BAB I

PENDAHULUAN
1.1.

LATAR BELAKANG
Community acquired pneumonia (CAP) peradangan parenkim paru1, merupakan
penyebab mortalitas dan morbiditas yang tinggi pada anak-anak di negara berkembang, dan
merupakan alasan anak-anak datang ke klinik atau rumah sakit pada negara maju.2,4 Lebih
dari 150.000 anak-anak dirawat inap di rumah sakit karena CAP di Amerika Serikat setiap
tahunnya.5 Pneumonia menyebabkan 935.000 anak-anak berusia di bawah 5 tahun meninggal
di seluruh dunia pada tahun 2013. Prevalensi tertinggi ada di Asia Selatan dan sub-Sahara
Afrika.6
CAP dapat disebabkan oleh virus, bakteri tipikal dan atipikal. Infeksi CAP oleh bakteri
atipikal seperti Mycopasma dan Chlamydia biasanya terjadi pada anak usia 5 15 tahun,
sedangkan infeksi oleh virus menurun seiring bertambahnya usia. Pada anak-anak yang
menjalani perawatan di rumah sakit, seringnya terinfeksi oleh bakteri tipikal seperti
Streptococcus pneumoniae.1,3
Menurut Riskesdas tahun 2013, pneumonia merupakan penyebab kematian kedua pada
balita setelah diare dengan angka kejadian di Indonesia mencapai 18,5%.7 CAP dapat
menimbulkan komplikasi seperti parapneumonic empyema yang seringnya disebabkan
karena bakteri yang resisten terhadap antibiotik. CAP juga berhubungan dengan penyakit
paru kronis jika bersifat rekuren.4 Oleh karena hal-hal di atas, tujuan dibuatnya referat ini
adalah untuk membahas lebih lanjut mengenai diagnosis dan tatalaksana serta pencegahan
komplikasi CAP pada anak.

1.2.

RUMUSAN MASALAH
Bagaimana tatalaksana Community Acquired Pneumonia (CAP) pada anak?

1.3. TUJUAN PENULISAN

1.3.1 Tujuan Umum
o Mengetahui tatalaksana CAP pada anak
1.3.2 Tujuan Khusus
o Mengetahui etiologi, patofisiologi, dan menifestasi klinis CAP pada anak

o Mengetahui cara diagnosis, tatalaksana, dan pencegahan komplikasi CAP pada

anak
1.4 MANFAAT PENULISAN
1.4.1 Bagi Masyarakat
o Hasil penulisan ini diharapkan dapat menjadi sumber informasi bagi masyarakat
mengenai CAP pada anak.
1.4.2 Bagi Ilmiah
o Sebagai salah satu sumber pengetahuan mengenai diagnosis dan tatalaksana CAP
pada anak.
1.4.3 Bagi Ilmu Pengetahuan
o Sebagai salah satu referensi untuk penelitian lebih lanjut mengenai CAP
khususnya CAP pada anak.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Pneumonia adalah peradangan dari parenkim paru. Kebanyakan kasus pneumonia
disebabkan oleh mikroorganisme, namun penyebab non infeksisus dapat berupa aspirasi dari
makanan, asam lambung dan benda asing.1 Pada Pneumonia, kantong-kantong udara (alveoli)
akan terisi oleh eksudat sehingga penyerapan oksigen di paru akan terganggu.1 Hal ini akan
menyebabkan gangguan dalam pertukaran udara di kantong-kantong udara, akibatnya
oksigenasi jaringan menjadi kurang maksimal.
2.2 Epidemiologi
Pneumonia menyebabkan 935.000 anak-anak berusia di bawah 5 tahun meninggal di
seluruh dunia pada tahun 2013. Prevalensi tertinggi ada di Asia Selatan dan sub-Sahara
Afrika.6 Lebih dari 150.000 anak-anak dirawat inap di rumah sakit karena CAP di Amerika
Serikat setiap tahunnya.5
Gambar 1. Statistik Penyebab Kematian Pada Balita6

Menurut Riskesdas tahun 2013, pneumonia merupakan penyebab kematian kedua

tertinggi pada balita setelah diare dengan angka kejadian di Indonesia mencapai 18,5 %
dengan prevalensi tertinggi pada anak usia 1-4 tahun dari semua balita dan selalu

berada pada daftar 10 penyakit terbesar setiap tahunnya di fasilitas kesehatan.

Prevalensi penderita tertinggi berada di Nusa Tenggara Timur (38,5%), Aceh (35,6%)
dan Bangka Belitung (34,8%).7
2.3 Klasifikasi
Pneumonia diklasifikasikan menjadi community acquired pneumonia (CAP) artinya
didapatkan di luar rumah sakit dan hospital acquired pneumnonia (HAP) artinya didapatkan
oleh pasien di rumah sakit setelah menjalani perawatan 48 jam.8 Penyebab tersering
pneumonia pada anak berasal dari komunitas, dimana mikroorganisme tersering disebabkan
oleh Streptoccocus pneumonia dan Haemophillus influenzae. Sedangkan pada hospital
acquired pneumnonia sering disebabkan oleh Basil gram negatif, Pseudomonas
aueroginosa, Staphyloccocus aureus.8 Pneumonia pada anak disebabkan oleh kombinasi
antara pejamu dan lingkungan. Pneumonia di negara berkembang biasanya disebabkan oleh
bakteri, sedangkan pada negara maju pneumonia disebabkan oleh viral. Bakteri utama
penyebab peumonia adalah Streptoccocus pneumonia dan Haemophillus influenzae.9
2.4 Faktor Risiko
Status imunisasi pada anak berperan penting dalam mengevaluasi ada tidaknya faktor
risiko terjadinya CAP pada anak. Pada anak yang telah mendapat imunisasi Hib, terdapat
imunitas terhadap H. influenzae type B dan S. pneumonia, sehingga mereka tidak mudah
terinfeksi oleh kedua bakteri patogen ini.1 Beberapa faktor lain diketahui telah menjadi
faktor risiko terjadinya community acquired pneumonia pada anak, yaitu : underlying
comorbidities (misalnya diabetes mellitus, asplenia atau disfungsi limpa, penyakit jantung
kronik, sindroma nefrotik, severe liver disease), asma, riwayat episode wheezing, otitis
media yang disebabkan oleh tympanocentesis dalam 2 tahun pertama kehidupan, (faktor
risiko pada anak berusia < 5 tahun), paparan terhadap asap rokok, malnutrisi,
imunodefisiensi (primer atau sekunder), disfungsi mukosilier (cystic fibrosis, dyskinesia
silier), malformasi kongenital saluran napas, gangguan menelan, mikroaspirasi,
gastroesofageal refluks, neuromuscular disorder, dan terapi penghambat asam lambung.10
Faktor lingkungan seperti polusi udara ruangan saat memasak, tinggal di daerah padat
penduduk, dan orangtua yang merokok juga meningkatkan kecenderungan seorang anak
menderita pneumonia. Paparan terhadap asap rokok telah diketahui meningkatkan risiko
seorang anak dirawat di rumah sakit akibat menderita pneumonia pada anak berusia < 5

tahun. Kondisi yang berhubungan dengan pneumonia berat yaitu usia < 5 tahun dan
prematuritas. Infeksi virus, khususnya influenza dan riwayat penggunaan antibiotik menjadi
faktor predisposisi terhadap terjadinya pneumococcal dan staphylococcal pneumonia.
Antibiotik mengganggu mikroflora komensalis pada saluran pernapasan seperti Alfahemolytic streptococci. Sedangkan, virus dapat melepaskan neuraminidase dan enzim lain
yang memicu pengikatan dan ekspresi reseptor pneumococcus pada sel inang seperti platelet
activating factor receptor atau CD14.10
2.5 Etiologi
Berbagai kuman patogen dapat menyebabkan terjadinya pneumonia pada anak
termasuk bakteri, virus, parasit, dan jamur. Pemeriksaan kultur parenkim paru atau pun
cairan pleura merupakan pemeriksaan yang bersifat invasif, sehingga sebagian besar
penelitian pada anak dilakukan dengan metode tidak langsung seperti kultur nasofaring,
polymerase chain reaction assay, serologi, dan kultur darah. Akibatnya, epidemiologi
pneumonia pada anak tidak dapat tergambar dengan baik. 11 Pneumonia bakterial dan virus
ditemukan pada 44-85% anak dengan CAP. Sekitar 25-40% kasus disebabkan oleh lebih
dari satu jenis patogen.1
Etiologi paling sering pneumonia bervariasi sesuai usia pasien. Pada kelompok
neonatus, group B streptococcus dan bakteri usus gram negatif merupakan bakteri patogen
paling banyak dan umunnya membutuhkan transmisi vertikal. Pneumonia yang disebabkan
oleh virus sebaiknya dipertimbangkan bahkan pada kondisi tidak ada riwayat yang
mencurigakan pada ibu. 11
Infeksi Chlamydia trachomatis pernah menjadi penyebab infeksi paling sering pada
bayi, namun seiring semakin banyak dilakukan screening prenatal dan terapi infeksi
maternal, kuman ini sekarang tidak menjadi penyebab yang sering menginfeksi bayi. Pada
kelompok anak yang berusia >3 minggu, penyebab pneumonia bakterial paling sering adalah
Streptococcus pneumonia. Group A streptococcus, Staphylococcus aureus, Haemophilus
influenzae type B, dan Moraxella catarrhalis merupakan jenis kuman penyebab pneumonia
yang lebih jarang ditemui. Pada kelompok anak usia sekolah dan remaja, Mycoplasma
pneumonia dan C. pneumonia sering menyebabkan terjaidnya CAP. 11

Pada sebagian besar kasus CAP pada anak usia pra-sekolah, penyebab paling sering
adalah virus (termasuk Respiratory syncytial virus atau RSV, adenovirus, parainfluenza,
influenza, dan rhinovirus). Infeksi campuran terjadi pada 30% kasus CAP pada anak,
termasuk Streptococcus pneumonia dan virus, Streptococcus pneumonia dan Mycoplasma
pneumonia, dan Streptococcus pneumonia dan C. pneumonia. Virus dan Streptococcus
pneumonia dapat menimbulkan efek sinergis pada terjadinya penyakit ini. 11
Pada penelitian di Indonesia, tepatnya di Bandung, menunjukkan bahwa Streptococcus
pneumonia dan Staphylococcus epidermidis merupakan bakteri yang paling sering
ditemukan pada apusan tenggorok pasien pneumonia berusia 2-59 bulan.23
Tabel 1. Etiologi community-acquired pneumonia berdasarkan usia.12

2.6 Patogenesis
Saluran pernapasan bawah pada keadaan normal bersifat steril karena terdapat
mekanisme defensif fisiologis, seperti sistem mukosilier, sekresi IgA dan pembersihan jalan
napas dengan cara batuk. Mekanisme defensif imunologis pada paru membatasi invasi
organisme patogen yaitu makrofag yang terdapat di alveolus dan bronkiolus, sekresi IgA,
dan imunoglobulin lainnya.1 Meskipun respons inflamasi dibutuhkan untuk menguatkan
sistem kekebalan tubuh dan membersihkan paru dari mikroba, hal ini juga turut
menyebabkan cedera langsung pada paru dan mengganggu fungsi paru.13
Pneumonia biasanya terjadi setelah infeksi saluran pernapasan atas. Mikroorganisme
yang menyebabkan infeksi saluran pernapasan bawah biasanya ditransmisikan melalui udara
(droplet) pada kontak yang dekat dengan penderita. Setelah kolonisasi awal pada nasofaring,
orgnisme patogen kemudian terhirup lalu menyebabkan timbulnya fokus infeksi di paru. 13
Pneumonia viral biasanya diawali oleh adanya infeksi sepanjang saluran
pernapasan yang diikuti oleh cedera langsung pada epitel saluran pernapasan dan memicu
terjadinya obstruksi akibat edema, sekresi abnormal, dan debris seluler. Diameter saluran
pernapasan yang kecil pada bayi menyebabkan bayi mudah mengalami infeksi berat.
Atelektasis, edema interstisial dan mismatch ventilasi-perfusi menyebabkan hipoksemia
yang signifikan dan sering menyertai obstruksi saluran pernapasan. Adanya infeksi virus
pada saluran pernapasan juga menjadi predisposisi terjadinya infeksi sekunder oleh bakteri.
Hal ini terjadi akibat mekanisme defensif host yang terganggu sehingga mengganggu sekresi
dan flora bakteri. 1
Saat terjadi infeksi bakteri pada parenkim paru, proses patologis bervariasi
berdasarkan jenis mikroorganisme yang menginvasi. M. pneumonia yang menempel pada
epitel saluran pernapasan dapat menghambat fungsi silier. Akibatnya, terjadi respon
inflamasi dan destruksi seluler pada submukosa. Seiring berkembangnya infeksi, debris
seluler, sel inflamasi, dan mukus menyebabkan obstruksi saluran pernapasan, dengan
penyebaran infeksi sepanjang bronkus yang menyerupai pneumonia viral. 1
Pada pneumonia yang disebabkan oleh S. pneumonia, terjadi edema lokal yang
membantu proliferasi organisme dan penyebarannya ke daerah sekitarnya sehingga
melibatkan suatu fokus lobus paru. Hal ini khas pada S. pneumoniae. 1

Pada pneumonia akibat infeksi Group A Streptococcus terjadi infeksi yang lebih
luas dengan pneumonia interstisial. Selain itu, pada infeksi bakteri ini, terjadi nekrosis
mukosa trakeobronkial, pembentukan eksudat dalam jumlah banyak, edema, dan perdarahan
lokal yang dapat mencapai hingga septa interalveolar. Terdapat juga keterlibatan pembuluh
limfe sekitar dan pleura pada infeksi bakteri ini. 1
Pada infeksi oleh S. aureus, terjadi bronkopneumonia yang seringkali unilateral
dan ditandai dengan adanya nekrosis hemoragik luas serta adanya kavitas ireguler. Kavitas
ini dapat menyebabkan terjadinya pneumatocele, empyema, atau fistula bronkopneumoni. 1
2.7 Manifestasi Klinis
Pneumonia virus dan bakteri biasanya didahului oleh gejala infeksi saluran
pernapasan atas seperti batuk dan rhinitis selama beberapa hari. Pneumonia pada umumnya
disertai takipnea. Pada pneumonia virus, umumnya terdapat demam dengan suhu yang lebih
rendah dibandingkan pneumonia bakteri.1
Peningkatan usaha napas disertai dengan retraksi intercostal, subcostal, dan
suprasternal, penggunaan otot bantu pernapasan, dan napas cuping hidung. Infeksi yang
berat dapat ditemukan sianosis dan respiratory fatique, terutama pada bayi. Pada auskultasi
dapat terdengar crackles dan mengi tetapi sulit untuk menentukan lokasi sumber bunyi pada
anak. 1
Berdasarkan manifestasi klinis sulit dibedakan antara pneumonia virus dan
pneumonia akibat sebab lain seperti Mycoplasma dan bakteri patogen lainnya. 1
Pneumonia bakteri pada dewasa dan anak yang lebih tua biasanya diawali dengan
menggigil tiba-tiba disertai dengan demam tinggi (390C), batuk, dan nyeri dada.14 Batuk
tidak selalu terjadi pada pneumonia bakteri, namun apabila terdapat sputum produktif lebih
mengindikasikan ke arah pneumonia bakteri. Gejala lainnya dapat berupa anak tampak
mengantuk, gelisah, napas cepat hingga delirium. Sianosis circumoral dapat dijumpai. Pada
sebagian besar anak, splinting pada sisi yang sakit dapat mengurangi nyeri pleura dan
memperbaiki ventilasi.1
Manifestasi klinis yang tampak tergantung pada stadium pneumonia. Pada awal
penjalanan penyakit, penurunan suara napas, crackles, dan rhonki biasanya terdengar pada
sisi yang sakit. Seiring dengan perjalanan penyakit dengan peningkatan konsolidasi dan

berkembangnya komplikasi seperti efusi, empyema, dan pyopneumotoraks akan terdengar

redup pada perkusi dan bunyi napas akan berkurang. Gerakan napas akan tertinggal pada sisi
yang sakit. Distensi abdomen dapat terjadi karena dilatasi gaster akibat udara yang tertelan
atau ileus. Nyeri perut biasanya terjadi pada pneumonia yang mengenai lobus bawah.
Pembesaran hepar seolah-olah terjadi akibat penurunan diafragma karena hiperinflasi paru.
Gejala akibat Pneumonia pneumococcal pada dewasa dapat pula dijumpai pada
anak yang lebih tua, namun jarang ditemukan pada bayi dan anak yang lebih kecil. Pada
bayi, dapat dijumpai gejala prodromal infeksi saluran napas atas, penurunan nafsu makan,
demam, dan respiratory distress. Bayi akan tampak sakit dengan manifestasi respiratory
distress seperti grunting, napas cuping hidung, retraksi supraclavicula, intercostal, dan
subcostal, takipnea, takicardia, air hunger, dan sianosis.1
Pada beberapa bayi dengan pneumonia bakteri dapat disertai dengan gejala traktus
gastrointestinal seperti muntah, anoreksia, diare, dan distensi abdomen akibat ileus paralitik.
Progresivitas gejala biasanya terjadi pada pneumonia bakteri berat.1
2.8 Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis pneumonia pada anak, perlu mengkaji mulai dari
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
2.8.1 Anamnesis
Sebelum menganamnesis pasien, tanyakan dahulu identitas pasien. Pada
anamnesis ditanyakan keluhan utama serta keluhan tambahan, riwayat perjalanan
penyakit, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat kehamilan ibu, riwayat
kelahiran, riwayat makanan, riwayat imunisasi, riwayat pertumbuhan dan
perkembangan, riwayat keluarga, dan data perumahan tempat tinggal pasien.
Untuk keluhan pasien dengan pneumonia adalah riwayat batuk dengan dahak
mukoid atau purulent kadang-kadang disertai darah, riwayat sesak napas, demam,
kesulitan makan maupun minum, tampak lemah, serangan pertama kali atau berulang
untuk membedakan adanya suatu immunocompromised, kelainan anatomi bronkus,
maupun asma, serta tanyakan kondisi masyarakat dan lingkungan di sekitar tempat
tinggal. Selain itu juga ditanyakan riwayat imunisasi, riwayat bepergian ke tempat
endemik.14,23
2.8.2 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik dimulai dengan pemeriksaan fisik secara umum mengenai
keadaan umum anak dan identifikasi gejala hipoksia dan dehidrasi. Pada pemeriksaan
fisik dapat ditemukan6,20,23 :

Penilaian keadaan umum anak, frekuensi napas, dan nadi harus dilakukan saat
awal pemeriksaan sebelum pemeriksaan lain dapat menyebabkan anak gelisah

atau rewel
Demam > 38o C
Takipnea
Takipnea merupakan tanda yang signifikan pada pneumonia. untuk
mendapatkan hasil laju pernapasan yang akurat, dilakukan penghitungan saat
anak dalam keadaan tenang. Pada anak yang demam dan tidak disertai
takipnea memiliki high negative predictive value (97,4%) untuk pneumonia,
sedangkan adanya takipnea pada anak yang sedang demam memiliki low
positive predictive value (20,1%) untuk pneumonia. Berikut tabel yang
menunjukkan takipnea menurut WHO untuk mendiagnosis pneumonia yang
disertai batuk.
Tabel 2. Takipnea Menurut WHO untuk Mendiagnosis Pneumonia yang
disertai Batuk20

Pernafasan cuping hidung

Adanya penggunaan otot napas tambahan; adanya retraksi dinding dada
Grunting
Pekak di lobus paru yang terkena
Crackles
Pleural rub
Wheezing, lebih cenderung pada pneumonia yang disebabkan oleh virus
Berkurangnya suara nafas vesicular dan menjadi bronchial

Anak di bawah 5 tahun tidak menunjukkan gejala pneumonia yang klasik. Pada

anak yang demam dan sakit akut terdapat gejala nyeri yang diproyeksikan ke abdomen,
sedangkan pada bayi muda terdapat gejala pernapasan yang tidak teratur dan hipopnea.
Pada beberapa studi yang pernah dilakukan pada bayi, penemuan adanya chest
indrawing dan peningkatan laju pernapasan (>50 kali/menit) memberikan nilai prediktif
positif sebesar 45% terhadap adanya gambaran konsolidasi paru dan nilai prediktif
negative sebesar 83%. Pada anak berusia diatas 3 tahun, takipneu dan chest recession atau
chest indrawing bukanlah tanda yang sensitif untuk memprediksi adanya gambaran paru
yang abnormal pada radiografi toraks. Pada anak di atas 3 tahun dengan pneumonia juga
dapat ditemukan laju pernapasan yang normal (<40 kali/menit). Tanda lain seperti
crackles dan bronchial breathing memiliki sensitvitas sebesar 75% dan spesifisitas
sebesar 57%.16
2.8.3 Pemeriksaan Penunjang

Radiologi
Pemeriksaan untuk mengkonfirmasi adanya pneumonia adalah dengan
menggunakan foto x-ray.1 Radiografi toraks adalah pemeriksaan yang sering
dilakukan pada kasus pneumonia dan pemeriksaan yang paling bermanfaat jika
diagnosis masih diragukan atau temuan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik masih
inkonsisten.15,20 Efusi pleura dapat ditemukan pada pneumonia bakterial, juga adanya
infiltrat pada rongga alveolus menandakan adanya infeksi oleh bakteri dibandingkan
virus. Infiltrat interstisial dapat terjadi pada infeksi oleh virus maupun bakteri. Namun
pada pemeriksaan radiologi toraks ini dapat tidak menunjukkan kelainan pada
penderita pneumonia bakterial pada stadium awal.20 Tidak ditemukannya gambaran
pneumonia pada radiografi toraks tidak mengeksklusi diagnosis pneumonia pada
pasien dengan klinis demam, batuk dan mengalami gangguan pernapasan. Pasien
anak dengan gejala dan tanda yang dicurigai pneumonia tetapi tidak dirawat di rumah
sakit tidak wajib menjalani pemeriksaan radiografi toraks. Pemeriksaan radiografi
toraks tidak dibutuhkan untuk mengkonfirmasi CAP pada pasien rawat jalan yang
menunjukkan respons yang baik terhadap terapi.16
Radiografi toraks sebaiknya dilakukan pada semua pasien dengan CAP yang
menjalani rawat inap. Tujuannya adalah untuk dokumentasi keberadaan, luas,
karakteristik infiltrat serta komplikasi pneumonia yang mungkin terjadi.17
Pasien yang diduga mengalami hipoksemia dan respiratory distress maupun yang

gagal pada terapi awal antibiotik, dianjurkan menjalani pemeriksaan radiografi toraks.
Radiografi toraks pada pasien ini bermanfaat untuk mengevaluasi ada tidaknya
komplikasi pneumonia seperti parapneumonic effusions, necrotizing pneumonia, dan
pneumothorax. 17
Pemeriksaan ulang radiografi toraks sebaiknya dilakukan pada pasien yang gagal
menunjukkan perbaikan atau keluhan semakin memburuk dalam 48-72 jam setelah
terapi antibiotik awal dimulai. Selain itu, follow up radiografi toraks juga dilakukan
pada pasien dengan komplikasi pneumonia yang menunjukkan perburukan
(perburukan respiratory distress, tidak stabil, atau demam terus-menerus setelah 4872 jam terapi). 17

Kultur Darah
Pada pasien rawat jalan, kultur darah sebaiknya dilakukan pada pasien yang gagal
menunjukkan perbaikan dan jika terjadi progresivitas gejala atau perburukan setelah
terapi antibiotik dimulai. Sedangkan pada pasien yang menjalani perawatan inap,
kultur darah sebaiknya dilakukan pada pasien yang didiagnosis menderita CAP
sedang hingga berat khususnya pada kasus dengan komplikasi. Jika pasien secara
klinis menunjukkan perbaikan, maka follow up kultur darah tidak diperlukan. Follow
up kultur darah dianjurkan pada pasien yang mengalami bacteremia akibat S.
aureus.17

Pewarnaan Gram dan Kultur Sputum

Pengambilan sputum untuk kultur dan pewarnaan Gram sebaiknya dilakukan jika
pasien yang dirawat dapat mengeluarkan sputumnya.17 Diagnosis berdasarkan etiologi
dapat dilakukan melalui pemeriksaan mikrobiologi ini. Upaya untuk mendapatkan
spesimen atau bahan pemeriksan guna mencari etiologi kuman penyebab dapat
meliputi pemeriksaan sputum, sekret nasofaring bagian posterior, aspirasi trakea,
torakosintesis pada efusi pleura, percutaneus lung aspiration dan biopsi paru bila
diperlukan.1

Pemeriksaan Bakteri Atipikal

Pasien dengan gejala dan tanda yang dicurigai disebabkan oleh Mycoplasma
pneumonia sebaiknya diperiksa untuk membantu penentuan antibiotik yang akan

digunakan. 17

Pemeriksaan Sel Darah Putih

Pemeriksaan penunjang lainnya yang dapat dilakukan dan bermanfaat dalam
penentuan etiologi adalah pemeriksaan sel darah putih. 17 Pemeriksaan sel darah putih
bisa membedakan penyebab viral dan bakteri. Pada pneumonia yang disebabkan oleh
virus terjadi peningkatan sel darah putih tidak lebih dari 20.000/mm3. Sedangkan
Pneumonia yang disebabka oleh bakteri biasanya terjadi peningkatan sel darah putih
antara 15.000-40.000/mm3.

Gambar 2. Bagan Diagnosis Pneumonia14

2.9 Tatalaksana
Tata laksana umum pada anak yang tidak membutuhkan perawatan di rumah sakit
meliputi16 :

Tata laksana demam

o Penggunaan antipiretik
Pencegahan dehidrasi
Identifikasi tanda perburukan

Identifikasi tanda penyakit berat lainnya

Memberikan informasi kepada orang tua atau pengasuh secara verbal maupun tertulis
mengenai tanda-tanda bahaya (warning symptoms) dan bagaimana cara mendapatkan

akses ke layanan kesehatan

Mengatur pertemuan follow up
Bekerja sama dengan tenaga kesehatan lain, termasuk layanan IGD 24 jam, untuk
memastikan orang tua atau pengasuh mendapatkan akses langsung agar anak dapat
diperiksa lebih lanjut.
Pada pasien anak yang membutuhkan rawat inap di rumah sakit berikut adalah

tata laksana yang umum diberikan16 :

a. Terapi Oksigen
Pasien dengan saturasi oksigen < 92% sebaiknya diberikan oksigen melalui nasal
cannule, head box atau face mask untuk meningkatkan saturasi oksigen agar mencapai >
92%.16
b. Terapi Cairan
Pasien anak yang mengalami sesak napas sehingga tidak dapat mendapat asupan
cairan per oral membutuhkan intervensi terapi cairan untuk mengatur kebutuhan
cairan mereka. Penggunaan nasogastric tube dapat mempersulit pernapasan pada bayi
< 2000 gram. Anak yang berusia lebih tua juga dapat mengalami kesulitan dengan
penggunaan instrumen ini, meskipun dengan potensi yang lebih kecil dalam
menghambat sistem pernapasan karena saluran pernapasan hidung yang berukuran
lebih besar. Oleh karena itu, penggunaan nasogastric tube sebaiknya dihindari pada
pasien dengan klinis yang berat dan khususnya pada bayi dengan saluran napas
hidung yang kecil. Jika nasogastric tubes digunakan, dianjurkan agar menggunakan
ukuran tube paling kecil. Hingga saat ini belum ada bukti bahwa pemberian cairan
melalui nasogastric tube secara terus-menerus dapat ditoleransi secara lebih baik oleh
anak jika dibandingkan dengan pemberian bolus. Pasien yang mengalami muntah
atau dengan klinis berat, membutuhkan cairan intravena dan monitor elektrolit. 16
Terapi antimikroba tidak rutin diberikan pada anak usia sebelum sekolah karena
virus merupakan penyebab tersering. 17

Terapi suspek pneumonia bakteri berdasarkan pada dugaan penyebab dan

penampilan klinis anak. Pada anak yang tampak sakit ringan dan tidak membutuhkan rawat
inap direkomendasikan pemberian amoxicillin.1,17
Antibiotik golongan makrolid diberikan untuk CAP akibat patogen atipikal. Terapi
antivirus diberikan sesegera mungkin pada anak dengan CAP sedang sampai berat. Terapi
kombinasi antibiotik golongan -lactam dan makrolid dianjurkan pada pasien yang
menjalani rawat inap akibat CAP yang dicurigai disebabkan oleh M. Pneumoniae dan C.
Pneumoniae. 17
Durasi terapi selama 10 hari efektif dalam menangani CAP, dan dapat menjadi lebih
pendek khususnya pada CAP dengan gejala yang ringan dan diterapi sebagai pasien rawat
jalan. Infeksi yang disebabkan oleh patogen tertentu, khususnya CA-MRSA (Methycillin
ressistant Staphylococcus aureus) mungkin membutuhkan durasi terapi yang lebih panjang
daripada CAP yang disebabkan oleh S. pneumoniae. 17
Berikut ini merupakan terapi antimikroba untuk patogen spesifik: 17
Tabel 3. Antimikroba untuk Patogen Spesifik
Patogen
Streptococcus pneumonia

Terapi Parenteral
Ampicillin (150-200

Terapi Oral
Amoxicillin (90 mg/kg/hari

dengan MICS terhadap

mg/kg/hari setiap 6 jam)

dalam 2 dosis atau 45

penicillin 2.0 g/mL

atau penicillin (200000-

mg/kg/hari dalam 3 dosis)

250000 U/kg/hari setiap 4-6

jam)

Alternatif: cephalosporin
generasi 2 atau 3

Alternatif:
Ceftriaxone (50-100
mg/kg/hari) atau cefotaxime
S. pneumonia resisten

(150 mg/kg/hari tiap 8 jam)

Ceftriaxone (100

Levofloxacin oral (16-20

terhadap penicillin dengan

mg/kg/hari setiap 12-24

mg/kg/hari dalam 2 dosis

MICs 4g/mL

jam)

untuk anak usia 6 bulan

sampai 5 tahun dan 8-10

Alternatif: ampicillin (300-

mg/kg/hari untuk anak usia

400mg/kg/hari tiap 6 jam),

5-16 tahun)

levofloxacin (16-20
mg/kg/hari tiap 12 jam

Alternatif: clindamycin oral

untuk anak usia 6 bulan

(30-40 mg/kg/hari dalam 3

sampai 5 tahun dan 8-10

dosis)

mg/kg/hari untuk anak usia

5-16 tahun)
Penicillin IV (100000-

Amoxicillin (50-75

250000 U/kg/hari tiap 4-6

mg/kg/hari dalam 2 dosis)

jam) atau ampicillin (200

atau penicillin V (50-75

mg/kg/hari tiap 6 jam

mg/kg/hari dalam 3 dosis)

Alternatif: ceftriaxone (50-

Alternatif : clindamycin

100 mg/kg/hari tiap 12-24

oral (40 mg/kg/hari dalam 3

Staphylococcus aureus,

jam)
Cefazolin (150 mg/kg/hari

dosis)
Cephalexin oral (75-100

methicilin supceptible

tiap 8 jam) atau penicillin

mg/kg/hari dalam 3 atau 4

semisintetik seperti

dosis)

Grup A Streptococcus

oxacillin (150-200
mg/kg/hari tiap 6-8 jam)

Alternatif: clindamycin oral

(30-40 mg/kg/hari dalam 3

Alternatif: clindamycin (40

atau 4 dosis)

mg/kg/hari tiap 6-8 jam)

atau vancomycin (40-60
Mycoplasma pneumoniae

mg/kg/hari tiap 6-8 jam)

Azithromycin intavena (10

Azithromycin (10

mg/kg/hari pada terapi hari

mg/kg/hari pada hari 1,

1 dan 2 kemudian diganti

kemudian 5 mg/kg/hari

menjadi terapi oral)

sekali sehari pada hari 2

sampai hari 5)

Alternatif: erythromycin
lactobionate intravena (20

Alternatif : clarithromycin

mg/kg/hari tiap 6 jam) atau

(15 mg/kg/hari dalam 2

levofloxacin (16-20

dosis) atau erythromycin

mg/kg/hari tiap 12 jam,

oral (40 mg/kg/hari dalam 4

dosis maksimum harian 750

dosis); untuk anak >7 tahun,

mg)

doxycycline (2-4
mg/kg/hari dalam 2 dosis);
adolescent dengan
maturitas
skeletal,levofloxacin (500
mg sekali sehari), atau
moxifloxacin (400 mg
sekali sehari)

Tabel 4. Antivirus beserta Dosis yang direkomendasikan17

Berikut ini merupakan terapi empiris untuk CAP pada pasien pediatri: 17
o <5 tahun :
Pneumonia bakteri : amoxicillin oral (90 mg/kg/hari dalam 2 dosis)
Pneumonia atipikal : azithromycin oral (10 mg/kg pada hari pertama

kemudian 5 mg/kg/hari sehari sekali pada hari ke-2 sampai hari ke-5)
Pneumonia influenza : oseltamivir

o >5 tahun:
Pneumonia bakteri : amoxicillin oral (90 mg/kg/hari dalam 2 dosis
dengan dosis maksimum 4 g/hari)

Pneumonia atipikal : azithromycin oral (10 mg/kg pada hari pertama

kemudian 5 mg/kg/hari sehari sekali pada hari ke-2 sampai hari ke-5
dengan dosis maksimum 500 mg pada hari pertama dan 250 mg pada hari

ke 2 sampai hari ke 5)
Pneumonia influenza : oseltamivir atau zanamivir (untuk anak 7 tahun)

Indikasi rawat inap pada pasien anak dengan pneumonia meliputi: 17

-

Anak dan bayi dengan CAP sedang sampai berat yang dinilai dari beberapa
faktor seperti respiratory distress dan hipoksemia (saturasi oksigen perifer

(SpO2 ) <90%
Bayi berusia kurang dari 3-6 bulan dengan kecurigaan CAP bakteri
Anak dan bayi yang membutuhkan observasi ketat atau yang tidak bisa di
follow-up

Di Indonesia, Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) memberikan rekomendasi tatalaksana

umum untuk pneumonia sebagai berikut:23

Pasien dengan saturasi 92% pada saat bernapas dengan udara kamar harus diberikan
terapi oksigen dengan kanul nasal, head box, atau sungkup untuk mempertahankan

saturasi oksigen > 92%.

Pada pneumonia berat atau asupan per oral kurang, diberikan cairan intravena dan

dilakukan perhitungan balance cairan ketat.

Fisoterapi dada tidak bermanfaat dan tidak direkomendasikan untuk anak dengan

pneumonia.
Antipiretik dan analgetik dapat diberikan untuk menjaga kenyamanan pasien dan

mengontrol batuk.
Nebulisasi dengan Beta-2 agonis dan/atau NaCl dapat diberikan untuk memperbaiki

mucocilliary clearance
Pasien yang mendapatkan terapi oksigen harus diobservasi setidaknya setiap 4 jam
sekali, termasuk pemeriksaan saturasi oksigen.

Berikut adalah tata laksana pemberian antibiotik menurut IDAI 23:

-

Ampisilin dan gentamisin untuk neonatus sampai usia 2 bulan.

Anak berusia > 2 bulan dapat digunakanampisilin sebagai lini pertama dan apabila
dalam 3hari tidak terdapat perbaikan dapat ditambahkan kloramfenikol. Ceftriaxone
digunakan sebagai lini ke-2.
Apabila klinis mengalami perbaikan, antibiotik intravena dapat diganti dengan

preparat oral dengan golongan yang sama.

Amoxicillin adalah antibiotik oral pilihan pertama pada anak < 5 tahun karena efektif
melawan sebagian besar patogen yang menyebabkan pneumonia pada anak,
ditoleransi dengan baik, dan murah. Obat alternatifnya antara lain co-amoxiclav,

ceflacor, eritromisin, claritromisin, dan azitromisin.

Antibiotik golongan makrolid digunakan sebagai terapi empiris untuk anak 5 tahun

karena M. pneumoniae lebih sering pada anak yang lebih tua.

Makrolid diberikan apabila M.pneumoniae dan C. pneumoniae dicurugai sebagai

penyebab.
Amoxicillin diberikan sebagai pilihan pertama apabila S. pneumoniae dicurigai

sebagai penyebab.
Makrolid atau kombinasi flucloxacillin dengan amoxicillin bila S. aureus diduga

sebagai penyebab.
Antibiotik intravena diberikan pada pasien pneumonia yang tidak dapat menerima
obat peroral misal karena muntah atau termasuk dalam derajat pneumonia berat.
Antibiotik intravena yang dianjurkan adalah ampisillin dan kloramfenikol, co-

amoxiclav, ceftriaxone, cefuroxime, dan cefotaxime.

Pemberian antibiotik oral harus dipertimbangkan apabila terdapat perbaikan setelah
mendapat antibiotik intavena.

Tata laksana nutrisi pada pasien pediatric dengan pneumonia menurut IDAI 23:

Pada anak dengan distress napas berat, pemberian makanan per oral harus
dihindari. Makanan dapat diberikan lewat nasogastric tube (NGT) atau intravena.
Tetapi harus diingat bahwa pemasangan NGT dapat menekan pernapasan,
khususnya pada bayi/anak dengan ukuran lubang hidung kecil. Jika memang
dibutuhkan, sebaiknya menggunakan ukuran yang terkecil.

Perlu dilakukan pemantauan balance cairan ketat agar anak tidak mengalami
overhidrasi karena pada pneumonia berat terjadi peningkatan sekresi hormone
diuretik.

Kriteria rawat inap23:

Bayi :
Saturasi oksigen 92% sianosis
Frekuensi napas 60 kali/menit
Distress napas, apnea intermiten, atau grunting
Tidak mau minum/menyusu
Keluarga tidak bisa merawat di rumah
Anak :
Saturasi oksigen <92% sianosis
Frekuensi napas > 50 kali/menit
Distress napas
Grunting
Terdapat tanda dehidrasi
Keluarga tidak bisa merawat di rumah
Tabel 5. Pilihan Antibiotik Intravena untuk Pneumonia23
Antibiotik

Dosis

Frekuensi

Relative

Keterangan

Penisilin G

50,000

Tiap 4

Cost
Rendah

S. pneumonia

unit/kg/kali

jam

dosis tunggal
maks. 4.000.000
Ampisilin

unit
100 mg/kg/hari

Tiap 6

Rendah

Kloramfenikol

100 mg/kg/hari

jam
Tiap 6

Rendah

Ceftriaxone

50 mg/kg/kali

jam
1 kali/hari

Tinggi

S. pneumonia, H. influenzae

maks. 2 gram
50 mg/kg/kali

Tiap 8

Rendah

S. pneumonia, H. influenzae

dosis tunggal

jam

dosis tunggal
Cefuroxime

maks. 2 gram

Clindamycin

10 mg/kg/kali

Tiap 6

dosis tunggal

jam

Rendah

Group A Streptococcus, S.
aureus, S. pneumonia (alternatif

maks. 1,2 gram

untuk anak alergi beta lactam,

lebih jarang menimbulkan
flebitis pada pemberian IV

Eritromisin

10 mg/kg/kali

Tiap 6

Dosis tunggal

jam

Rendah

maks. 1 gram

daripada eritromisin)
S. pneumonia, Chlamydia
pneumonia, Mycoplasma
pneumoniae

Kriteria pulang pasien dengan pneumonia menurut IDAI23 :

Gejala dan tanda pneumonia menghilang

Asupan per oral adekuat
Pemberian antibiotik dapat diteruskan di rumah (per oral)
Keluarga mengerti dan setuju untuk pemberian terapi dan rencana kontrol
Kondisi rumah memungkinkan untuk perawatan lanjutan di rumah

2.10 Komplikasi
Berikut beberapa komplikasi dari pneumonia. (Tabel 5)
Tabel 5. Komplikasi yang Berhubungan dengan Community Acquired Pneumonia17

Yang tersering menjadi komplikasi dari pneumonia adalah:

1. Efusi pleura dan Empyema
Adanya efusi dapat ditegakkan dengan foto thoraks dan USG, disertai demam persisten,
maka perlu dilakukan drainase. Jika foto toraks tidak memungkinkan untuk memastikan
adanya efusi pleura atau empyema, maka dilakukan CT scan toraks.21
2. Necrotising Pneumonia
Ditandai dengan adanya pencairan dan kavitas pada parenkim paru. Adanya abses atau
nekrosis dapat dilihat pada foto thoraks yang kemudian dapat ditegakkan dengan
menggunakan CT scan.22
2.11 Prognosis
Pada umumnya prognosis baik, tergantung dari faktor penderita, bakteri penyebab
dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat. Pasien harus dipindahkan ke Pediatric
Intensive Care Unit jika tidak dapat mempertahankan saturasi oksigen lebih dari 92%, atau
berada dalam kondisi syok, menunjukkan tanda-tanda respiratory distress berat, atau anak
mengalami episode apneu berulang atau pernafasan irregular.19
Pada pasien pasien pneumonia bakteri tanpa komplikasi menunjukkan respon
terhadap terapi dengan perbaikan gejala klinis seperti demam, batuk, takipnea, dan nyeri
dada dalam 48-96 jam setelah terapi antibiotik dimulai. Perbaikan pada gambaran
radiologis lebih lambat daripada gejala klinis.19

Terdapat beberapa faktor yang perlu diperhatikan apabila pasien tidak membaik
dengan terapi antibiotik19:
-

Komplikasi seperti empyema

Resistensi bakteri
Etiologi non-bakterial seperti virus, aspirasi benda asing dan makanan
Obstruksi bronkus dari dalam bronkus, benda asing, mukus
Mortalitas akibat CAP pada negara maju jarang terjadi dan sebagian besar tidak

meninggalkan gejala sisa dalam jangka panjang.1 Pasien yang sembuh dari CAP 4 kali
lipat lebih tinggi berpotensi untuk menjadi penyakit paru obstruktif kronik.19

2.12

Pencegahan
Salah satu pencegahan CAP yang dapat dilakukan adalah dengan meningkatkan
daya tahan anak melalui vaksinasi terhadap kuman patogen, seperti S. Pneumoniae,
Haemophilus infuenzae type B, dan pertussis. Menurut update tata laksana terbaru dari
Pediatric Community Pneumonia Guidelines, semua bayi berusia di atas 6 bulan dan
anak dianjurkan untuk mendapat vaksinasi setiap tahunnya berupa vaksin terhadap virus
infuenza untuk mencegah terjadinya CAP. Selain itu, orang tua dan pengasuh bayi kurang
dari 6 bulan juga dianjurkan mendapat vaksinasi terhadap virus infuenza dan pertussis
untuk melindungi bayi dari paparan. 17

BAB III
KESIMPULAN
3.1 Kesimpulan
Pneumonia merupakan proses peradangan parenkim paru dan sebagian besar
disebabkan oleh mikroorganisme baik infeksius maupun non-infeksius. Pneumonia
menyebabkan 13% kematian pada anak berusia 1-59 bulan dan 2% kematian pada
neonatus berdasarkan data WHO tahun 2013. Penyebab tersering pneumonia pada anak
berasal dari komunitas (community acquired pneumonia) baik oleh bakteri maupun virus.
Pendekatan diagnosis dimulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang jika diagnosis masih belum dapat ditegakkan melalui anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Pada anamnesis ditemukan adanya riwayat demam, batuk berdahak,
sesak, nyeri dada dan kondisi lingkungan tempat tinggal pasien yang mengarah ke
diagnosis CAP.
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan takipneu, demam (suhu tubuh > 38 C),
tanda-tanda respiratory distress (pernapasan cuping hidung dan retraksi otot pernapasan
tambahan), hingga crackles, pleural rub, dan bunyi napas bronkial. Jika dari anamnesis
dan pemeriksaan fisik diagnosis CAP masih belum jelas, dapat dilakukan pemeriksaan
radiografi untuk menunjang diagnosis. Namun, gambaran paru yang normal berdasarkan
radiografi toraks tidak mengeksklusi adanya pneumonia. Selain itu, pemeriksaan
radiografi toraks juga bermanfaat untuk follow up pada kondisi-kondisi tertentu, seperti
munculnya perburukan atau gagal menunjukkan perbaikan setelah terapi dimulai ,
Pemeriksaan penunjang lain seperti pemeriksaan kultur darah, kultur sputum, pewarnaan
gram, dan pemeriksaan sel darah putih bermanfaat untuk pertimbangan antibiotik yang
akan digunakan serta pada kondisi dimana komplikasi mungkin terjadi.
Setelah diagnosis ditegakkan, tata laksana dapat dimulai sesuai etiologi yang
dicurigai dan derajat CAP. Umumnya terapi antimikroba tidak rutin diberikan pada anak
usia sebelum sekolah karena virus merupakan penyebab tersering. Jika CAP dicurigai
disebabkan oleh virus dan tergolong sebagai CAP sedang-berat, terapi antivirus sesegera
mungkin diberikan pada anak. Pada anak yang secara klinis tampak sakit ringan dan tidak
membutuhkan rawat inap, direkomendasikan untuk memulai pemberian amoxicillin.
Durasi terapi selama 10 hari efektif dalam menangani CAP, dan dapat menjadi lebih

pendek khususnya pada CAP dengan gejala yang ringan dan diterapi sebagai pasien rawat
jalan. Pada kasus yang disebabkan oleh patogen tertentu, khususnya CA-MRSA, durasi
terapi dapat berlangsung lebih panjang daripada CAP yang disebabkan oleh S.
pneumonia. Terapi antibiotik yang direkomendasikan oleh IDAI adalah amoksisilin
sebagai pilihan pertama antibiotik per oral dan co-amoxiclav, ceflacor, eritromisin,
claritromisin, eritromisin, dan azitromisin sebagai alternatifnya. Antibiotik intravena
diberikan pada pasien pneumonia yang tidak dapat menerima obat per oral (misal karena
muntah) atau termasuk dalam derajat pneumonia berat. Antibiotik inravena yang
dianjurkan adalah ampisilin dan kloramfenikol, co-amoxiclav, ceftriaxone, cefuroxime,
dan cefotaxime. Pemberian antibiotik oral harus dipertimbangkan jika terdapat perbaikan
setelah mendapat antibiotik intravena.

DAFTAR PUSTAKA
1. Kliegman RM, Stanton BF, Schor NF et al. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed.
Philadelphia: Elsevier; 2011.
2. Tim L, Liza B, James DK, Martin HO, Terry PK, Tamara D, Robin L, David WJ. A
Systematic Review on the Diagnosis of Pediatric Bacterial Pneumonia: When Gold Is
Bronze. PLoS ONE. 2010;5(8): e11989
3. Andrew TP. What is the Role of Respiratory Viruses in Community Acquired Pneumonia;
What is the Best Therapy for Influenza and Other Viral Causes of CAP? Infect Dis Clin
North Am. 2013; 27(1): 157175
4. Anne BC, Mong HO, David P, Keith G. Improving the diagnosis, management, and
outcomes of children with pneumonia: where are the gaps? Front Pediatr. 2013; 1: 29
5. Adam LH, Daniel JS, Jason GN, Philip MP, Susan EB, Samir SS. Variability in Pediatric
Infectious Disease Consultants' Recommendations for Management of CommunityAcquired Pneumonia. PLoS One. 2011; 6(5): e20325
6. [WHO] World Health Organization. Fact Sheet: Pneumonia. Updated on November 2013.
[cited 2014October29}Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/
7. Kementerian Kesehatan RI. Riset Kesehatan Dasar 2013. Jakarta; 2013
8. [NICE] National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia: diagnosis and
management of community-and hospital-acquired pneumonia in adults. United
Kingdom:2014
9. Zar HJ, Gray D. Childhood Pneumonia in Low and Middle Income Countries: Burden,
Prevention and Management. Bentham Open:2010
10. Wojsyk I, Breborowicz A. Chapter 6: Pneumonia in children. Respiratory disese and
infection. InTech; 2013. p. 13771
11. Gessman LM, Rappaport DI. Approach to community acquired-pneumonia in children.
Hospital Physician. 2009;5
12. Stuckey K, Hayes BL. Community-acquired pneumonia in children. University of
Tennessee Health Science Center. 2012;6617
13. Don M. Pediatric community-acquired pnemonia. [Finlandia]: University of Tampere;
2009
14. Abzug MJ, Albano E, Amin N et al. Bermans Pediatric Decision Making. 5th ed.
Philadelphia : Elsevier. 2011.
15. Patel RP. Lecture Notes of Radiology. Ed ke-2.Blackwell; 2007.p36-37.

16. Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P, Hamden A, McKean M, et al. Guidelines for the
management of community acquired pneumonia in children: update 2011. British
Thoracic Society. 2011;66:126.
17. Bradley JS, Byington CL, Shah S, Alverson B, Carter ER, Harrison C, et al. The
management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3
months of age: clnical practice guidelines by the pediatric infectious diseases society and
the incetious diseases society of America. Oxford University Press. 2011;152.
18. Kementerian Kesehatan RI. Pedoman Tatalaksana Pneumonia Balita. 2010.
19. Restrepo MI, Faverio P, Anzueto A. Long-term prognosis in community-acquired
pneumonia. Curr Opin Infect Dis. 2013; 26(2):1518.
20. Kimberly SS, Burton LH, Christa MG. Community-Acquired Pneumonia in Children.
Am Fam Physician. 2012; 86(7):661-667.
21. Steve AS. Diagnosis and Management of Parapneumonic Effusions and Empyema. Clin
Infect Dis. 2007; 45(11):1480-1486.
22. Sawicki GS, Lu FL, Valim C, Cleveland RH, Colin AA. Necrotising pneumonia is and
increasingly detected complication of pneumonia in children. Eur Resoir J. 2008;
31:1285-1291.
23. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia.
Jakarta; 2009.