LAPORAN JAGA 8 November

2013
SEORANG PRIA 52 TAHUN DENGAN HAP Late Onset dengan Para Pneumoni Effusion dd Pleuritis TB dengan Hipertensi Stage 2
Tim Jaga Dokter Muda :

Anindya Agil Rifa

Dio Vivi Rendy

ANAMNESIS 1. Identitas

Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alamat Grobogan Status Tanggal Masuk No.CM Berat badan

: Tn. W : 52 tahun : Laki-laki : Buruh Tani : Islam : Banjarsari 4/2 Kradenan,

: Menikah : 6 November 2013 : 01-22-72-48 : 55 kg

2. Keluhan Utama

Sesak Nafas

Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 17 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus. Sesak bertambah dengan posisi tidur dan berkurang dengan posisi duduk. Sesak tidak dipengaruhi cuaca. Pasien juga mengeluhkan demam sejak 11 hari SMRS. Demam dirasakan terus menerus dan berkurang dengan obat penurun panas dari dokter. Pasien juga mengeluhkan penurunan berat badan 4 kg selama 2 minggu terakhir. Nafsu makan menurun (+), keringat dingin malam hari(+), Batuk(-), mual(-), mauntah(-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien sebelumnya mondok di RSUD Sukoharjo dengan keluhan yang sama.

4. RPD

Riwayat OAT : disangkal Riwayat Hipertensi : (+) sejak 2 tahun yang lalu Riwayat Asma : disangkal Riwayat DM : (+) sejak 5 tahun yang lalu Riwayat Alergi : disangkal Riwayat Sakit Jantung : disangkal Riwayat Mondok : disangkal

5. RPK
Riwayat Mondok Pasien mondok di RSUD Sukoharjo dengan keluhan sesak nafas, selama 7 hari, karena keadaan pasien tidak membaik, maka dirujuk ke RSDM. Riwayat Hipertensi : Disangkal Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal Riwayat DM : Disangkal Riwayat Asma : Disangkal Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

6. Riwayat Kebiasaan
Riwayat

merokok Riwayat minum alkohol

: disangkal : disangkal

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang laki-laki yang tinggal dengan istrinya, dengan satu orang anak. Pasien makan sehari hari dengan nasi, sayur, lauk tahu dan tempe kadang daging dan ayam. Pasien bekerja sebagai buruh tani dan menggunakan fasilitas JAMKESMAS.

B. Pemeriksaan Fisik 1. Status Generalis

Keadaan Umum: pasien tampak sesak, CM, Gizi kesan baik Tanda Vital :
Tensi RR Nadi Suhu

Saturasi
Pain

Score

: 150/100 mmHg : 40x/menit : 100 x /menit : 37,3C : 97% :3

1. Status Generalis

Kepala Mata Hidung Mulut

: Mesocephal : Konjunctiva pucat (+/+), Sklera Ikterik (-/-), Pupil Isokor (3mm/3mm), Reflek Cahaya (+/+) : Sekret (-), darah (-) : Stomatitis (-), bibir pecah-pecah (-)

Leher lunak, rata,

Thorax

: JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar,

mobile, nyeri tekan (-), leher kaku (-)

: Retraksi sela iga (+)

Cor Inspeksi : IC tidak tampak Palpasi : IC tidak kuat angkat Perkusi : Batas jantung kesan bergeser ke kanan

1. Status Generalis

Pulmo Anterior Inspeksi statis : Permukaan dinding dada kanan > kiri dinamis : Pengembangan dinding dada kanan < kiri Palpasi Perkusi : Fremitus raba dada kanan < kiri : Redup mulai SIC III/ Sonor

Auskultasi

: SDV ( SIC III/+ ), ST Wheezing (-/-), RBK (-/-), RBH (-/-), Bronkofoni(+) SIC III
: Pengembangan dada kanan < kiri

Pulmo Posterior Inspeksi

Palpasi
Perkusi Auskultasi

: Fremitus raba dada kanan < kiri

: Redup mulai SIC III/ sonor : SDV ( / +), ST Wheezing (-/-), RBK (-/-), RBH (/-),Bronkofoni(+) SIC III

1. Status Generalis

Abdomen Inspeksi

: dinding perut // dinding dada, venektasi (-) Auskultasi : peristaltik (+) normal Perkusi : timpani, shifting dullness (-) Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba Ekstremitas
Oedem
-

Akral dingin

Ictus Cordis tidak tampak, tidak kuat angkat, batas jantung kesan Anamnesis Px Fisik bergeser ke kiri, bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo Anterior Inspeksi statis : Permukaan dinding dada kanan = kiri, dada kanan tampak tato dengan gambar naga Dinamis : Pengembangan dinding dada kanan < kiri Palpasi : Fremitus raba dada kanan < kiri Perkusi : Redup mulai SIC III/ Sonor Auskultasi : SDV ( SIC III/+ ), ST Wheezing (-/-), RBK (-/-), RBH (-/-), Bronkofoni(+) SIC III Pulmo Posterior Inspeksi : Pengembangan dada kanan < kiri Palpasi : Fremitus raba dada kanan < kiri Perkusi : Redup mulai SIC III/ sonor Auskultasi : SDV ( / +), ST Wheezing (/-), RBK (-/-), RBH (-/-),Bronkofoni(+) SIC III

Px Penunjang

Mata : konjungtiva pucat +/+ Resume Sklera ikterik -/-Diagnosis Mulut : stomatitis (-) bibir pecah-pecah (-)

Leher: JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar, lunak, rata, mobile, nyeri tekan (-), leher kaku (-)

Abdomen Inspeksi dada, Auskultasi Perkusi (-) Palpasi hepar

: dinding perut // dinding venektasi (-) : peristaltik (+) normal : timpani, shifting dullness : supel, nyeri tekan (-), & lien tidak teraba

oedem (-/-) Akral dingin (-/-)

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah Rutin Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit Gol Darah

: 8,2 gr/dl (12,0-15,6) : 26 % (33-45) : 2,84x 106/uL (4,10-5,10) : 15,5 x 103/uL (4,5-11,0) : 650 x 103/uL (150-450) :B

C. Pemeriksaan Penunjang
2. Kimia Darah GDS : 204 mg/dL SGOT : 19 U/l SGPT : 15 U/l Albumin : 2,8 g/dL Ureum : 116 mg/dL Creatinin : 2,4 mg/dL Na : 131 mmol/L K : 4,2 mmol/L Cl : 102 mmol/L HbS Ag : non reaktif

(60-140) (0-35) (0-45) (<50) (0,6-1,1) (136-145) (3,3-5,1) (98-106)

C. Pemeriksaan Penunjang
3. Analisa Gas Darah (O2 3 lpm, t: 37,1oC) pH : 7,448 (7,310-7,420) BE : 0,5 mmol/L (-2 - +3) pCO2 : 35,7 mmHg (27,0 41,0) pO2 : 80,2 mmHg (70,0 100,0) Hematokrit : 46 % (37 50) HCO3 : 24,7 mmol/L (21,0 28,0) Total CO2 : 21,2 mmol/L (19,0 24,0) Saturasi : 96,2 % (94,0 98,0)

PAO2= (713x 0,28) (1,25x80,2) =199,64- 100,25 = 99,39

b = 99,39x70/80,2 = 0,86 FiO2= 0,86+ 99,39/713= 0,14 (1 lpm) AaDO2= -80,2 HS= 80,2/0,28= 286 (hipoksemia ringan)

Rontgen Thorax

Rontgen Thorax Tn. W, 52 tahun, diambil tanggal 6 November 2013 di RSDM. Foto thorax dengan proyeksi anterior-posterior dengan supinasi. Kekerasan cukup, inspirasi cukup. Trachea terletak di tengah, simetris kanan kiri. Sudut costophrenicus kiri tajam, kanan tertutup perselubungan, Hemidiaphragma kiri licin, bentuk kubah, hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan. Cor tidak dapat dievaluasi batas jantung kanan perselubungan opasitas homogen, kesan terdorong ke kiri Hemithorax kiri: tak tampak infiltrat, corakan bronkovaskuler dalam batas normal,

D. DIAGNOSIS KERJA

HAP Late Onset dengan Parapneumoni effusion dd Pleuritis TB Masalah: Anemia, HT Stg I, Hiperglikemi

E. TERAPI

O2 3 lpm IVFD RL 20 tpm Injeksi Ceftazidime 1gr/12 jam Amlodipine 1x10 mg

F. PLANNING

Evakuasi cairan pasang chest tube WSD Sputum Mikroorganisme/Gram/ Kultur/Resistensi Sputum BTA, BTA cairan pleura Analisa Cairan Pleura Kultur Cairan Pleura Konsul Jantung dan Interna

G. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam

TERIMAKASIH