Jurnal Reading

Tren Nasional Efek Samping Di Rumah Sakit dapat dicegah setelah operasi utama kanker di Amerika Serikat

Disusun oleh : FAISAL D BRAWIDYA 1102009104

Pembimbing:
Dr. H. Herry Setya Yudha Utama, Sp.B, MHKes, FInaCs

Kepaniteraan Klinik Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas YARSI Bagian Ilmu Penyakit Bedah BRSUD Arjawinangun Juli 2013

Tren nasional dapat di rumah sakit efek samping dapat dicegah setelah operasi utama kanker di Amerika Serikat
ABSTRAK Tujuan: Sementara berbagai kajian telah menunjukkan variasi dalam kualitas perawatan kanker di Amerika Serikat, wajib yang semakin menilai tingkat struktur dan tingkat proses langkah-langkah untuk mempromosikan peningkatan mutu. Rumah sakit acquired peristiwa merugikan salah satu ukuran tersebut dan kita meneliti tren nasional mereka setelah operasi kanker utama. Desain: Retrospektif, penampang analisis perkiraan berbobot-nasional yang dari rawat inap Nasional sampel (NIS) menjalani prosedur oncological utama (colectomy, Kistektomi, oesophagectomy, gastrektomi, histerektomi, paru-paru reseksi, pancreatectomy dan prostatektomi). Badan Kesehatan penelitian dan kualitas pasien keselamatan indikator (PSIs) metode untuk mengidentifikasi tren dalam Kejadian buruk sakit. Pengaturan: Perawatan sekunder dan tersier, rumah sakit Amerika di NIS peserta: perkiraan berbobot-nasional yang 2 508 917 pasien (mengatakan 18 tahun, 1999-2009) dari NIS. Langkah-langkah utama hasil: rumah sakit acquired kejadian buruk. Hasil: 324 852 pasien mengalami peristiwa 1-PSI (12.9%). Pasien dengan 1 PSI mengalami tingkat yang lebih tinggi dalam rumah sakit kematian (atau 19.38, 95% CI 18,44 untuk 20.37), diperpanjang panjang menginap (atau 4,43, 95% CI 4.31 untuk 4.54) dan rumah sakit-biaya berlebihan (atau 5. 21, 95% CI 5.10 untuk 5,32). Pasien dirawat di rumah sakit volume yang lebih rendah mengalami peristiwa PSI tinggi dan tingkat kegagalan untuk penyelamatan. Sementara meningkatnya frekuensi PSI peristiwa setelah operasi besar kanker telah terjadi selama 10 tahun terakhir (diperkirakan % tahunan perubahan (EAPC): 3,5%, p < 0.001), termasuk penurunan tingkat kegagalan untuk penyelamatan (EAPC 3.01%) dan angka kematian keseluruhan (EAPC 2.30%) tercatat (p < 0.001). Kesimpulan: Selama dekade terakhir, telah terjadi peningkatan yang substansial dalam frekuensi Nasional peristiwa merugikan berpotensi dapat dihindari setelah operasi kanker utama, dengan efek yang merugikan pada berbagai tingkat hasil tindakan. Namun, ada penurunan seiring tingkat kegagalan untuk penyelamatan dan tingkat kematian keseluruhan. Kebijakan perubahan untuk meningkatkan beban peningkatan aktivitas merugikan tertentu, seperti pasca bedah sepsis, radang tekanan dan kegagalan pernapasan, diperlukan. RINGKASAN ARTIKEL Fokus artikel Variasi dalam kualitas perawatan Onkologi bedah di Amerika Serikat tetap tidak jelas. Wajib yang semakin menilai tingkat struktur dan tingkat proses langkah-langkah untuk mempromosikan peningkatan mutu. Diperoleh rumah sakit peristiwa merugikan salah satu ukuran tersebut dan kita meneliti tren nasional mereka setelah operasi kanker utama. Pesan-pesan kunci Selama dekade terakhir, telah substan - esensial peningkatan frekuensi Nasional poten - tially dihindari kejadian buruk setelah operasi besar kanker, tetapi ada juga reduc-tion seiring dalam kegagalan untuk penyelamatan tarif dan tingkat kematian keseluruhan. Pasien dirawat di bawah volume rumah sakit experi-laiki kedua frekuensi yang lebih tinggi peristiwa merugikan berpotensi dapat dihindari dan tingkat kegagalan untuk penyelamatan. Kebijakan perubahan untuk meningkatkan beban peningkatan aktivitas merugikan tertentu, seperti pasca bedah sepsis, radang tekanan dan kegagalan pernapasan, diperlukan. Kekuatan dan keterbatasan dari studi ini Ini adalah studi terbesar untuk menilai kualitas perawatan bedah oncological Nasional tersembunyi mewakili - sentative kohort US pasien.

 Validasi Badan Kesehatan penelitian dan kualitas pasien keselamatan indikator (PSIs) adalah uti-lised untuk mengidentifikasi tren dalam Kejadian buruk sakit. Inherent untuk analisis retrospektif besar administrasi dataset, studi ini dibatasi oleh potensi bias karena kasus-campuran dan miscoding. Sementara PSIs telah ditunjukkan untuk melakukan baik sebagai alat skrining dari epidemiologi per-spective (overidentification dan beberapa palsu-negatif), kekhawatiran terkait dengan tinggi tingkat positif palsu ada.

Kejadian buruk dapat dicegah setelah operasi kanker

PENDAHULUAN Telah banyak minat dalam menilai efek down-streaming dan kompleksitas kontemporer penyerahan kesehatan. Namun, pengamatan studi memeriksa kejadian buruk dapat dicegah bingung dengan hilangnya informasi ketika data administratif disarikan dari catatan pasien. Baru-baru ini, beberapa prakarsa-tives telah diarahkan untuk meningkatkan konsistensi, relevansi dan kesetiaan dalam proses transformasi data klinikal ke dataset administratif dan hasil mengubah praktek berikutnya. Mengikuti studi tengara oleh Iezzoni et al1 pada komputer algoritma untuk mengidentifikasi kesenjangan perawatan berkualitas dalam dataset administratif, Badan Kesehatan penelitian dan kualitas (AHRQ) dikembangkan sistem standar untuk perolehan dan laporan-ing tidak diinginkan diperoleh rumah sakit merugikan peristiwa, disebut keselamatan pasien indikator (PSIs).2 Selanjutnya, Zhan dan Miller3 meneliti hubungan antara beberapa langkah-langkah proses-tingkat, tingkat setting dan hasiltingkat dan kejadian buruk diidentifikasi menggunakan AHRQ PSI sistem, dan melaporkan substansial tapi vari - dapat efek pada sistem perawatan kesehatan. Meskipun demikian, ada kekurangan studi evaluasi beban events4 merugikan yang dapat dicegah dan hal ini terutama berlaku untuk perawatan Onkologi bedah utama di Amerika Serikat. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa ada variasi yang signifikan dalam insiden kanker rates5 dan akses ke kualitas perawatan kanker, 6 7 tetapi variasi dalam kualitas perawatan Onkologi bedah yang sebenarnya tetap tidak jelas. Oleh karena itu, kami melakukan penilaian secara nasional atas kualitas perawatan Onkologi bedah utama dalam rangka standar-dised dapat dicegah kejadian buruk untuk memeriksa tren dalam keselamatan pasien di Amerika Serikat. Kami juga dievaluasi hypothesis8 berlaku-10 menjelaskan hubungan volume-komplikasi-kematian, yang menyatakan bahwa tingkat kematian yang lebih tinggi untuk pasien yang menjalani bedah di rumah sakit volume rendah preferentially dijelaskan oleh tingkat kegagalan untuk penyelamatan yang lebih tinggi (yaitu, kematian setelah kejadian merugikan yang diperoleh rumah sakit), daripada insiden yang lebih tinggi seperti peristiwa yang buruk di tempat pertama. METODE Sumber data Sampel rawat inap Nasional (NIS) terdiri dari serangkaian dataset pasien rawat inap rumah sakit longitudinal sebagai bagian dari biaya kesehatan dan proyek pemanfaatan. Didirikan oleh AHRQ dan fungsi melalui afiliasi negara Federal. Ia adalah yang terbesar publik akses-ible semua pembayar rawat inap database.11 database terdiri dari pembuangan informasi dari delapan juta kunjungan rawat inap dan pasien ditutupi oleh beberapa jenis asuransi (termasuk Medicaid, Medicare, asuransi swasta, dan diasuransikan pasien) diwakili.

Studi kohort

Kami mengandalkan discharge rumah sakit untuk pasien yang menjalani salah satu dari delapan kanker utama operasi di Amerika Serikat Antara 1999 dan 2009. Sisted con-ada utama operasi oncological colectomy, Kistektomi, oesophagectomy, gastrec-tomy, histerektomi, pneumonectomy Lobektomi, pancreatectomy dan prostatektomi. Indikasi oncological dipilih berdasarkan kode diagnostik klinis modifikasi internasional klasifikasi dari penyakit-9 (ICD9). Prosedur tertentu ini dipilih berdasarkan volume prosedur dan perawatan diambil termasuk kanker operasi melibatkan sistem organ yang berbeda di berbagai spesialisasi bedah. Informasi pasien dan rumah sakit Karakteristik pasien dievaluasi termasuk usia pada rawat inap rumah sakit, ras, gender, asuransi charac-teristics dan comorbidities. Mengenai ras, pasien diklasifikasikan sebagai putih, hitam, Hispanik dan lainnya (Asia atau Kepulauan Pasifik, penduduk asli Amerika). Mengenai asuransi karakteristik, pasien yang dikategorikan berdasarkan pembayar utama: Medicare, Medicaid, asuransi swasta (Blue Cross, operator komersial, HMO pribadi dan PPO's) dan jenis asuransi lain (termasuk asuransi pasien). Indeks Charlson penyerta (CCI) berasal menurut Charlson et al, 12 dan disesuaikan sesuai dengan metode sebelumnya ditetapkan-ology dari Deyo et al.13 Median pendapatan rumah tangga kode ZIP pasien tinggal, sebagai berasal dari US Census, digunakan untuk menentukan status sosial ekonomi dan pasien dibagi dalam quartiles: < $25 000, $25 000 - $34 999, $35 000-$44 999 dan $ 45.000. Rumah sakit infor-Masi diteliti rumah sakit termasuk lokasi (pedesaan vs perkotaan) dan daerah (Timur laut, Midwest, Selatan dan Barat), sebagaimana didefinisikan oleh Amerika Serikat sensus Bureau14 dan akademik mengajar status sebagai berasal dari rumah AHA tahunan survei dari sakit. Rumah sakit volume dikategorikan menjadi volume quartiles sebagai previously.15 dijelaskan Hasil utama AHRQ PSIs digunakan untuk mengidentifikasi berpotensi dapat dicegah kejadian buruk yang diperoleh rumah sakit. Untuk proyek PSI, AHRQ ditugaskan ahli dari pusat praktek berbasis bukti di University of California San Francisco dan Universitas Stanford dan dari University of California Davis untuk mengevaluasi literatur yang ada dan membantu mengembangkan pendekatan berbasis bukti untuk meningkatkan pasien safety.2 tujuan dari proyek ini adalah untuk memudahkan identifikasi, quantifica-tion dan pelaporan dapat dicegah diperoleh rumah sakit kejadian merugikan dari informasi yang dikumpulkan secara rutin dan administratif. Proses identifikasi PSI termasuk sastra awal analisis masalah keselamatan pasien dilaporkan sebelumnya, teratur peer review dipilih PSIs, terstruktur review ICD-9 kode untuk setiap PSI dan, akhirnya, analisis empiris setiap PSI dan umpan balik dari tim multidisiplin (dokter dan spesialis, perawat, apoteker dan pengkodean dan ahli).2 com-plete set PSIS dimanfaatkan ditampilkan dalam lampiran dan tersedia pada website.16 AHRQ daftar termasuk berbagai peristiwa merugikan dapat dicegah yang telah terbukti memiliki wajar akurasi dan validitas sebagai indikator untuk meningkatkan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Analisis Statistik Proporsi, frekuensi, berarti median, SD dan IQRs yang diperoleh untuk setiap variabel. Nasional tren di frekuensi acara PSI, kegagalan untuk penyelamatan (didefinisikan sebagai kematian setelah acara PSI), dan di rumah sakit kematian juga yang dianalisis sebagai perkiraan tahunan persentase perubahan (EAPC), berdasarkan metodologi regresi linear dijelaskan oleh Anderson et model regresi logistik al.17 digunakan untuk menguji prediksi peristiwa PSI, dan untuk meneliti efek PSI peristiwa di beberapa tingkat hasil tindakan, termasuk kematian di rumah sakit, biaya berlebihan (75th Sentil disesuaikan ination biaya untuk setiap individu prosedur) dan berkepanjangan lama tinggal (75th Sentil prosedur setiap individu). Selanjutnya, kita akan meneliti hubungan volume-komplikasi-kematian dalam

analisis keseluruhan dan prosedur khusus untuk mempelajari hubungan antara kematian di rumah sakit volume rendah dan tingkat kegagalan untuk penyelamatan. Menghindari memperkirakan persamaan yang digunakan dalam setiap analisis multivarian untuk menyesuaikan untuk clus-tering antara hospitals.18 semua analisis adalah dua sisi, dan signifikansi didefinisikan sebagai p < 0.05 dan dilakukan menggunakan paket Statistik R (R Yayasan untuk Statistik komputasi, V.2.15.1). HASIL Dasar demografis karakteristik kami kohort pasien mengatakan berusia 18 tahun mengalami salah satu dari delapan prosedur kanker utama di Amerika Serikat antara 1999 dan 2009 (n = 2 508 917) ditunjukkan dalam tabel 1. Perkiraan berbobot 324 852 pasien mengalami peristiwa 1-PSI (12.9%). Pasien dengan 1 PSI acara yang lebih mungkin untuk lebih tua, menjadi wanita, memiliki tinggi CCI, berpartisipasi dalam Medicare, memiliki status sosial ekonomi yang lebih rendah, dan dirawat di rumah lebih rendah volume non-akademis sakit bila dibandingkan dengan pasien yang tidak mengalami apapun memperoleh rumah sakit dapat dicegah kejadian buruk. Tren nasional dalam PSI tingkat, tingkat kematian keseluruhan dan tingkat kegagalan untuk penyelamatan pada pasien yang menjalani operasi besar kanker di Amerika Serikat yang digambarkan dalam gambar 1. Sementara meningkatnya frekuensi PSI-peristiwa setelah operasi besar kanker telah terjadi selama 10 tahun terakhir (EAPC 3,5%; 95% CI 2.8 4.1%; p < 0.001), termasuk penurunan harga kegagalan untuk penyelamatan (EAPC 3%; 95% CI 3.4% menjadi 2.6%; p < 0.001) dan angka kematian keseluruhan (EAPC 2.3%; 95% CI 2.7% menjadi 1.9%; p < 0.001) tercatat. Sementara ada peningkatan yang signifikan dalam keseluruhan PSI angka kejadian selama studi, substansial heterogenitas tercatat dalam hal individu PSIs (gambar 2A-C). Peningkatan substansial yang dicatatkan dalam Kejadian tahunan sepsis pasca bedah (EAPC 14.1%, 95% CI 12,0 16.2%; p < 0.001), ulkus tekanan (EAPC 13,4%, 95% CI 10.2 16,6%; p < 0.001) dan kegagalan pernafasan (EAPC5.6%, 95% CI 4,8% untuk 6,4%; p < 0.001), sementara kemajuan yang signifikan telah dibuat dalam pencegahan anestesi com-plications (EAPC 17.5%, 95% CI 27.6% menjadi 7.5%; p = 0.008), patah tulang pinggul (EAPC 8.9%, 95% CI 13.6% menjadi 4.3%; p = 0. 005) dan reaksi transfusi (EAPC 7.9%, 95% CI 13.1% menjadi 2.8%; p = 0.001) pada periode pasca bedah. Hasil regresi logistik multivarian model memprediksi kemungkinan peristiwa 1-PSI setelah operasi kanker utama akan ditampilkan dalam tabel 2. Faktor-faktor ini termasuk: jenis kelamin perempuan (vs laki-laki, atau 0.88, 95% CI 0.86 untuk 0,90; p < 0.001), ras kulit hitam (vs Kaukasia atau 1,17, 95% CI 1.13 untuk 1,21; p < 0.001), CCI lebih tinggi (vs 3 0, atau 1,38, 95% CI 1,34 untuk 1,42; p < 0.001), Medicaid (atau 1.45, 95% CI 1.39 untuk 1.52) dan Medicare asuransi (atau 1.16, 95% CI 1.13 untuk 1,19; p < 0.001), pendapatan rumah tangga rata-rata yang lebih rendah (4 Kuartil vs 1 Kuartil, atau 0.92, 95% CI 0.89 ke 0,95; p < 0.001) dan operasi di bawah volume hos-pitals (4 Kuartil vs 1 Kuartil, atau 0,76, 95% CI 0,74 untuk 0.78; p < 0.001). Terjadinya peristiwa 1-PSI memiliki efek multi-variabel yang signifikan pada tingkat hasil tindakan tertentu setelah operasi kanker utama (Tabel 3). Pasien yang menderita dari peristiwa 1-PSI mengalami tingkat yang lebih tinggi di rumah sakit kematian (atau 19.38, 95% CI 18,44 untuk 20.37), diperpanjang panjang menginap (atau 4,43, 95% CI 4.31 untuk 4.54) dan biaya rumah sakit yang berlebihan (atau 5. 21, 95% CI 5.10 untuk 5,32). Kami juga dinilai efek rumah sakit volume pada kejadian PSIs dan kegagalan untuk menyelamatkan (Tabel 4). Dalam analisis keseluruhan pasien yang menjalani prosedur delapan, sangat volume tinggi rumah sakit (4 Kuartil) telah PSI acara tingkat yang lebih rendah dan tingkat kegagalan untuk penyelamatan yang lebih rendah. Namun, hubungan ini adalah

prosedur khusus: colectomy, oesophagectomy, paru-paru reseksi, pancreatectomy dan prostatektomi, sangat volume tinggi rumah sakit memiliki PSI acara tingkat yang lebih rendah dan tingkat kegagalan untuk penyelamatan yang lebih rendah. Untuk gastrektomi, sangat volume tinggi rumah sakit tidak memiliki tingkat yang lebih rendah acara PSI tetapi mereka tidak memiliki tingkat kegagalan untuk penyelamatan yang lebih rendah; untuk hysterec-tomy, sangat volume tinggi rumah sakit memiliki PSI acara tingkat yang lebih tinggi, tetapi memiliki tingkat kegagalan untuk penyelamatan lebih rendah; untuk cystec-tomy, sangat tinggi volumerumah sakit memiliki tingkat yang lebih rendah acara PSI dan kecenderungan tingkat kegagalan untuk penyelamatan yang lebih rendah. DISKUSI Baru-baru ini, diperkirakan bahwa biaya tahunan kesalahan medis adalah lebih dari 17 miliar dollars19 dan telah membunuh inisiatif baru selama dekade terakhir incentivise lebih baik kualitas perawatan. Pada tahun 2008, Medicare mengumumkan bahwa itu akan membatasi kemampuan rumah sakit untuk mendapatkan diganti untuk 'cukup dapat dicegah acara': dihindari kesalahan medis mulai dari tekanan bisul, jatuh dan transfusi darah tidak kompatibel untuk anaesthetic komplikasi, deep vein thrombosis dan badan-badan asing tersisa di tubuh pasien selama operasi. Ini dan inisiatif lainnya yang dirancang untuk menempatkan beban tanggung jawab untuk peristiwa merugikan tersebut diperoleh rumah sakit tepat di rumah sakit dan physicians.20 sementara inisiatif ini telah bertemu dengan kaku keberatan dari hos - pital administrasi, Pusat Medicaid dan Medicare Layanan (CMS) telah konsisten dengan posisi bahwa akuntabilitas atas peristiwa tersebut harus beristirahat dengan rumah sakit dan tidak dengan taxpayer.20 The terjangkau perawatan UU tahun 2010 telah menambahkan dimensi baru untuk inisiatif peningkatan mutu ini, dengan penggantian cenderung tergantung pada kedua kepatuhan terhadap standar perawatan dan persepsi pasien dengan sakit kinerja yang diukur oleh surveys.21

Gambar 1 Nasional tren indikator keamanan pasien (PSI) tingkat, tingkat kematian keseluruhan dan tingkat kegagalan untuk penyelamatan pada pasien yang menjalani bedah kanker utama (MCS) di Amerika Serikat (1999-2009); Diperkirakan EAPC tahunan persentase perubahan.

Pendekatan rasional untuk meningkatkan akuntabilitas untuk standar perawatan harus dimulai dengan mengidentifikasi beban benar sakit kejadian buruk. Ini akan sangat berguna dalam mengidentifikasi spesifik kejadian buruk yang menjamin perhatian khusus oleh pembayar seperti CMS dan preferensial alokasi sumber daya oleh rumah sakit karena meningkatnya beban temporal peristiwa tersebut. Dalam studi saat ini, kami melaporkan kontemporer tren di frekuensi kejadian buruk sakit setelah perawatan Onkologi bedah utama di Amerika Serikat. Penelitian kami memiliki sejumlah novel temuan. Pertama, kami melaporkan peningkatan bertahap Nasional frekuensi kejadian buruk yang diperoleh rumah sakit setelah operasi kanker utama selama dekade terakhir. Hal ini penting karena ini mewakili penurunan, walaupun kecil dan bertahap, kualitas perawatan Onkologi bedah di tingkat nasional, yang diukur dengan pencegahan primer peristiwa PSI. Peningkatan dapat disebabkan oleh perubahan dalam kasus-campuran, termasuk populasi penuaan. Sebaliknya, telepon darurat-gence multiresistant bakteri dapat berkontribusi trends.22 direkam 23 kedua, simultan penurunan harga kegagalan untuk penyelamatan diamati, yang mungkin indi-cate bahwa sementara pencegahan primer diperoleh rumah sakit peristiwaperistiwa buruk telah memburuk, pengakuan awal dan manajemen yang tepat dari komplikasi tersebut telah meningkat dalam dekade terakhir. Temuan ini mungkin menjelaskan tahunan pengurangan yang signifikan dalam kematian untuk pasien yang menjalani bedah kanker utama. Meskipun demikian, penjelasan alternatif termasuk penyempurnaan dalam pengkodean praktik-praktik yang mungkin telah mengakibatkan pengakuan yang lebih baik dan merekam peristiwa merugikan non-mematikan, sehingga mengakibatkan penurunan tingkat kematian jelas.

Gambar 2 (A-C) Nasional tren dalam indikator keselamatan pasien individu selama masa studi (1999-2009) pada pasien yang menjalani bedah kanker utama (MCS) di Amerika Serikat.

Ketiga, signifikan heterogenitas dalam dinamika fosil tertentu sakit kejadian buruk tercatat. Sementara kenaikan ditandai dan mengkhawatirkan tercatat di frekuensi pasca bedah sepsis, radang tekanan dan kegagalan pernapasan, kemajuan yang dibuat dalam pra-vention komplikasi anestesi, komplikasi terkait transfusi dan patah tulang pinggul. Dengan demikian, kami mengidentifikasi berbagai tindakan pengaturan tingkat dan tingkat proses yang mana sumber daya harus Pearlman untuk perbaikan lebih lanjut dalam kualitas perawatan Onkologi bedah. Kita juga akan meneliti dinamika volume-komplikasi-kematian pada pasien yang menjalani bedah kanker utama, yang berlaku untuk berpotensi dapat dicegah diperoleh rumah sakit kejadian buruk (PSI). Ada tubuh yang mapan bukti menggambarkan hubungan volumekematian pada pasien yang menjalani kanker utama prosedur dan operasi lain. Dudley et al24 memeriksa pasien yang menjalani 1 11 prosedur beragam (mulai dari angio-plasty koroner untuk kanker esofagus bedah) di California dan menyimpulkan bahwa 602 kematian dapat dihindari setiap tahun dengan mentransfer pasien dari volume rendah untuk volume tinggi rumah sakit. Birkmeyer et al25 melaporkan bahwa Medicare pasien dirawat di rumah sakit sangat volume tinggi mengalami sampai dengan 12% selisih fana-ity mutlak untuk prosedur tertentu relatif terhadap pasien dirawat di rumah sakit volume sangat rendah. Namun, mekanisme yang mendasari menjelaskan hubungan volume-kematian telah tidak terungkap dengan jelas. Silber et al26 pertama memperkenalkan konsep 'kegagalan-untuk-penyelamatan' dalam laporan mani yang dievaluasi pasien yang menjalani Kolesistektomi atau transurethral prostatektomi. Mereka menyimpulkan bahwa kematian keseluruhan terkait dengan faktorfaktor pasien-tingkat dan tingkat rumah sakit, sementara efek samping yang berkaitan dengan faktor-faktor pasien-tingkat di penerimaan (keparahan penyakit). Namun, kegagalan untuk penyelamatan adalah preferentially dikaitkan dengan rumah sakit tingkat faktor, dan dengan demikian dynam-ics mendasari untuk kegagalan untuk penyelamatan yang berbeda untuk keseluruhan kematian dan efek samping. Hypothesis8 saat ini mengenai hubungan volumekomplikasi-kematian adalah bahwa rumah sakit volume yang lebih rendah mengalami lebih tinggi tingkat kematian bukan karena komplikasi tingkat yang lebih tinggi, namun karena

tingkat kegagalan untuk penyelamatan yang lebih rendah. Ghaferi et al10 menunjukkan bahwa rumah sakit yang bervolume tinggi dan volume rendah yang terdaftar dalam Program peningkatan kualitas bedah Nasional memiliki serupa komplikasi TARIF harga kegagalan untuk penyelamatan tetapi berbeda untuk beberapa prosedur. Dalam berikutnya analysis9 pasien yang menjalani gastrektomi, pancreatectomy atau oeso-phagectomy, yang menunjukkan hasil yang sama. Namun, dalam studi ini, sangat volume tinggi rumah sakit (4 quar-ubin vs 1 Kuartil) mempunyai PSI acara tingkat yang lebih rendah dan tingkat kegagalan untuk penyelamatan yang lebih rendah. Penting, hubungan volume-komplikasi-kematian, yang berlaku untuk acara PSI, tampaknya prosedur khusus dan heterogen, dengan hipotesis terkini tidak akuntansi untuk beberapa individu kanker utama operasi, yaitu colectomy, oesophagectomy, paru-paru reseksi, pancreatectomy dan prostatektomi. Inilah titik penting: CMS skr - kini sedang berfokus inisiatif peningkatan mutu yang pada tingkat komplikasi, dan eksplisit demonstrasi yang menurunkan tingkat kegagalan untuk penyelamatan dan tidak lebih tinggi tingkat komplikasi yang mendasari lancar perawatan di rumah sakit volume rendah mungkin memerlukan peninjauan kembali dari inisiatif ini. Temuan kami menunjukkan bahwa hipotesis berlaku mungkin perlu ditinjau kembali, setidaknya untuk pasien yang menjalani bedah kanker utama. Bahkan, untuk pasien yang menjalani hysterec-tomy, hubungan ini dibalik, dengan pasien di rumah sakit sangat volume tinggi mengalami PSI acara tingkat yang lebih tinggi dan lebih rendah tingkat kegagalan untuk penyelamatan. Alasan mendasar Temuan ini adalah tidak jelas. Sebelumnya studies27 memiliki ques-tioned dampak dari rumah sakit volume pada histerektomi out - datang dan melaporkan bahwa ahli bedah volume mengalahkan sakit volume sebagai faktor dominan yang mendasari hubungan volume-hasil untuk histerektomi. Sementara dimasukkannya volume ahli bedah dapat mengubah Temuan ini,tingkat yang lebih tinggi dari kejadian buruk di pasien yang menjalani histerektomi di rumah sakit sangat volume tinggi mungkin perlu kembali diperiksa di masa depan laporan. Pelajaran kita bukanlah tanpa pembatasan. The kelemahan dari menggunakan data administrasi terkenal, 28 termasuk batasan mengenai risiko-penyesuaian dan miscoding. Sementara PSIs telah terbukti melakukan baik asscreen-ing alat dari perspektif epidemiologi (overidentification dan beberapa palsu-negatif), ada masalah yang terkait dengan tingkat positif palsu yang tinggi, dengan kebanyakan studi validasi pelaporan nilai prediktif positif dari antara 43% dan mengatakan 90%.29 30 sementara jelas bahwa kelemahan ini membatasi penggunaan PSIs penggantian keputusan atau untuk membandingkan rumah sakit, tidak jelas bagaimana hal itu mempengaruhi impli-kation kita belajar, di mana ia digunakan sebagai alat skrining untuk mengidentifikasi buruk events.29 30 kedua, morbiditas dan mortalitas peristiwa di NIS ditandai berdasarkan Indeks pengakuan, dan readmissions berikutnya, sementara relevan, tidak dicatat. Ini mungkin mengakibatkan pengakuan bawah beban benar kejadian buruk, kematian, dan biaya setelah operasi awal kanker. Ketiga, sementara heterogenitas yang diidentifikasi dalam hubungan volume-komplikasi-kematian kunci menemukan dalam laporan hadir, kami desain studi tidak memungkinkan untuk mengidentifikasi mekanisme yang mendasari menjelaskan hasil ini. Hal ini juga penting untuk menekankan bahwa, bertentangan dengan studi sebelumnya dikutip mana tingkat komplikasi keseluruhan diperiksa, dievaluasi kami berpotensi dapat dicegah diperoleh rumah sakit peristiwa hanya. Peneliti yang sebelumnya telah menunjukkan bahwa ini dibatasi def-inition memiliki keterbatasan karena tidak semua kematian yang diperhitungkan dalam populasi yang diberikan sample31; Selain itu, kekurangan ini mungkin tidak berlaku untuk studi yang berfokus pada keselamatan pasien yang menggunakan PSI sebagai ukuran perawatan berkualitas. Karena, meskipun tidak mungkin masuk akal untuk mengharapkan lebih rendah volume rumah sakit untuk memberikan standar perawatan sekunder untuk tingkat yang lebih tinggi dapat dicegah

kejadian buruk dan tingkat kegagalan untuk penyelamatan lebih tinggi, itu jelas mungkin bahwa Mayor-ity komplikasi yang diperoleh rumah sakit akibat yang tak terelakkan dari prosedur kompleksitas dan pasien comorbidities (dan bukan hanya kegagalan langkah-langkah pencegahan tingkat setting). Akibatnya, sementara jalur perawatan pasien lebih ketat mungkin menjelaskan kejadian rendah pra-acara merugikan ventable dan mortalitas yang berikutnya di volume tinggi rumah sakit, untuk sebagian besar kejadian buruk (bebas dicegah), tingkat insiden akan sama berapapun volume rumah sakit dengan tingkat kegagalan untuk penyelamatan yang lebih rendah preferentially menjelaskan tingkat rendah kematian rumah sakit volume yang lebih tinggi. Penyelidikan lebih lanjut dari Temuan ini diperlukan untuk menguji kemungkinan ini dan sepenuhnya memahami dinamika mendasari hubungan volumekematian

KESIMPULAN Selama dekade terakhir, telah terjadi peningkatan yang substansial dalam frekuensi Nasional berpotensi menghindari -dapat memperoleh rumah sakit kejadian buruk setelah operasi kanker utama, dengan efek yang merugikan pada berbagai tingkat hasil tindakan. Namun, ada concomi membelajarkan siswa secara penurunan harga kegagalan untuk penyelamatan dan tertuang-quently, angka kematian keseluruhan. Perubahan kebijakan dan realokasi sumber daya untuk meningkatkan beban peningkatan aktivitas merugikan tertentu, seperti pasca bedah sepsis, ulkus tekanan dan kegagalan pernapasan, yang diperlukan.

13