KASUS KECIL

Seorang Perempuan 43 Tahun dengan Diabetes Mellitus Tipe !onobese" Klinis T# paru "Destro$ed Lung Sinistra" Anemia Mi%rositi% &ipo%romi%" dan &ipoalbuminemia'

(leh) !ining Lestari *+++ ,+-

.esiden

dr'Agustina Pembimbing"

dr' T' /uli Pramana" SpPD'

KEPA!ITE.AA! KLI!IK SM0 ILMU PE!/AKIT DALAM 0AKULTAS KED(KTE.A! U!S1.SUD D. M(E2A.DI S U .AKA. TA ++3

STATUS PE!DE.ITA

I' A!AM!ESA A' IDE!TITAS PE!DE.ITA Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat N#. $% %asuk $S Pemeriksaan : Ny. S : 43 tahun : Perempuan : Islam : Penjahit : Demangan 2 4! "aki! Suk#harj# : &'3(') : 2& * )4 * 2))& : 2'* )4 * 2))&

#' Keluhan Utama ) Sesak na+as C' .i4a$at Pen$a%it Se%arang ) Sejak , - minggu se.elum masuk $S! pasien mengeluh sesak na+as. Sesak na+as /irasakan terus0menerus! ti/ak /ipengaruhi 1ua1a!em#si /an akti2itas. 3i/ak .erkurang /engan peru.ahan p#sisi. Sesak na+as /isertai .atuk. Sesak na+as ti/ak /isertai .unyi ngik0ngik. Pasien .iasa ti/ur /engan - .antal. Sesak na+as pa/a malam hari405. Nyeri /a/a 405. "AK lan1ar! +rekuensi sering , -)0-2 kali 6 se.anyak 70 - gelas .elim.ing! "AK 8arna kuning jernih! "AK panas 405. "A" lan1ar! -9 hari! 6 se.esar i.u jari pasien! "A" 8arna kuning! k#nsistensi lunak! len/ir405! /arah 405. "atuk /irasakan sejak , satu .ulan yang lalu. "atuk /irasakan terus menerus! ti/ak /ipengaruhi 1ua1a /an em#si. "atuk /isertai /ahak kental 8arna kuning kehijauan! ti/ak /isertai /arah /an len/ir. Semenjak .atuk! pasien juga sering mengeluh .a/an panas. Panas /irasakan sumer0sumer! terus menerus setiap

hari! terutama pa/a malam hari. Keringat .erle.ih pa/a malam hari 4:5! na+su makan menurun! .iasanya pasien makan satu piring .isa ha.is tapi sekarang ; 7 piring. Pasien mengeluh .a/an menja/i lemes! nggliyer terutama saat peru.ahan p#sisi /u/uk .er.aring ke p#sisi .er/iri! .er/e.ar0/e.ar4:5! mata .erkunang0 kunang4:5. Penurunan .erat .a/an 4:5 /iketahui saat menim.ang /i puskesmas pa/a 3 .ulan yang lalu .erat .a/an , <) kg /an sekarang menurun menja/i 3< kg saat menim.ang /i $SD%. Pilek 405! "AK panas 405! /iare 405. Sejak kurang le.ih ( .ulan se.elum masuk $S! pasien mengeluh 1epat lapar! 1epat haus! 1epat 1apek! sering ken1ing terutama pa/a malam hari! /an .erat .a/an turun , -< kg /alam 3 .ulan terakhir. Ken1ing pa/a malam hari , -)0 -2 kali 6 se.anyak 70- gelas .elim.ing. Pasien .er#.at ke mantri /an /isarankan periksa ka/ar gula /arah /i Puskesmas. Di Puskesmas! hasil 1ek gula /arah saat itu 4))! lalu pasien /ikatakan men/erita sakit gula /an /i.erikan #.at! tapi pasien ti/ak tahu nama #.atnya. Selama ( .ulan ini pasien k#ntr#l rutin ke puskesmas .ila #.at ha.is. Kaki sering kesemutan4:5! pan/angan ka.ur 405.

D' .i4a$at Pen$a%it Dahulu ) a. $i8ayat tekanan /arah tinggi .. $i8ayat sakit jantung 1. $i8ayat sakit gula /. $i8ayat melahirkan .ayi = 4kg e. $i8ayat sakit kuning +. $i8ayat asma g. $i8ayat alergi h. $i8ayat asma i. $i8ayat m#n/#k E' .i4a$at Kebiasaan a.$i8ayat mer#k#k ..$i8ayat minum jamu : /isangkal : /isangkal : /isangkal : /isangkal : 4:5 sejak ( .ulan yang lalu. : /isangkal : /isangkal : /isangkal : /isangkal : /isangkal : /isangkal

<

1.$i8ayat minum minuman keras /.$i8ayat #lah raga teratur

: /isangkal : /isangkal! pen/erita ti/ak mempunyai ja/8al #lah raga tersen/iri.

0' .i4a$at Pen$a%it pada Anggota Keluarga a.$i8ayat penyakit /engan keluhan serupa : /isangkal ..$i8ayat .atuk = 2 minggu 1.$i8ayat sakit gula /.$i8ayat tekanan /arah tinggi e.$i8ayat sakit gula +. $i8ayat sakit kuning g.$i8ayat asma >. .i4a$at Sosial E%onomi Pasien a/alah anak pertama /ari 4 .ersau/ara. Pasien mempunyai - anak kan/ung. Pasien a/alah penjahit yang .erpenghasilan pas0pasan kurang le.ih 2)) ri.u0 3)) ri.u perhari. Suami se#rang petani /an .erpengjasilan ti/ak tentu. Pasien .er#.at /engan .iaya ASK?SKIN. II' A!AM!ESA SISTEM a. Keluhan utama : Sesa% na5as .. Kulit : kering 405! pu1at 405! mene.al 405! gatal 405! .er1ak0.er1ak kuning 405! luka 405. 1. Kepala : pusing 678" nyeri kepala 405! kepala terasa .erat 405! perasaan .erputar *putar 405! ram.ut mu/ah r#nt#k 405 /. %ata : mata ber%unang %unang 678 pan/angan ka.ur 405! kel#pak .engkak 405! gatal 405. : 4:5 suami pasien! tapi ti/ak pernah .er#.at. : 4:5 a/ik kan/ung pasien. : /isangkal : /isangkal : /isangkal : /isangkal

e. @i/ung : tersum.at 405! keluar /arah 405! keluar len/ir atau air .erle.ihan 405! gatal 405. +. 3elinga : pen/engaran .erkurang 405! keluar 1airan atau /arah 405! men/engar .unyi mengiang 405! g. %ulut : .i.ir kering 405! saria8an 405! gigi mu/ah g#yah 405. h. 3engg#r#kan : rasa kering /an gatal 405! nyeri untuk menelan 405! sakit tengg#r#kan 405! kemerahan pa/a tengg#r#kan 405! suara serak 405 i. Sistem respirasi : sesa% na5as 678" batu% 678" daha% 678" /arah 405! nyeri /a/a 405! mengi 405. j. Sistem kar/i#2askuler : nyeri /a/a 405! terasa a/a yang menekan 405! sering pingsan 405! .er/e.ar0/e.ar 405! keringat /ingin 405! ulu hati terasa panas 405! /enyut jantung meningkat 405! .angun malam karena sesak na+as 405. k. Sistem gastr#intestinal : sulit menelan 405! mual 405! muntah 405! se.ah 405! panas 405! 1epat kenyang 405! rasa perut penuh 405! na+su makan .erkurang 4:5 ssejak 3 .ulan yang lalu! nyeri perut 405 seluruh lapang perut! /iare 405. l. Sistem mus1ul#skeletal : lemas 678" seluruh .a/an terasa keju0kemeng 405! kaku sen/i 405! nyeri sen/i 405! .engkak sen/i 405! nyeri #t#t 405! kaku #t#t 405. m. Sistem genit#uterina : nyeri saat "AK 405! panas saat "AK 405!air ken1ing 8arna kemerahan405! nanah 405! "AK .erkali0kali karena ti/ak lampias anyang0 anyangan 405! sering menahan ken1ing 405! rasa pegal /i pinggang 405! rasa gatal pa/a saluran ken1ing 405! rasa gatal pa/a alat kelamin 405. n. ?kstremitas : luka 405! lemah 405! kaku 405! .engkak 405! gemetar 405! terasa /ingin 405! nyeri 405! kemerahan 405! .er1ak merah ke.iruan /i .a8ah kulit seperti .ekas memar 405. #. Sistem neur#psikiatri : kesemutan 405! kejang 405! gelisah 405! menggigil 405 III'PEME.IKSAA! 0ISIK Pemeriksaan +isik /ilakukan tanggal -< April 2))&

A.

Kea/aan Umum

Sakit .erat! 1#mp#s mentis! giBi kesan 1ukup "" : 3< kg 3" : -<) 1m "%I : -<!( Status giBi : un/er8eight

&

3an/a Cital

3ensi : -)) () mm@g Na/i : && 9 menit! irama reguler! isi /an tegangan 1ukup @eart rate : &&9 menit! irama reguler Drekuensi $espirasi : 2( 9 menit Suhu : 3(.< )E Farna 1#klat!

E.

Kulit

turg#r

menurun

405!

keriput

4:5!

hiperpigmentasi 405! kering 405! teleangiektasis 405! pete1hie D. ?. Kepala %ata 405! ikterik 405! ekim#sis 405. "entuk mes#1ephal! ram.ut 8arna hitam! u.an 405! mu/ah r#nt#k 405! luka 405 %ata 1ekung 40 05! %on9un:ti;a pu:at 67178" sklera ikterik 40 05! per/arahan su.k#njugti2a 40 05! pupil is#k#r /engan /iameter 43 mm 3 mm5! re+lek 1ahaya 4: :5! e/ema D. >. @. 3elinga @i/ung %ulut palpe.ra 40 05! stra.ismus 40 05 %em.ran timpani intak! sekret 405! /arah 405! nyeri tekan mast#i/ 405! nyeri tekan tragus 405 Na+as 1uping hi/ung 405! sekret 405! epistaksis 405! +ungsi penghi/u .aik Sian#sis 405! gusi .er/arah 405! .i.ir kering 405! pu1at 405! li/ah ti+#i/ 405! papil li/ah atr#+i 405! st#matitis 405! luka I. Geher pa/a su/ut .i.ir 405 JCP $:21m! trakea /i tengah! simetris! pem.esaran kelenjar tir#i/ 405! pem.esaran lim+#n#/i 1er2i1al 405! leher J. 3h#ra9 kaku 405! /istensi 2ena02ena leher 405 "entuk n#rm#1hest! simetris! pengem.angan /a/a kanan H kiri! retraksi inter1#stal a9illa 40 05. <antung ) Inspeksi Palpasi Perkusi Iktus k#r/is ti/ak tampak Iktus k#r/is ti/ak kuat angkat "atas jantung kanan atas : SIE II linea sternalis /e9tra "atas jantung kanan .a8ah : SIE IC linea parasternalis /ekstra "atas jantung kiri atas : SIE II linea parasternalis sinistra 405! spi/er ne2i 405! perna+asan t#rak#a./#minal! sela iga mele.ar 405! pem.esaran K>"

'

"atas jantung kiri .a8ah : SIE C - 1m me/ial linea me/i#kla2i1ularis sinistra Pinggang jantung : SIE II0III linea parasternalis sinistra Auskultasi I k#n+igurasi jantung kesan ti/ak mele.ar. @$ : && kali menit reguler. "unyi jantung I0II murni! intensitas n#rmal! reguler! .ising 405! gall#p 405. "unyi jantung I = "unyi jantung II! /i SIE C - 1m me/ial linea me/i#kla2ikula sinistra /an SIE IC linea parasternal sinistra. "unyi jantung II = "unyi jantung I /i SIE II linea parasternal /e9tra et sinistra. Pulmo : Inspeksi N#rm#1hest! simetris! sela iga mele.ar 405! iga men/atar 405. Pengembangan dada %anan = %iri ! sela iga mele.ar! Palpasi Perkusi Auskultasi retraksi inter1#stal 405 Simetris. Pergera%an dada %a = %i" 5remitus raba %anan = %iri S#n#r .edup Suara /asar 2esikuler intensitas n#rmal! suara tam.ahan 8heeBing 40 05! ron:hi basah %asar 67178" r#n1hi .asah K. G. Punggung Abdomen ) Inspeksi Aus1ultasi Perkusi Palpasi % >enit#urinaria Din/ing perut sejajar /ari /in/ing th#rak! /isten/e/ 405! 2enektasi 405! sikatrik 405! stria 405! 1aput me/usae 405 Peristaltik 4:5 n#rmal 3impani! pekak alih 405! pekak sisi 405 Supel! nyeri tekan 405. %urphyJs Sign 405. @epar ti/ak tera.a Gien ti/ak tera.a. $en ti/ak tera.a. Ulkus 405! sekret 405! tan/a0tan/a ra/ang 405 halus .asal paru 40 05! krepitasi 40 05 ki+#sis 405! l#r/#sis 405! sk#li#sis 405! nyeri ket#k k#st#2erte.ra 405!

K.

?kstremitas

Akral /ingin

K/em

-)

Pete1hiae L L L L

I>' PEME.IKSAA! PE!U!<A!* A. Pemeri%saan Laboratorium Darah

314 @. @E3 $"E F"E A3 %EC %E@ %E@E >D >DS >DP >D 2jpp Ureum , Mg1dL -+ B+ Mg1dL Mg1dl 3+@,4+ B+ D ,,+ 3+ D ,4+ ,+@?+ ,+" 3," 3" , "? 4B-14 -"4 3"3"4, ,3"4B 4A3 34"B B"A 3 "A ,+A1l ,+31l ,+31l 5l C g1dl Satuan g1dl .u9u%an ,3'?@,3'+ 4+@?4 4'A@A' 4"?@,, ,?+@44+ 3+@-4 B@3, 33@3B

--

Kreatinin Asam urat Na K El Ea Pr#t. t#tal Al. >l#. "il. 3#t "il. Direk "il. In/irek S>K3 S>P3 K#lest. 3#tal @DG0G GDG0G 3rigliseri/ @.sAg Anti @EC

+"A

Mg1dL mg1dl

+"B@,"3 3'4@B'+ ,3A@,4A 3"?@?", -3@,+A ,'++@,' + A'A@3'B 3'?@?'+ +'A@?' +@,',+ +@+' ? +@+'B? +@33 +@4, ?+@ ++ 4,@AB +@,3+ ?+@,?+ 6@8 6@8

,3 4"? ,+

mmol1 L mmol1 L mmol1 L mmol1 L ?"3 ", 3"B g1dl g1dl g1dl mg1dl mg1dl mg1dl 33 A , ,4 -4 ,+4 !egati5 !egati5 U1L U1L mg1dl mg1dl mg1dl mg1dl

". 0oto ThoraE PA tanggal 3 April ++3

-2

D#t# 3h#ra9 PA : E3$ sulit /ie2aluasi Destr#ye/ Gung Sinistra >' .ESUME Se#rang perempuan 43 tahun /engan keluhan utama sesak na+as. Pasien mengeluh sesak na+as sejak , - minggu se.elum masuk $S. Sesak na+as /irasakan terus0menerus! ti/ak /ipengaruhi 1ua1a! em#si /an akti2itas. 3i/ak .erkurang /engan peru.ahan p#sisi. Pasien .iasa ti/ur /engan - .antal. Sesak na+as pa/a malam hari405.Keluhan yang menyertai sesak na+as a/alah .atuk. "atuk /irasakan sejak , satu .ulan yang lalu. "atuk /irasakan terus menerus! ti/ak /ipengaruhi 1ua1a /an em#si. "atuk /isertai /ahak kental 8arna kuning kehijauan. Semenjak .atuk! pasien juga sering mengeluh .a/an panas. Panas /irasakan sumer0sumer! terus menerus setiap hari! terutama pa/a malam hari. Keringat .erle.ih pa/a malam hari 4:5! na+su makan menurun! .iasanya pasien makan satu piring .isa ha.is tapi sekarang ; 7 piring. Pasien mengeluh .a/an menja/i lemes! nggliyer terutama saat peru.ahan p#sisi /u/uk .er.aring ke p#sisi .er/iri! .er/e.ar0/e.ar4:5! mata .erkunang0kunang4:5. Penurunan .erat .a/an 4:5 /iketahui saat menim.ang /i puskesmas pa/a 3 .ulan yang lalu .erat .a/an , <) kg /an sekarang menurun menja/i 3< kg saat menim.ang /i $SD%. Pilek 405! "AK panas 405! /iare 405. Dari pemeriksaan +isik /i/apatkan 1#njungti2a pu1at 4: :5!r#nki .asah kasar4: :5. Dari pemeriksaan la.#rat#rium @.: '!4 g /l! AG: -3!4A
-)3 l! Al.umin: 2!-

mg /l! $# 3h#ra9 PA: Destr#ye/ Gung Sinistra.

>I' DA0TA. A#!(.MALITAS Anamnesis) -. Sesak na+as 2. "atuk = 2 minggu 3. Dahak 8arna kuning kehijauan

-3

4. Keringat malam .erle.ih <. Penurunan .erat .a/an (. Pusing nggliyer A. "a/an lemas &. na+su makan turun '. p#li/ipsi -). p#liuri --. p#li+agi Pemeri%saan 0isi% -2. "%I: -<!( -3. 1#njungti2a pu1at -4. Pengem.angan /a/a kanan= kiri -<. Dremitus ra.a kanan=kiri -(. perkusi s#n#r re/up -A. r#nki .asah kasar4: :5 Pemeri%saan Penun9ang -&. @. : '!4 g /l -'. %EC: &4!A +l 2). %E@: 2A!( M 2-. AG : -3!A 9-)3 l 22. Al.umin: 2!23. $# 3h#ra9 PA: Destr#ye/ Gung Sinistra

>II'

A!ALISIS DA! SI!TESIS -. A.n#rmalitas <! '!-)!--!-2 Dia.etes %ellitus tipe 2 un/er8eight 2. A.n#rmalitas -!2!3!4!< Klinis 3" paru 3. A.n#rmalitas -4! -<! -(! -A! 23 Destr#ye/ Gung Sinistra 4. A.n#rmalitas (!A!-3! -&!-'!2)Anemia N#rm#sitik N#rm#kr#mik <. A.n#rmalitas 22@ip#al.uminemia

-4

>III' P.(#LEM -. Dia.etes %ellitus tipe 2 un/er8eight 2. Klinis 3" paru 3. Destr#ye/ Gung Sinistra 4. Anemia N#rm#sitik N#rm#kr#mik <.@ip#al.uminemia

IF' .E!CA!A PEMECA&A! MASALA& Problem ,'Diabetes Mellitus tipe Under4eight

Ass : 0men1ari k#mplikasi:0 $etin#pati 0 Ne+r#pati 0 Neur#pati IpD9: Dun/usk#pi.US> a./#men! %ikr#+ilamen 39 : /iet D% -A)) kkal Insulin &0&0& %9 : 1ek ulang >DS! >DP! >D2JPP ?9 : Penjelasan kepa/a pasien tentang penyakitnya Problem ' Klinis T# Paru Ass : 0menegakkan /iagn#sa IpD9: 0Sputum "3A!kultur m.# /an resistensi kuman 39 %9 : ?9 : Penjelasan kepa/a pasien tentang penyakitnya Problem 3' Destro$ed Lung Sinistra Ass : 0eti#l#gi: 3" paru Keganasan Paru IpD9: 0Sputum "3A! kultur m.# /an resistensi kuman 39 %9 : ?9 : Penjelasan kepa/a pasien tentang penyakitnya :0 :0

-<

Problem 4' Anemia !ormositi% !ormo%romi% Ass : eti#l#gi intake kurang Penyakit kr#nis IpD9: SI 3I"E! >D3 39 :0 %9 : 0 ?9 : Penjelasan kepa/a pasien tentang penyakitnya Problem ?' &ipoalbuminemia Ass : DD Intake kurang Penyakit kr#nis IpD9: Al. >l#.ulin! SP? 39 : K#reksi al.umin 3'!2 mg /l %9: 1ek al.umin p#st k#reksi

-(