dipertanggung jawabkan 4 PT. Primasarana 116.980.600,0 < pagu < HPS/OE Dapat Adihusada 0 dipertanggung jawabkan 7. Dari hasil evaluasi harga tersebut pada angka 6, ternyata harga-harga dalam penawaran tersebut telah dianggap wajar, serta telah sesuai dengan ketentuan, maka dengan ini ditetapkan 3 (tiga) peserta yang telah memasukan penawaran harga yang paling menguntungkan bagi Negara, dalam arti : a. Penawaran secara teknis dapat dipertanggungjawabkan; b. Perhitungan harga yang ditawarkan dapat dipertanggungjawabkan; c. Penawaran tersebut adalah yang terendah diantara penawaran-penawaran yang memenuhi syarat; d. Telah memperhatikan penggunaan semaksimal mungkin hasil produksi dalm negeri. 8. Berdasarkan penetapan tersebut diatas, dengan ini diputuskan 3 (tiga) peserta sebagai calon pemenang, yaitu : No Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat Penyedia Barang/Jasa NPWP dan PKP 02.203.701.4.429.000 01.745.757.3.424.000 01.896.081.5.423.000 Harga Penawaran terkoreksi ( Rp) 116.898.100,00 116.924.500,00 116.954.200,00

1 2 3

PT. Multi Putra Mandiri PT. Yunia Yoga Farma PT. Ria Maju Abadi

Jl. Sariwates Indah IX No.2 Bandung Jl. Pasir Luyu V No. 15 Bandung Jl. Terusan Dr.Sutami No.17 Bandung

4. Berdasarkan keputusan 3 (tiga) peserta sebagai calon pemenang tersebut di atas, selanjutnya dibuatkan laporan usulan penetapan calon pemenang kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung untuk penetapan pemenang pelelangan. Demikian Berita Acara Hasil Pelelangan ( BAHP ) Evaluasi Harga ini dibuat dengan sebenarnya, ditandatangani bersama oleh Panitia Pengadaan yang hadir, untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

Panitia Pengadaan Nama dan tanda tangan 1. Dr. Ahyani Raksanagara,M.Kes. Ketua 2. Nani Kurniasih .. Sekretaris merangkap anggota 3. Holidon Anggota .

4. R. Tati Kurniawati Anggota 5. Melani .. Anggota

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA KHUSUS DANA BANTUAN ASKES TAHUN ANGGARAN 2005

Nomor

: 442/ 8339 Dinkes

Bandung, 28 Oktober 2005. Kepada Yth,

Sifat :Lampiran : Data Pelaksana Pelelangan. Perihal : Laporan dan Usulan Calon Pemenang Pengadaan

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung di Bandung

Berdasarkan Berita Acara Hasil Pelelangan ( BAHP ) : 1) Evaluasi Administrasi :No.442/ 8317-Dinkes: 26 Oktober 2005 2) Evaluasi Teknis :No.442/ 8322 -Dinkes: 27 Oktober 2005 3) Evaluasi Harga :No.442/ 8323 -Dinkes: 27 Oktober 2005 Dengan ini Panitia Pengadaan, melaporkan bahwa ternyata harga-harga dalam penawaran tersebut dapat dianggap wajar, serta telah sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan, maka setelah ditetapkan peserta yang memasukkan penawaran harga yang paling menguntungkan bagi Negara dengan ini diusulkan 3 ( tiga ) peserta pelelangan sebagai calon pemenang, untuk selanjutnya diambil keputusan mengenai penetapan pemenang pelelangan. 1. Calon Pemenang : PT. Multi Putra Mandiri Alamat : Jl. Sariwates Indah IX No.2 Bandung Harga Penawaran : Rp. 116.898.100,00 NPWP : 02.203.701.4.429.000 2. Calon Pemenang Cadangan I Alamat Harga Penawaran NPWP/PKP 3. Calon Pemenang Cadangan II Alamat Harga Penawaran NPWP/PKP Demikian untuk menjadi maklum Ketua Panitia Pengadaan, : PT. Yunia Yoga Farma : Jl. Pasir Luyu V No. 15 Bandung : Rp. 116.924.500,00 : 01.745.757.3.424.000 : PT. Ria Maju Abadi : Jl. Terusan Dr.Sutami No.17 Bandung : Rp. 116.954.200,00 : 01.896.081.5.423.000

Dr. AHYANI RAKSANAGARA,M.Kes NIP. 140 217 542 Tembusan : 1. Kepala Bawasda Kota Bandung 2. Kepala Bagian Perlengkapan Kota Bandung

Bandung, 31 Oktober 2005 Nomor Sifat Lampiran Perihal : 442/8342-Dinkes : Biasa : 1 (satu) berkas : Penetapan Pelaksana Pengadaan Khusus Obat Askes Bulan Agustus Tahun 2005 Kepada Yth. Sdr. Ketua Panitia Pengadaan Barang/Jasa dana Bantuan Askes di Bandung

Sesuai dengan Surat Saudara Nomor : 442/ 8339 -Dinkes Tanggal 28 Oktober 2005 perihal Usul Penetapan calon Pelaksana Kegiatan Pengadaan Barang/Jasa Khusus Obat dana Bantuan Askes Tahun 2005 Bersama ini diberitahukan bahwa sesuai dengan ketentuan yang berlaku kami menetapkan pemenang adalah Penawar terendah yang dipertanggungjawabkan dan menguntungkan Negara yaitu : Nama Perusahaan Alamat NPWP Bidang Pekerjaan Jenis Pekerjaan Dengan biaya Waktu Pelaksanaan Dibebankan Kepada : PT. Multi Putra Mandiri : Jl. Sariwates Indah IX No.2 Bandung : 02.203.701.4.429.000 : penyalur : Perdagangan barang, jasa pemasok barang obat - obatan dan alat - alat kesehatan : Rp. 116.898.100,00 : 25 (Dua Puluh Lima) hari kalender : Dana Bantuan Askes Tahun 2005

Demikian untuk dimaklumi dan pelaksanaan selanjutnya supaya dilaksanakan sebagaimana mestinya. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

Dr. H. GUNADI SUKMA BHINEKAS,M.Kes. NIP. 140 170 191

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA KHUSUS DANA BANTUAN ASKES TAHUN ANGGARAN 2005

Bandung, 1 Nopember 2005

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: 442/ 8366 Dinkes : Biasa :: Pengumuman Pemenang

Kepada Yth : 1. Direktur PT. Multi Putri Mandiri 2. Direktris PT. Yunia Yoga Farma 3. Direktur PT. Ria Maju Abadi 4. Direktur PT. Primasarana A di Bandung

Dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Surat Penetapan Penyedia Barang dan Jasa ( SPPBJ ) dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung Nomor : 442/ 8342 Dinkes tanggal 31 Oktober 2005 telah ditetapkan perusahaan berikut ini sebagai pemenang pelelangan pekerjaan tersebut, sebagai berikut : Nama Perusahaan : PT. Multi Putra Mandiri NPWP : 02.203.701.4.429.000 Alamat : Jl. Sariwates Indah IX No.2 Bandung Harga Penawaran : Rp. 116.898.100,00 ( ==Seratus Enam Belas Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Delapan Ribu Seratus Rupiah== ) Dan selanjutnya kami berikan masa sanggah selama 2 ( dua ) hari dari tanggal 1 Nopember sampai dengan 7 Nopember 2005 Apabila sampai dengan waktu masa sanggah berakhir tidak ada sanggahan, maka pemenang sebagaimana tersebut di atas. Demikian agar menjadi maklum. Ketua Panitia Pengadaan,

Dr. AHYANI RAKSANAGARA,M.Kes

NIP. 140 217 542

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA KHUSUS DANA BANTUAN ASKES TAHUN ANGGARAN 2005

BERITA ACARA PEMBAHASAN SURAT SANGGAHAN

Nomor : 442/ . - Dinkes. Pada hari ini tanggal Bulan .. Tahun Dua Ribu Lima Pukul WIB.Bertempat di Ruang Rapat Dinas Kesehatan Kota Bandung yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Dr. Ahyani Raksanagara, M.Kes, Ketua 2. Warta Saputra, SPd , Sekretaris merangkap anggota 3. Drs. Eka Wardaya , Anggota 4. Holidon , Anggota 5. Dedi Kusnadi , Anggota 6. Hj. Slamet Tuti Nasuka , Anggota 7. Nani Kurniasih , Anggota Selaku Panitia Pengadaan berdasarkan keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung Nomor : 188.3/585-Dinkes tanggal 5 Januari 2004 (. )telah melakukan rapat pembahasan Surat Sanggahan atas kekeliruan Panitia dalam pelaksanaan prosedur pelelangan, untuk : Nama Pekerjaan : Pengadaan Barang/Jasa khusus Obat Dana Bantuan Askes Lokasi : Dinas Kesehatan Kota Bandung Sumber Dana : Bantuan Askes Tahun Anggaran : 2005 a. Panitia Pengadaan Evaluasi dan Penelitian terhadap Surat Sanggahan CV/PT : .. Alamat : .. Isi san : .. Sanggahan : .. b. Hasil Evaluasi dan Penelitian terhadap Surat Sanggahan tersebut adalah sebagai berikut : 1. 2. Panitia Pengadaan Nama dan Tanda Tangan 1. Dr. Ahyani Raksanagara, M.Kes. 2. Nani Kurniasih .. 3. Holidon . 4. R. Tati Kurniawati . 5. Melani . .

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG Nomor : 442/ 8416 - Dinkes. TENTANG SURAT KEPUTUSAN PENETAPAN PENYEDIA BARANG/JASA (SKPPBJ)

Pekerjaan : Pengadaan Barang/Jasa Khusus Obat Dana Bantuan Askes

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG Menimbang : 1. bahwa dalam jangka waktu masa sanggahan setelah Pengumuman Penetapan Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa khusus Obat dana bantuan Askes, ternyata tidak ada sanggahan / penolakan sanggahan dari para peserta pelelangan; bahwa dalam rangka pelaksanaan pekerjaan sebagai tindak lanjut dari surat Penetapan Penyedia Barang/Jasa ( SPPBJ ) dimaksud, maka dipandang perlu menunjuk Penyedia barang/jasa selaku pelaksana pekerjaan tersebut, dengan suatu keputusan.

2.

Mengingat

Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung nomor : 188.3/1835a-Dinkes tanggal 5 April 2005, tentang Surat Pembentukan Panitia Pengadaan Barang/Jasa Khusus Dana Bantuan Askes. Surat Penetapan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) : Nama : Ir. Wawan Haryanto Nama Pekerjaan : Pengadaan Barang / Jasa khusus Obat dana Bantuan Askes. Lokasi : Dinas Kesehatan Kota Bandung Sumber Dana : Dana Bantuan Askes Bulan : Agustus 2005 Memutuskan untuk menunjuk Pemenang Pelelangan Pekerjaan sebagaimana tersebut di atas, kepada : Nama Perusahaan : PT. Multi Putra Mandiri Alamat : Jl. Sariwates Indah IX No.2 Bandung NPWP : 02.203.701.4.429.000 Biaya Pelaksanaan Pekerjaan : Rp. 116.898.100,00 1. Penyedia barang/jasa pelaksana pekerjaan, sebagaimana ditetapkan dalam diktum pertama di atas, diwajibkan untuk : a. Menyerahkan Surat Pernyataan bermaterai cukup kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung, tentang kesanggupan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan, selambat-lambatnya 3 (tiga ) hari kerja setelah tanggal penunjukan ini; b. Sebelum menandatangani Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan /Kontrak, diwajibkan menyerahkan Jaminan Pelaksanaan Pekerjaan sebesar Rp. 5.844.950,- (5%x Rp. 116.898.100,00) c. Menandatangani Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan/Kontrak, setelah memenuhi persyaratan tersebut di atas, selambat-lambatnya 7 ( tujuh ) hari kerja setelah tanggal diterbitkan Surat Keputusan Penetapan ini. 2. Dalam hal penyedia barang/jasa pelaksana pekerjaan tidak dapat memenuhi persyaratan-persyaratan tersebut di atas

Memperhatikan

Pertama

: :

Kedua

dan atau mengundurkan diri, maka Surat Keputusan Penetapan Penyedia Barang/Jasa (SKPPBJ) ini dapat ditinjau kembali; 3. Pekerjaan harus dimulai selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kalender sejak tanggal Surat Pesanan /Keputusan Penetapan Penyedia Barang/Jasa ini. Ditetapkan di : Bandung Pada tanggal : 9 Nopember 2005

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung

Dr.H.GUNADI SUKMA BHINEKAS,M.Kes Pembina Utama Muda NIP. 140 170 191 Tembusan kepada : 1. Sdr. Kepala Bawasda Kota Bandung 2. Sdr. Kepala Bagian Keuangan 3. Sdr. Kepala Bagian Perlengkapan 4. Sdr. Ketua Panitia Pengadaan 5. Sdr. Direktur PT. Multi Putra Mandiri

SURAT PESANAN ( SP ) Nomor : 442/ 8703 Dinkes. Untuk : PELAKSANA PEKERJAAN PENGADAAN BARANG / JASA KHUSUS OBAT DANA BANTUAN ASKES BULAN AGUSTUS TAHUN 2005 Pada hari ini Kamis Tanggal Sepuluh Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Lima, kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : Dr. H.GUNADI SUKMA BHINEKAS,M.Kes Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung

Alamat : Jl. Supratman No. 73 Bandung Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama : Ir. Wawan Haryanto Jabatan : Direktur PT. Multi Putra Mandiri Alamat : Jl. Sariwates Indah IX No.2 Bandung Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan Keputusan Penetapan Penyedia Barang/Jasa Nomor: 442/8416-Dinkes tanggal 9 Nopember 2005 PIHAK PERTAMA memerintahkan kepada PIHAK KEDUA untuk melaksanakan : PEKERJAAN : Pengadaan Barang/Jasa Khusus Obat Dana Bantuan Askes LOKASI : Dinas Kesehatan Kota Bandung Dengan ketentuan dan persyaratan sebagai berikut : 1. PIHAK KEDUA harus melaksanakan pekerjaan sesuai dengan syaratsyarat umum, spesifikasi teknik dan petunjuk PIHAK PERTAMA. 2. Harga seluruh pesanan yang dihitung berdasarkan volume pekerjaan dan harga satuan yang disepakati dalam Berita Acara Hasil Pelelangan ( BAHP ) Evaluasi, Klarifikasi dan Negosiasi harga Nomor : 442/ 8323 -Dinkes Tanggal 27 Oktober 2005 ditetapkan sebesar Rp. 116.898.100,00 ( ==Seratus Enam Belas Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Delapan Ribu Seratus Rupiah== ). 3. Pembiayaan pekerjaan tersebut di atas dibebankan pada Dana Bantuan Askes. 4. PIHAK KEDUA harus melaksanakan dan menyelesaikan pesanan dalam waktu 25 (Dua Puluh Lima) hari kalender dan harus dimulai paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak tanggal Surat Pesanan ini serta menyerahkan seluruh pesanan kepada PIHAK KESATU paling lambat tanggal 4 Desember 2005. 5. Pembayaran kepada PIHAK KEDUA akan dilakukan sekaligus oleh Bagian Keuangan Dinas Kesehatan Kota Bandung setelah PIHAK KEDUA menyerahkan seluruh pesanan yang dinyatakan dalam Berita Acara Pemeriksaan dan Berita Acara Serah Terima Pesanan.

6. Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan dan atau menyelesaikan pesanan sesuai persyaratan di atas, maka PIHAK PERTAMA dapat memberikan sanksi kepada PIHAK KEDUA, sebagai berikut : a. Memerintahkan perbaikan atau penggantian terhadap seluruh atau bagian pesanan yang tidak memenuhi syarat; b. Menunda pembayaran sampai PIHAK KEDUA selesai melaksanakan perbaikan atas pesanan yang tidak memenuhi syarat; c. Memberikan denda keterlambatan sebesar 1 % O (satu per seribu) setiap hari keterlambatan sampai maksimal 5 % ( lima per seratus ) dari harga pekerjaan sebagaimana disebutkan pada butir 2. 7. PIHAK KEDUA menerima perintah kerja ini dan sanggup melaksankan pekerjaan sesuai dengan persyaratan tersebut di atas. Demikian Surat Pesanan dibuat dalam rangkap 4 (empat) ditandatangani di atas materai oleh kedua belah pihak untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung

Ir. Wawan Haryanto Direktur

Dr.H.GUNADI SUKMA BHINEKAS,M.Kes Pembina Utama Muda NIP. 140 170 191

SURAT PERINTAH KERJA ( SPK) Nomor : 442/ 8705 Dinkes. Untuk : PELAKSANA PEKERJAAN PENGADAAN BARANG / JASA KHUSUS OBAT DANA BANTUAN ASKES BULAN AGUSTUS TAHUN 2005 Pada hari ini Kamis Tanggal Sepuluh Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Lima, kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : Dr. H.GUNADI SUKMA BHINEKAS,M.Kes

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung Alamat : Jl. Supratman No. 73 Bandung Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama : Ir. Wawan Haryanto Jabatan : Direktur PT. Multi Putra Mandiri Alamat : Jl. Sariwates Indah IX No.2 Bandung Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan Keputusan Penetapan Penyedia Barang/Jasa Nomor: 442/8416-Dinkes tanggal 9 Nopember 2005 PIHAK PERTAMA memerintahkan kepada PIHAK KEDUA untuk melaksanakan : PEKERJAAN : Pengadaan Barang/Jasa Khusus Obat Dana Bantuan Askes LOKASI : Dinas Kesehatan Kota Bandung Dengan ketentuan dan persyaratan sebagai berikut : 1. PIHAK KEDUA harus melaksanakan pekerjaan sesuai dengan syarat-syarat umum, spesifikasi teknik dan petunjuk PIHAK PERTAMA. 2. Harga seluruh pesanan yang dihitung berdasarkan volume pekerjaan dan harga satuan yang disepakati dalam Berita Acara Hasil Pelelangan ( BAHP ) Evaluasi, Klarifikasi dan Negosiasi harga Nomor : 442/ 8323 -Dinkes Tanggal 27 Oktober 2005 ditetapkan sebesar Rp. 116.898.100,00 ( ==Seratus Enam Belas Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Delapan Ribu Seratus Rupiah== ). 3. Pembiayaan pekerjaan tersebut di atas dibebankan pada Dana Bantuan Askes. 4. PIHAK KEDUA harus melaksanakan dan menyelesaikan pesanan dalam waktu 25 (Dua Puluh Lima) hari kalender dan harus dimulai paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak tanggal Surat Perintah Kerja ini serta menyerahkan seluruh pesanan kepada PIHAK KESATU paling lambat tanggal 4 Desember 2005. 5. Pembayaran kepada PIHAK KEDUA akan dilakukan sekaligus oleh Bagian Keuangan Dinas Kesehatan Kota Bandung setelah PIHAK KEDUA menyerahkan seluruh pesanan yang dinyatakan dalam Berita Acara Pemeriksaan dan Berita Acara Serah Terima Pesanan.

6. Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan dan atau menyelesaikan pesanan sesuai persyaratan di atas, maka PIHAK PERTAMA dapat memberikan sanksi kepada PIHAK KEDUA, sebagai berikut : a. Memerintahkan perbaikan atau penggantian terhadap seluruh atau bagian pesanan yang tidak memenuhi syarat; b. Menunda pembayaran sampai PIHAK KEDUA selesai melaksanakan perbaikan atas pesanan yang tidak memenuhi syarat; c. Memberikan denda keterlambatan sebesar 1 % O (satu per seribu) setiap hari keterlambatan sampai maksimal 5 % ( lima per seratus ) dari harga pekerjaan sebagaimana disebutkan pada butir 2. 7. PIHAK KEDUA menerima perintah kerja ini dan sanggup melaksankan pekerjaan sesuai dengan persyaratan tersebut di atas. Demikian Surat Perintah Kerja dibuat dalam rangkap 4 (empat) ditandatangani di atas materai oleh kedua belah pihak untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung

Ir. Wawan Haryanto Direktur

Dr.H.GUNADI SUKMA BHINEKAS,M.Kes Pembina Utama Muda NIP. 140 170 191

KONTRAK/PERJANJIAN Antara

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

Dengan PBF. PT. MULTI PUTRA MANDIRI NOMOR : 442/ 8704 - Dinkes TENTANG PELAKSANAAN PENGADAAN OBAT-OBATAN RUTIN DANA BANTUAN ASKES BULAN AGUSTUS TAHUN 2005

Pada hari ini Kamis Tanggal Sepuluh Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Lima, yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat Nama Jabatan Alamat : Dr. H. GUNADI SUKMA BHINEKAS,M.Kes. : Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung : Jl. Supratman No. 73 Bandung Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA : Ir. Wawan Haryanto : Direktur Yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. Multi Putra Mandiri : Jl. Sariwates Indah IX No.2 Bandung selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan memperhatikan : 1. Surat Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung Nomor 442/ 5703 - Dinkes tanggal 30 September 2005 Perihal Pemberitahuan Pengadaan Obat Rutin Dana Bantuan Askes Bulan Agustus Tahun 2005. 2. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung Nomor 188.3/1835a Dinkes tanggal 5 April 2005 tentang Pembentukan Panitia Pengadaan Barang/Jasa Khusus Dana Bantuan Askes Tahun Anggaran 2005. 3. Surat Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung Nomor : 442/ 8342 Dinkes tanggal 31 Oktober 2005 perihal Penetapan Pemenang Pelelangan Pengadaan Obat-obatan Rutin dana Bantuan Askes Bulan Agustus Tahun 2005. 4. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung, tanggal 9 Nopember 2005, Nomor : 442/8416-Dinkes, Perihal Penunjukkan Pemenang Pelelangan Pengadaan Obat Rutin dana bantuan Askes Bulan Agustus Tahun 2005. 5. Surat Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung Nomor : 442/8703 Dinkes tanggal 10 Nopember 2005 perihal Surat Pesanan (SP) Pengadaan Obat-obatan Rutin dana bantuan Askes Bulan Agustus Tahun 2005. Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama sama telah sepakat untuk mengadakan Kontrak/Perjanjian Jual Beli tentang Pelaksana Pekerjaan Pengadaan Obat obatan Rutin dana bantuan Askes Bulan Agustus Tahun 2005, dengan ketentuan sebagaimana tercantum dalam Pasal - pasal dibawah ini :

Pasal 1 RUANG LINGKUP TUGAS/PEKERJAAN 1. PIHAK PERTAMA memberi tugas kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima tugas dari PIHAK PERTAMA untuk melaksanakan tugas Pengadaan Obat-obatan Rutin Dana Bantuan Askes Bulan Agustus Tahun 2005. 2. Uraian pekerjaan sebagaimana dimaksud ayat 1 adalah sebagaimana diuraikan pada pasal-pasal berikut. Pasal 2 HARGA DAN NILAI PEKERJAAN 1. Harga atau nilai pekerjaan Pengadaan Obat-obatan Rutin Dana Bantuan Askes Bulan Agustus Tahun 2005. sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 adalah Rp. 116.898.100,00 ( ==Seratus Enam Belas Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Delapan Ribu Seratus Rupiah== ) sudah termasuk pajak sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2. Rincian harga dan kualifikasi obat dalam pekerjaan Pengadaan Obat obatan Rutin Dana Bantuan Askes Bulan Agustus Tahun 2005. adalah sebagaimana tertuang dalam daftar terlampir, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Pasal 3 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN 1. Jangka waktu pelaksnaan pekerjaan sampai dengan 100% ( seratus persen ) adalah 25 (Dua Puluh Lima) hari kalender sejak tanggal ditanda tangani surat perjanjian/kontrak. 2. Jangka waktu tersebut pada ayat 1 pasal ini tidak dapat diperpanjang kecuali dalam keadaan Force Majeure. Pasal 4 JAMINAN PELAKSANAAN 1. PIHAK KEDUA diharuskan menyerahkan jaminan pelaksanaan pekerjaan sebesar Rp. 5.844.950,- (5% x Rp. 116.898.100,00 ) dan mempunyai masa berlaku 3 bulan. 2. Apabila ternyata dikemudian hari PIHAK KEDUA tidak sanggup melaksanakan perkerjaan tersebut maka uang jaminan menjadi milik PIHAK PERTAMA dan dapat dicairkan oleh PIHAK PERTAMA bilamana terjadi pemutusan perjanjian ini. Pasal 5 PENYERAHAN BARANG 1. Penyerahan pekerjaan Pengadaan Obat-obatan Rutin Dana Bantuan Askes Bulan Agustus Tahun 2005, seperti tersebut pada pasal 1 yang dinyatakan dengan Berita Acara Penerimaan Barang. 2. Seluruh obat yang dimaksud dalam pasal 1 dalam perjanjian ini sudah harus diserahkan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya tanggal 4 Desember 2005 di gudang Obat Subdin Farmasi Mamin Dinas Kesehatan Kota Bandung Jl. Supratman No. 73 Bandung. 3. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menyerahkan obat-obatan yang dipesan dalam keadaan tidak cacat, baik, utuh sesuai dengan pesanan, dan apabila terdapat barang yang rusak, cacat atau tidak baik, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menolak barang tersebut dan PIHAK KEDUA berkewajiban untuk segera mengganti barang yang cacat/rusak/tidak utuh tersebut dengan barang sama dalam keadaan baik.

Pasal 6 FORCE MAJEURE 1. Dengan Force Majeure dimaksudkan jika terjadi keadaan diluar kekuasaan PIHAK KEDUA seperti peperangan blokade, pemberontakan, pemogokan umum, wabah penyakit, bencana alam serta kebijaksanaan Pemerintah dibidang moneter/fiskal yang secara langsung mengganggu penyerahan pekerjaan/barang. 2. Jika terjadi Force Majeure, maka PIHAK KEDUA harus memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah terjadinya Force Majeure, keadaan tersebut harus dibuktikan dengan keterangan/surat pernyataan oleh Instansi berwenang. Pasal 7 SANKSI 1. PIHAK KEDUA sanggup dan mempunyai keharusan untuk bertanggung jawab atas penyerahan barang yang dimaksud dalam pasal 1 ayat 1 perjanjian ini dengan lengkap, baik dan yang sesuai dengan jenis, mutu, sifat, jumlah serta persyaratan yang dipesan atau diperjanjikan serta jangka waktu penyerahan.

2. Apabila terjadi penundaan atau kelambatan penyerahan barang dari jangka waktu penyerahan barang yang ditetapkan dalam perjanjian ini , kepada PIHAK KEDUA dikenakan denda keterlambatan sebesar 10/00 (satu perseribu) dari sisa barang yang belum diterima, maksimum 5%. 3. Bila jumlah keterlambatan telah mencapai 25 (Dua Puluh Lima) hari kerja sejak tanggal penyerahan barang/pekerjaan sesuai ketentuan pasal 5 maka PIHAK PERTAMA membatalkan perjanjian dan PIHAK KEDUA hanya dibayar sesuai dengan prestasi pekerjaan dikurangi denda sesuai ketentuan yang berlaku dalam perjanjian ini. 4. Dapat dikecualikan dari ketentuan seperti dimaksud dalam ayat 2 dan 3 di atas, jika penundaan atau keterlambatan penyerahan barang dari jangka waktu yang ditetapkan terjadi sebagai akibat keadaan memaksa (force majeure) seperti dimaksud dalam pasal 6 ayat 1 dan ayat 2. Pasal 8 TATA CARA PEMBAYARAN Pembayaran atas pekerjaan Pengadaan Obat-obatan Rutin Dana Bantuan Askes Bulan Agustus Tahun 2005. tersebut dalam pasal 1 sejumlah Rp. 116.898.100,00 ( ==Seratus Enam Belas Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Delapan Ribu Seratus Rupiah== ) berdasarkan hasil pekerjaan PIHAK KEDUA yang dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang oleh Panitia Pemeriksa Barang dan Penerimaan Barang oleh Bendaharawan Barang. Pasal 9 PEMBATALAN PIHAK PERTAMA berhak membatalkan sebagian atau seluruhnya kontrak/perjanjian ini dalam hal sebagai berikut: 1. PIHAK KEDUA tidak dapat menyerahkan pekerjaan/barang yang dimaksud pada pasal 1 dalam jangka waktu dimaksud dalam pasal 5 kecuali force majeure, dan atau 2. Setelah mendapat peringatan mencapai 3(tiga) dari kelalaian pelaksanaan pekerjaan termaksud.

Pasal 10 PERSELISIHAN DAN DOMISILI 1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan perjanjian ini, maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaiannya dengan cara musyarawah. 2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam ayat 1, maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui Badan Arbitrase resmi atau suatu badan Arbitrase yang dibentuk oleh kedua belah pihak yang terdiri dari 3 (tiga) orang wakil yaitu : Seorang wakil PIHAK PERTAMA Seorang wakil PIHAK KEDUA Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak. 3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat 1 dan 2, maka masalah akan diselesaikan melalui Badan Peradilan yang berwenang. 4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat 1, 2 dan 3 menjadi beban dan pembayaran oleh kedua pihak secara seimbang.

Pasal 11 PERUBAHAN Setiap perubahan yang menyangkut ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini, harus terlebih dahulu disepakati oleh kedua belah pihak dan dinyatakan dalam suatu amandemen/addendum perjanjian yang menjadi bagian tidak terpisahkan dari perjanjian ini. Pasal 12 KEWAJIBAN PIHAK KEDUA Dalam melaksanakan perjanjian ini PIHAK KEDUA akan mentaati segala ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku baginya, berkenaan dengan perjanjian ini. Pasal 13 PENUTUP 1. Perjanjian ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak diatas meterai cukup. 2. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan mempunyai kekuatan hukum yang sama. PIHAK KEDUA PEDAGANG BESAR FARMASI PT. MULTI PUTRA MANDIRI PIHAK KESATU KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

Ir. Wawan Haryanto Direktur

Dr. H. GUNADI SUKMA BHINEKAS,M.Kes. Pembina Utama Muda NIP. 140 170 191

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG Nomor : 442/ 8966 - Dinkes. Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Lima kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. a. Nama : Desmiati Jabatan : Ketua b. Nama : Dedi Kusnadi Jabatan : Sekretaris c. Nama : Nana Yuningsih Jabatan : Anggota Selanjutnya masing-masing disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan Alamat Perusahaan

: Ir. Wawan Haryanto : Direktur : PT. Multi Putra Mandiri : Jl. Sariwates Indah IX No.2 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA selaku Panitia Pemeriksa Pengadaan Barang/Jasa Khusus Obat Dana Askes berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung tanggal 5 April 2005 Nomor : 188.3/1835a-Dinkes bersama-sama dengan PIHAK KEDUA telah memeriksa barang dengan teliti sebagaimana daftar terlampir yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA berdasarkan : Surat Pesanan ( SP ) Nomor : 442/ 8703 -Dinkes. Kontrak/perjanjian Nomor : 442/ 8704 -Dinkes. Dengan kesimpulan sebagai berikut : Barang telah diperiksa dengan teliti dan benar, sesuai dengan Surat Pesanan/Kontrak. Yang selanjutnya akan diserahkan oleh PIHAK KEDUA kepada bendaharawan barang. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6( enam ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 28 Nopember 2005 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA 1. Desmiati 2. Dedi Kusnadi .... Ir. Wawan Haryanto Direktur 3. Nana Yuningsih

LAMPIRAN : BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG Nomor : 442/ 8966 -Dinkes Tanggal : 28 Nopember 2005 No. Urut
1 2 3 4

Jenis Barang
Becefort tablet Ibuprofen 200 mg Ranitidin 150 mg Volten 50 mg

Satuan
Kotak@100 tablet Botol@100 tablet Kotak@100 tablet Kotak@50 tablet

Banyaknya
600 kotak 751 botol 600 kotak 600 kotak

Keterangan

Bandung, 28 Nopember 2005

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA 1. Desmiati . 2. Dedi Kusnadi ...

Ir. Wawan Haryanto Direktur

3. Nana Yuningsih ..

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG Nomor : 442/ 8967 -Dinkes Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Lima kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan : ELFRIDA SRIYANTI. S : 140 324 901 : Bendaharawan Khusus Obat

Berdasarkan Keputusan Walikota Bandung tanggal 16 Februari 2005 Nomor : 954/Kep-137-Keu/2005, telah menerima barang/obat yang diserahkan oleh PT. Multi Putra Mandiri nomor Surat Pesanan 442/ 8703 -Dinkes tanggal 10 Nopember 2005 Sesuai dengan Berita acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 6 ( enam ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bandung, 28 Nopember 2005 Yang Menyerahkan PT. Multi Putra Mandiri Yang menerima

Ir. Wawan Haryanto Direktur

ELFRIDA SRIYANTI S NIP. 140 324 901

LAMPIRAN : BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG Nomor : 442/ 8967 -Dinkes Tanggal : 28 Nopember 2005 No. Urut
1 2 3 4

Jenis Barang
Becefort tablet Ibuprofen 200 mg Ranitidin 150 mg Volten 50 mg

Satuan
Kotak@100 tablet Botol@100 tablet Kotak@100 tablet Kotak@50 tablet

Banyaknya
600 kotak 751 botol 600 kotak 600 kotak

Keterangan

Yang Menyerahkan

Bandung, 28 Nopember 2005 Yang menerima

PT. Multi Putra Mandiri

Ir. Wawan Haryanto Direktur

ELFRIDA SRIYANTI S NIP. 140 324 901

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG Nomor : 442/ 8968 -Dinkes. Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Lima, kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : Dr.H. Gunadi Sukma Bhinekas,M.Kes 2. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung

Berdasarkan Keputusan Walikota Bandung Nomor : 821.2/Kep.1559-Peg./2003 tanggal 4 Desember2003, telah menerima Barang / Obat yang diserahkan oleh PT. Multi Putra Mandiri, Nomor Surat Pesanan : 442/ 8703 -Dinkes tanggal 10 Nopember 2005 sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Nomor : 442/8966 -Dinkes tanggal 28 Nopember 2005 sebagai daftar terlampir. Demikian Berita Acara Serah Terima Barang Ini dibuat dalam rangkap 6 ( enam.) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bandung, 28 Nopember 2005 Yang menerima, Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung

Yang menyerahkan, PT. Multi Putra Mandiri

Ir. Wawan Haryanto Direktur

Dr.H. GUNADI SUKMA BHINEKAS,M.Kes Pembina Utama Muda NIP. 140 170 191

LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG Nomor : 442/ 8968 -Dinkes Tanggal : 28 Nopember 2005 No. Urut
1 2 3 4

Jenis Barang
Becefort tablet Ibuprofen 200 mg Ranitidin 150 mg Volten 50 mg

Satuan
Kotak@100 tablet Botol@100 tablet Kotak@100 tablet Kotak@50 tablet

Banyaknya
600 kotak 751 botol 600 kotak 600 kotak

Keterangan

Yang menyerahkan, PT. Multi Putra Mandiri

Bandung, 28 Nopember 2005 Yang menerima, Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung

Ir. Wawan Haryanto Direktur

Dr.H. GUNADI SUKMA BHINEKAS,M.Kes Pembina Utama Muda NIP. 140 170 191

N O.

Saksi : 1. Nama : Nama Perusahaan : Tanda tangan : 2. Nama : Nama Perusahaan : Tanda tangan :
Surat Penawaran Harga Lampiran Surat Penawaran Harga Surat Jaminan Penawaran Surat Penyerahan Jaminan Penawaran DistributorSP. Kesanggupan dari Pabrik/ Referensi dari Bank Surat Kuasa ( Apabila Ada ) Data Personalia ( Komisaris & Direksi)Susunan Pengurus Perusahaan Susunan Kepemilikan Saham Neraca Perusahaan Data Pengalaman Perusahaan Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan SP. Bukan PNS/anggota TNI/Polri SP tidak sedang masuk dalam daftar hitam Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahan Izin PBF SIUP NPWP & PKP SPT tahun terakhir Laporan PPN, PPH 3 bulan terakhir HARGA PENAWARAN

NAMA PERUSAHAAN

LAMPIRAN BERITA ACARA PELELANGAN PENGADAAN OBAT ASKES BULAN JANUARI TAHUN ANGGARAN 2006

1. Nani Kurniasih 2. Fazia Hanum 3. Holidon Bandung, 3 Maret 2006 PANITIA PENGADAAN KHUSUS OBAT ASKES BULAN JANUARI TAHUN ANGGARAN 2006 ( Ketua ) : 4. R. Tati Kurniawatii (Anggota) (Sekretaris) : 5. Melani (Anggota) (Anggota) : : .. : ..

DATA ADMINISTRASI & TEHNIS

MEMENUHI SYARAT TIDAK MEMENUHI SYARAT KETERANGAN HASIL EVALUASI

Lampiran Surat Pesanan Pengadaan Obat-obatan dana Bantuan Askes Bulan Agustus Tahun 2005 Nomor : 442/ 8703 -Dinkes. No 1
1 2 3 4

Nama & Spesifikasi Obat 2

Becefort tablet Ibuprofen 200 mg Ranitidin 150 mg Volten 50 mg

Satuan Kemasan 3
Kotak@100 tablet Botol@100 tablet Kotak@100 tablet Kotak@50 tablet

Kemasan 4
kotak botol kotak kotak

Nama Pabrik 5
Papros Yarindo Papros Promed

Harga Satuan ( Rp. ) 6

77.936,00 7.400,00 45.000,00 44.920,00

Kuantum 7
600 kotak 751 botol 600 kotak 600 kotak

Jumlah Harga ( Rp. ) 8

46.761.600,00 5.557.400,00 27.000.000,00 26.952.000,00 106.271.000,00 10.627.100,00 116.898.100,00

Jumlah PPN 10 % TOTAL

Terbilang : == Seratus Enam Belas Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Delapan Ribu Seratus Rupiah ==

Pedagang Besar Farmasi PT. Multi Putra Mandiri

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung

Ir. Wawan Haryanto

Direktur

Dr.H. GUNADI SUKMA BHINEKAS, M.Kes. Pembina Utama Muda NIP. 140 170 191

Lampiran Surat Perintah Kerja Pengadaan Obat-obatan dana Bantuan Askes Bulan Agustus Tahun 2005 Nomor : 442/ 8705 -Dinkes. No 1
1 2 3 4

Nama & Spesifikasi Obat 2

Becefort tablet Ibuprofen 200 mg Ranitidin 150 mg Volten 50 mg

Satuan Kemasan 3
Kotak@100 tablet Botol@100 tablet Kotak@100 tablet Kotak@50 tablet

Kemasan 4
kotak botol kotak kotak

Nama Pabrik 5
Papros Yarindo Papros Promed

Harga Satuan ( Rp. ) 6

77.936,00 7.400,00 45.000,00 44.920,00

Kuantum 7
600 kotak 751 botol 600 kotak 600 kotak

Jumlah Harga ( Rp. ) 8

46.761.600,00 5.557.400,00 27.000.000,00 26.952.000,00 106.271.000,00 10.627.100,00 116.898.100,00

Jumlah PPN 10 % TOTAL

Terbilang : == Seratus Enam Belas Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Delapan Ribu Seratus Rupiah ==

Pedagang Besar Farmasi PT. Multi Putra Mandiri

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung

Ir. Wawan Haryanto

Direktur

Dr.H. GUNADI SUKMA BHINEKAS, M.Kes. Pembina Utama Muda NIP. 140 170 191

No 1
1 2 3 4

Nama & Spesifikasi Obat 2

Becefort tablet Ibuprofen 200 mg Ranitidin 150 mg Volten 50 mg

Lampiran Surat Perjanjian/Kontrak Pengadaan Obat-obatan dana Bantuan Askes Bulan Agustus Tahun 2005 Nomor : 442/ 8704 -Dinkes. Satuan Kemasan Nama Harga Kuantum Jumlah Harga Kemasan Pabrik Satuan ( Rp. ) ( Rp. ) 3 4 5 6 7 8
Kotak@100 tablet Botol@100 tablet Kotak@100 tablet Kotak@50 tablet kotak botol kotak kotak Papros Yarindo Papros Promed 77.936,00 7.400,00 45.000,00 44.920,00 600 kotak 751 botol 600 kotak 600 kotak 46.761.600,00 5.557.400,00 27.000.000,00 26.952.000,00 106.271.000,00 10.627.100,00 116.898.100,00

Jumlah PPN 10 % TOTAL

Terbilang : == Seratus Enam Belas Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Delapan Ribu Seratus Rupiah ==

Pedagang Besar Farmasi PT. Multi Putra Mandiri

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung

Ir. Wawan Haryanto Direktur

Dr.H. GUNADI SUKMA BHINEKAS, M.Kes. Pembina Utama Muda

NIP. 140 170 191

NIP. 140 170 191

JADWAL LELANG OBAT ASKES BULAN MEI TAHUN 2004

NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.. 10 11 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19 20. 21. 22. 23. Pengumuman Koran Pengumuman DKK Pendaftaran ( 1 hr setelah pengumuman slm = 7 hr kerja ) Pengambilan Dokumen ( 1 hr stl pengumuman s/d Undangan Penjelasan & BA Penjelasan 1 hr sbl lelang ) KEGIATAN BULAN/TANGGAL NO TGL KET.

( paling cepat 7 hr stl pengumuman ) Pemasukan Penawaran ( 1 hr stl penjelasan ) Pembukaan Penawaran BA Pemb. Sampul ( 7 hr stl penjelasan ) Evaluasi Penawaran termasuk Evaluasi Administrasi Evaluasi Teknis Evaluasi Harga Laporan & Usulan Calon Pemenang Penetapan Pemenang Pengumuman Pemenang Masa sanggah Penunjukkan Pemenang Surat Pesanan Kontrak Pelaksanaan/Pengiriman Barang kepada Panitia Pemeriksa BA Pemeriksaan Barang BA Penerimaan Barang BA Penyerahan Barang Penagihan

OWNERS ESTIMATE (OE)

PENGADAAN OBAT DANA BANTUAN ASKES BULAN MEI TAHUN ANGGARAN 2004

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG. N o SATUAN/ KEMASAN JUMLAH KEBUTUHAN HARGA SATUAN OW(RP) JUMLAH HARGA (RP)

NAMA OBAT

1.

L. Muvit Syrup vitamin anak Ginsana Syrup Deepsea tab Bromhexin HCl Syrup

Botol/ 60 ml

29.141 botol

3.050,00

88.880.050,00

2. 3 4.

Botol/60 ml Botol/30 tab Botol/60 ml

90 botol 60 botol 6.000 botol JUMLAH PPN 10 % TOTAL JUMLAH

4.500,00 78.840,00 3.270,00

405.000.00 4.730.400,00 19.620.000,00 113.635.450,00 11.363.545,00 124.998.995,00

TERBILANG :

SERATUS DUA PULUH EMPAT JUTA SEMBILAN RATUS SEMBILAN PULUH

DELAPAN RIBU SEMBILAN RATUS SEMBILAN PULUH LIMA RUPAIAH

Mengetahui : Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung,

Ketua Panitia Pengadaan Khusus Obat Askes Dinas Kesehatan Kota Bandung

Dr.H.GUNADI SUKMA BHINEKAS,M.Kes Pembina Utama Muda 217 542 NIP. 140 170 191

Dr. AHYANI RAKSANAGARA,M.Kes NIP. 140

Nomor : 442/ -Dinkes. Lamp : Perihal : Pengadaan Obat- Obatan Dana Bantuan Askes Bulan Mei 2004.

Bandung, 18 Juni 2004.

Kepada Yth: Ketua GP. Farmasi Indonesia Cabang Kota Bandung Di Bandung.

Bersama ini kami beritahukan kepada Saudara bahwa kami akan mengadakan Pengadaan Obat- Obatan Dana Bantuan Askes Bulan Mei Tahun 2004. Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon bantuan Saudara untuk menginformasikan kepada anggota GP. Farmasi Indonesia Cabang Kota Bandung dan bagi yang berminat harap segera mendaftarkan ke Panitia Pengadaan Khusus Obat Askes Dinas Kesehatan Kota Bandung Demikian Pemberitahuan ini kami sampaikan dan terima kasih atas kerjasamanya.

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung,

Dr. H. Gunadi Sukma Bhinekas,M.Kes Pembina Tk.I NIP. 140 170 191

LANGKAH KERJA 1. SPH 2. LAMP. SPH 3. SURAT JA. PENAWARAN

4. SURAT PENYERAHAN JA. PENAWARAN 5. SK. DARI PABRIK 6. DUKUNGAN DARI BANK 7. SURAT KUASA 8. DATA PERSONALIA 9. SUSUNAN PENGURUS PERUSAHAAN ( KOMISARIS & DIREKSI ) 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. SUSUNAN KEPELIKAN SAHAM NERACA PERUSAHAAN DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN DATA PEK. YG SEDANG DILAKSANAKAN SP. BUKAN PNS/ANGGOTA TNI/POLRI SP TIDAK SDNG MSK DALAM DAFTAR HITAM AKTE PEND. PERUSAHAAN DAN PERUBAHAN IZIN PBF SIUP NPWP & PKP STP TAHUN TERAKHIR LAPORAN PPN,PPH 3 BULAN TERAKHIR

DAFTAR ALAMAT LENGKAP No 1 Nama Penyedia Barang/Jasa PT. Primasarana Adihusada Ir. WAWAN HARYANTO S PT. Primasarana Adihusada Alamat Penyedia Barang/Jasa Jl. Sariwates Indah IX No. 2 Bdg NPWP : 02.203.701.4-429.000. Jl. Makmur No. 20 Bandung 7200363 Tlp.

Drs. H.MASHURI WIRANTA 3 PT. Yunia Yoga Farma Ny.Hj. YUNIA KURNIATI PT. Kembang Christapharma SISWANTO PT. Nuansa Sarana Abadi H. DIDI MUHTADI PT. Ramindo Indah BENY, SE PT. Cahaya Lestari Medika Monika Afilia Sinta C. PT. Arcamanik Hj. ASMANAH PT. Sukasenang Farma H. BUYUNG ISMANTO PT. Diorama Ngarai Sihanuk Ny.Hj. Nuraini

NPWP : 01.524.9303.428.000 Jl. Pasirluyu V No.15 Bndung NPWP : 01.745.757.3.424.000. Jl. Cibodas Raya No. 38 Bandung NPWP : 01.583.4245.429.000 Jl. Mendut Barat No. 39 Cimahi NPWP : 02.266.840.4-421.000 Jl. Jend. A. Yani No. 245 Bandung NPWP : 01.104.177.9.423.000 Jl. Sarimas Raya No. 36 Bandung NPWP : 02.203.397.1.429.000 7273934 5200839

7277841

Jl. Golf Barat Raya No. 17 Bandung 7208541 NPWP : 7208152 Jl. Sukasenang No. 20 Bandung NPWP : 02.065.298.8-423.000 7200888

10

Jl.Karangtineung Indah No. 14 Bdng 2037048 NPWP : 01.583.573.9.428.000. 5225467

11

PT. Darinesty Farma Jl. M. Toha No. 288 Bandung Ny.HESTI SARAH HASTIKA NPWP : PT. Jl. ..

12

13

PT. ...

Jl. ..