BAB I PENDAHULUAN Efusi pleura adalah penimbunan cairan didalam rongga pleura akibat transudasi atau eksudasi yang

berlebihan dari permukaan pleura. Efusi pleura bukan merupakan suatu penyakit, akan tetapi merupakan tanda suatu penyakit. Akibat adanya carian yang cukup banyak dalam rongga pleura, maka kapasitas paru akan berkurang dan di samping itu juga menyebabkan pendorongan organ-organ mediastinum, termasuk jantung. Hal ini mengakibatkan insufisiensi pernafasan dan juga dapat mengakibatkan gangguan pada jantung dan sirkulasi darah. Diperlukan penatalaksanaan yang baik dalam menanggulangi efusi pleura ini, yaitu pengeluaran cairan dengan segera serta pengobatan terhadap penyebabnya sehingga hasilnya akan memuaskan Di Negara-negara barat, efusi pleura terutama disebabkan oleh gagal jantung kongestif, sirosis hati, keganasan, dan pneumonia bakteri, sementara di Negara-negara yang sedang berkembang, seperti Indonesia, la im diakibatkan oleh infeksi tuberkulosis. Efusi pleura keganasan merupakan salah satu komplikasi yang biasa ditemukan pada penderita keganasan dan terutama disebabkan oleh kanker paru dan kanker payudara. Efusi pleura merupakan manifestasi klinik yang dapat dijumpai pada sekitar !"-#"$ penderita keganasan pleura primer atau metastatik. %ementara !$ kasus mesotelioma &keganasan pleura primer' dapat disertai efusi pleura dan sekitar !"$ penderita kanker payudara akhirnya akan mengalami efusi pleura.

BAB II ANATOMI DAN FISIOLOGI 2.1. ANATOMI PLEURA )leura adalah membra tipis terdiri dari * lapisan yaitu pleura +isceralis dan parietalis. %ecara histologis kedua lapisan ini terdiri dari sel mesothelial, jaringaan ikat, dan dalam keadaan normal, berisikan lapisan cairan yang sangat tipis. ,embran serosa yang membungkus parekim paru disebut pleura +iseralis, sedangkan membran serosa yang melapisi dinding thorak, diafragma, dan mediastinum disebut pleura parietalis. -ongga pleura terletak antara paru dan dinding thoraks. -ongga pleura dengan lapisan cairan yang tipis ini berfungsi sebagai pelumas antara kedua pleura. .edua lapisan pleura ini bersatu pada hillus paru. Dalam hal ini, terdapat perbedaan antara pleura +iseralis dan parietalis, diantaranya / 1. Pleura visceralis )ermukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesothelial yang tipis 0 1"mm. Diantara celah-celah sel ini terdapat sel limfosit. Di ba2ah sel-sel mesothelial ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histiosit, di ba2ahnya terdapat lapisan tengah berupa jaringan kolagen dan serat-serat elastik. 3apisan terba2ah terdapat jaringan interstitial subpleura yang banyak mengandung pembuluh darah kapiler dari a. )ulmonalis dan a. 4rakhialis serta pembuluh limfe ,enempel kuat pada jaringan paru 5ungsinya. untuk mengabsorbsi cairan pleura. 2. Pleura parie alis 6aringan lebih tebal terdiri dari sel-sel mesothelial dan jaringan ikat &kolagen dan elastis'. Dalam jaringan ikat tersebut banyak mengandung kapiler dari a. Intercostalis dan a. ,amaria interna, pembuluh limfe, dan banyak reseptor saraf sensoris yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur.

.eseluruhan berasal n. Intercostalis dinding dada dan alirannya sesuai dengan dermatom dada. ,udah menempel dan lepas dari dinding dada di atasnya 5ungsinya untuk memproduksi cairan pleura

7ambar (. 8ampilan depan paru dan pleuranya

2.2. FISIOLOGI 9airan pleura berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan pleura parietalis dan pleura +iseralis bergerak selama pernapasan dan untuk mencegah pemisahan toraks dan paru yang dapat dianalogkan seperti dua buah kaca objek yang akan saling melekat jika ada air. .edua kaca objek tersebut dapat bergeseran satu dengan yang lain tetapi keduanya sulit dipisahkan. 9airan pleura dalam keadaan normal akan bergerak dari kapiler di dalam pleura parietalis ke ruang pleura kemudian diserap kembali melalui pleura +iseralis. ,asing-masing dari kedua pleura merupakan membran serosa mesenkim yang berpori-pori, dimana sejumlah kecil transudat cairan intersisial dapat terus menerus melaluinya untuk masuk kedalam ruang pleura.

%elisih perbedaan absorpsi cairan pleura melalui pleura +iseralis lebih besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan oleh pleura parietalis dan permukaan pleura +iseralis lebih besar dari pada pleura parietalis sehingga dalam keadaan normal hanya ada beberapa mililiter cairan di dalam rongga pleura. &('

Ga!"ar 2 !e!perli#a $a% &i%a!i$a per u$ara% caira% &ala! rua%' pleura. 6umlah total cairan dalam setiap rongga pleura sangat sedikit, hanya beberapa mililiter yaitu (-! ml. Dalam kepustakaan lain menyebutkan bah2a jumlah cairan pleura sebanyak (*-(! ml&('. .apanpun jumlah ini menjadi lebih dari cukup untuk memisahkan kedua pleura, maka kelebihan tersebut akan dipompa keluar oleh pembuluh limfatik &yang membuka secara langsung' dari rongga pleura kedalam mediastinum, permukaan superior dari diafragma, dan permukaan lateral pleural parietalis
&1'

. :leh karena itu, ruang pleura &ruang antara pleura parietalis dan pleura

+isceralis' disebut ruang potensial, karena ruang ini normalnya begitu sempit sehingga bukan merupakan ruang fisik yang jelas.

BAB III EFUSI PLEURA (.1. DEFINISI Effusi pleura adalah penimbunan cairan pada rongga pleura)1* atau Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya cairan pleura dalam jumlah yang berlebihan di dalam rongga pleura, yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran cairan pleura. Dalam konteks ini perlu di ingat bah2a pada orang normal rongga pleura ini juga selalu ada cairannya yang berfungsi untuk mencegah melekatnya pleura +iseralis dengan pleura parietalis. %ehingga dengan demikian gerakan paru &mengembang dan mengecil' dapat berjalan dengan mulus. Dala! $ea&aa% %+r!al, -u!la# caira% &ala! r+%''a pleura se$i ar 1./2. !l. 9airan pleura komposisinya sama dengan cairan plasma, kecuali pada cairan pleura mempunyai kadar protein lebih rendah yaitu 0 (,! gr<dl. Ada beberapa jenis cairan yang bisa berkumpul di dalam rongga pleura antara lain darah, pus, cairan seperti susu dan cairan yang mengandung kolesterol tinggi )*' a. Hi&r+ +ra$s )ada keadaan hipoalbuminemia berat, bisa timbul transudat. Dalam hal ini penyakitnya disebut hidrotorak dan biasanya ditemukan bilateral. %ebab-sebab lain yang mungkin adalah kegagalan jantung kanan, sirosis hati dengan asites, serta sebgai salah satu tias dari syndroma meig &fibroma o+arii, asites dan hidrotorak'. b. He!+ +ra$s

Hemotorak adalah adanya darah di dalam rongga pleura. 4iasanya terjadi karena trauma toraks. 8rauma ini bisa karna ledakan dasyat di dekat penderita, atau trauma tajam maupu trauma tumpul. .adar Hb pada hemothoraks selalu lebih besar *!$ kadar Hb dalam darah. Darah hemothorak yang baru diaspirasi tidak membeku beberapa menit. Hal ini mungkin karena faktor koagulasi sudah terpakai sedangkan fibrinnya diambil oleh permukaan pleura. 4ila darah aspirasi segera membeku, maka biasanya darah tersebut berasal dari trauma dinding dada. )enyebab lainnya hemotoraks adalah/ )ecahnya sebuah pembuluh darah yang kemudian mengalirkan darahnya ke dalam rongga pleura. .ebocoran aneurisma aorta &daerah yang menonjol di dalam aorta' yang kemudian mengalirkan darahnya ke dalam rongga pleura. 7angguan pembekuan darah, akibatnya darah di dalam rongga pleura tidak membeku secara sempurna, sehingga biasanya mudah dikeluarkan melelui sebuah jarum atau selang. c. E!pie!a 4ila karena suatu infeksi primer maupun sekunder cairan pleura patologis iniakan berubah menjadi pus, maka keadaan ini disebut piotoraks atau empiema. )ada setiap kasus pneumonia perlu diingat kemungkinan terjadinya empiema sebagai salah satu komplikasinya. merupakan komplikasi dari/ Pneumonia Infeksi pada cedera di dada )embedahan dada Empiema bisa

d. 0#1l+ +ra$s

.ilotoraks adalah suatu keadaan dimana terjadi penumpukan kil<getah bening pada rongga pleura. Adapun sebab-sebab terjadinya kilotoraks antara lain / Kongental, sejak lahir tidak terbentuk &atresia' duktus torasikus, tapi terdapat fistula antara duktus torasikus rongga pleura. Trauma yang berasal dari luar seperti penetrasi pada leher dan dada, atau pukulan pada dada &dengan<tanpa fratur'. =ang berasal dari efek operasi daerah torakolumbal, reseksi esophagus (<1 tengah dan atas, operasi leher, operasi kardio+askular yang membutuhkan mobilisasi arkus aorta. Obstruksi .arena limfoma malignum, metastasis karsinima ke mediastinum, granuloma mediastinum &tuberkulosis, histoplasmosis'. )enyakit-penyakit ini memberi efek obstruksi dan juga perforasi terhadap duktus torasikus secara kombinasi. Disamping itu terdapat juga penyakit trombosis +ena subkla+ia dan nodul-nodul tiroid yang menekan duktus torasikus dan menyebabkan kilotoraks (.2. EPIDEMIOLOGI )2* Estimasi pre+alensi efusi pleura adalah 1*" kasus per ("".""" orang di negara-negara industri, dengan distribusi etiologi terkait dengan pre+alensi penyakit yang mendasarinya. %ecara umum, kejadian efusi pleura adalah sama antara kedua jenis kelamin. Namun, penyebab tertentu memiliki kecenderungan seks. %ekitar dua pertiga dari efusi pleura ganas terjadi pada 2anita. Efusi pleura ganas secara signifikan berhubungan dengan keganasan payudara dan ginekologi. Efusi pleura yang terkait dengan lupus eritematosus sistemik juga lebih sering terjadi pada 2anita dibandingkan pada pria (.(. ETIOLOGI.)2*

>

-uang pleura normal mengandung sekitar ( m3 cairan, hal ini memperlihatkan adanya keseimbangan antara tekanan hidrostatik dan tekanan onkotik dalam pembuluh darah pleura +iseral dan parietal dan drainase limfatik luas. Efusi pleura merupakan hasil dari ketidakseimbangan tekanan hidrostatik dan tekanan onkotik. Efusi pleura merupakan indikator dari suatu penyakit paru atau non pulmonary, dapat bersifat akut atau kronis. ,eskipun spektrum etiologi efusi pleura sangat luas, efusi pleura sebagian disebabkan oleh gagal jantung kongestif,. pneumonia, keganasan, atau emboli paru. ,ekanisme sebagai berikut memainkan peran dalam pembentukan efusi pleura/ (. Perubahan permeabilitas membran pleura &misalnya, radang, keganasan, emboli paru' *. Pengurangan tekanan onkotik intravaskular ( misalnya, hipoalbuminemia, sirosis' 1. Peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan pembuluh darah &misalnya, trauma, keganasan, peradangan, infeksi, infark paru, obat hipersensiti+itas, uremia, pankreatitis' ;. Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler dalam sirkulasi sistemik dan / atau paru-paru &misalnya, gagal jantung kongestif, sindrom +ena ka+a superior' !. )engurangan tekanan dalam ruang pleura, mencegah ekspansi paru penuh &misalnya, atelektasis yang luas, mesothelioma' #. Penurunan drainase limfatik atau penyumbatan lengkap , termasuk obstruksi duktus toraks atau pecah &misalnya, keganasan, trauma' >. Peningkatan cairan peritoneal, dengan migrasi di diafragma melalui limfatik atau cacat struktural &misalnya, sirosis, dialisis peritoneal' 8 Perpindahan cairan dari edema paru ke pleura viseral

@. Peningkatan tekanan onkotik di cairan pleura yang persisiten menyebabkan adanaya akumulasi cairan di pleura

(.2. 3LASIFI3ASI )4* Efusi pleura umumnya diklasifikasikan berdasarkan mekanisme pembentukan cairan dan kimia2i cairan menjadi * yaitu atas transudat atau eksudat. 8ransudat hasil dari ketidakseimbangan antara tekanan onkotik dengan tekanan hidrostatik, sedangkan eksudat adalah hasil dari peradangan pleura atau drainase limfatik yang menurun. Dalam beberapa kasus mungkin terjadi kombinasi antara karakteristk cairan transudat dan eksudat. ! Klasifikasi berasarkan mekanisme pembentukan cairan"

a. Tra%su&a Dalam keadaan normal cairan pleura yang jumlahnya sedikit itu adalah transudat. 8ransudat terjadi apabila terjadi ketidakseimbangan antara tekanan kapiler hidrostatik dan koloid osmotic, sehingga terbentuknya cairan pada satu sisi pleura melebihi reabsorpsinya oleh pleura lainnya. 4iasanya hal ini terjadi pada/ (. ,eningkatnya tekanan kapiler sistemik *. ,eningkatnya tekanan kapiler pulmoner 1. ,enurunnya tekanan koloid osmotic dalam pleura ;. ,enurunnya tekanan intra pleura )enyakit-penyakit yang menyertai transudat adalah/ a. 7agal jantung kiri &terbanyak' b. %indrom nefrotik c. :bstruksi +ena ca+a superior

d. Asites pada sirosis hati &asites menembus suatu defek diafragma atau masuk melalui saluran getah bening' ". E5usa&a Eksudat merupakan cairan yang terbentuk melalui membrane kapiler yang permeabelnya abnormal dan berisi protein berkonsentrasi tinggi dibandingkan protein transudat. 4ila terjadi proses peradangan maka permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura. )enyebab pleuritis eksudati+a yang paling sering adalah karena mikobakterium tuberkulosis dan dikenal sebagai pleuritis eksudati+a tuberkulosa. )rotein yang terdapat dalam cairan pleura kebanyakan berasal dari saluran getah bening. .egagalan aliran protein getah bening ini &misalnya pada pleuritis tuberkulosis' akan menyebabkan peningkatan konsentasi protein cairan pleura, sehingga menimbulkan eksudat. )enyakit yang menyertai eksudat, antara lain/ a. Infeksi &tuberkulosis, pneumonia' b. 8umor pada pleura c. Iinfark paru, d. .arsinoma bronkogenik e. -adiasi, f. )enyakit dan jaringan ikat< kolagen< %3E &%istemic 3upus Eritematosis'.

(.4 . PATOFISIOLOGI Dalam keadaan normal, selalu terjadi filtrasi cairan ke dalam rongga pleura melalui kapiler pada pleura parietalis tetapi cairan ini segera direabsorpsi oleh

("

saluran limfe, sehingga terjadi keseimbangan antara produksi dan reabsorpsi. .emampuan untuk reabsorpsinya dapat meningkat sampai *" kali. Apabila antara produk dan reabsorpsinya tidak seimbang &produksinya meningkat atau reabsorpsinya menurun' maka akan timbul efusi pleura )atofisiologi terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. 5iltrasi yang terjadi karena perbedaan tekanan osmotic plasma dan jaringan interstitial submesotelial kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. %elain itu cairan pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar pleura. )ergerakan cairan dari pleura parietalis ke pleura +isceralis dapat terjadi karena adanya perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan koloid osmotik. 9airan kebanyakan diabsorpsi oleh sistem limfatik dan hanya sebagian kecil yang diabsorpsi oleh sistem kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan cairan pada pleura +isceralis adalah terdapatnya banyak mikro+ili di sekitar sel-sel mesothelial. 4ila penumpukan cairan dalam rongga pleura disebabkan oleh peradangan. 4ila proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk pus<nanah, sehingga terjadi empiema<piotoraks. 4ila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura dapat menyebabkan hemotoraks penumpukan cairan pleura dapat terjadi bila/ (. #eningkatnya pembentukan tekanan cairan intravaskuler melalui dari pleura meningkatkan hukum pleura pengaruh terhadap

%tarling..eadaan ni dapat terjadi pada gagal jantung kanan, gagal jantung kiri dan sindroma +ena ka+a superior. *. Tekanan intra pleura yang sangat rendah seperti terdapat pada atelektasis, baik karena obstruksi bronkus atau penebalan pleura +isceralis. 1. #eningkatnya kadar protein dalam cairan pleura dapat menarik lebih banyak cairan masuk ke dalam rongga pleura ;. $ipoproteinemia seperti pada penyakit hati dan ginjal bisa menyebabkan transudasi cairan dari kapiler pleura ke arah rongga pleura

((

!. Obstruksi dari saluran limfe pada pleum parietalis . %aluran limfe bermuara pada +ena untuk sistemik. )eningkatan dari tekanan +ena sistemik akan menghambat pengosongan cairan limfe, gangguan kontraksi saluran limfe, infiltrasi pada kelenjar getah bening. Efusi pleura akan menghambat fungsi paru dengan membatasi pengembangannya. Derajat gangguan fungsi dan kelemahan bergantung pada ukuran dan cepatnya perkembangan penyakit. 4ila cairan tertimbun secara perlahan-lahan maka jumlah cairan yang cukup besar mungkin akan terkumpul dengan sedikit gangguan fisik yang nyata. .ondisi efusi pleura yang tidak ditangani, pada akhirnya akan menyebabkan gagal nafas. 7agal nafas didefinisikan sebagai kegagalan pernafasan bila tekanan partial :ksigen &)a :*'A #" mmHg atau tekanan partial .arbondioksida arteri &)a 9o*' B !" mmHg melalui pemeriksaan analisa gas darah. (.6. MANISFESTASI 3LINI3 4iasanya manifestasi klinisnya adalah yang disebabkan oleh penyakit dasar. )neumonia akan menyebabkan demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis, sementara efusi malignan dapat mengakibatkan dispnea dan batuk. Ckuran efusi akan menentukan keparahan gejala. )ada kebanyakan penderita umumnya asimptomatis atau memberikan gejala demam, ringan ,dan berat badan yang menurun seperti pada efusi yang lain. Dan anamnesa didapatkan / a. %esak nafas bila lokasi efusi luas. %esak napas terjadi pada saat permulaan pleuritis disebabkan karena nyeri dadanya dan apabila jumlah cairan efusinya meningkat, terutama kalau cairannya penuh b. c. d. -asa berat pada dada 4erat badan menurun pada neoplasma 4atuk pada umumnya non produktif dan ringan, terutama apabila disertai dengan proses tuberkulosis di parunya, 4atuk berdarah pada karsinoma bronchus atau metastasis e. Demam subfebris pada 849, dernarn menggigil pada empiema

(*

Dari pemeriksaan fisik didapatkan &pada sisi yang sakit' a. b. c. d. e. Dinding dada lebih cembung dan gerakan tertinggal Dokal fremitus menurun )erkusi dull sampal flat 4unyi pernafasan menruun sampai menghilang )endorongan mediastinum ke sisi yang sehat dapat dilihat atau diraba pada treakhea Nyeri dada pada pleuritis / %imptom yang dominan adalah sakit yang tiba-tiba seperti ditikam dan diperberat oleh bernafas dalam atau batuk. )leura +isceralis tidak sensitif, nyeri dihasilkan dari pleura parietalis yang inflamasi dan mendapat persarafan dari ner+us intercostal. Nyeri biasanya dirasakan pada tempat-tempat terjadinya pleuritis, tapi bisa menjalar ke daerah lain / (. Iritasi dari diafragma pleura posterior dan perifer yang dipersarafi oleh 7. Ner+uis intercostal terba2ah bisa menyebabkan nyeri pada dada dan abdomen. *. Iritasi bagian central diafragma pleura yang dipersarafi ner+us phrenicus menyebabkan nyeri menjalar ke daerah leher dan bahu. (.7. PEMERI3SAAN PENUN8ANG )emeriksaan yang biasanya dilakukan untuk memperkuat diagnosa efusi pleura antara lain &#' / (. -ontgen dada -oentgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk mendiagnosis efusi pleura yang hasilnya menunjukkan adanya cairan. 5oto dada juga dapat menerangkan asal mula terjadinya efusi pleura yakni bila terdapat jantung yang membesar, adanya masa tumor, adanya lesi tulang yang destruktif pada keganasan, dan adanya densitas parenkim yang lebih keras pada pneumonia atau abses paru. *. C%7 Dada C%7 bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan. 6umlahnya sedikit dalam rongga pleusa. )emeriksaan ini sangat membantu

(1

sebagai penuntun 2aktu melakukan aspirasi cairan dalam rongga pleura. Demikian juga dengan pemeriksaan 98 %can dada. 1. 98 %can Dada 98 scan dada dapat menunjukkan adanya perbedaan densitas cairan dengan jaringan sekitarnya sehingga sangat memudahkan dalam menentukan adanya efusi pleura. %elain itu juga bisa menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor. Hanya saja pemeriksaan ini tidak banyak dilakukan karena biayanya masih mahal. ;. 8orakosentesis )enyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis. 8orakosentesis adalah pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sel iga ke dalam rongga dada di ba2ah pengaruh pembiasan lokal dalam dan berguna sebagai sarana untuk diuagnostik maupun terapeutik. )elaksanaan torakosentesis sebaiknya dilakukan pada penderita dengan posisi duduk. Aspirasi dilakukan toraks, pada bagian ba2ah paru &i sela i'a v 'aris a$silaris !e&ia dengan memakai jarum Abbocath nomor (; atau (#. )engeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi (""" E (!"" cc pada setiap kali aspirasi. Adalah lebih baik mengerjakan aspirasi berulang-ulang daripada satu kali aspirasi sekaligus yang dapat terlalu menimbulkan pleural shock &hipotensi' atau edema paru. Edema paru dapat terjadi karena paru-paru mengembang cepat. ,ekanisme sebenarnya belum diketahui betul, tapi diperkirakan karena adanya tekanan intra pleura yang tinggi dapat menyebabkan peningkatan aliran darah melalui permeabilitas kapiler yang abnormal. !. 4iopsi )leura 6ika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya maka dilakukan biopsi dimana contoh lapisan pleura sebelah luar untuk dianalisa. )emeriksaan histologi satu atau beberapa contoh jaringan pleura dapat

(;

menunjukkan !" ->!$ diagnosis kasus-kasus pleuritis tuberkulosa dan tumor pleura. 4ila ternaya hasil biopsi pertama tidak memuaskan, dapat dilakukan beberapa biopsi ulangan. )ada sekitar *"$ penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan. .omplikasi biopsi antara lain pneumotoraks, hemotoraks, penyebaran infeksi atau tumor pada dinding dada. #. Analisa cairan pleura Cntuk diagnostic cairan pleura, dilakukan pemeriksaan / a. Farna 9airan 4iasanya cairan pleura ber2ama agak kekuning-kuningan &serousGantho-ctrorne. 4ila agak kemerah-merahan, ini dapat terjadi pada trauma, infark paru, keganasan. adanya kebocoran aneurisma aorta. 4ila kuning kehijauan dan agak purulen, ini menunjukkan adanya empiema. 4ila merah tengguli, ini menunjukkan adanya abses karena ameba b. 4iokimia %ecara biokimia efusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang perbedaannya dapat dilihat pada tabel di ba2ah ini. Per"e&aa% - .adar protein dalam efusi &g<dl' - .adar protein dalam efusi .adar protein dalam serum - .adar 3DH dalam efusi &I.C' - .adar 3DH dalam efusi .adar 3DH dalam %erum - 4erat jenis cairan efusi - -i+alta 0 ",# 0 (,"(# negatif H ",# H (,"(# positif 0 *"" H *"" Tra%su&a 0 1. 0 ",! E$su&a H 1. H ",!

Di. samping pemeriksaan tersebut di atas. secara biokimia diperiksakan juga pada cairan pleura / kadar pH dan glukosa. 4iasanya merendah pada penyakit-penyakit infeksi, artitis reumatoid dan neoplasma

(!

kadar amilase. 4iasanya meningkat pada pankreatitis dan metastasis adenokarsinoma.

c. %itologi )emeriksaan sitologi terhadap cairan pleura amat penting untuk diagnostik penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau dominasi sel-sel tertentu. %el neutrofil %el limfosit %el mesotel / ,enunjukkan adanya infeksi akut. / ,enunjukkan adanya infeksi kronik seperti pleuritis tuberkulosa atau limfoma malignum / 4ila jumlahnya meningkat, ini menunjukkan adanya infark paru. 4iasanya juga ditemukan banyak sel eritrosit. %el mesotel maligna / )ada mesotelioma %el-sel besar dengan banyak inti / )ada arthritis rheumatoid %el 3.E / )ada lupus eritematosus sistemik

d. 4akteriologi 4iasanya cairan pleura steril, tapi kadang-kadang dapat mengandung mikroorganisme, apalagi bila cairannya purulen, &menunjukkan empiema'. Efusi yang purulen dapat mengandung kuman-kuman yang aerob ataupun anaerob. 6enis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah / )neumokok, E. coli, .leibsiella, )seudomonas, Entero-bacter. )ada pleuritis tuberkulosa, kultur cairan terhadap kuman tahan asam hanya dapat menunjukkan yang positif sampai *"$. )emeriksaan 3aboratorium terhadap cairan pleura dapat dilihat pada tabel diba2ah ini / )emeriksaan 3aboratorium 8erhadap 9airan )leura Hitung sel total Hitung diferensial, hitung sel darah merah, sel jaringan )rotein total -asio protein cairan pleura terhadap seum H ",!

(#

menunjukkan suatu eksudat 3aktat dahidrogenase )e2arnaan 7ram dan tahan asam 4iakan 4iakan kuman aerob dan anerob, biakan jamur dan mikobakteria harus ditanam pada lempeng 7lukosa 7lukosa yang rendah &0 *" mg<d3' bila gula darah normal menunjukkan infeksi atau penyakit reumatoid Amylase pH ,eningkat pada pankreatitis, robekan esofagus Efusi parapneumonik dengan pH H >,* dapat diharapkan untuk sembuh tanpa drainase kecuali bila berlokusi. .eadaan dengan pH 0 >," menunjukkan infeksi yang memerlukan drainase atau adanya robekan esophagus. %itologi Hematokrit Dapat mengidentifikasi neoplasma )ada cairan efusi yang banyak darahnya, dapat membantu .omplemen )reparat sel 3E membedakan hemotoraks dari torasentesis traumatik Dapat rendah pada lupus eritematosus sistemik 4ila positif, mempunyai korelasi yang tinggi dengan diagnosis lupus aritematosus sistemik >. 4ronkoskopi 4ila terdapat organisme, menunjukkan empiema

(>

4ronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang terkumpul. 4ronkoskopi biasanya digunakan pada kasus-kasus neoplasma, korpus alineum dalam paru, abses paru dan lain-lain ?. %canning Isotop %canning isotop biasanya digunakan pada kasus-kasus dengan emboli paru. @. 8orakoskopi &5iber-optic pleuroscopy' 8orakoskopi biasnya digunakan pada kasus dengan neoplasma atau tuberculosis pleura. 9aranya yaitu dengan dilakukan insisi pada dinding dada &dengan resiko kecil terjadinya pneumotoraks'. 9airan dikeluarkan dengan memakai penghisap dan udara dimasukkan supaya bias melihat kedua pleura. Dengan beberapa biopsy. (.9. DIAGNOSIS 1. Anamnesis dan gejala klinis .eluhan utama penderita adalah nyeri dada sehingga penderita membatasi pergerakan rongga dada dengan bernapas pendek atau tidur miring ke sisi yang sakit. %elain itu sesak napas terutama bila berbaring ke sisi yang sehat disertai batuk batuk dengan atau tanpa dahak. 4erat ringannya sesak napas ini ditentukan oleh jumlah cairan efusi. .eluhan yang lain adalah sesuai dengan penyakit yang mendasarinya 2. )emeriksaan fisis )ada pemeriksaan fisik toraks didapatkan dada yang terkena cembung selain melebar dan kurang bergerak pada pernapasan. Fremitus vokal melemah, redup sampai pekak pada perkusi, dan suara napas lemah atau menghilang. 6antung dan mediastinum terdorong ke sisi yang sehat. 4ila tidak ada pendorongan, sangat mungkin disebabkan oleh keganasan 3. )emeriksaan radiologik )emeriksaan radiologis mempunyai nilai yang tinggi dalam mendiagnosis efusi pleura, tetapi tidak mempunyai nilai apapun dalam memakai bronkoskop yang lentur dilakukan

(?

menentukan penyebabnya. %ecara radiologis jumlah cairan yang kurang dari ("" ml tidak akan tampak dan baru jelas bila jumlah cairan di atras 1"" ml. 5oto toraks dengan posisi )osterioe Anterior akan memperjelas kemungkinan adanya efusi pleura masif. )ada sisi yang sakit tampak perselubungan masif dengan pendorongan jantung dan mediastinum ke sisi yang sehat. 4. 8orakosentensi 8ujuan torakosentesis &punksi pleura' di samping sebagai diagnostik juga sebagai terapeutik. (.:. PENATALA3SANAAN Efusi pleura harus segera mendapatkan tindakan pengobatan karena cairan pleura akan menekan organ-organ +ital dalam rongga dada. 4eberapa macam pengobatan atau tindakan yang dapat dilakukan pada efusi pleura masif adalah sebagai berikut / 1. O"a i pe%1a$i 1a%' !e%&asari%1a a. Hemotoraks 6ika darah memasuki rongga pleura hempotoraks biasanya dikeluarkan melalui sebuah selang. ,elalui selang tersebut bisa juga dimasukkan obat untuk membantu memecahkan bekuan darah &misalnya streptokinase dan streptodornase'. 6ika perdarahan terus berlanjut atau jika darah tidak dapat dikeluarkan melalui selang, maka perlu dilakukan tindakan pembedahan b. .ilotoraks )engobatan untuk kilotoraks dilakukan untuk memperbaiki kerusakan saluran getah bening. 4isa dilakukan pembedahan atau pemberian obat antikanker untuk tumor yang menyumbat aliran getah bening. c. Empiema )ada empiema diberikan antibiotik dan dilakukan pengeluaran nanah. 6ika nanahnya sangat kental atau telah terkumpul di dalam

(@

bagian fibrosa, maka pengaliran nanah lebih sulit dilakukan dan sebagian dari tulang rusuk harus diangkat sehingga bisa dipasang selang yang lebih besar. .adang perlu dilakukan pembedahan untuk memotong lapisan terluar dari pleura &dekortikasi'. d. )leuritis 84. )engobatan dengan obat-obat antituberkulosis &-imfapisin, INH, )ira inamid<Etambutol<%treptomisin' memakan 2aktu #-(* bulan. Dosis dan cara pemberian obat seperti pada pengobatan tuberkulosis paru. )engobatan ini menyebabkan cairan efusi dapat diserap kembalai, tapi untuk menghilangkan eksudat ini dengan cepat dapat dilakukan torakosentesis. Cmumnya cairan diresolusi dengan sempurna, tapi kadang-kdang dapat diberikan kortikosteroid secara sistematik &)rednison ( mg<kg44 selama * minggu, kemudian dosis diturunkan'. &*' 2. T+ra$+se% esis keluarkan cairan seperlunya hingga sesak - berkurang &lega'I jangan lebih (-(,! liter pada setiap kali aspirasi. Jangelbaum dan )are menganjurkan jangan lebih (.!"" ml dengan 2aktu antara *"-1" menit. 8orakosentesis ulang dapat dilakukan pada hari berikutnya. 8orakosentesis untuk tujuan diagnosis setiap 2aktu dapat dikerjakan, sedangkan untuk tujuan terapeutik pada efusi pleura tuberkulosis dilakukan atas beberapa indikasi. a. Adanya keluhan subjektif yang berat misalnya nyeri dada, perasaan tertekan pada dada. b. 9airan sudah mencapai sela iga ke-* atau lebih, sehingga akan mendorong dan menekan jantung dan alat mediastinum lainnya, yang dapat menyebabkan kematian secara tiba-tiba. c. %uhu badan dan keluhan subjektif masih ada, 2alaupun sudah mele2ati masa 1 minggu. Dalam hal seperti ini biasanya cairan sudah berubah menjadi pyotoraks. d. )enyerapan cairan yang terlambat dan 2aktu sudah mendekati # minggu, namun cairan masih tetap banyak.

*"

3. 0#es u"e jika efusi yang akan dikeluarkan jumlahnya banyak, lebih baik dipasang selang dada (chest tube), sehingga cairan dapat dialirkan dengan lambat tapi sempurna. 8idaklah bijaksana mengeluarkan lebih dari !"" ml cairan sekaligus. %elang dapat diklem selama beberapa jam sebelum !"" ml lainnya dikeluarkan. Drainase yang terlalu cepat akan menyebabkan distres pada pasien dan di samping itu dapat timbul edema paru 4. Pleur+&esis )leurodesis dimaksudkan untuk menutup rongga pleura sehingga akan mencegah penumpukan cairan pluera kembali. Hal ini dipertimbangkan untuk efusi pleura yang rekuren seperti pada efusi karena keganasan %ebelum dilakukan pleurode%is cairan dikeluarkan terlebih dahulu melalui selang dada dan paru dalam keadaan mengembang )leurodesis dilakukan dengan memakai bahan sklerosis yang dimasukkan ke dalam rongga pleura. Efektifitas dari bahan ini tergantung pada kemampuan untuk menimbulkan fibrosis dan obliterasi kapiler pleura. 4ahan-bahan yang dapat dipergunakan untuk keperluan pleurodesis ini yaitu / 4leomisin, Adriamisin, %iklofosfamid, ustard, 8hiotepa, ! 5luro urasil, perak nitrat, talk, Corynebacterium parvum dan tetrasiklin 8etrasiklin merupakan salah satu obat yang juga digunakan pada pleurodesis, harga murah dan mudah didapat dimana-mana. %etelah tidak ada lagi cairan yang keluar masukkanlah tetrasiklin sebanyak !"" mg yang sudah dilarutkan dalam *"-1" ml larutan garam fisiologis ke dalam rongga pleura, selanjutnya diikuti segera dengan (" ml larutan garam fisiologis untuk pencucian selang dada dan (" ml lidokain *$ untuk mengurangi rasa sakit atau dengan memberikan golongan narkotik (,!-( jam sebelum dilakukan pleurodesis. .emudian kateter diklem selama # jam, ada juga yang melakukan selama 1" menit dan selama itu posisi penderita diubah-ubah agar tetrasiklin terdistribusi di seluruh rongga pleura. 4ila dalam *;-;? jam cairan tidak keluar lagi selang dada dicabut. 5. Pe%'+"a a% pe!"e&a#a% !u%'$i% &iperu$a% u% u$ ; a. Hematoraks terutama setelah trauma

*(

b. Empiema c. )leurektomi yaitu mengangkat pleura parietalisI tindakan ini jarang dilakukan kecuali pada efusi pleura yang telah mengalami kegagalan setelah mendapat tindakan F%D, pleurodesis kimia2i, radiasi dan kemoterapi sistemik, penderita dengan prognosis yang buruk atau pada empiema atau hemotoraks yang tak diobati d. 3igasi duktus torasikus, atau pleuropritoneal shunting yaitu menghubungkan rongga pleura dengan rongga peritoneum sehingga cairan pleura mengalir ke rongga peritoneum. Hal ini dilakukan terutama bila tindakan torakosentesis maupun pleurodesis tidak memberikan hasil yang memuaskanI misalnya tumor atau trauma pada kelenjar getah bening (.1.. 3OMPLI3ASI EFUSI PLEURA (. Infeksi. )engumpulan cairan dalam ruang pleura dapat rrangakibatkan infeksi &empiema primer', dan efus pleura dapat menjadi terinfeksi setelah tindakan torasentesis Kempiema sekunader'. Empiema primer dan sekunder harus didrainase dan diterapi dengan antibiotika untuk mencegah reaksi fibrotik. Antibiotika a2al dipilih gambaran klinik. )ilihan antibiotika dapat diubah setelah hasil biakan diketahui. *. 5ibrosis 5ibrosis pada sebagian paru-paru dapat mengurangi +entilasi dengan membatasi pengembangan paru. )leura yang fibrotik juga dapat menjadi sumber infeksi kronis, menyebabkan sedikit demam. Dekortikasi-reseksi pleura le2at pembedahan-mungkin diperlukan untuk membasmi infeksi dan mengembalikan fungsi paru-paru. Dekortikasi paling baik dilakukan dalam # minggu setelah diagnosis empiema ditegakkan, karena selama jangka 2aktu ini lapisan pleura masih belum terorganisasi dengan baik &fibrotik' sehingga pengangkatannya lebih mudah. (.11. PROGNOSIS

**

)rognosis pada efusi pleura ber+ariasi sesuai dengan etiologi yang mendasari kondisi itu. Namun pasien yang memperoleh diagnosis dan pengobantan lebih dini akan lebih jauh terhindar dari komplikasi daripada pasien yang tidak memedapatkan pengobatan dini. Efusi ganas menyampaikan prognosis yang sangat buruk, dengan kelangsungan hidup rata-rata ; bulan dan berarti kelangsungan hidup kurang dari ( tahun. Efusi dari kanker yang lebih responsif terhadap kemoterapi, seperti limfoma atau kanker payudara, lebih mungkin untuk dihubungkan dengan berkepanjangan kelangsungan hidup, dibandingkan dengan mereka dari kanker paru-paru atau mesothelioma. Efusi parapneumonic, ketika diakui dan diobati segera, biasanya dapat di sembuhkan tanpa gejala sisa yang signifikan. Namun, efusi parapneumonik yang tidak terobati atau tidak tepat dalam pengobatannya dapat menyebabkan fibrosis konstriktif.

BAB I< STATUS PEMERI3SAAN I. IDENTITAS Nama Csia 6enis .elamin Alamat )ekerjaaan / %u2iyanto / !( tahun / 3aki-laki / .a+ 4ulak )er2ira -t ""(<""> 4ekasi Ctara / .arya2an perusahaan s2asta

*1

%tatus Agama )endidikan %uku

/ ,enikah / Islam / %( / ,edan

Os &a a%' $e RS pa&a a%''al A%a!%esis &i la$u$a% secara

/ (@ %eptember *"(( / Autoanamnesis dan alloanamnesis pada istri pasien pada tanggal *" %eptember *"(( di bangsal Anggrek -%CD 4ekasi

3ELUHAN UTAMA 3ELUHAN TAMBHAN

/ 4atuk sejak * bulan %,-% / Nyeri dada kanan kurang lebih * minggu %,-% dan 4A4 hitam kurang lebih ( bulan terakhir %,-%

II.

SUB8E3TIF )emeriksaan fisik dilakukan pada tanggal *" %eptember *"((, pukul (#/"" FI4 1. RI=A>AT PEN>A3IT SE3ARANG )asien datang ke I7D pada tanggal (@ %eptember *"(( dengan keluhan batuk kurang lebih * bulan %,-%. 4atuk yang dirasakan sebenarnya

*;

tidak terlalu mengganngu pasien karna batuk hanya sesekali saja namun ketika di dapatkan gambaran efusi pleura pada foto rongen pasien pihak rumah sakit meminta pasien untuk di ra2at dan dilakukan pungsi cairan pleura. 4atuk yang dirasakan pasien hanya sesekali saja. pasien menyangkal adanya batuk berdarah, sesak nafas, keringat malam, penurunan berat badan dan malaise, nafsu makan serta pola tidur pasien juga tidak mengalami masalah ataupun perubahan. %elain batuk, pasien juga mengeluhkan adanya nyeri dada kanan kurang lebih * minggu %,-%. Nyeri yang dirasakan hanya timbul ketika pasien menarik nafas, sifat nyeri tumpul dan tidak menjalar ke bagia tubuh yang lain. )asien juga mengeluhkan adanya 4A4 yang berdarah kurang lebih ( bulan terakhir %,-%. )asien menyangkal adanya gejala lain seperti mual, muntah dan muntah darah. )asien juga menyangkal adanya perut kembung dan nyeri di perutnya. 4A. 2arnanya kuning seperti lemon namun tidak terlalu jernih. 2. RI=A>AT PEN>A3IT DAHULU )asien memceritakan bah2a dia memiliki ri2ayat penyakit tifoid ( bulan %,-% namun sudah sembuh sekarang. )asien menyangkal memiliki ri2ayat batuk-batuk lama sebelumnya, D,, hipertensi, asma, pnyakit kuning atau hepatitis, penyakit jantung dan dyspepsia, (. RI=A>AT PEN>A3IT 3ELUARGA Di keluarga pasien ada yang memiliki ri2ayat yang sama dengan pasien yaitu anak terakhirnya. Anak pasien tersebut mengalami tifoid dan tbc namun karna tidak di obati secara adekuat anak tersebut meninggal dunia. %edangkan baik orang tua pasien maupun saudara-saudara pasien tidak ada yang memiliki ri2ayat penyakit yang sama dengan pasien. )aien

*!

juga menyangkal adanya ri2ayat penyakit seperti D,, hipertensi, asma, jantung dan hepatitis dalam keluarganya. 2. RI=A>AT 3EBIASAAN )asien dahulu pernah memiliki kebiasaan merokok, mulai merokok sejak %,A lalu berhenti sejak * bulan belakangan ini. )asien menyangkal pernah mengkonsumsi alkohol. 4. RI=A>AT ALERGI )asien menyangkal adanya alergi terhadap bahan makanan tertentu ataupun alergi terhadap obat-obatan tertentu 6. RI=A>AT PENGOBATAN )asien belum pernah berobat kedokter sebelumnya. )asien

menyangkal memiliki ri2ayat meminum obat-obatan tertentu dalam jangka 2aktu yang lama dan jamu-jamuan, III. OB8E0TI<E )emeriksaan fisik dilakukan pada tanggal *" %eptember *"((, pukul (#/"" FI4

1. Ta%&a <i al 8ekanan darah Nadi %uhu )ernafasan / (*" < ?" mmhg / >?G<menit / 1>o 9 / (>G<menit

*#

.eadaan Cmum .esadaran .esan gi i

/ 8ampak sakit ringan / 9ompos mentis / nor

o 8inggi badan / (#? cm o 4erat badan o 4,I / ## kg / *1,1@

2. S a us Ge%eralis I. .epala a. 4entuk b. -ambut / Normochepali / Hitam, dengan distribusi rambut yang merata,

tidak tampak adanya kebotakan dan tidak mudah dicabut. c. ,ata i. Edema palpebra ii. 9A iii. %I i+. -eflek cahaya langsung / -</ -</ -</ L<L

+. -eflek cahaya tidak langsung / L<L d. Hidung e. ,ulut i. 4ibir / 8idak tampak kering dan simetris. / %ekret -<-, polip-<-

*>

ii. ,ukosa mulut / 8idak tampak kering. iii. 7igi i+. 3idah / :ral higien baik. / Normal, tidak ada geografik tongue,

coated tongue ataupun atropi papil. +. C+ula / Ditengah, tidak hiperemis, tidak ada

kripta dan dendritus. +i. 8onsil / 8(-8( dan tidak hiperemis.

+ii. )haring dan laring/ 8idak hiperemis, tidak membesar. f. 8elinga II. 3eher a. .74 i. .74 oksipitals membesar. ii. .74 submandibularis membesar. iii. .74 submental membesar. i+. .74 sepanjang ,. %ternoceidomasteudeus / teraba atau membesar. +. .74 supracla+icula membesar. b. 8iroid c. 6D) / 8idak membesar // 8idak teraba atau 8idak / 8idak teraba atau / 8idak teraba atau / 8idak teraba atau / %ekret -<-, serumen -<-

*?

III.

8horak a. Inspeksi i. 4entuk / Normal bentuk o+al dengan

perbandingan anteroposterior dan lateral !/>. ii. .ulit spider ner+i. iii. Iga / Normal, tidak terlalu hori ontal / Normal, sa2o matang, tidak nampak

adanya efloresensi bermakna, tidak tampak ikterik,

mamupun terlalu +ertikal. i+. %ela iga / Normal, tidak terlalu melebar dan

tidak terlalu menyempit. +. %ternum cekung. +i. Ictus cordis / Nampak ictus cordis di I9% D ( cm / Normal, tidak terlalu cembung ataupun

medial garis midcla+ikula kiri. +ii. 7erak saat pernafasan (. %tatis *. Dinamis / )ergerakan tampak simetris. / 8ampak adanya dinding dada

kanan yang tertinggal pada saat bernafas. b. )alpasi i. 7erak dinding dada saat bernafas kanan tertinggal pada saat bernafas. ii. Docal fremitus kuat di didnding dada kanan. / 8erasa lebih / Dinding dada

*@

iii. Ictus cordis medial garis midcla+ikula kiri. i+. 8hrill thrill dikeempat katup. +. %ubangulus coste c. )erkusi i. )erkusi perbandingan sonor. ii. 4atas paru dengan hepar tentukan karna ada efusi. iii. 4atas paru dengan jantung kanan tentukan karna ada efusi. i+. 4atas paru dengan lambung

/ 8eraba ( cm

8idak

teraba

/ M @"o.

8erdengar

/ 8idak dapat di

/ 8idak dapat di

8erdengar

tympani di I9% DII garis aGilaris anterior kiri. +. 4atas paru dengan jantung kiri / 8erdengar redup

di ( cm medial I9% D garis midcla+ikula kiri. d. Auskultasi i. )aru (. %uara nafas +esikuler *. -honki 1. Fhee ing ii. 6antung (. .atup aorta maupun galop. / 8idak terdengar bising / L</ -<-

1"

*. .atup pulmonal maupun galop. 1. .atup mitral maupun galop. ;. .atup trikuspid maupun galop. ID. Abdomen a. Inspeksi i. 4entuk ii. .ulit meduse. iii. Cmbilikus / Datar

/ 8idak terdengar bising

/ 8idak terdengar bising

/ 8idak terdengar bising

/ %a2o matang, tidak tampak adanya

efloresensi bermakna, tidak tampak ikterus dan caput

/ 8idak terlalu menojol, tidak rampak

adanya hernia umbilikalis. i+. Dilatsi +ena / 8idak tampak adanya dilatasi +ena.

+. 7erak peristaltik usus / 8idak tampak adanya gerak peristaltik usus di abdomen. b. )alpasi i. %uperfisial ii. Nyeri tekan iii. Nyeri lepas i+. Hepar dullnes &-' / %upel, tidak ada defens muscualar. / 8idak ada. / 8idak ada. / 8idak teraba pembesaran. %hifthing

1(

+. 7injal

8idak

teraba

pembesaran.

4allontement &-' +i. 3ien c. )erkusi i. )erkusi di ; kuadran / tympani / 8idak teraba pembesaran.

d. Auskultasi i. 4ising usus D. EGtremitas a. Akral / &L' ;G<menit

b. Edema tungkai -

c. Clkus -

(. Pe!eri$saa% pe%u%-a%' Hasil laboratorium tanggal (@-"@-*"((

1*

DARAH LENG3AP Na!a Tes 3ED leukosit 4asofil Eosinofil 4atang %egmen 3imfosit ,onosit Eritosit Hemoglobin Hematokrit ,9D ,9H ,9H9 8rombosit Hasil 64 >.? Hi u%' 8e%is " ( 1 76 17 1 ;.?" (1.* (9.: I%&e5 Eri r+si 91 *>.! 11,@ 421 Nilai Ru-u$a% "-(" !-(" 0( (-1 *-# !*->" *"-;" *-? ;-# (1-(>.! ;"-!; ?*-@1 *>-1* 1*-1> (!"-;""

3IMIA 3LINI3 Tp. Al", Gl+" 6.76 2.(. 2.26 Fu%'si Ha i 6. 22 246 BILI T+ al, Dire$, I%&irec$ (."; ".;! ".!@ Fu%'si 'i%-al ** ".@!

)rotein total Albumin 7lobulin A%8 &%7:8' A38 &%7)8' Alkali phospat 4ilirubin 8otal 4ilirubin Direct 4ilirubin indirect Creum .reatinin

#.!-?." 1.!-;! (,!-1." 01> 0;( !"-(@" 0(.* 0".# 0".? *"-;" ".!-(.!

DIABETES Dia"e es

11

7lukosa Darah %e2aktu Natrium .alium 9lorida R+%'e% #+ra$

("# Ele$ r+li (;( ;.! (";

#"-((" (1!-(;" 1.!-!." @;-(((

I% erpre asi 9or %inus )ulmo .esan / 8ampak 8erdorong ke kiri /8ampak tumpul di paru kanan / 8ampak perselubungan homogen dinding lateral dan ba2ah / Efusi pleura kanan

1;

I<.

DIAGNOSIS 3ER8A Efusi pleura Diagnosis berdasarkan (. Anamnesis pasien mengeluhkan adanya sesak nafas *. ,emeriksaan fisik / perkusi redup pada ics ke ; dan sonor pada lapang paru kiri dan Auskultasi %uara nafas +esikuler melemah di kanan ba2ah. -honki L<L, 2he ing -<1. )ada pemeriksaan penunjang a. 3ab / Nama 8est 3ED Albumin 7lobulin A%8 &%7:8' A38 &%7)8' Alkali phospat Hasil 64 2.(. 2.26 6. 22 246 Nilai -ujukan "-(" 1.!-;! (,!-1." 01> 0;( !"-(@" Interpretasi N O N N N N

b. -ongent thorak 9or tampak 8erdorong ke kiri, sinus tampak tumpul di paru kanan, pulmo tampak perselubungan homogen dinding lateral dan ba2ah .esan / Efusi pleura kanan

<.

FOLLO= UP Ta%''al 1: sep 2.11

1!

1. Se"-ec :s datang dengan keluhan batuk sejak ( bulan %,-%. Dahak &-', sesak &L' setiap habis batuk. .eringat malam &-'m demam &-', ri2ayat asma &-', merokok &-' 2. O"-ec a. Ta%&a vi al 8D N -r % ". Ma a 9A %I c. 3GB &. T#+ra$ i. Inspeksi ii. )alpasi iii. )erkusi paru kiri i+. Auskultasi / gerak dada simetris / +ocal fremitus sama kuat / redup pada ics ke ; dan sonor pada lapang / -</ -</ &-' /(("<>"mmhg / ??G<menit /*(G<menit / 1#o9

1#

(. %uara nafas

/ +esikuler melemah di

kanan ba2ah. -honki L<L, 2he ing -<*. 4unyi jantung I-II galop di kempat katup &E' e. A"&+!e% i. Inspeksi ii. )alpasi iii. )erkusi i+. Auskultasi ?. E5 re!i as i. Akral / Datar, tidak ada efloresensi bermakna / suppel, nyeri tekan &-' / tympani di semua kuadran / 4ising usus ;G<menit / reguler, murmur dan

ii. -

Edema tungkai

'. La" &ara# Na!a Tes 3ED %egmen Hasil 64 76 Nilai Ru-u$a% "-(" !*->" I% erpre asi @ @

1>

3imfosit Hematokrit ,9D 8rombosit Albumin 7lobulin A%8 &%7:8' A38 &%7)8' Alkali phospat

17 (9.: 91 421 2.(. 2.26 6. 22 246

*"-;" ;"-!; ?*-@1 (!"-;"" 1.!-;! (,!-1." 01> 0;( !"-(@"

A A A @ A @ @ @ @

1. Asses!e% 2. Pe%a ala$sa%aa%

; efusi )leura

a. -3 *" tetes<*; jam. b. 3euGal (G( c. -< H<J<E ;!"<;""<("""<(""" d. )rocur (G( e. .onsul Dokter bedah

Ta%''al 2. Sep e!"er 2.11 1. Su"-ec )asien masih mengeluh batuk-batuk namun sudah berkurang. 2. O"-ec a. Ta%&a vi al 8D N % / (*"<?" mmhg / >?G<menit / 1>o9

1?

 -". T#+ra$

/ (@G<menit

i. Inspeksi ii. )alpasi iii. )erkusi kiri i+. Auskultasi

/ gerak dada simetris / +okal fremitus sama kuat / redup pada I9% ; dan sonor di lapang paru

(. %uara nafas 2he ing -<*. 4unyi jantung I-II keempat katup &-' c. A"&+!e% i. Inspeksi ii. )alpasi iii. )erkusi i+. Auskultasi &. E$s re!i as i. Akral / datar

/ +esikular melemah, rhonki -<- ,

/ reguler, murmur dan galop di

/ suppel, nyeri tekan &-' / tympani / bising usus ;G<menit

1@

ii. Edema tungkai -

e. La" &ara# a%''al 1: Na!a Tes 3ED %egmen 3imfosit Hematokrit ,9D 8rombosit Albumin 7lobulin A%8 &%7:8' A38 &%7)8' Alkali phospat Hasil 64 76 17 (9.: 91 421 2.(. 2.26 6. 22 246 Nilai Ru-u$a% "-(" !*->" *"-;" ;"-!; ?*-@1 (!"-;"" 1.!-;! (,!-1." 01> 0;( !"-(@" I% erpre asi @ @ A A A @ A @ @ @ @

?. R+%'e% #+ra$ 9or tampak 8erdorong ke kiri, sinus tampak tumpul di paru kanan, pulmo tampak perselubungan homogen dinding lateral dan ba2ah .esan / Efusi pleura kanan

1. Asses!e% 2. Pe%a ala$sa%aa%

/ efusi pleura

a. -3 *" tetes<*; jam b. 3euGal (G( c. -< H<J<E ;!"<;""<("""<("""

;"

d. )rocur (G( e. Hasil konsul dokter bedah akan dilakukan )ungsi cairan efusi

Ta%''al 21 Sep e!"er 2.11 1. Su"-ec )asien sudah tidak memiliki keluhan 2. O"-ec a. Ta%&a vi al i. 8D / (1"<?"mmhg ii. N / >? G<menit iii. % / 1#o9 i+. -- / (?G<menit ". T#+ra$ i. Inspeksi ii. )alpasi iii. )erkusi i+. Auskultasi (. %uara nafas / +esikuler melemah di / gerak dada simetris / +ocal fremitus simetris / sonor pada kedua lapang paru

lapang paru kanan, rhonki -<-, 2he ing -<*. 4unyi jantung I-II / reguler, bisimg dan galop di keempat katup &-' c. A"&+!e% i. Inpeksi / datar

;(

ii. )alpasi iii. )erkusi i+. Auskultasi &. E5 re!i as i. Akral -

/ supel, nyeri tekan &-' / tympani / bising usus &L'

ii. Edema tungkai -

e. La" &ara# Na!a Tes 3ED %egmen 3imfosit Hematokrit ,9D 8rombosit Albumin 7lobulin A%8 &%7:8' A38 &%7)8' Alkali phospat Hasil 64 76 17 (9.: 91 421 2.(. 2.26 6. 22 246 Nilai Ru-u$a% "-(" !*->" *"-;" ;"-!; ?*-@1 (!"-;"" 1.!-;! (,!-1." 01> 0;( !"-(@" I% erpre asi @ @ A A A @ A @ @ @ @

;*

1. Asses!e% 2. Pe%a ala$sa%aa%

/ Efusi pleura

a. -< H<J<E ;!"<;""<("""<(""" b. 9urcuma (G( c. 3e+ofloGacin (G( d. Hasil cairan pungsi / 1""cc

BAB < PEMBAHASAN 3ASUS .asus pasien seorang pria berumur !( tahun datang ke -%CD 4ekasi dengan keluhan batuk M * bulan sebelum masuk rumah sakit. 4atuk yang dirasakan sebenarnya tidak terlalu mengganngu pasien karna batuk hanya sesekali saja, namun ketika di dapatkan gambaran efusi pleura pada foto rongen pasien pihak rumah sakit meminta pasien untuk di ra2at dan d lakukan pungsi cairan pleura. (. 7ejala penyerta / nyeri dada kanan kurang lbh * minggu %,-%. Nyeri yang dirasakan hanya timbul ketika pasien menarik nafas, sifat nyeri tumpul dan tidak menjalar ke bagian tubuh yang lain. )asien juga

;1

mengeluhkan adanya 4A4 yang berdarah kurang lebih ( bualan terakhor %,-%. *. )asien menyangkal adanya batuk berdarah, sesak nafas, keringat malam, penurunan berat badan dan malaise, mual, muntah dah muntah darah, nafsu makan serta pola tidur pasien juga tidak mengalami maslah ataupun perubahan. )ada anamnesis juga di dapatkan dimana anak pasien yang terakhir meninggal karna mengalami sakit tbc dan tifoid namun karna tidak di obati secara adekuat anak tersebut meninggal dunia. %elain itu pada anamnesis juga di dapatkan pasien memiliki kebiasan merokok sejak %,A lalu berhenti sejak * bulan belakangan ini. )ada pemeriksaan fisik didapatakan inspeksi gerak dada pada saat bernafas tampak adanya dinding dada kanan tertinggal pada saat bernafas. )alpasi gerak dinding dada saat bernafas juga tampak adanya dinding dada kanan tertinggal pada saat bernafas, +ocal fremitus terasa lebih kuat di dinding dada kanan, perkusi redup pada ics ke ; dan sonor pada lapang paru kiri dan Auskultasi %uara nafas +esikuler melemah di kanan ba2ah. -honki L<L, 2he ing -<-. &-'. Dari pemeriksaan fisik didapatkan positive finding yaitu pada inspeksi ada hemitoraks kanan yang tertinggal, pada palpasi +ocal fremitus melemah di basal paru kanan dan kiri, pada perkusi didapatkan redup serta melemahnya suara dasar +esikuler pada paru kanan menunjukkan kemungkinan adanya penumpukan cairan pada ka+um pleura yang disebut dengan efusi pleura. Dari hasil laboratorium didapatkan nilai albumin yang rendah yaitu *.1". %elain itu juga di dapatkan gambaran 9or tampak terdorong ke kiri, sinus tampak tumpul di paru kanan, pulmo tampak perselubungan homogen dinding lateral dan ba2ah pada foto rongent thorak )A. 7ambaran tersebut sesuai dengan kepustakaan yang menyebutkan bah2a pada pemeriksaan foto toraks )A, efusi pleura akan tampak berupa perselubungan homogen menutupi struktur paru ba2ah yang biasanya radioopak dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral atas ke arah medial ba2ah. 4erdasarkan teori, jumlah cairan minimal yang dapat terlihat pada foto thoraks )A adalah *!" E 1"" ml. )ada pasien ini tidak dapat dihitung perkiraan

;;

jumlah cairan efusinya dengan Pleural Efussion Index &)EI' dikarenakan pada pasien ini tidak dilakukan pengambilan P-foto toraks -3D. %elain dengan pemeriksaan Gfoto toraks, menilai efusi pleura dilakukan dengan pemeriksaan C%7. )emeriksaan C%7 memberikan hasil lebih baik dalam menilai adanya cairan efusi. )ada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan C%7. 4erdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dengan laboratorium darah dan radiologi berupa P-foto toraks didapatkan diagnosis efusi pleura. 8atalaksana yang telah dilakukan adalah punksi cairan pleura pada I9% D detra kemuadian keluar cairan kurang lebih 1""cc. )asien ini juga telah diberikan 3euGal (G(, procur (G( tab, dan obat anti tuberkulosis kategori I. %etelah dilakuakan pungsi cairan pleura pasien di follo2 up setiap hari.

BAB <I 3ESIMPULAN Diagnosis efusi pleura dapat ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan klinik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang diantaranya P-foto toraks, C%7 Abdomen, 98 %can, serta torachocintesis. -adiologi paru membantu dalam penegakan diagnosis, yaitu dengan menunjukkan tanda adanya efusi pleura. .elainan radiologis efusi pleura pada pemeriksaan foto toraks rutin tegak, cairan pleura akan tampak berupa perselubungan homogen menutupi struktur paru ba2ah yang biasanya radioopak dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral atas ke arah medial ba2ah. 6umlah cairan minimal yang dapat terlihat pada foto thoraks tegak adalah *!"

;!

E 1"" ml. )ada pemeriksaan P-foto toraks pasien ini didapatkan kesan efusi pleura dupleks. )ada pasien ini dapat diusulkan pemeriksaan radiologis G-foto toraks posisi -3D untuk dapat menilai pleural efussion index. %elain itu, pada pemeriksaan C%7 yang dilakukan pada pasien ini diharapkan dapat sekaligus menilai cairan efusi pleuranya. )ada laporan kasus ini, berdasarkan anamnesis pada pasien, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dengan laboratorium darah dan urin serta radiologi berupa P-foto toraks didapatkan diagnosis efusi pleura dupleks dan edema pulmonum.

DAFTAR PUSTA3A (. *. 1. ;. )rice, %yl+ia A. dan 3orraine ,. Filson. *""!. Patofisiologi Proses!Proses Penyakit" Dol *. Ed. #. 6akarta E79. Halim H. )enyakit!penyakit pleura, dalam# $uku %&ar Ilmu Penyakit dalam, 'ilid II, edisi ke!(, 7aya 4aru.6akarta.*""(I @*>-1? HAN3E=, ,. E. Q FE3%H, 9. H. *""1. 9urrent diagnosis Q treatment in pulmonary medicine. RNe2 =orkS/ ,c7ra2-Hill 9ompanies. -ofiT ahmad. *""((. )horax" http/<<emedicine.medscape.com<article<*@@@!@o+er+ie2 diakses tanggal *@ september jam (1.*" FI4 onsep linis

;#

!.

4ahar, Asril. *""(. $uku %&ar Ilmu Penyakit *alam 'ilid II" Ed. 1. 6akarta/ 4alai )enerbit 5. CI

;>