Disusun Oleh: Marfuah 07310149

LAPORAN KASUS MYOMA UTERI

Pembimbing: dr.H.Anwar Siregar Sp.OG

LAPORAN KASUS STATUS ORANG SAKIT Nama : Echa setiawati Umur : 29 tahun Agama : Islam Bangsa : Indonesia Pekerjaan : IRT Nama suami : Altin munir Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jl. Bambu 11 no 12/ 83A Medan No MR : 19 52 50 Tanggal Masuk : 21-06-2013 Pukul : 08.00 wib

 Ny. E, 29 th, P0 A0, Islam, Jawa, IRT i/d Tn. A, 36 Th, islam, Jawa,

Wiraswasta datang ke RS Haji Medan tanggal 21-06-2013 Pukul 08.00 wib dengan : Benjolan di perut bagian bawah

KU

Telaah: Hal ini dialami os sejak 3 bulan yang lalu, benjolan

dirasakan sebesar kepala bayi, kosistensi padat keras, sukar digerakkan dan nyeri (-), Riw. Keluar darah dari kemaluan diluar siklus haid (-), Riw. Nyeri berlebihan saat haid (-), Riw. Haid memanjang (-), Riw. Keputihan (-), Riw. Kusuk perut (-), Riwayat Penurunan BB drastis (-), nafsu makan baik, BAK (+) Normal, BAB (+) Normal.

RPT :RPO :Riw.Operasi :Haid Terakhir : 23-05-2013 Riw.Haid : Menarche umur 14 th, siklus 28 hari, teratur, lama haid 5 hari, banyak darah sedang (23x ganti pembalut perhari), nyeri haid (-) Riw. Persalinan : paritas P0 A0 Seksual/Pernikahan :Umur menikah : 29 tahun suami: Umur menikah : 37tahun Lama menikah : 3 bulan Riw. KB :

STATUS PRESENS Sens : Composmentis TD : 120/80 mmHg PR : 84 x/I RR :20 x/I T : 36,5oC

Anemis: Ikterus : Sianosis: Dyspnoe: Edema: -

STATUS GENERALISATA

Kepala

: Mata

: Konjungtiva palpebra inf. Anemis (-), Sklera ikterik (-)

Leher Thorak

: Pembesaran kel. Tiroid (-), Pembesaran KGB (-) : Paru : SP : Vesikuler ST : Wheezing (-), Rhonki (-)

Jantung : Auskultasi : Bj I dan II normal, gallop (-), murmur (-)

STATUS GINEKOLOGI

Abdomen

: Membesar asimetris, Soepel, Peristaltik (+) Normal.

Teraba Massa sebesar kepala bayi, Pole atas setinggi 1 jari diatas pusat, Pole bawah, setentang

Shympisis pubis, Kosistensi Padat keras, Permukaan rata, Immobile, Nyeritekan (-).

Pemeriksaan Bimanual

: Uterus > BB, Teraba massa pole atas setinggi 1 jari di atas pusat,

pole bawah setentang pusat, Parametrium kiri/kanan lemas, Adnexa tidak teraba.

Inspekulo

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Hasil USG TAS: Kandung kemih terisi baik Uterus >dari Biasa Tampak gambaran hiperechoic bentuk kumparan 2 buah I : diameter 9,7 x 4,2 cm II : diameter 11,1 x 7,4 cm Kedua adnexa kanan dan kiri dalam batas normal Endometrium line (+) Cairanbebas (-) Kesimpulan :Myoma Uteri

HasilLaboratoriumTanggal 21-06-2013

Hematologi Hb :14 gr/dl Eritrosit : 4,7 x 10^6 /uL Leukosit : 8.000 /uL Kimia Klinik KGD adR : 84 mg/dl Fungsi Hati Bil.tot : 0,79 mg/dl Bil.Direct : 0,35 mg/dl

Ht : 42,8 % Trombosit 204.000 /uL LED : 10 mm/jam

SGOT : 16 U/I SGPT : 10 U/I

Fungsi ginjal Ureum : 17mg/dl Kreatinin : 0,74 mg/dl Asm.Urat : 2,7mg/dl Hasil Foto Thorak: Cor dan pulmo dalam batas normal Hasil EKG : Sinus Rhytme Diagnosa Kerja : Myoma Uteri Tanggal 21-06-2013 pukul 08.30 Advise supervisor Prof.dr.H.M Fauzie .S, SpOG(K) : - Bed Rest - Rencana Myomektomi - Konsul anastesi - SIO

 Tanggal 22 JUNI 2013 Laporan operasi Miomektomi a/i Mioma Uteri Kateter Urine terpasang, desinfeksi genitalia eksterna dengan betadine

10%. Pasien terbaring di meja oprasi, Anestesi epidural dimulai. Desinfeksi daerah abdomen mulai dari bawah arcus costae sampai paha atas dengan betadine 10%, kemudian ditutup doek steril kecuali lapangan operasi. Insisi midline mulai kutis pada 2 jari atas simfisis sampai 3 jari atas pusat, insisi diperdalam sampai fasia, perdarahan dikontrol dengan kauter, fasia digunting keatas dan kebawah, otot dikuakkan secara tumpul dari tepi lateral nya, peritoneum dijepit dengan 2 klem, diangkat, digunting diantaranya dan diperlebar keatas dan kebawah. Evaluasi kavum abdomen. Tampak massa padat menonjol di uterus kesan miomasubserous sebesar kepala bayi, permukaan berbenjol-benjol..

 Lalu di putuskan untuk dilakukan Miomektomi Evaluasi perdarahan : taa. Rongga abdomen dicuci dengan NaCl fisiologis hangat,

dibersihkan dari sisa darah dengan kasa sebersih mungkin. Peritoneum dijahit secara jelujur dengan plain catgut No.3-0, otot dijahit dengan cat gut no.0 secara simple , fasia dijahit secara jelujur dengan vicryl No.1, subkutis dijahit secara simple dengan kromik 2-0, kutis dijahit secara subkutikuler dengan vicryl 2-0. Luka operasi diberi betadine dan ditutup kasa steril. Instruksi pasca operasi : observasi tanda-tanda vital, monitor diuresis dan balans cairan. periksa Hb pasca operasi, jika Hb < 8 gr% transfusi darah

Terapi : inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam inj. ketorolac 1 amp/8 jam inj. Transamin 1 amp/8 jam ( 24 jam saja) Folow up ruangan tanggal 23 JUNI 2013 KU : Pusing Status Presens Sense : compos mentis Anemis : (-) TD : 120/70 mmHg Ikterik : (-) PR : 60 x/I Dispnoe : (-) RR : 20 x/I Sianosis : (-) T : 36,5oC Oedem : (-)

Status Lokalisata Abdomen : Soepel, peristaltik (+) L.O : Tertutup verband kesan kering P/V : (-) Flatus : (+) BAB : (-) BAK : Via kateter, urin kuning, UOP 75 cc/jam Dx : Post Miomektomi a/i Mioma Uteri+ H 1 Th/ : Diet MB TKTP iVFD RL 20 gtt/i Inj ceftriaxone 1 gr/12 jam Inj gentamicin 1 amp/ 8jam Inj Ketorolac 1 amp/ 8 jam Inj Transamin 1 amp/8 jam

 Mobilisasi Kateter menetap

Folow up ruangan tanggal 24 JUNI 2013

KU : Status Presens: Sense : compos mentis TD HR RR T

: 120/80 mmHg : 84 x/I : 20 x/I : 36,7oC

Anemis : (-) Ikterik : (-) Dispnoe : (-) Sianosis : (-) Oedem (-)

Status Lokalisata Abdomen : Soepel, peristaltik (+) L.O : Tertutup verband kesan kering P/V : (-) Flatus : (+) BAB : (-) BAK : Via kateter, urin kuning, UOP 100 cc/ jam Dx : Post Miomektomi a/i Mioma Uteri+ H 2

Th/ : Diet MB TKTP IVFD RL 20 gtt/i Inj ceftriaxone 1 gr/12 jam Inj gentamicin 1 amp/ 8jam Inj Ketorolac 1 amp/ 8 jam Mobilisasi Folow up ruangan tanggal 25 JUNI 2013 KU : Status Presens: Sense : compos mentis TD : 130/70 mmHg PR : 80 x/I RR : 22x/I T : 36,5oC

Anemis : (-) Ikterik : (-) Dispnoe : (-) Sianosis : (-) Oedem : (-)

Status Lokalisata Abdomen : Soepel, peristaltik (+) L.O : Tertutup verband kesan kering P/V : (-) Flatus : (+) BAB : (-) BAK : (+) Normal Dx : Post Miomektomi a/i Mioma Uteri+ H 3 Th/ : Diet MB TKTP Cefadroxil tab 2x500mg Metronidazol tab 3x500mg Vitamin C tab 2x1 Keterangan:KU pasien baik,pasien dibolehkan pulang dengan

pengobatan rawat jalan 3 hari kemudian dikontrol di poli.