PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 01 Oktober 2012

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO :
Pada Hari ini senin tanggal satu bulan Oktober tahun dua ribu dua belas saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
dr. Dedy Mardigo
Dokter Jaga pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Serang, atas
permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resor Serang Sektor Pabuaran
dengan suratnya nomor 307 / VER / VI / 2012 / LL / ResTA tng / 134, tertanggal
empat belas juni dua ribu dua belas pukul sebelas lewat sepuluh waktu
indonesia barat. Memberikan keterangan tentang pemeriksaan yang saya
dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Serang pada tanggal
tanggal satu bulan Oktober tahun dua ribu dua belas. Atas seorang penderita
yang menurut keterangan adalah sebagai berikut:
Nama
Tempat Tgl Lahir / Umur
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Alamat
TKP
Pengantar
Alamat pengantar

: Tn. Fadoli B Hisni -------------------------------------------: Serang, 20 Maret 1991 / 21 tahun------------------------: laki-laki-----------------------------------------------------------: Islam -------------------------------------------------------------: wiraswasta------------------------------------------------------: Indonesia -------------------------------------------------------: Babadan Rt:06 Rw:02 Terumbu, Kasemen, Serang-: Kampung babadan--------------------------------------------: Tn. Hisni --------------------------------------------------------: Babadan, Serang ----------------------------------------------

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DIDAPATKAN----------------------Pada pukul sepuluh malam Waktu Indonesia Bagian Barat korban mengaku
telah dipukul oleh satu orang karena masalah utang piutang . korban dipukul
pada
bagian
pipi
kiri
dan
korban
mengaku
merasa
nyeri.---------------------------------------Keadaan Umum: Baik -----------------------------------------------------------------------------Tekanan darah : 100 / 60 mmHg (seratus per enam puluh)-----------------------------Nadi
: 80x / menit (delapan puluh kali per menit).----------------------------Pernafasan
: 24 x / menit (dua puluh empat kali per menit).-----------------------Suhu ketiak
: 37 0 C (tiga puluh tujuh derajat celcius)---------------------------------PEMERIKSAAN LUKA. -------------------------------------------------------------------------1. Pada pipi kiri terdapat memar dan bengkak yang diakibatkan karena
trauma benda tumpul.--------------------------------------------------------------------Lain-lain

: -------------------------------------------------------------------------------

a. Pada pipi kiri menurut pengakuan korban terdapat nyeri diakibatkan

pemukulan. ---------------------------------------------------------------------------------Tindakan yang dilakukan : Tidak dilakukan tindakan medis-----------------------------Kesimpulan -------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Lanjutan
Nomor :
Halaman ke 2 dari 2 halaman
KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan seorang laki-laki dengan usia dua puluh satu
tahun
ditemukan memar dan bengkak didaerah pipi kiri disebabkan karna trauma
benda tumpul. Hal tersebut menyebabkan pasien merasa nyeri pada pipi
kirinya..------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sejujurjujurnya mengingat
sumpah jabatan dan sesuai dengan Kitab Undangundang Hukum Acara Pidana
(KUHAP).---------------------------------------------------------------------------------------------Mengetahui:
Kepala Instalasi Kedokteran
Forensik dan Medikolegal

Dokter tersebut diatas,

dr.BUDI SUHENDAR,DFM.Sp.F
NIP : 19661217 200502 1 001

dr.Dedy Mardigo
NIP : 110.2008.271