FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI INFORMED CONSENT PERSETUJUAN UNTUK MENJADI RESPONDEN

Perkenalkan nama saya...............dari........ saya sedang melakukan studi tentang kualitas hidup pada penyakit kanker yang ibu hidapi. Tujuan dari studi ini adalah adalah 1. 2. Mengetahui kualitas hidup pada penderita kanker Meningkatkan kualitas hidup pada penderita kanker

Kami meminta kesediaan ibu secara sukarela untuk menjadi informan dalam studi ini. Hasil studi ini sangat tergantung pada informasi yang didapat dari bapak sebagai informan. Diharapkan bapak dapat berpartisipasi dengan mengemukakan pendapat, pikiran dan perasaannya dengan sejujurnya dan apa adanya. Jawaban yang ibu berikan sangat penting untuk penelitian ini. Tidak ada penilaian benar atau salah terhadap jawaban yang diberikan. Jawaban yang ibu berikan juga tidak akan mempengaruhi penilaian dalam kehidupan ibu sehari-hari. Ibu berhak untuk menolak menjawab pertanyaan atau tidak bersedia sebagai informan, apabila tidak menginginkannya. Wawancara akan berlangsung kurang lebih 30 menit. Wawancara akan direkam sebagai backup data agar tidak ada informasi yang terlewatkan. Informasi ibu hanya akan digunakan dalam penelitian ini saja. Ibu tidak akan mendapatkan keuntungan langsung dari penelitian ini, namun informasi ibu akan sangat berguna untuk perbaikan program kesehatan terkait penyakit kanker yang ibu hidapi. Kami akan memberikan sedikit kompensasi untuk waktu yang sudah ibu berikan serta sebagai bentuk ucapan terimakasih atas partisipasi dalam penelitian ini. Mohon ibu menandatangani form di bagian bawah ini bila ibu setuju sebagai informan atau sumber informasi. Jakarta, September 2013 Peneliti Informan

(Tanda tangan & Inisial)

I. No

Karakteristik informan Nama (inisial) Umur Pendidikan Pekerjaan & Penghasilan Suku/agama

II.

Wanwancara

A. Kondisi fisik

Bagaimana kondisi ibu setelah sakit? Apakah sampai menganggu aktivitas sehariharian?

B. Dukungan keluarga dan lingkungan

Hubungan ibu dan keluarga sebelum sakit dan setelah sakit apakah ada perubahan?

C. Kepatuhan pengobatan

Apakah ibu sering kontrol ke dokter?Apakah pernah kelewatan?

D. Depresi Apa yang ibu rasakan terhadap diri ibu?Apakah ibu bersemangat untuk meneruskan hidup?

E. Status gizi

Apakah ada perbezaan besar berat badan ibu saat pertama kali mengetahui ibu penyakit kanker dan saat ini?

F. Status ekonomi

Dalam keluarga siapa yang mencari nafkah? Bagaimana dengan pengobatan ibu?