[Type text] BAB I PENDAHULUAN Efusi pleura secara definisi diartikan sebagai adanya cairan di ruang pleura yang

muncul lebih sedikit pada anak-anak dibandingkan orang dewasa, serta dapat disebabkkan oleh beragam infeksi dan penyakit non-infeksi. Kebanyakan informasi yang ada tentang efusi pleura berasal dari penelitian pada orang dewasa. Penyebab dari efusi pleura pada anak-anak berbeda secara nyata dibandingkan orang dewasa tersebut. Pada orang dewasa, kebanyakan penyebab efusi pleura transudat adalah gagal jantung kongestif dan bakteri pneumonia serta keganasan merupakan penyebab utamadari efusi pleura yang sifat cairannya eksudat. Efusi pleura pada anak-anak umumnya kebanyakan adalah infeksi (50-70% efusi parapneumonik), gagal jantung kongestif adalah penyebab yang lebih sedikit (5-15%) dan keganasan adalah kasus yang jarang.1,2 Efusi parapneumonik didefinisikan sebagai cairan di rongga pleura yang berhubungan dengan adanya pneumonia, abses paru, atau bronkiektasis. Bakteri non-TB pneumonia merupakan penyumbang terbesar sebagai penyebab utama efusi pleura pada anak. Dibuktikan dengan agen spesifik penyebab tergantung dengan usia pasien, penyakit yang mendasarinya, metode kultur laboratorium yang standar, dan pemberian terapi antibiotic.1 Staphylococcus aureus merupakan satu-satunya penyebab utama pathogen penyebab empyema (29-35% dari kasus), khususnya diantara anak-anak usia kurang dari 2 tahun. Streptococcus pneumonia adalah penyebab lebih dari 25% kasus empyema. Haemophilus influenzae lebih sedikit sebagai pathogen penyebab namun tetap penting dalam perkembangan efusi parapneumonik pada anak-anak diusia lebih dari 5 tahun. Infeksi paru anaerobic tidak biasa, dan lebih dari 90% pasien yang terpengaruh sebagai manifestasi infeksi gigi dan gusi, kesadaran yang berubah, dan nyeri menelan. Yang paling penting bakteri anaerobic adalah microaerophilic streptococci, Fusobacterium nucleatum, dan Bacteroides melaninogenicus.2,3

EFUSI PLEURA PADA ANAK | 1

[Type text] BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi dan Fisiologi Pleura Pleura terletak dibagian terluar dari paru-paru dan mengelilingi paru. Pleura disusun oleh jaringan ikat fibrosa yang didalamnya terdapat banyak kapiler limfa dan kapiler darah serta serat saraf kecil. Pleura disusun juga oleh sel-sel (terutama fibroblast dan makrofag). Pleura paru ini juga dilapisi oleh selapis mesotel. Pleura merupakan membran tipis, halus, dan licin yang membungkus dinding anterior toraks dan permukaan superior diafragma. Lapisan tipis ini mengandung kolagen dan jaringan elastis 9 Ada 2 macam pleura yaitu pleura parietalis dan pleura viseralis. Pleura parietalis melapisi toraks atau rongga dada sedangkan pleura viseralis melapisi paru-paru. Kedua pleura ini bersatu pada hilus paru. Dalam beberapa hal terdapat perbedaan antara kedua pleura ini yaitu pleura viseralis bagian permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesotelial yang tipis (tebalnya tidak lebih dari 30 m). Diantara celah-celah sel ini terdapat beberapa sel limfosit. Di bawah sel-sel mesotelia ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histiosit. Seterusnya dibawah ini (dinamakan lapisan tengah) terdapat jaringan kolagen dan serat-serat elastik. Pada lapisan terbawah terdapat jaringan intertitial subpleura yang sangat banyak mengandung pembuluh darah kapiler dari A. Pulmonalis dan A. Brankialis serta pembuluh getah bening. Keseluruhan jaringan pleura viseralis ini menempel dengan kuat pada jaringan parenkim paru. Pleura parietalis mempunyai lapisan jaringan lebih tebal dan terdiri dari sel-sel mesotelial juga dan jaringan ikat (jaringan kolagen dan serat-serat elastik). Dalam jaringan ikat, terdapat pembuluh kapiler dari A. Interkostalis dan A. Mammaria interna, pembuluh getah bening dan banyak reseptor saraf-saraf sensorik yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Sistem persarafan ini berasal dari nervus intercostalis dinding dada. Keseluruhan jaringan pleura parietalis ini menempel dengan mudah, tapi juga mudah dilepaskan dari dinding dada di atasnya. Di antara pleura terdapat ruangan yang disebut spasium pleura, yang mengandung sejumlah kecil cairan yang melicinkan permukaan dan memungkinkan keduanya bergeser secara bebas pada saat ventilasi. Cairan tersebut dinamakan cairan pleura. Cairan ini EFUSI PLEURA PADA ANAK | 2

[Type text] terletak antara paru dan thoraks. Tidak ada ruangan yang sesungguhnya memisahkan pleura parietalis dengan pleura viseralis sehingga apa yang disebut sebagai rongga pleura atau kavitas pleura hanyalah suatu ruangan potensial. Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah daripada tekanan atmosfer sehingga mencegah kolaps paru. Jumlah normal cairan pleura adalah 10-20 cc. Pada orang dewasa. 10 Cairan pleura berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis bergerak selama pernapasan dan untuk mencegah pemisahan toraks dan paru yang dapat dianalogkan seperti dua buah kaca objek yang akan saling melekat jika ada air. Kedua kaca objek tersebut dapat bergeseran satu dengan yang lain tetapi keduanya sulit dipisahkan. Cairan pleura dalam keadaan normal akan bergerak dari kapiler di dalam pleura parietalis ke ruang pleura kemudian diserap kembali melalui pleura viseralis. Hal ini disebabkan karena perbedaan tekanan antara tekanan hidrostatik darah yang cenderung mendorong cairan keluar dan tekanan onkotik dari protein plasma yang cenderung menahan cairan agar tetap di dalam. Selisih perbedaan absorpsi cairan pleura melalui pleura viseralis lebih besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan oleh pleura parietalis dan permukaan pleura viseralis lebih besar dari pada pleura parietalis sehingga dalam keadaan normal hanya ada beberapa mililiter cairan di dalam rongga pleura. 9

Gambar 1.1 Gambaran Anatomi Pleura 2.2 Definisi Efusi pleura adalah istilah yang digunakan untuk menyatakan adanya penimbunan cairan dalam rongga pleura. Efusi pleural, sebagai proses penyakit EFUSI PLEURA PADA ANAK | 3

[Type text] primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, keruh yang mungkin merupakan eksudat, atau dapat berupa darah atau pus.1,4 Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi.4

Gambar 2.2 Anatomi Rongga Pleura (Mikro) Gambar 2.1 Anatomi Rongga Pleura Efusi yang mengandung darah disebut dengan efusi hemoragis. Pada keadaan ini kadar eritrosit di dalam cairan pleural meningkat antara 5.000-10.000 mm 3. Keadaan ini sering dijumpai pada keganasan pneumonia. Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, efusi pleura dibagi menjadi unilateral dan bilateral. Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit penyebabnya, akan tetapi efusi yang bilateral seringkali ditemukan pada penyakit : kegagalan jantug kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupus eritematosis sistemik, tumor dan tuberkulosis. Terdapat beberapa jenis efusi berdasarkan penyebabnya, yakni : a. Bila efusi berasal dari implantasi sel-sel limfoma pada permukaan pleura, cairannya adalah eksudat, berisi sel limfosit yang banyak dan sering hemoragik. EFUSI PLEURA PADA ANAK | 4

[Type text] b. c. Bila efusi terjadi akibat obstruksi aliran getah bening, cairannya bisa transudat atau eksudat dan ada limfosit. Bila efusi terjadi akibat obstruksi duktus torasikus, cairannya akan berbentuk cairan kelenjar limfa (chylothorak) Bila efusi terjadi karena infeksi pleura pada pasien limfoma maligna karena menurunnya resistensinya terhadap infeksi, efusi akan berbentuk empiema akut atau kronik9 2.3 Etiologi Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma meig (tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior.4 Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia, virus), bronkiektasis, abses amoeba subfrenik yang menembus ke rongga pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di Indonesia 80% karena tuberculosis.4 Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit neoplastik, tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan oleh sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar :4 Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik Penurunan tekanan osmotic koloid darah Peningkatan tekanan negative intrapleural Adanya inflamasi atau neoplastik pleura

Penyebab lain dari efusi pleura adalah: Gagal Jantung Kadar protein yang rendah Sirosis Pneumonia Blastomikosis Koksidioidomikosis Tuberkulosis Histoplasmosis EFUSI PLEURA PADA ANAK | 5

[Type text] Kriptokokosis Abses subdiafragma Artritis rematoid Pankreatitis Emboli paru Tumor Lupus eritematosus sistemik Pembedahan jantung Cedera thorax Obat-obatan prokarbazin) Pada anak-anak, efusi parapneumonik akibat infeksi dari pneumonia adalah penyebab utama dan umum dari efusi pleura. Ada tiga tingkatan/tahap yang berhubungan dengan efusi parapneumonik yang mungkin saling tumpang tindih. Tahap eksudatif (tahap efusi tanpa komplikasi), tahap fibropurulent (tahap mulai masuknya kuman/bakteri) dan tahap organisasi (tahap ketiga menuju empyema).5 (hidralazin, nitrofurantoin, prokainamid, bromokriptin, isoniazid, dantrolen,

fenitoin,klorpromazin,

Tabel 1. Penyebab umum efusi pleura pada anak-anak 2.4 Tanda dan Gejala Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan sesak napas. Pada anak masalah pernapasan adalah hal yang paling sering EFUSI PLEURA PADA ANAK | 6

[Type text] dikeluhkan. Apabila dihubungkan dengan penyebabnya berupa pneumonia maka gejala yang muncul adalah batuk, demam, sesak nafas, menggigil. Apabila penyebabnya bukan pneumonia, maka gejala pada anak mungkin tidak ditemukan sampai efusi yang timbul telah mencukupi untuk menimbulkan gejala sesak nafas atau kesulitan bernafas.4,5 Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosis), banyak keringat, batuk, banyak riak. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan.4 Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu).5 Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.4 2.5 Patofisiologi Didalam rongga pleura terdapat + 5ml cairan yang cukup untuk membasahi seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. Cairan ini dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hidrostatik, tekanan koloid dan daya tarik elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura viseralis, sebagian kecil lainnya (10-20%) mengalir kedalam pembuluh limfe sehingga pasase cairan disini mencapai 1 liter seharinya.5 Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura, ini terjadi bila keseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hyperemia akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotic (hipoalbuminemia), peningkatan tekanan vena (gagal jantung). Atas dasar kejadiannya efusi dapat dibedakan atas transudat dan eksudat pleura. Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik, dan sirosis hepatic karena tekanan osmotic koloid yang menurun. Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh keganasan dan infeksi. Cairan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan EFUSI PLEURA PADA ANAK | 7

[Type text] protein dan berat jenisnya tinggi. Cairan ini juga mengandung banyak sel darah putih. Sebaliknya transudat kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga berat jenisnya rendah.5 Cairan di rongga pleura jumlahnya tetap karena ada keseimbangan antara produksi oleh pleura parientalis dan absorbsi oleh pleura viceralis. Keadaan ini dapat dipertahankan karena adanya keseimbangan antara tekanan hidrostatis pleura parientalis sebesar 9 cm H2O dan tekanan koloid osmotic pleura viceralis. Namun dalam keadaan tertentu, sejumlah cairan abnormal dapat terakumulasi di rongga pleura. Cairan pleura tersebut terakumulasi ketika pembentukan cairan pleura lebih dari pada absorbsi cairan pleura, misalnya reaksi radang yang meningkatkan permeabilitas vaskuler. Selain itu, hipoprotonemia dapat menyebabkan efusi pleura karena rendahnya tekanan osmotic di kapiler darah 10 Menurut Hood Alsagaff dalam bukunya Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Dalam, keadaan normal pada cavum pleura dipertahankan oleh: 1. Tekanan hidrostatik pleura parientalis 9 cm H2O 2. Tekanan osmotik pleura viceralis 10 cm H2O 3. Produksi cairan 0,1 ml/kgBB/hari Secara garis besar akumulasi cairan pleura disebabkan karena dua hal yaitu: 1. Pembentukan cairan pleura berlebih Hal ini dapat terjadi karena peningkatan: permeabilitas kapiler (keradangan, neoplasma), tekanan hidrostatis di pembuluh darah ke jantung / v. pulmonalis ( kegagalan jantung kiri ), tekanan negatif intrapleura (atelektasis ). Ada tiga faktor yang mempertahankan tekanan negatif paru yang normal ini. Pertama, jaringan elastis paru memberikan kontinu yang cenderung menarik paru-paru menjauh dari rangka thoraks. Tetapi, permukaan pleura viseralis dan pleura parietalis yang saling menempel itu tidak dapat dipisahkan, sehingga tetap ada kekuatan kontinyu yang cenderung memisahkannya. Kekuatan ini dikenal sebagai kekuatan negatif dari ruang pleura. Faktor utama kedua dalam mempertahankan tekanan negatif intra pleura menurut Sylvia Anderson Price dalam bukunya Patofisiologi adalah kekuatan osmotic yang terdapat di seluruh membran pleura. Cairan dalam keadaan normal akan bergerak dari kapiler di dalam pleura parietalis ke ruang pleura dan EFUSI PLEURA PADA ANAK | 8

[Type text] kemudian di serap kembali melalui pleura viseralis. Pergerakan cairan pleura dianggap mengikuti hukum Starling tentang pertukaran trans kapiler yaitu, pergerakan cairan bergantung pada selisih perbedaan antara tekanan hidrostatik darah yang cenderung mendorong cairan keluar dan tekanan onkotik dari protein plasma yang cenderung menahan cairan agar tetap di dalam. Selisih perbedaan absorbsi cairan pleura melalui pleura viseralis lebih besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan parietalis dan permukaan pleura viseralis lebih besar daripada plura parietalis sehingga pada ruang pleura dalam keadaan normal hanya terdapat beberapa milliliter cairan. Faktor ketiga yang mendukung tekanan negatif intrapleura adalah kekuatan pompa limfatik. Sejumlah kecil protein secara normal memasuki ruang pleura tetapi akan dikeluarkan oleh sistem limfatik dalam pleura parietalis. Ketiga faktor ini kemudian, mengatur dan mempertahankan tekanan negatif intra pleura normal. 2. Penurunan kemampuan absorbsi sistem limfatik Hal ini disebabkan karena beberapa hal antara lain: obstruksi stomata, gangguan kontraksi saluran limfe, infiltrasi pada kelenjar getah bening, peningkatan tekanan vena sentral tempat masuknya saluran limfe dan tekanan osmotic koloid yang menurun dalam darah, misalnya pada hipoalbuminemi. Sistem limfatik punya kemampuan absorbsi sampai dengan 20 kali jumlah cairan yang terbentuk. Pada orang sehat pleura terletak pada posisi yang sangat dekat satu sama lain dan hanya dipisahkan oleh cairan serous yang sangat sedikit, yang berfungsi untuk melicinkan dan membuat keduanya bergesekan dengan mudah selama bernafas. Sedikitnya cairan serous menyebabkan keseimbangan diantara transudat dari kapiler pleura dan reabsorbsi oleh vena dan jaringan limfatik di selaput visceral dan parietal. Jumlah cairan yang abnormal dapat terkumpul jika tekanan vena meningkat karena dekompensasi cordis atau tekanan vena cava oleh tumor intrathorax. Selain itu, hypoprotonemia dapat menyebabkan efusi pleura karena rendahnya tekanan osmotic di kapailer darah.

EFUSI PLEURA PADA ANAK | 9

[Type text] Eksudat pleura lebih pekat, tidak terlalu jernih, dan agak menggumpal. Cairan pleura jenis ini biasanya terjadi karena rusaknya dinding kapiler melalui proses suatu penyakit, seperti pneumonia atau TBC, atau karena adanya percampuran dengan drainase limfatik, atau dengan neoplasma. Bila efusi cepat permulaanya, banyak leukosit terbentuk, dimana pada umumnya limfatik akan mendominasi. Efusi yang disebabkan oleh inflamasi pleura selalu sekunder terhadap proses inflamasi yang melibatkan paru, mediastinum, esophagus atau ruang subdiafragmatik. Pada tahap awal, ada serabut pleura yang kering tapi ada sedikit peningkatan cairan pleura.selama lesi berkembang, selalu ada peningkatan cairan pleura. Cairan eksudat ini sesuai dengan yang sudah di jelaskan sebelumnya. Pada tahap awal, cairan pleura yang berupa eksudat ini bening, memiliki banyak fibrinogen, dan sering disebut serous atau serofibrinous. Pada tahap selanjutnya akan menjadi kurang jernih, lebih gelap dan konsistensinya kental karena meningkatkanya kandungan sel PMN. Efusi pleura tanpa peradangan menghasilkan cairan serous yang jernih, pucat, berwarna jerami, dan tidak menggumpal, cairan ini merupakan transudat., biasanya terjadi pada penyakit yang dapat mengurangi tekanan osmotic darah atau retensi Na, kebanyakan ditemukan pada pasien yang menderita oedemumum sekunder terhadap penyakit yang melibatkan jantung, ginjal, atau hati. Bila cairan di ruang pleura terdiri dari darah, kondisi ini merujuk pada hemothorax. Biasanya hal ini disebabkan oleh kecelakaan penetrasi traumatik dari dinding dada dan menyobek arteri intercostalis, tapi bisa juga terjadi secara spontan saat subpleural rupture atau sobeknya adhesi pleural 9

2.6 Pemeriksaan Fisik dan Diagnostik Pada pemeriksaan fisik pasien dengan efusi pleura akan ditemukan: 1. Inspeksi: pencembungan hemithorax yang sakit, ICS melebar, pergerakan pernafasan menurun pada sisi sakit, mediastinum terdorong ke arah kontralateral. EFUSI PLEURA PADA ANAK | 10

[Type text] 2. 3. 4. Palpasi: sesuai dengan inspeksi, fremitus raba menurun. Perkusi: perkusi yang pekak, garis Elolis damoisseaux Auskultasi: suara nafas yang menurun bahkan menghilang. Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada), pada permulaan didapati menghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml, akan tampak cairan dengan permukaan melengkung. Mungkin terdapat pergeseran di mediatinum. 4 Torakosentesis / pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna, biakan tampilan, sitologi, berat jenis. Pungsi pleura diantara linea aksilaris anterior dan posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin serosa (serotorak), berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus (kilotoraks). Bila cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil radang).4 Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil tahan asam (untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi (glukosa, amylase, laktat dehidrogenase (LDH), protein), analisis sitologi untuk sel-sel malignan, dan pH.4 Pada pemeriksaan fisik, dengan bantuan stetoskop akan terdengar adanya penurunan suara pernafasan. Untuk membantu memperkuat diagnosis, dilakukan pemeriksaan berikut: Rontgen dada

Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.

EFUSI PLEURA PADA ANAK | 11

[Type text] Gambar 2.3 Gambaran radiologis efusi pleura daerah hemitoraks kanan CT-Scan dada

CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor.

Gambar 2.4 CT-Scan menunjukkan adanya akumulasi cairan sebelah kanan USG dada

USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.

Gambar 2.5 USG Efusi pleura dengan celah yang multipel Torakosentesis

Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui EFUSI PLEURA PADA ANAK | 12

[Type text] torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).6 Pada orang dewasa, torakosentesis sebaiknya dilakukan pada setiap pasien dengan efusi pleura yang sedang-berat, namun pada anak-anak tidak semuanya memerlukan torakosentesis sebagai prosedur yang sama. Efusi parapneumonik yang dihubungkan dengan sudut costoprenicus seharusnya mendapat prosedur torakosentesis.5 Torakosentesis atau penyaluran saluran dada (chest tube drainage) dianjurkan pada pasien anak-anak yang memiliki demam menetap, toksisitas, organism tertentu (misalnya S.aereus atau pneumococcus), nyeri pleura, kesulitan dalam bernafas, pergeseran mediastinum, gangguan pernafasan yang membahayakan. Chest tube drainage semestinya segera dilakukan apabila dari hasil analisa cairan pleura menunjukkan pH kurang dari 7,2 kadar glukosa < 40mg/dl dan kadar LDH lebih dari 1000 U/mL.5 Biopsi yang tumpul minimal tidak

Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.5 Pada anak dilakukan apabila peradangan efusi pleura tidak bisa dijelaskan. Teknik ini memiliki peran yang terbatas pada anak-anak namun memiliki kepentingan yang besar dalam membedakan TB atau keganasan. Yang menjadi komplikasi utama adalah pneumotoraks dan perdarahan.6 Analisa cairan pleura

Tabel 2. Perbedaan Transudat dan Eksudat Bronkoskopi

Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang terkumpul. EFUSI PLEURA PADA ANAK | 13

[Type text] 2.6 Terapi Kebanyakan pasien anak-anak yang memiliki efusi parapneumonik memberikan respon yang baik dengan pemberian terapi antibiotic sehingga tidak memerlukan torakostomi. Pengobatan empyema (efusi parapneumonik yang telah mengalami komplikasi) pada anak dimulai dengan terapi konservatif. Pemberian awal terapi antibiotic didasari pada infeksi penyebab yang mendasarinya dan pengurasan/pengeluaran cairan yang terinfeksi dengan torakosentesis atau torakostomi tertutup.7

Tabel 3 Antibiotik pilihan sesuai dengan kuman penyebab Antibiotik harusnya dipilih untuk mengatasi kebanyakan dari kuman penyebab pneumonia pada kelompok usia anak-anak. Sampai kondisi sebenarnya telah tegak didiagnosa, pemberian antibiotic spectrum luas diperbolehkan/dibenarkan untuk mengurangi angka kematian yang tinggi dan kesakitan yang berhubungan dengan empyema. Antibiotic secara intravena harus diteruskan sampai kondisi anak bebas demam setidaknya 7-10 hari, telah bebas dari penggunaan oksigen dan tidak lagi terlihat sakit. Antibiotic secara oral kemudian diberikan selama 1-3 minggu.5,7 Drainage atau pengurasan dari empyema mencegah dari perkembangan EFUSI PLEURA PADA ANAK | 14

[Type text] lokulasi dan pengelupasan jaringan fibrotic. Lebih lanjut dari tahap kedua penyakit, pengurasan akan menjadi kurang efektif. Apakah seluruh empyema membutuhkan pengurasan masih menjadi hal yang controversial, tidak ada data yang dengan jelas menggambarkan penggunaannya pada anak-anak. Keseluruhannya, torakostomi dengan pipa tertutup yang segera sebaiknya menjadi pertimbangan yang kuat dengan indikasi :7 pH cairan pleura kurang dari 7,2 atau lebih dari 0,05 unit dibawah pH arterial glukosa cairan pleura kurang dari 40 mg/dL (2,2 mmol/L) LDH cairan pleura lebih besar dari 1,000 U/L Adanya pus yang terus-menerus Terkontaminasi gram positif Sepsis oleh karena S.aereus atau H.influenzae

Saat pengurasan cairan dengan pipa di dada mencapai kurang dari 30-50 ml/L dan tingkat konstitusional pasien mengalami perbaikan, pipa di dada bisa dilepaskan. Pengobatan untuk lokulasi efusi parapenumonik (khususnya tahap 2 dan 3) atau anak-anak yang masih ada demam, sakit/sedih, dan kehilangan nafsu makan beberapa hari setelah terapi antibiotic secara intravena jauh bervariasi.7 Terapi efektif lainnya yang sedang diperkenalkan adalah streptokinase (SK) atau urokinase (UK) ke dalam rongga empyema, yang telah menunjukkan mengurangi/mengecilkan perlekatan/adhesi, meningkatkan pengurasan, dan memutus gejala. SK adalah protein turunan bakteri yang aktifitas tidak langsungnya di system fibrinolisis. Masalah yang ikut menyertai pengobatan ini adalah reaksi alergi dan neutralisasi antibody terhadap SK. Secara umum pemberian SK adalah efektif dan aman, dan bisa membantu menyingkirkan kemungkinan operasi/pembedahan pada kebanyakan kasus. Kombinasi dari terapi mesti diberikan seawall mungkin setelah diganosa efusi parapneumonik ditegakkan.8 UK adalah aktifator plasminogen langsung. Tidak seperti SK, pada UK ada satu per satu hubungan dari produksi plasmin dari setiap molekul UK, membuatnya penggunaannya semakin efisien. UK bukan antigen. Beberapa penelitian mencatatkan penyelesaian yang lengkap dari pengambilan cairan dengan lokulasi yang menetap dengan mengikuti pemasukan UK ke dalam pipa dada. Tidak ada komplikasi yang dilaporkan baik pada kedua seri. Indikasi dasar untuk UK pada EFUSI PLEURA PADA ANAK | 15

[Type text] efusi pleura termasuk :6,7 Lokus yang multiple (banyak), sesuai yang digambarkan oleh USG atau Ct-Scan Dugaan lokus multiple, sesuai dengan indikasi melalui pengurasan dengan hasil yang kurang seperti diharapkan. Kontraindikasi yang relative untuk penggunaan UK termasuk diantaranya adalah perdarahan aktif, pembedahan beberapa waktu terakhir dan kehamilan. Dosis yang diberikan bervariasi dari 20.000-100.000 U ke dalam pipa dada dicampur dengan larutan normal saline (20-100 mL), dosis optimal belum dapat ditentukan. Setelah pemasukan UK, pipa dada ditutup selama 1-2 jam, pasien didoronng untuk mengubah-ubah posisi agar larutan terdistribusi merata. Pemberian UK mungkin bisa diulang sebanyak 2-3 kali dalam 2-3 hari.8 Karena penanganan empyema, khususnya pada tahap kedua dan ketiga masih menjadi controversial, beberapa diantaranya menyarankan penggunaan bedah lebih awal, seperti Video Assisted Thoracoscopy (VATS) atau thorakoskopi dengan bantuan video, dengan pembuangan perlekatan pada jaringan pleura. Pendekatan seperti ini harus disesuaikan dengan tahapan penyakit, pathogen penyebab, respon terhadap pemberian terapi awal dan derajat terjebaknya paru.7 Pada fibropurulent yang lama dan tahap organisasi, pengurasan pleura berkepanjangan tidak mencukupi. Jika pasien masih memiliki kesulitan dalam bernafas, demam sehari-hari, dan leukositosis yang menetap sesuai pemberian terapi antibiotic, VATS sebaiknya patut untuk dipertimbangkan. Saat empyema mencapai tahap organisasi, ada sedikit kebebasan untuk tidak melakukan prosedur.6,7 VATS harus dipertimbangkan bagi anak-anak yang telah dipilih dengan efusi parapneumonik atau empyema yang gejala klinisnya tidak mengalami perbaikan, terperangkapnya paru berat, atau empyema yang disebabkan oleh infeksi bakteri selain dari S.aereus. USG atau CT-Scan yang menunjukkan lokus multiple atau perlekatan pleura yang luas dan terperangkapnya paru menyarankan agar penggunaan VATS lebih cepat. Secara umum, pembedahan seharusnya tidak dilakukan pada anak-anak selain daripada alasan sepsis pleura yang menetap karena perbaikan klinis, fungsi system pernafasan dan radiografi yang tidak normal terutama pada populasi anak-anak.5 Dalam laporan terbaru yang membanding penggunaan terapi empyema dengan pengurasan, fibrinolisis atau pembedahan dalam hal ini menggunakan EFUSI PLEURA PADA ANAK | 16

[Type text] VATS, penggunaan VATS dinyatakan sebagai terapi terbaik dalam menangani empyema karena membantu mengurangi length of stay (waktu rawat pasien). 2.7 Prognosis Anak-anak yang memiliki efusi parapneumonik tanpa komplikasi memberikan respon yang baik dengan penanganan yang konservatif tanpa tampak sisa kerusakan paru. Virus dan mikoplasma penyebab penyakit pleura secara umum sembuh spontan. Pasien dengan empyema memerlukan perawatan yang lebih lama di Rumah Sakit. Secara nyata tidak ada kematian yang muncul dengan terapi yang benar. Kasus kematian rata-rata 3-6% telah dilaporkan pada beberapa seri saat ini, dengan angka tertinggi muncul diantara bayi usia kurang dari 1 tahun.7

EFUSI PLEURA PADA ANAK | 17

[Type text]

BAB III PENUTUP Efusi pleura pada anak-anak mulai mengalami peningkatan beberapa waktu terakhir ini. Penyebab terbanyak adalah disebabkan oleh pneumonia. Jika ditangani dengan baik dan cepat efusi parapneumonik tanpa komplikasi akan memberikan respon yang baik dan tidak ada angka kematian yang harus muncul. Terapi yang diberikan sesuai dengan tahapan perjalanan penyakit. Pemberian antibiotic yang sesuai dengan kuman penyebab, streptokinase, urokinase bahkan video assisted thoracostomy (VATS) sebagai terapi efusi parapneumonik pada anak-anak harus disesuaikan dengan indikasi penggunaan. VATS dinyatakan sebagai terapi terbaik karena dapat mengurangi length of stay anak-anak di Rumah Sakit. Namun pemberian terapi awal yang baik seperti antibiotic tetap menjadi pilihan terapi yang baik karena respon masih baik dan dapat mengurangi kecendrungan penggunaan terapi bedah.

EFUSI PLEURA PADA ANAK | 18

[Type text]

DAFTAR PUSTAKA

1. Efrati O, Barak A. Pleural effusions in the pediatric population. Pediatr Rev 2002;23:417-425. 2. Huang Fl et al. Clinical experience of managing empyema thoracis in children. J Microbiol Immunol Infect 2002;35:115-120. 3. Yousef AA, Jaffe A. The management of paediatric empyema. HK J Paediatr 2009;14:16-21. 4. Obando I et al. Pediatric parapneumonic empyema, Spain. Emerging infectious Disease 2008;14:1390-1396. 5. Chandra K, Randall DC. Neonatal pleural effusion. Arch Pathol Lab Med 2006;130:e22-e23. 6. Demirhan R, Kosar A, Sancakli I, Kiral H, Orki A, Arman B. Management of postpneumonic empyemas in children. Acta Chir Belg 2008;108:208211. 7. Chih-Ta Y et al. Treatment of complicated parapneumonic pleural effusion with intrapleural streptokinase in children. Chest 2004;125:566571. 8. Robert LG, Mark H, Samuel W, Marjorie JA. Drainage, fibrinolytic or surgery: a comparison of treatment options in pediatric empyema. Journal of Pediatric Surgery 2004;39:1638-1642. 9. Sylvia A, Lorraine M, Patofisiologi konsep Klinis Proses-proses Penyakit.ECG 2005: 739 10. Hood Alsagaff ,H. Abdul Mukty.Dasar-dasar ilmu Penyakit Paru. Airlangga University Press.2010: 786)

EFUSI PLEURA PADA ANAK | 19