KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS TERBUKA

PROGRAM PASCASARJANA

Perangko Berlangganan KP Ciputat 15400 No. 01/PRKB/CPA/ 2003

AMPLOP PENGEMBALIAN ADMISI

RAHASIA, dikembalikan dalam keadaan tertutup dan dimasukkan ke dalam Amplop Admisi
Pengirim: Nama NIM Program Studi Alamat Pengirim

: : : :

Robertina Ninik Suryanti Mola, S.Pd

____________________________

Magister Pendidikan Matematika Jln. R.W. Monginsidi Bhoanawa, Ende

Kepada: Direktur PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS TERBUKA Jl. Cabe Raya, Pondok Cabe, Pamulang, Kota Tangerang Selatan, Banten 15418

Kode Pos

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS TERBUKA PROGRAM PASCASARJANA

Jalan Cabe Raya, Pondok Cabe, Pamulang, Kota Tangerang Selatan, Banten 15418 Email: info@p2m.ut.ac.id,pps@mail.ut.ac.id Telp (021) 7415050, 7490941 (Hunting) (2436, 2437, 2438, 2441) Fax (021) 7415858

SURAT REKOMENDASI
Yang memberi Rekomendasi
Nama lengkap : Frater Maria Sarto, BHK Jabatan : Kepala Sekolah Instansi : SMAK Frateran Ndao, Ende

Yang diberi Rekomendasi

Nama lengkap : Robertina Ninik Suryanti Mola, S.Pd Program : Magister Administrasi Publik Magister Manajemen Magister Manajemen Perikanan Magister Pendidikan Matematika

Hubungan dengan yang diberi rekomendasi : Staf Guru Matematika pada SMAK Frateran Ndao, Ende

(Masukkan ke dalam amplop yang telah tersedia dan dalam keadaan tertutup)
Penilaian*) Kriteria Kurang Rata-rata Baik Cemerlang Kurang Kesempatan Untuk memperhatikan

RAHASIA

Kemampuan Akademik Daya (kemampuan) mengemukakan pendapat secara lisan Daya (kemampuan) mengemukakan pendapat secara tertulis Daya cipta (kemampuan mencipta/inovasi) Kemampuan kerjasama dalam kelompok Motivasi *) Diisi dengan tanda ( ) sesuai dengan kolom penilaian

Penilaian secara umum (mohon diisi dengan tulisan tangan. Jika garis di bawah ini tidak cukup, dapat menggunakan bagian belakang).

Alamat Pemberi Rekomendasi SMAK Frateran Ndao, Ende Jln. Imam Bonjol nomor 39, Ende - Flores

Tanda Tangan Pemberi Rekomendasi

Telepon E-mail

(0381) 22845 smakfrateran_ndao_ende@yahoo.co.id

Tanggal

Frater Maria Sarto, BHK

23 Juli 2012