STATUS ORANG SAKIT Anamnesa Pribadi Nama Umur Jenis kelamin Status Kawin Agama Pekerjaan Alamat Suku

: Ny. Syarida : 73 tahun : perempuan : kawin : islam : IRT : jln. Pukat 15 gg.Rukani no.9 kec.medan tembung : jawa

ANAMNESA PENYAKIT Keluhan utama Telaah : sesak nafas : O.s datang ke Rumah sakit haji medan pada hari jumat tgl 10 mei 2013

dengan keluhan sesak nafas. O.s mengatakan sesak nafas dirasakan o.s sudah 1 minggu. Sesak dirasakan bila o.s melakukan aktifitas seperti berjalan, o.s mengaku tidur lebih nyaman memakai 2 bantal. O.s mengeluhkan ada batuk sudah 5 hari, sesekali batuk dan berdahak, tapi sulit dikeluarkan. Sebelumnya o.s mengatakan ada demam 1 minggu, demam dirasa o.s pada malam hari, Demam naik turun. O.s mengatakan oyong saat berjalan, o.s juga mengeluhkan adanya sakit perut disebelah kanan bagian atas , tetapi o.s tidak Mual (-) atau muntah (-). BAB : (+) normal BAB : (+) normal RPT : Tekanan darah tinggi RPO : Paracetamol dan obat tekanan darah tinggi RPK : Penyakit gula dan tekanan darah tinggi

Anamnesa Umum Badan kurang enak Merasa capek/lemas Merasa kurang sehat Menggigil Nafsu makan Tidur Anamnesa Organ 1. Cor Dyspnoe deffort Dyspnoe drepos Oedema Nycturia 2. Sirkulasi Perifer Claudicatio intermitten Sakit waktu istirahat Rasa mati ujung jari 3. Tractus Respiratorius Batuk Berdahak Hemaptoe : Iya, sesekali : Iya : Tidak Stridor Sesak nafas Suara parau : Tidak : Iya : Tidak : Tidak : Tidak : Tidak Gangguan Tropis Kebas-kebas : Tidak : Iya : Ya : Ya : Tidak : Tidak Cyanosis : Tidak : Ya : Ya : Ya : Tidak : Menurun : terganggu Malas Demam Pening Berat badan : Ya : Ya : Ya : nomal

Angina pectoris : Tidak Palpitasi cordis : Tidak Asma cardial : Tidak

Sakit dada waktu bernafas : ada, tetapi kadang-kadang 4. Tractus digestivus A. Lambung Sakit di epigastrium Sebelum/sesudah makan Rasa panas di epigastrium Muntah (freq,warna,isi,dll) Hematemesis Ructus : Iya :: Tidak : Tidak : Tidak : Tidak

Pernafasan cuping hidung : Tidak

Sendawa Anoreksia Mual-mual Dysphagia Foetor ex ore Pyrosis

: iya : iya : Tidak : Tidak : Tidak : Tidak

B. Usus Sakit di abdomen Borborygmi Defekasi Obstipasi Diare : iya, bag.epigastrium : Tidak : normal, 1 x sehari, padat, kuning : Tidak : Tidak Melena Tenesmi Flatulensi Haemorroid : Tidak : Tidak : Ya : Tidak

C. Hati dan saluran empedu Sakit perut kanan Memancar ke Asites Oedema Berak dempul : Tidak : Tidak : Tidak : Tidak : Tidak Gatal-gatal di kulit Kolik Icterus : Tidak : Tidak : Tidak

D. Ginjal dan saluran kencing Muka sembab Sakit pinggang memancar ke Kolik Miksi Polyuria : Tidak : Tidak : Tidak : 3-4x sehari, kuning jernih : Tidak Oliguria Anuria Polaksuria : Tidak : Tidak : Ya

6. Sendi Sakit Sendi kaku Merah : Iya : Tidak : Tidak Sakit di gerakkan Bengkak Stand abnormal : Iya : Tidak : Tidak

7. Tulang Sakit Bengkak : Iya : Tidak Fraktur spontan Deformasi : Tidak : Tidak

8. Otot Sakit Kebas-kebas : Tidak : Iya Kejang-kejang Atrofi : Tidak : Tidak

9. Darah Sakit dimulut dan di lidah Mata berkunang-kunang: Pembengkakan kelenjar Merah di kulit : Tidak : Iya : Tidak : Tidak Muka pucat Bengkak Penyakit darah Pendarahan sub kutan : Iya : Tidak : Tidak : Tidak

10. Endokrin A. Pankreas Polidipsi Polifagi Poliuri : Tidak : Tidak : Tidak Pruritus Pyorrhea : Tidak : Tidak

B. Tiroid Nervositas Exoftalmus : Tidak : Tidak Struma Miksoderm : Tidak : Tidak

C. Hipofisis Akromegali : Tidak Distrofi adipos kongenital : Tidak

11. Fungsi genital Menarche Siklus haid Menopouse G/P/Ab : SD kelas 6 : teratur : iya : 2/2/0 Ereksi libido sexual coitus : ::-

12. Susunan Syaraf Hipoastesia Parastesia Paralisis : Tidak : Tidak : Tidak Sakit kepala Gerakan tics : Iya : Tidak

13. Panca Indra Penglihatan Pendengaran Penciuman : Terganggu : Terganggu : Normal Pengecapan Perasaan : Normal : Normal

14. Psikis Mudah tersinggung Takut Gelisah : Tidak : Tidak : Tidak Pelupa Lekas marah : Iya : Tidak

15. Keadaan sosial Pekerjaan Hygiene : IRT : Cukup

Anamnesa penyakit terdahulu : hipertensi Riwayat pemakaian obat lupa namanya) Anamnesa makanan Nasi Ikan : freg 3x / sehari : Iya Sayur-sayuran : Iya Daging : Iya : obat demam (paracetamol) obat tekanan darah tinggi (o.s

Anamnesa Family Penyakit-penyakit family Peyakit seperti orang sakit Anak-anak 2 , hidup 2 , mati 0 : Tidak : Tidak

Status presens Keadaan umum Sensorium Tekanan darah Temperatur Pernapasan Nadi : compos mentis : 160/90 mmHg : 36,8 o C : 24x/i, reguler, thoraco abdominal : 100x/i, equal, keras

Keadaan penyakit Anemi a Ikterus Sianose Dispnoe Edema : iya : tidak : tidak : iya : tidak - Eritema - Turgor - Gerakan aktif -Sikap tidur paksa : tidak : sedang : Tidak : Tidak

Keadaan gizi BB : 37 Kg BB x 100 % TB 100 = 82 % TB = : 145 cm 37 x 100% 145 - 100

RBW =

Kesan =

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kepala : Normal : Tidak : Tidak

Pertumbuhan rambut Sakit kalau dipegang Perubahan lokal Sembab Pucat Kuning Mata : Simetris : Normal : Tidak : Tidak Muka : Tidak : Iya : Tidak

Parase Gangguan lokal

: Tidak : Tidak

Stand mata Gerakan Exoftalmus Ptosis

Ikterus Anemia Reaksi pupil

: Tidak : Ya : Isokor ki=ka

Gangguan lokal : Tidak

Telinga Bentuk Atrofi : Normal : Tidak

Sekret : Tidak Radang : Tidak

Hidung Benjolan-benjolan: Tidak

Sekret : Tidak Bentuk : Normal

Bibir : Tidak : Ya Kering Radang : Ya : Tidak

Sianosis Pucat

Karies

Gigi : o.s memakai gigi palsu diatas 3 ::Jumlah : 12

Pertumbuhan

Kering Pucat

Lidah : Iya : Iya Beslag : Iya Tremor : Tidak

Merah

Tonsil : Iya : Tidak Angina lakunaris Beslag : Tidak : Tidak

Bengkak

Leher Inspeksi : Struma Kelenjar bengkak Pulsasi vena Palpasi : Posisi trachea Tekanan vena jugularis Sakit / nyeri tekan : Medial : R+2 cmH20 : Tidak Kosta servikalis : Tidak : Tidak : Tidak : Tidak tampak Tortikalis Venektasi : Tidak : Tidak

Thorax depan Inspeksi Bentuk Simetris/asimetris Bendungan vena Ketinggalan bernafas Palpasi Nyeri tekan Fremitus suara Fremissement : Tidak ada : Stem Fremitus menurun sin = dex : Tidak - Iktus a. Lokalisasi : ICS V : Fusiformis : Simetris : Tidak : Tidak Venektasi : Tidak

Pembengkakan : Tidak Pylsasi verbal : Tidak Mammae : ada, simetris

b. Kuat angkat : Tidak c. Melebar : Tidak d. iktus negatif : Tidak

perkusi Suara perkusi paru : redup dilapang paru kiri bawah Batas paru hati : a. Relatif : ICS V b. Absolut : ICS VI Batas jantung Atas - gerakan bebas : 2 cm

: ICS II sinistra

Kanan : Linea parasternal sinistra Kiri Auskultasi Paru-paru Suara pernafasan Suara tambahan a. b. c. d. Cor Heart rate Suara katup : 100 kali per menit, reguler, intensitas keras : M1 > M2 P2 > P1 A2 > A1 A2 > P2 Ronchi basah Ronchi kering Krepitasi Gesek pleura : ya, dilapang paru kiri bawah : Tidak : Tidak : Tidak : bronchial dilapang paru kiri bawah : Linea axilaris anterior sinistra

Suara tambahan : Tidak ada

Thorak belakang

Inspeksi Bentuk Simetris/Asimetris Ketinggalan bernafas : Fusiformis : Simetris : Tidak Scapulae alta Benjolan Venektasi : Tidak : Tidak : Tidak

Palpasi Nyeri tekan Penonjolan : Tidak : Tidak Fremitus suara : Stem Fremitus sin = dex

Perkusi Suara perkusi paru Auskultasi Suara pernafasan Suara tambahan : bronchial dilapang paru kiri bawah : Ronkhi basah dilapang paru kiri bawah : Redup di lapang paru kiri bawah

Abdomen

Inspeksi Bengkak Venektasi/pembentukan vena Gembung Sirkulasi collateral Pulsasi Palpasi Defens muskular Nyeri tekan Lien Ren : Tidak : Iya, bagian epigastrium : Tidak teraba : Tidak teraba : Tidak : Tidak : Tidak : Tidak : Tidak

Hepar tidak teraba, pinggir tidak teraba, nyeri tekan tidak Perkusi Pekak hati Pekak beralih Auskultasi Peristaltik usus : Ya (normal) : Ya : Tidak

Ekstermitas Atas Bengkak Merah Stand abnormal Gangguan fungsi Tes rumpelit Bawah Bengkak Merah Oedema : Tidak : Tidak : Tidak Tidak Tidak Tidak : Tidak : Tidak : Tidak : Tidak : TDP Tidak Tidak Tidak Tidak TDP - Reflex : KPR : + + APR : + + Biceps : + + Triceps : ++

Pucat Gangguan fungsi Varises

: Tidak : Tidak : Tidak

Tidak Tidak Tidak

Darah Hb Leukosit LED Eritrosit Hitung jenis Eosinopil Basofil N. segmen N. batang Limfosit Monosit Trombosit 10,9 gr % 8500 mm 3 69 mm/jam 3,6 mm 3 2 0 0 33 4 348000

Urin Warna Reduksi Protein Bilirubin Urobilinogen Sedimen Eritosit Epitel Leukosit Silinder

Tinja Warna Konsistensi Eritrosit Leukosit Amuba TDP Telur cacing Askaris Alkilosis t. trichura kremi

TDP

RESUME Anamnesa Keluhan utama Telaah : Sesak napas : Sesak napas (+), Anemis (+) Batuk (+) , berdahak (+) Beslag pada lidah (+) Sakit kepala (+) dibagian belakang, Nyeri ulu hati (+)

Keadaan Umum Sens : Somnolen TD : 140/90 mmHg Nadi : 70 x/i Nafas : 30 x/i
0

Keadaan Penyakit Anemia : Ya Ikterus : Tidak Sianosis : Tidak Dypnoe : Ya Edema : Tidak Eritema : Tidak Turgor : Lambat Gerakan aktif : Tidak Sikap paksa : Tidak

Keadaan Gizi TB : 164 cm BB : 53 kg RBW : BB x 100 % (TB 100) : 53 x 100 % (164-100) : 82,8 % Kesan : Underweight

Suhu : 38 C

Pemeriksaan Fisik Kepala : Konjungtiva palpebra inferior anemis (+/+), pupil isokor , bibir kering (+), beslag pada lidah (+) Leher Thorax Abdomen Ekstermitas : Trakea medial, TVJ R+2 cmH2O : Simetris fusiformis, stem fremitus sin = dex, suara tambahan ronki basah diparu kiri : Peristaltik usus (+) , nyeri tekan dibagian epigastrium : Dalam batas normal

Pemeriksaan laboratorium Urin Darah Tinja : Tidak : Iya : Tidak

Diagnosis Banding Pneumonia + hipertensi Bronkhitis kronis + hipertensi Tb paru + Hipertensi

Diagnosa Sementara

: pneumonia + hipertensi

Terapi Aktifitas Diet (jumlah,jenis,jadwal) Medikamentosa IVFD RL 20 gtt/i O2 2 L/i Antasida 3x1 CT Amlodipin 10 mg 1x1 Ciprofloxacin 200 mg/ 12 jam Sohobion 1x1 : : Bed rest : M II

Pemeriksaan anjuran/usul Darah Rutin Foto thoraks EKG Pemeriksaan kultur sputum Fundukopi USG Ginjal Spirometri