LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Oleh ; KHAIRUL ANAM 08.70.0059

IDENTITAS

Nama : Tn. Sutrisno Umur : 51 tahun Jenis kelamin : laki - laki Pekerjaan : ex purn Status marital : menikah Suku : jawa Agama : islam No RM : 168091 Tgl MRS : 03 maret 2013 Tgl pemeriksaan : 04 maret 2013

ANAMNESA

Keluhan utama : kejang RPS : kejang sudah terjadi 3X, awal kejang terjadi 2 hari yang lalu pada malam hari sekitar pukul 6:30 pm pada saat nonton tv, kejang terjadi sekitar 30 menit, pada saat kejang pasien tangan dan kaki pasien kaku/tegang pada aat kejang pasien tidak sadar, setelah kejang pasien mengeluh lemas tapi masih sadar, besoknya terjadi kejang pada pukul 10:30 pm, dan terjadi kejang lagi pada pagi harinya sekitar jam 5 pagi dengan kejang yang sama, padasaat kejang keluarga pasien melihat pasien sudah tergeletak dibawahkemudian pasien dibawa kerumah sakit pada siang harinya. Demam ( - ) Muntah ( - )

Riwayat penyakit dahulu

Pasien tidak punya riwayat kejang sebelumnya Pasien mempunyai riwayat stroke sekitar 6 tahun lalu, serangan stroke sudah terjadi 4X sampai saat ini, terakhir terjadi serangan 4 tahun lalu dan sempat opname dirumah sakit. Riwayat HT ( + ) terkontrol Riwayat DM ( - )

Riwayat pengobatan anti hipertensi ( captopril ) Riwayat alergi tidak ada riwayat alergi Riwayat penyakit keluarga dikeluaraga tidak ada yang sakit seperti ini Riwayat psikososial pasien suka minum kopi dan merokok, kira kira 16 20 batang perhari, makan tidak teratur dan suka marah marah.

STATUS INTERNA

KESADARAN TURGOR TD NADI RR SUHU A/I/C/D

: komposmentis : normal : 140/90 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,2 c : -/-/-/-

STATUS GENERALISATA
o

KEPALA Bentuk Rambut

: simetris : hitam sedikit beruban

o TELINGA Pendengaran

: DBN

LEHER BENDUNGAN VENA : JVP tidak meningkat PEMBESARAN KELENJAR : MATA Konjungtiva : DBN Pupil : isokor Reflek cahaya :+/+ 3mm Strabismus : Iris : cokelat

o HIDUNG Tersumbat
o MULUT Bibir kanan Lidah kanan

:-

: parase ke : parase ke

o THORAX Bentuk dada : normal, simetris palpasi : tidak ada nyeri tekan

PARU Inspeksi Bentuk Gerak napas Simetris Penonjolan Retaksi Pnympitan ICS Palpasi Gerak Napas Perkusi Suara perkusi +/+ Batas paru hati Auskultasi Suara napas vasikuler rhonki Wheezing

: Simetris : :-/:-/:-/o

JANTUNG Inspeksi Ictus terlihat Auskultasi Suara jantung ABDOMEN Inspeksi Bentuk Caput medusa Umbilikus normal Hernia Auskultasi BU Perkusi

: tidak

: S1/S2 tunggal

: Simetris : sonor : ICS 6

: Supel :: :-

: :-/:-/-

: +, normal

STATUS PSIKIATRI

Emosi dan afek : DBN Proses berfikir : rational Kecerdasan : DBN Pencerapan : DBN Kemauan : DBN Psikomotor : DBN Ingatan : DBN

STATUS NEUROLOGIK
o KEADAAN UMUM Kesadaran Kwalitatif compos mentis Kwantitatif Pembicaraan Mask Mask dextra Full moon : PEMERIKSAAN KHUSUS RANGSANGAN SELAPUT OTAK Kaku kuduk : Brudzinki I : Brudzinki II : TDE Brudzinki III : Brudzinki IV : Kernig : nyeri + / laseque : nyeri + / o

:4/4/6 :Disartria (+)

: parase

:-

o PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS N. I ( olfaktorius ) : DBN N. II ( optikus ) lapang pandang: DBN melihat warna : DBN N. III ( okulomotorius ) M/A/B : DBN reflek pupil : normal isokor 3mm N. IV ( troklearis ) Lateral bawah : DBN N.VI ( abdusen ) Lateral : DBN N.V ( trigeminus ) : DBN N.VII ( facialis )
Mengerutkan dahi : + / + Menutup mata :+/+ Smile line :-/+

N.VIII ( vestibulo coclearis ) : TDE N. IX ( glosofaringeus) & N. X ( vagus ) : DBN N. XI ( aksesorius ) Mengangkat bahu : DBN Memalingkan kepala : DBN N. XII ( hipoglosus ) : disartia, lidah dijulurkan parase dextra o REFLEK FISIOLOGIS Biceps reflek ++ / + Triceps reflek Knee reflek Achiles reflek :+/+ :+/+ :+/+ :

Reflek patologis Hoffmann :+/ Tronmer :+/ Oppenheim :-/ Gordon :-/ Chaddock :-/ Stransky :-/ Babinsky :-/Motorik Ekstremitas atas : 3 / 5 Ekstremitas bawah : 4 / 5 SENSORIK Ekstremitas atas : hipo / N Ekstremitas bawah : hipo / N ANS : dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT SCAN EEG CEK LABORAT LENGKAP FOTO THORAX EKG

HASIL PEMERIKSAAN LAB

Darah lengkap Hemoglobin Lekosit Trombosit ribu : 19,1 mg/dl : 12.100 ribu/cmm : 192.000

Diabetes (GOD PAP ) Gula darah puasa :104/Neg Gula darah 2 jam pp :109/Tk Lemak Kolesterol HDL LDL Trigliserid Faal ginjal Ureum Kreatinin Uric acid

: 145 mg/dl : 35 mg/dl : 84 mg/dl : 120 mg/dl

: 29 mg/dl : 2,95 mg/dl : 105,1 mg/dl

HASIL FOTO THORAX Trachea di tengah COR : kesan membesar Pulmo :corakan bronkhovaskular hazzines tak tampak infiltrat maupun proses spesifik Kedua sinus phrenicocostalis tajam Hemidiaphragma kanan & kiri : baik KESIMPULAN : kesan cardiomegaly dengan

DIAGNOSA

Dx Klinis

: syndrom epilepsi e,c CVA infark recurent ( 4 )

Dx Topis

: korteks

Dx Etiologi : hipertensi, aterosklerosis

PENATALAKSANAAN
MEDIKA MENTOSA Anti konvulsan Neuroprotektan Anti platelet Neurotropik

: : : :

As. Valproat Citicoline Aspilet Neurobion

NON MEDIKA MENTOSA

KIE ( Konfirmasi, Informasi, Edukasi )

PROGNOSIS
DUBIA AD

BONAM

TERIMA KASIH