EFUSI PLEURA
OLEH
MUHAMMAD ANGGO
0908120343
Pembimbing :
dr. ADRIANISON SP.P
PENDAHULUAN
2.1 Definisi
berjalan dengan mulus. Dalam keadaan normal, jumlah cairan dalam rongga
pleura sekitar 1#-2# ml. +airan pleura komposisinya sama dengan cairan plasma,
kecuali pada cairan pleura mempunyai kadar protein lebih rendah yaitu 1,5
gr/dl.1,2
Ada beberapa jenis cairan yang bisa berkumpul di dalam rongga pleura
antara lain darah, pus, cairan seperti susu dan cairan yang mengandung kolesterol
tinggi. Adapun jenis-jenis cairan yang terdapat pada rongga pleura antara lain :
a. Hidrotoraks
b. Hemotoraks
Hemotorak adalah adanya darah di dalam rongga pleura. Biasanya terjadi
karena trauma toraks. Trauma ini bisa karna ledakan dasyat di dekat penderita,
atau trauma tajam maupu trauma tumpul. 3adar Hb pada hemothoraks selalu lebih
besar 25% kadar Hb dalam darah. Darah hemothorak yang baru diaspirasi tidak
membeku beberapa menit. Hal ini mungkin karena faktor koagulasi sudah
terpakai sedangkan fibrinnya diambil oleh permukaan pleura. Bila darah aspirasi
segera membeku, maka biasanya darah tersebut berasal dari trauma dinding dada.
Penyebab lainnya hemotoraks adalah:
•
Pecahnya sebuah pembuluh darah yang kemudian mengalirkan
darahnya ke dalam rongga pleura.
iniakan berubah menjadi pus, maka keadaan ini disebut piotoraks atau empiema.
Pada setiap kasus pneumonia perlu diingat kemungkinan terjadinya empiema
sebagai salah satu komplikasinya. Empiema bisa merupakan komplikasi dari:
• Pneumonia
• Pembedahan dada
d. Chylotoraks
3ilotoraks adalah suatu keadaan dimana terjadi penumpukan kil/getah
bening pada rongga pleura. Adapun sebab-sebab terjadinya kilotoraks antara lain5
:
• Trauma yang berasal dari luar seperti penetrasi pada leher dan dada, atau
pukulan pada dada (dengan/tanpa fratur(. Yang berasal dari efek operasi
daerah torakolumbal, reseksi esophagus 1/0 tengah dan atas, operasi leher,
operasi kardio)askular yang membutuhkan mobilisasi arkus aorta.
• Obstruksi 3arena limfoma malignum, metastasis karsinima ke
dan dapat erat hubungan dengan darah didalam kapiler pulmunaris. 0,5
Hanya satu lapis membran yaitu membran al)eoli, memisahkan oksigen
dan darah oksigen menembus membran ini dan dipungut oleh hemoglobin sel
darah merah dan diba*a ke jantung. Dari sini dipompa didalam arteri kesemua
bagian tubuh. Darah meninggalkan paru-paru pada tekanan oksigen 1## mm hg
dan tingkat ini hemoglobinnya 85%. Di dalam paru-paru, karbon dioksida, salah
satu hasil buangan. Metabolisme menembus membran al)eoli, kapiler dari kapiler
darah ke al)eoli dan setelah melalui pipa bronchial, trakea, dinafaskan keluar
melalui hidung dan mulut. 0,5
4ambar 1. Anatomi Paru
Pleura adalah membran tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura )isceralis
dan parietalis. Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari sel mesothelial,
jaringaan ikat, dan dalam keadaan normal, berisikan lapisan cairan yang sangat
tipis. Membran serosa yang membungkus parekim paru disebut pleura )iseralis,
sedangkan membran serosa yang melapisi dinding thorak, diafragma, dan
mediastinum disebut pleura parietalis. Rongga pleura terletak antara paru dan
dinding thoraks. Rongga pleura dengan lapisan cairan yang tipis ini berfungsi
sebagai pelumas antara kedua pleura. 3edua lapisan pleura ini bersatu pada hillus
paru. Dalam hal ini, terdapat perbedaan antara pleura )iseralis dan parietalis,
diantaranya 1,2,0
1. Pleura Visceralis
Permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesothelial yang tipis 0#mm.
Diantara celah-celah sel ini terdapat sel limfosit. Di ba*ah sel-sel mesothelial ini
terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histiosit, di ba*ahnya terdapat lapisan
tengah berupa jaringan kolagen dan serat-serat elastik. 7apisan terba*ah terdapat
2. Pleura parietalis
<aringan lebih tebal terdiri dari sel-sel mesothelial dan jaringan ikat (kolagen dan
elastis(. Dalam jaringan ikat tersebut banyak mengandung kapiler dari a.
Intercostalis dan a. Mamaria interna, pembuluh limfe, dan banyak reseptor saraf
sensoris yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. 3eseluruhan
berasal n. Intercostalis dinding dada dan alirannya sesuai dengan dermatom dada.
Mudah menempel dan lepas dari dinding dada di atasnya Fungsinya untuk
memproduksi cairan pleura.
yang akan saling melekat jika ada air. 3edua kaca objek tersebut dapat bergeseran
satu dengan yang lain tetapi keduanya sulit dipisahkan.
+airan pleura dalam keadaan normal akan bergerak dari kapiler di dalam
pleura parietalis ke ruang pleura kemudian diserap kembali melalui pleura
)iseralis. Masing-masing dari kedua pleura merupakan membran serosa
mesenkim yang berpori-pori, dimana sejumlah kecil transudat cairan intersisial
dapat terus menerus melaluinya untuk masuk kedalam ruang pleura.
Selisih perbedaan absorpsi cairan pleura melalui pleura )iseralis lebih
besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan oleh pleura parietalis dan
permukaan pleura )iseralis lebih besar dari pada pleura parietalis sehingga dalam
keadaan normal hanya ada beberapa mililiter cairan di dalam rongga pleura. 1
<umlah total cairan dalam setiap rongga pleura sangat sedikit, hanya
beberapa mililiter yaitu 1-5 ml. 3apanpun jumlah ini menjadi lebih dari cukup
untuk memisahkan kedua pleura, maka kelebihan tersebut akan dipompa keluar
oleh pembuluh limfatik (yang membuka secara langsung( dari rongga pleura
kedalam mediastinum, permukaan superior dari diafragma, dan permukaan lateral
pleural parietalis 0. =leh karena itu, ruang pleura (ruang antara pleura parietalis
dan pleura )isceralis( disebut ruang potensial, karena ruang ini normalnya begitu
sempit sehingga bukan merupakan ruang fisik yang jelas. 1,2,0
2.3 Epidemiologi
Estimasi pre)alensi efusi pleura adalah 02# kasus per 1##.### orang di
negara-negara industri, dengan distribusi etiologi terkait dengan pre)alensi
penyakit yang mendasarinya. Secara umum, kejadian efusi pleura adalah sama
antara kedua jenis kelamin. >amun, penyebab tertentu memiliki kecenderungan
seks. Sekitar dua pertiga dari efusi pleura ganas terjadi pada *anita. Efusi pleura
ganas secara signifikan berhubungan dengan keganasan payudara dan ginekologi.
Efusi pleura yang terkait dengan lupus eritematosus sistemik juga lebih sering
terjadi pada *anita dibandingkan pada pria. 2
a. Transudat
Dalam keadaan normal cairan pleura yang jumlahnya sedikit itu adalah
transudat. Transudat terjadi apabila terjadi ketidakseimbangan antara tekanan
kapiler hidrostatik dan koloid osmotic, sehingga terbentuknya cairan pada satu sisi
pleura melebihi reabsorpsinya oleh pleura lainnya. Biasanya hal ini terjadi pada:
1. Meningkatnya tekanan kapiler sistemik
2. Meningkatnya tekanan kapiler pulmoner
0. Menurunnya tekanan koloid osmotic dalam pleura
5. Menurunnya tekanan intra pleura
b. Eksudat
Pergerakan cairan dari pleura parietalis ke pleura )isceralis dapat terjadi karena
adanya perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan koloid osmotik. +airan
kebanyakan diabsorpsi oleh sistem limfatik dan hanya sebagian kecil yang
diabsorpsi oleh sistem kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan
cairan pada pleura )isceralis adalah terdapatnya banyak mikro)ili di sekitar sel-sel
mesothelial. Bila penumpukan cairan dalam rongga pleura disebabkan oleh
peradangan. Bila proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk pus/nanah,
sehingga terjadi empiema/piotoraks. Bila proses ini mengenai pembuluh darah
sekitar pleura dapat menyebabkan hemotoraks. 1,2,0,5
sisi yang sakit. Selain itu sesak napas terutama bila berbaring ke sisi yang sehat
disertai batuk batuk dengan atau tanpa dahak. Berat ringannya sesak napas ini
ditentukan oleh jumlah cairan efusi. 3eluhan yang lain adalah sesuai dengan
penyakit yang mendasarinya
2. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik toraks didapatkan dada yang terkena cembung
selain melebar dan kurang bergerak pada pernapasan. Fremitus vokal melemah,
redup sampai pekak pada perkusi, dan suara napas lemah atau menghilang.
<antung dan mediastinum terdorong ke sisi yang sehat. Bila tidak ada
pendorongan, sangat mungkin disebabkan oleh keganasan
Manifestasi klinis pada efusi pleura cenderung disebabkan oleh penyakit
yang mendasarinya. Pneumonia akan menyebabkan demam, menggigil, dan nyeri
dada pleuritis, sementara efusi malignan dapat mengakibatkan dispnea dan batuk.
Ukuran efusi akan menentukan keparahan gejala. Pada beberapa kasus penderita
umumnya asimptomatis atau memberikan gejala demam ringan ,dan berat badan
yang menurun seperti pada efusi yang lain. 1,2,0,5,5
Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan radiologi (Rontgen thorak)
Pemeriksaan radiologis mempunyai nilai yang tinggi dalam mendiagnosis
efusi pleura, tetapi tidak mempunyai nilai apapun dalam menentukan
penyebabnya. Secara radiologis jumlah cairan yang kurang dari 1## ml
tidak akan tampak dan baru jelas bila jumlah cairan di atras 0## ml. Foto
toraks dengan posisi Posterioe Anterior akan memperjelas kemungkinan
adanya efusi pleura masif. Pada sisi yang sakit tampak perselubungan
masif dengan pendorongan jantung dan mediastinum ke sisi yang sehat.
Gambar 1. Efusi pleura sinistra. Sudut Costophrenicus yang tumpul
karena efusi pleura
Ultrasonografi
Penampilan khas dari efusi pleura merupakan lapisan anechoic antara
pleura )isceral dan pleura parietal. Bentuk efusi dapat ber)ariasi dengan respirasi
dan posisi.
melingkar, keterlibatan pleura mediastinal, dan infiltrasi dari dinding dada dan /
atau diafragma sugestif penyebab ganas kedua pada +T scan dan MRI.
b. Torakosentesis
Aspirasi cairan pleura (torakosentesis( sebagai sarana diagnostik maupun
terapeutik. Pelaksanaannya sebaiknya dengan posisi duduk. Aspirasi dilakukan
pada bagian ba*ah paru sela iga garis aksilaris posterior dengan jarum abbocath
nomor 15 atau 1$. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1###-15##
cc pada setiap aspirasi.
Analisa cairan pleura
a. Warna +airan
Biasanya cairan pleura ber*ama agak kekuning-kuningan. Bila agak
kemerah-merahan, ini dapat terjadi pada trauma, infark paru, keganasan.
adanya kebocoran aneurisma aorta. Bila kuning kehijauan dan agak purulen,
ini menunjukkan adanya empiema.
b. Biokimia
Secara biokimia efusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang
perbedaannya dapat dilihat pada tabel di ba*ah ini.
d. Sitologi
Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura amat penting untuk diagnostik
penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau dominasi sel-
sel tertentu.
e. Bakteriologi
Biasanya cairan pleura steril, tapi kadang-kadang dapat mengandung
mikroorganisme, apalagi bila cairannya purulen, (menunjukkan empiema(.
Efusi yang purulen dapat mengandung kuman-kuman yang aerob ataupun
anaerob. <enis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah :
Pneumokok, E. coli, 3leibsiella, Pseudomonas, Entero-bacter. Pada pleuritis
tuberkulosa, kultur cairan terhadap kuman tahan asam hanya dapat
menunjukkan yang positif sampai 2#%.
c. Bronkoskopi
Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan
yang terkumpul. Bronkoskopi biasanya digunakan pada kasus-kasus
2.7 Penatalaksaan
Penatalaksanaan efusi pleura ditujukan pada pengobatan penyakit dasar
dan pengosongan cairan (torasentesis(.Penatalaksanaan efusi pleura harus segera
dilakukan terapi paliatif setelah diagnosis dapat ditegakkan.Tujuan utama
penatalaksanaan segera ini adalah untuk mengatasi keluhan akibat )olume cairan
yang meningkat dan meningkatkan kulitas hidup penderita. Pemasangan *ater
sealed drainage (WSD( adalah tindakan yang dilakukan untuk mengurangi
keluhan sesak.
Indikasi untuk melakukan torasentesis adalah
a. Menghilangkan sesak napas yang ditimbulkan oleh akumulasi
cairan rongga pleura.
b. Bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif atau gagal.
c. Bila terjadi reakumulasi cairan.
Pengambilan pertama cairan pleura jangan lebih dari 1### cc, karena
pengambilan cairan pleura dalam *aktu singkat dan dalam jumlah banyak dapat
menimbulkan sembab paru yang ditandai dengan batuk dan sesak.
3erugian:
a. Tindakan torasentesis menyebabkan kehilangan protein yang berada di
dalam cairan pleura.
b. Dapat menimbulkan infeksi di rongga pleura (empiema(
c. Dapat terjadi pneumotoraks
WSD.
Pleurodesis
a. Dilakukan pada efusi pleura maligna yang tidak dapat dikontrol atau pada
efusi yang terus menerus terjadi setelah dilakukan torasintesis berulang.
b. =bat-obatan yang dipakai untuk pleurodesis antara lain tetrasiklin H+l
(deri)at-deri)atnya yang bereaksi dengan asam misalnya : teramisin H+l
doksisiklin H+l(, bleomisin, fluoro-urasil dan talk, larutan glukosa 5#%.
Bleomisin dan fluoro urasil dapat dipakai pada efusi pleura maligna.
Kilotoraks
+airan pleura berupa kilus yang terjadi karena kebocoran akibat
penyumbatan saluran limfe duktus torasikus di rongga dada.
Tindakan yang dilakukan bersifat konser)atif:
a. Torasintesis 2-0@. Bila tidak berhasil, dipasang kateter toraks dengan
WSD.
b. Tindakan yang paling baik ialah melakukan operasi reparasi terhadap
duktus torasikus yang robek.
2.11 Komplikasi
1. Infeksi.
Pengumpulan cairan dalam ruang pleura dapat mengakibatkan infeksi
(empiema primer(, dan efusi pleura dapat menjadi terinfeksi setelah tindakan
torasentesis Bempiema sekunader(. Empiema primer dan sekunder harus
didrainase dan diterapi dengan antibiotika untuk mencegah reaksi fibrotik.
Antibiotika a*al dipilih gambaran klinik. Pilihan antibiotika dapat diubah setelah
hasil biakan diketahui. 2
2. Fibrosis
Fibrosis pada sebagian paru-paru dapat mengurangi )entilasi dengan
membatasi pengembangan paru. Pleura yang fibrotik juga dapat menjadi sumber
infeksi kronis, menyebabkan sedikit demam. Dekortikasi-reseksi pleura le*at
2.12 Prognosis
Prognosis pada efusi pleura ber)ariasi sesuai dengan etiologi yang
mendasari kondisi itu. >amun pasien yang memperoleh diagnosis dan
pengobantan lebih dini akan lebih jauh terhindar dari komplikasi daripada pasien
yang tidak memedapatkan pengobatan dini.
Efusi ganas memiliki prognosis yang sangat buruk, dengan kelangsungan
hidup rata-rata 5 bulan dan berarti kelangsungan hidup kurang dari 1 tahun. Efusi
dari kanker yang lebih responsif terhadap kemoterapi, seperti limfoma atau kanker
payudara, lebih mungkin untuk dihubungkan dengan berkepanjangan
kelangsungan hidup, dibandingkan dengan mereka dari kanker paru-paru atau
mesothelioma. Efusi parapneumonic, ketika diakui dan diobati segera, biasanya
dapat di sembuhkan tanpa gejala sisa yang signifikan. >amun, efusi
parapneumonik yang tidak terobati atau tidak tepat dalam pengobatannya dapat
menyebabkan fibrosis konstriktif. 5,5
BAB III
ILUSTRASI KASUS
IdentitasPasien
Nama : Ny. M
Umur : 36 tahun
JenisKelamin : Perempuan
ANAMNESIS ( Autoanamnesis)
Keluhanutama:
RiwayatPenyakitSekarang:
Pasien juga sempat di rawat di Rumah Sakit Petala Bumi, namun keluhan
sesak nafas tidak berkurang, kemudian pasien dirujuk ke RSUD Arifin Achmad.
Pasien merasakan sesaknya belum berkurang dan dadanya mulai terasa sakit
juga memberat.
RiwayatPenyakitDahulu
- Hipertensi (-)
- DM (-)
- Asma (-)
- Hipertensi (-)
- Asma (-)
- Ekonomi menengah
-PEMERIKSAAN UMUM
- Kesadaran : Komposmentis
Nadi : 98 x/menit
Suhu : 37,1 °C
PEMERIKSAAN FISIK :
THORAX :
Paru :
Jantung :
(-) Abdomen :
• Perkusi : Timpani.
Ekstremitas :
• Akral hangat
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
pasien batuk. Pasien mengeluh batuk kering sejak 3 minggu yang lalu. Batuk tidak
berdarah.
Pasien juga sempat di rawat di Rumah Sakit Petala Bumi, namun keluhan
sesak nafas tidak berkurang, kemudian pasien dirujuk ke RSUD Arifin Achmad.
Pasien merasakan sesaknya belum berkurang dan dadanya mulai terasa sakit
juga memberat.
dan nafsu makan yang berkurang. Pasien mengaku berat badannya berkurang
banyak sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat asma disangkal. Tidak ada riwayat
merokok dan trauma pada dada. Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus
disangkal. Tidak ada keluhan BAK dan BAB.
Paru :
Dari pemeriksaan rontgen tampak adanya efusi pleura pada pulmo dextra.
DIAGNOSIS KERJA :
Efusi Pleura dextra
RENCANA PEMERIKSAAN
• Pemeriksaancairan pleura
• Pemeriksaan histopatologi
RENCANA PENATALAKSANAAN
Non Farmakologi
• Bed rest
Farmakologi
• Vitamin B complex
Operatif
Thorakosintesis
pleura visceralis
Follow up
Kesadaran : komposmentis
37,0°C
PEMBAHASAN
payudara pada pasien sudah memasuki stadium III.B, kemudian pasien melakukan
kemoterapi sebanyak 3 kali setelah itu pasien menjalani mastektomi unilateral
(sinistra) dan melanjutkan kembali kemoterapi hingga yang ke-7 kali. Pada
pemeriksaan fisik thorak didapatkan inspeksi normal, perkusi terdengar redup
pada lapangan paru kanan, vocal fremitus kanan melemah pada saat palpasi
dilakukan, dan auskultasi terdengar suara nafas vesilkuler melemah pada
lapangan paru kanan. Beberapa hal yang mungkin menyebabkan hal di atas antara
lain, adanya cairan pada rongga pleura, atau terdapat massa di paru kanan. Pada
pasien ini pemeriksaan dikonfirmasi melalui rontgen thorak, hasil pemeriksaan
rontgen
DAFTAR PUSTAKA
6. Bahar, Asril. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Ed. 3. Jakarta:
Balai Penerbit FK UI
7. Halim, Hadi. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Ed. V.
Jakarta: Interna Publishing.