Bismillah

Konstipasi

Oleh

: Joko Anggoro

PENDAHULUAN
Konstipasi diderita 2- 27% (14.8%) populasi dewasa Amerika Utara. Konstipasi >> penyakit kronis lainnya, termasuk hipertensi, migrain, obesitas, dan diabetes mellitus. Higgins & Johanson, 2004
Konstipasi: sebuah gejala dan ketika kronis: gangguan multisimtom, dan dapat tumpang tindih dgn gangguan traktus gastrointestinal. Terlebih lagi, harus diingat kemungkinan kanker dan sebagai peringatan utk tanda bahaya.

Konstipasi >> diderita perempuan :laki-laki (rasio 2,1 : 1) dan nonkulit putih: kulit putih (1, 68 : 1).
Terjadi pd semua usia tetapi lebih sering pada mereka yg berusia > 65 tahun dan <4 tahun.
( Johanson, 2007).

Brandt et al, 2005

TIPE KONSTIPASI:

KONSTIPASI PRIMER/ IDIOPATIK

FUNGSIONAL
Konstipasi kronik idiopatik fungsional (C3) IBS constipation (C1)

Transit lambat (slow transit/ colonic inertia)

Disfungsi outlet (F3a)

Definisi

TINJAUAN PUSTAKA

Rome III criteria, 2006

Eklusi.

Rome III criteria, 2006

Secondary Causes of Constipation

Dolovich, 2006

Mekanisme konstipasi: peran

neurotransmiter

gangguan motilitas gastrointestinal berkurangnya sekresi intestinal, dan relaksasi refleks yg tidak memadai pada otot basis pelvis. Neurotransmiter: serotonin, somatostatin, peptida YY, dan peptida sekresi intestinal vasoaktif aktivasi reseptor serotonin di dalam usus memperkuat motilitas gastroitnestinal, menghambat sensitivitas viseral, dan menstimulasi sekresi intestinal

Diagnosis konstipasi:
Anamnesis mungkin memberikan petunjuk terhadap sebab primer. frekuensi dan konsistensi dari feses, kebutuhan untuk mengejan atau melakukan disimpaksi manual, sensasi evakuasi yang inkomplit, nyeri, perdarahan, atau prolaps pasien lansia atau yg tidak dapat berjalan, daftar obat seharusnya ditinjau

sebagian besar bersifat klinis

Faktor risiko konstipasi:

usia (< 4 tahun, > 65 tahun); diet rendah serat; jenis kelamin perempuan; kurangnya aktivitas fisik; riwayat masa kanak-kanak dengan konstipasi, gangguan endokrin dan neuromuskuler, kekerasan, depresi, atau kecemasan; riwayat keluarga berupa kanker; riwayat pribadi tentang bedah pelvis

Diagnosis konstipasi
Pemeriksaan fisik: inspeksi area perianal untuk bukti adanya hemoroid atau fisura. Pemeriksaan rektal digital: kontraksi sfingter atau otot puborektalis yg berkontraksi dgn manuver valsava, menunjukkan adanya disfungsi. Jika anamnesis dan px fisik konstipasi sekunder; atau usia > 50 tahun, maka px lab darah rutin, elektrolit serum, gula darah, dan fungsi tiroid, menyingkirkan sbb metabolik, endokrin, atau organik
Foxx-Orenstein et al, 2008

Dolovich, 2006

Kolonoskopi

Manajemen konstipasi:
Diet dan gaya hidup sebagai terapi awal
Modifikasi gaya hidup
me asupan cairan

Mekanisme kerja Efektifitas/dosis

me volume feses dgn cara mengikat cairan luminal Memperbaiki motilitas dgn me waktu transit usus me air dan konsistensi feses

terbatas; sebagian bsr cairan diabsorbsi sblm sampai di kolon dan dibuang lwt urin1 Moderat, aktivitas 2-3x/mgg prevalensi konst rendah.2

me aktivitas fisik

me asupan serat

Moderat, anjuran 20 g/hr.2

1Murakami

2Dukas

et al, 2006 et al, 2003

Suplemen serat (Bulk laxative)

Nama obat/ gol
Kulit padi (bran)/serat insolubel

Mekanisme kerja
melawan degradasi bakterial di dlm kolon dan dpt mempertahankan lebih baik air drpd serat yg solubel. Merpertahankan air, me frek gerak usus, me berat feses, me waktu transit

Efektifitas/ dosis
20 g/hr, efek samp lbh sering tjd kembung, kram abd1

Methylcellulose dan biji Psyllium / serat solubel

polisakarida sintetik/ derivat selulosa bekerja dengan absorbsi air dan melunakkan masa feses

7 g/hr 1-3x/hr, 1 sendok 3x/hr, kembung, flatus2

1Muir

2Marlett,

et al, 2004 2000 Wald, 2009

Rekomendasi terapi serat pd konstipasi

Me asupan serat dr makanan alami hingga 20 g/hari. Peningkatan ini seharusnya dilakukan selama 2-3 minggu utk meminimalkan efek samping. Pertimbangkan menambahkan suplemen serat, seperti psyllium, jika meningkatkan asupan serat alami tdk meredakan gejala yg berhubungan dgn konstipasi Jika gejala menetap meski dengan penggunaan suplemen serat dan diet dan modifikasi gaya hidup, maka penyelidikan struktural dan fungsional lebih lanjut terhadap kolon (manometri anorektal, kolonoskopi, defekografi, manometri kolon) seharusnya dipertimbangkan (Foxx-Orenstein et al, 2008).

Laksatif osmotik (osmotic laxative)

Nama obat Polyethylene glycol 3350 (MiraLax) Laktulosa dan sorbitol
natrium fosfat (Fleet phosphosoda), magnesium hidroksida, magnesium sitrat

Mekanisme kerja
Molekul yg tdk di absorbsi dan non elektrolit yg menarik air ke dalam lumen intestinal untuk mempertahankan isotonisitas antara isi intestinal dan serum Sedikit diabsorbsi, efek osmotik primer gula dan efek osmotik sekunder substrat bagi bakteri kolon sedikit di absorbsi dan elektrolit, menarik air ke dalam lumen intestinal untuk mempertahankan isotonisitas antara isi intestinal dan serum

Efek samping/ dosis

Minimal: Kembung, diare, 17-34 (maks 85) g/hr dlm 125250ml air4 Kembung, diare, 15-30 ml 1-3x/hr3

Level of evidence

I, A1

II, A1
Sorbitol III, C

kelainan elektrolit, hati2 pd gagal ginjal, dan gagal jantung kongestif; 45 ml 2

III, C1

1Ramkumar 2Brunelli

& Rao, 2005 et al, 2009 3Quah et al, 2005 4Dipalma et al, 2002, 2007

Manajemen konstipasi..
Nama obat Mekanisme kerja Efek samping/ dosis Diare air, ggn elektrolit, 5-10 mg, saran penggunaan jangka pendek1
6 mg 2x/hr, ditarik oleh US-FDA Maret 2007 resiko efek samping kardiovaskuler 2

Level of evidence

diphenylmetha me motilitas dan sekresi ne (bisacodyl) intestinal Laksatif stimulan (iritan)

III,C

Tegaserod (Zelnorm)

obat prokinetik, sebuah agonis parsial serotonin (5HT4)

Not recomended

Lubiprostone (Amitiza) Gol prokinetik

agonis cloride channel subtipe Mual, diare, dan 2, pd membran apikal sel nyeri kepala, 24 g epitelial intestinal, pe sekresi 2x/hari 3 klorida ke dlm lumen intestinal, me sekresi cairan intestinal.
1Keinzle-Horn 2Wald, 3Camilleri

I,A

et al, 2006

2009 et al, 2006

Agen promotilitas lain

Nama obat Cisapride (Propulsid ) Prucalopride Mekanisme kerja
antagonis reseptor 5-HT3 dan agonis reseptor 5-HT4

Efek samping/ dosis Krn aritmia jantung ditarik FDA th 20001

Sakit kepala, nyeri perut, tdk ada even kardiovaskuler 2-4mg2 utk irritable bowel syndrome dominan konstipasi, 2 mg 2x/hr 3

Level of evidence
Not recomended

derivat dihydrobenzofurancarboxamide yg selektif agonis reseptor 5-HT4 berefek enterokinetik, bekerja me motilitas dan transit kolon

II,A

Renzapride

agonis reseptor 5-HT4 total dan antagonis reseptor 5HT3

1Altabas

et al, 2003 et al, 2008 3Tack et al, 2006

2Camilleri

Terapi baru konstipasi

Neurotrophin-3, faktor neurotropik, memodulasi perkembangan sistem syaraf dgn mengatur survival dan diferensiasi nervus. Pd pasien dgn konstipasi fungsional, dosis inj 9 mg 3x/mgg subkutan neurotrophin-3 memperbaiki frekuensi feses, jumlah bowel movement spontan komplit, dan konsistensi feses (Parkman et al, 2003). Alvimopan, antagonis selektif terhadap reseptor mu-opioid, dosis 12mg dua kali/hari, utk konstipasi yg berhubungan dgn opiat dan ileus postoperatif. (Beattie,
2009).

Linaclotide (MD 1100), agonis guanylate cyclase yg me sekresi cairan intestinal dan transit melalui stimulasi produksi cyclic guanosine monophosphate dan aktivasi regulator konduktansi transmembran cystic fibrosis. Dalam penelitian awal, linoclotide 100-1000g/hari selama 2 minggu me frekuensi feses dan skor konsistensi dengan me sekresi cairan intestinal dan transit dgn efek samping diare (Johnston et al, 2008).

Probiotik dan prebiotik

Probiotik (preparat bakteri hidup) umumnya terdiri dari strain Bifodobacterium, Lactobacillus, Streptococcus dan kombinasi mereka, (Mikelsaar & Zilmer, 2009). Probiotik mungkin membantu meredakan konstipasi, tetapi efek mereka mungkin tergantung pada strain bakteri yang digunakan dan populasi yang diteliti. Bakteri penghasil asam laktat dianggap sebagai organisme komensal dengan pada dasarnya tanpa potensi patogenik. Efek ini lebih jelas pada wanita, khususnya pada mereka dengan waktu transit dasar yang lebih lama dan penderita IBS. (Foxx-Orenstein et al, 2008).

Prebiotik
Prebiotik, karbohidrat rantai pendek yg menstimulasi aktivtasi bakteri kolon yg bermanfaat. Efek laksatif yg sepertinya osmotik dan karena kerja yg bermanfaat dari bakteri dimana mereka menjadi substratnya. laktulosa, laksatif berbasis gula dan prebiotik, telah diketahui me konsentrasi fekal lactobacilli dan bakteri total, kemungkinan melalui peningkatan di dalam tumpukan feses. Prebiotik yg telah menjadi fokus penelitian termasuk inulin, fruktooligosakarida, dan galakto-oligosakarida. Bukti mengenai probiotik dan prebiotik dlm meredakan gejala konstipasi, bagaimanapun, inkonklusif karena sedikitnya penelitian klinis yang terkontrol baik yg telah dilakukan
Macfarlane et al, 2006

ALGORITME TERAPI KONSTIPASI FUNGSIONAL

Konstipasi fungsional/transit normal Modifikasi gaya hidup + suplemen serat, susu magnesium Membaik Lanjutkan pengobatan Tidak membaik Tambahkan laksatif stimulan Membaik Lanjutkan pengobatan Tidak membaik Tambahkan polietilen glikol Membaik Lanjutkan pengobatan
Wald, 2009

Tidak membaik Pertimbangkan Lubiproston

SIMPULAN
Tanpa adanya sebab sekunder, terapi konstipasi kronis difokuskan pd meredakan gejala. Lini pertama terapi nonfarmakologis seperti meningkatkan serat di dalam diet atau menggunakan suplemen serat, perubahan gaya hidup seperti meningkatkan aktivitas fisik mungkin meredakan gejala konstipasi kronis. Bila gagal dgn terapi tradisional, agen seperti laktulosa dan polietilen glikol dpt memberikan manfaat. Meski mereka tdk mengatasi sebab konstipasi yg mendasari, me kandungan cairan pd intestinum, me konsistensi feses, dan dgn demikian me frekuensi BAB. Lubiprostone juga me kandungan cairan kolon, me konsistensi feses, me waktu transit feses, dan me frekuensi BAB.

Alhamdulillah

Level of evidence and grading of recommendation

21