LAPORAN KASUS NEUROLOGI

RST DR. SOEPRAOEN MALANG

DITA AYU PUSPITA 08.700.224

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Rukati Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 59th Status Marital : menikah Suku : Jawa Agama : Islam Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Jl. Tanjung Putra Yuda IV no.47 RT.13 RW.11 No. RM : 184325 Tgl MRS : 3 April 2013 Tgl pemeriksaan : 12 April 2013

HETERO ANAMNESA
KELUHAN UTAMA
Badan lemah sebelah kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

pasien datang dengan keluhan lemas sebelah kiri, sejak 9 hari yll. Pasien mengeluh lemas saat pulang dari rumah tetangga, kemudian pasien dipijat oleh keluarganya. Pasien juga mengeluh pusing cekot-cekot pada saat itu disertai mual dan muntah. Tidak ada keluhan panas, tidak ada keluhan pada BAB dan BAK.

 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DM disangkal HT (+) tidak terkontrol RIWAYAT PENGOBATAN Tidak pernah minum obat sebelumnya KERACUNAN / ALERGI Tidak ada riwayat alergi RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada keluarga yang seperti ini

STATUS INTERNA SINGKAT

KEADAAN UMUM
Kesadaran Tensi Nadi Suhu RR TB BB : compos mentis : 110/80 mmHg : 68 x/menit : 36,5C : 24 x/menit : TDE : TDE

 KEPALA Bentuk Mata Sklera Konjungtiva Telinga / Hidung Mulut LEHER Struma Bendungan vena THORAX Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: bulat : DBN : tidak ikterik : tidak anemis : DBN : DBN : (-) : JVP tidak meningkat

: ictus cordis tidak terlihat : thrill tidak teraba : batas jantung normal : S1 S2 tunggal reguler. Suara tambahan (-)

 Paru paru Inspeksi tertinggal Palpasi Perkusi Auskultasi Lain-lain ABDOMEN Hepar Limpa Lain-lain EKSTREMITAS Superior Inferior

: bentuk normal, dyspnea (-), tidak ada nafas

: gerakan thorax simetris : sonor : vesikuler, rhonki (-), wheezing (-) : DBN

: DBN (hepatomegali (-)) : DBN (splenomegali (-)) : meteorismus (-)

: oedem (-), akral hangat (+) : oedem (-), akral hangat (+)

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek Proses berfikir Kecerdasan Pencerapan Kemauan Psikomotor Ingatan : labil : lambat : DBN : lambat : susah : DBN : DBN

STATUS NEUROLOGIK
KEADAAN UMUM
Kesadaran
Kwalitatif : compos mentis Kwantitatif : 15

Pembicaraan
Disartria Monoton Scanning Afasia :::: motorik : TAA Sensorik : TAA Amnestik/anomik : TAA

 B. PEMERIKSAAN KHUSUS 1. A. RANGSANGAN SELAPUT OTAK

Kaku kuduk Kernig Brudzinki I Brudzinki II Brudzinki III Brudzinki IV ::::::-

B. LASEQUE TEST : -

2. SARAF OTAK
N. I kanan
Hypo/Anosmia Parosmia Halusinasi : : : -

kiri
-

N. II
Visus Lapang pandang Melihat warna : TDE : DBN : TDE

N. III, IV, VI
Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata
Ke Nasal Ke temporal atas Ke bawah Ke atas Ke temporal bawah

: DBN
: +/+ : +/+ : +/+ : +/+ : +/+

 Pupil
Bentuk : bulat Lebar : 3mm Refleks cahaya : +, isokor

N. V
Cabang motorik
Otot masseter Otot temporal Otot pterygoideus int / ext : TDE : TDE : TDE : TDE : TDE

Cabang sensorik
Refleks kornea langsung Refleks kornea konsensual

 N. VII
Waktu diam
Kerutan dahi Tinggi alis Sudut mata Lipatan nasolabial :+ : kanan : kiri : TDE

Waktu gerak
Mengerutkan dahi Menutup mata Mecucu-bersiul Memperlihatkan gigi Pengecapan depan lidah: Sekresi air mata : SDE : kanan : SDE : SDE TDE : TDE

 N. VIII
Vestibular
Vertigo Nistagmus ke Tinitus aureum Tes kalori Weber Rhinne Schwabach Tuli konduktif Tuli perseptif : TDE : TDE : TDE : TDE : TDE : TDE : TDE : TDE : TDE

Kochlear

N. IX, N. X
Bagian motorik
Suara biasa / parau / tak bersuara Kedudukan arcus pharynx Kedudukan uvula Pergerakan arcus pharynx / uvula Menelan : parau : SDE : SDE : SDE : TDE

 Bagian sensorik (pengecapan belakang lidah)

Refleks muntah Refleks pallatum molle : TDE : TDE

N.IX
Mengangkat bahu Memalingkan kepala : SDE : SDE

N. XII
Kedudukan lidah : pharese sinistra Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi : TDE

3. EKSTREMITAS
EKSTREMITAS SUPERIOR Tonus otot
Refleks fisiologis:

BPR TPR BHR

Refleks patologis:

: +/+ : +/+ :+

Hoffman Tromner
Enteroseptik
Referred pain

: -/+ : -/+
:+

 EKSTREMITES INFERIOR Enteroseptik referred pain :+

Perkusi Motorik Refleks fisiologis KPR : +/+ APR : +/+ Refleks patologis Babinsky : -/+ Chaddock : -/Oppenheim:-/Gordon :-/Gonda :-/Schaffer : -/Stransky : -/-

Motorik: 5 5

1 1

4. BADAN Motorik
Gerakan cervical vertebrae
Fleksi Ekstensi Rotasi Lateral deviation : SDE : SDE : SDE : SDE : SDE : TDE

Gerakan dari tubuh

Membungkuk Ekstensi

Refleks-refleks
Refleks dinding abdomen: + Refleks interskapula : TDE Refleks gluteal : TDE Refleks cremaster : TDE Refleks anal : TDE

 5. GERAKAN INVOLUNTER
tremor
Waktu istirahat waktu gerak : TDE : TDE

6. GAIT DAN KESEIMBANGAN

Jari tangan-jari tangan Jari tangan-hidung Ibu jari kaki-jari tangan Jalan di atas tumit Jalan di atas jari kaki Tendem walking Jalan lurus lalu putar Jalan mundur Berdiri dengan satu kaki Romberg test, jatuh ke : TDE : TDE : TDE : TDE : TDE : TDE : TDE : TDE : TDE : TDE

Assasment
Dx Klinis : Hemiplegi sinistra susp CVA bleeding

Dx Topis : kortex Dx Etiologi : hipertensi

Planning
Pemeriksaan penunjang:
Lab lengkap EKG CT Scan Foto thorax

Non-medikamentosa
KIE Bedrest fisioterapi

Medikamentosa
Anti hipertensi Anti emetik Neuroprotektor Neurotropik

Hasil pemeriksaan penunjang

DL
HB : 13,3 mg/dl Lekosit :14.100/cmm LED : 8 mm/1jam Trombosit : 285.000

DIABETES
GDP GD2PP : 133 mg/dl : 161 mg/dl

LEMAK
Kolesterol HDL LDL Trigliserid : 230 mg/dl : 49 mg/dl : 146 mg/dl : 177 mg/dl

DIABETES
GD Sesaat : 146 mg/dl

FAAL GINJAL
Ureum Kreatinin : 47 mg/dl : 1,07 mg/dl

FAAL HATI
Total protein : 8,28 g/dl Albumin : 4,58 g/dl

FAAL HATI
SGOT SGPT : 20 U/L : 16 U/L

ELEKTROLIT
Na K Chlorida : 144,8 mmol/ L : 3,11 mmol/L : 104,4 mmol/L

DIFFERNTIAL DIAGNOSA
Vertigo CVA infark

PROGNOSA
Dubia ad malam

TERIMAKASIH