Diskusi Kasus THT-KL

Otitis Eksterna Difusa

Identitas Nama JenisKelamin Usia Alamat Suku Pekerjaan Tgl. Pemeriksaan : Ny. F : Perempuan : 30 th : Surabaya : Jawa : Ibu Rumah Tangga : 6 Juli 2012

Anamnesis KU : Cotton bud tertinggal di telinga kiri jam 09.00 (6-7-2012)

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang: Tadi Pagi jam 9 (6-7-2012) kapas cotton bud tertinggal di telinga kiri dan langsung berobat ke Poli THT RSDS Mengeluh nyeri telinga kiri disertai gatal sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri hilang timbul dan dirasakan sering timbul pada malam hari. Riwayat keluar cairan berwarna hijau pada 1 minggu yang lalu saat mengorek telinga kiri Pendengaran telinga kiri menurun sejak 1 minggu yang lalu Ada suara grebek-grebek pada telinga kiri 1 minggu

yang lalu.

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Mempunyai kebiasaan mengorek telinga dengan cotton bud saat sehabis mandi atau wudhu (> 5 tahun yang lalu tepatnya tidak ingat) Tidak ada bersin, pilek, dan hidung buntu Tidak ada nyeri telan dan batuk

Anamnesis
Riwayat Pengobatan : Penderita memakai obat tetes telinga sanadex sejak 2 minggu yang lalu yang di beli sendiri tanpa saran dokter namun nyeri tidak berkurang.

Anamnesis Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat DM, HT disangkal Tidak ada riwayat Alergi Mata kiri kurang jelas (minus 5) => Sudah periksa ke dokter

Anamnesis
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis: Keadaan umum : baik K/L: anemi (-), icterus (-), sianosis (-), dyspneu (-) Thoraks : dalam batas normal Abdomen : dalam batas normal Eksremitas : dalam batas normal

Pemeriksaan Fisik
STATUS LOKALIS TELINGA:

Kanan
AURIKULUM MAE Tidak ditemukan kelainan Tidak ditemukan kelainan Sekret: tidak ditemukan intak

Kiri
Tidak ditemukan kelainan Edema, Hiperemis. Sekret: tidak ditemukan Sulit dievaluasi

MEMBRANA TIMPANI

Status Lokalis Hidung

Nasus eksternus:
Inspeksi: Deformitas (-) Palpasi: Nyeri tekan (-/-), krepitasi (-)

RA:
Vestibulum nasi: sekret (-/-), krusta (-/-), bisul (-/-) Kavum nasi: massa (-/-) Dasar kavum nasi: hiperemi (-/-), edema (-/-) Konka inferior: hiperemi -/-, edema -/Konka media : sekret -/-, polip -/Septum nasi: deviasi -/- hematome -/Foetor: -/Fenomena palatum molle: +/+

Status Lokalis Tenggorok

Bibir: bentuk normal, gerakan bibir dan sudut bibir sim, trism -/ Mulut: mukosa mulut: tanda radang -, ptialismus -,foetor Ginggiva: radang -, destruksi -, tumor Lidah: tumor -, gerakan tidak ada kelainan Tonsil T1/T1, hiperemia -/-, edema -/pelebaran kripta -/- detritus -/-

Status Lokalis Tenggorok

Faring: hiperemi -, post nasal drip -, edema -, granulasi -, refleks muntah + Uvula: posisi di tengah, hiperemi (-) Arkus anterior: hiperemi -/ Arkus posterior: hiperemia -/-

Identifikasi Masalah
Tadi Pagi jam 9 (6-7-2012) kapas cotton bud tertinggal di telinga kiri Nyeri telinga kiri sejak 2 minggu yang lalu. 1 minggu yang lalu pernah ada cairan hijau di cotton bud. Pendengaran telinga kiri menurun 1 minggu yang lalu. Ada suara grebek-grebek pada telinga kiri 1 minggu yang lalu.

Identifikasi Masalah
Mempunyai kebiasaan mengorek telinga. (Sejak >5th, Lupa pastinya kapan) MAE Sinistra edema dan hiperemia MT Sinistra sulit dievaluasi karena MAE S edema

Problem List
No 1 Tanggal Ditemukan 6/6/2012 Masalah Aktif Korpus Alienum MAE Sinistra Otitis Eksterna Sinistra Inaktif Masalah Selesai Ekstraksi korpus Tanggal Selesai 6/6/2012

6/6/2012

6/6/2012

Miopia

ANALISIS
Faktor Predisposisi Kebiasaan Mengorek telinga

Kapas tertinggal di telinga kiri sejak tadi pagi Nyeri telinga kiri sejak 2 minggu yang lalu Riwayat keluar sekret warna hijau 1 minggu yang lalu Gangguan pendengaran sejak 1 minggu yang lalu
MAE S Edem dan Hiperemi MT S sulit diwvaluasi ok MAE edema

Korpus Alienum MAE Sinistra + Otitis Eksterna Difusa Sinistra

ASESSMENT
Korpus alienum + Otitis Eksterna Difusa Sinistra

Planning
Terapi : 1. Ekstraksi korpus alienum 2. Pasang tampon dan basahi dengan larutan Burowi selama 3 hari 4. Tetesi tampon dengan larutan burowi tiap 4 jam sekali 3. Medikamentosa : - Analgesik : Asam mefenamat 500mg 3x sehari

Planning
Monitoring - Keluhan, klinis , Kontrol poli untuk lepas tampon

Edukasi - Terapi dan perawatan pasca terapi - Faktor predisposisi otitis eksterna - kepatuhan berobat - Menjelaskan cara Menetesi tampon tiap 4jam sekali dengan larutan burowi