SYOK HIPOVOLEMIK

1. DEFINISI Menurut Worthley (2000), syok adalah sindrom klinis dengan karakteristik berupa hipotensi (tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg atau MAP kurang dari 60 mmHg atau terjadinya penurunan tekanan darah lebih dari 30% dalam waktu 30 menit), oligouria (output urin kurang dari 20 mL/jam atau 0.3 mL/kg/jam selama 2 jam berurutan, dan perfusi perifer yang buruk (kulit yang dingin dan berkeringat yang di tunjukkan dengan CRT yang buruk).1 Menurut Kobayashi et al (2012), syok adalah ketidakmampuan tubuh untuk mempertahankan perfusi organ akhir secara adekuat. Indikator dari syok berupa peningkatan denyut jantung, penurunan tekanan darah, tekanan nadi melemah, penurunan CRT, ekstremitas yang dingin dan berkeringat, kulit pucat, peningkatan turgor kulit, penurunan output urin, membran mukus yang kering, dan perubahan status mental.2 Syok hipovolemik adalah keadaan dimana terjadi kehilangan cairan yang banyak akibat kegagalan banyak organ tubuh oleh karena volume sirkulasi yang inadekuat dan kemudian diikuti oleh perfusi yang inadekuat.3 Syok hipovolemik disebabkan oleh kehilangan darah yang banyak setelah trauma yang berat.2,3 Syok hipovolemik merupakan keadaan medis karena terjadi penurunan volume yang banyak pada cairan intravaskuler sehingga mengakibatkan perfusi yang tidak adekuat pada jaringan dan pada akhirnya akan mengakibatkan terjadinya kegagalan organ-organ tubuh.4

2. ETIOLOGI Penyebab utama dari syok hipovolemik adalah perdarahan yang berat pada orang dewasa dan diare pada anak-anak. Penyebab dari keadaan hipovolemik yang dapat menimbulkan syok hipovolemik adalah:4 1) Kehilangan darah a. Pendarahan eksternal: Trauma tembus, menstruasi yang banyak mengaluarkan darah, robeknya kulit kepala. b. Pendarahan gastrointestinal atau rectal (darah bercampur kotoran): Rupturnya varises esophagus (pada peminum alkohol yang lama dengan sirosis hepatis)

Robeknya esophagus oleh karena muntah yang hebat, tersering pada peminum alkohol (Sindrom Mallary-Weiss) Fistel pada aorta atau organ intestinal Pendarahan ulkus peptikum (gaster atau duodenum) atau perforasi gaster (Kanker pada daerah abdomen) atau divertikulum Meckel. Kolitis ulseratif Kolitis iskemik Perforasi organ intestinal (contohnya: divertikulitis) Keracunan Fe Kanker colorectal (usia > 50 tahun) Penyakit perdarahan seperti hemofilia

c. Pendarahan dalam oleh karena penyebab lain: Ruptur lien pada kecelakaan Rupturnya aneurisme aorta atau diseksi aorta Rupturnya hemangioma hepatis Pendarahan retroperitoneal (terapi antikoagulan dengan warfarin atau heparin pada pasien DVT) Fraktur pelvis atau femur Pendarahan oleh karena pancreatitis DIC atau malaria Trauma ringan pada pasien hemofilia Pendarahan selama atau setelah operasi

d. Pendarahan oleh karena kehamilan: Rupturnya kehamilan ektopik Plasenta previa Abrupsio plasenta Ruptur uterus Pendarahan setelah partus

2) Donor darah 3) Kehilangan plasma darah Luka bakar yang berat yang mengenai > 15% permukaan kulit

4) Penurunan konsumsi cairan 5) Kehilangan cairan 2

Keringat yang berlebihan Muntah yang berulang Diare berat: gastroenteritis oleh karena rotavirus pada anak-anak, penyakit kolera Urin yang berlebihan atau poliuria: o Diabetes Mellitus, Ketoasidosis diabetic o Diabetes Insipidus o Penggunaan obat diuretik o Polikistik renalis o Hiperkalemia

6) Kelainan endokrin 7) Pindahnya cairan ke ruang ekstraseluler atau ruang intertisiel yang menyebabkan terjadinya edema: Hiponatremia Gagal jantung kongestif Syok anafilaktik dan syok sepsis

8) Akumulasi cairan pada ruangan tubuh yang dalam keadaan normal tidak ada atau hanya ada sedikit cairan (Cavitas abdomen, ruang retroperitoneal, paru-paru, ruang pleura, kantung perikard): Diseksi aorta Luka bakar Trauma jaringan lunak Pankreatitis Peritonitis Edema pulmonal Efusi pleura Obstruksi organ intestinal, ileus paralitik, volvulus Peningkatan tekanan onkotik (sindrom nefrotik, kwashiorkor, sirosis hepatik)

9) Kebocoran pembuluh darah kapiler secara sistemik 3. PATOFISIOLOGI3,4,5 Penyebab dan faktor-faktor yang mencetuskan terjadinya pendarahan atau pemindahan darah daring ruang intravaskuler ke ruang intersisiel dapat mengakibatkan terjadinya 3

penurunan volume cairan bagi jantung untuk memompakan darah. Inilah yang disebut dengan syok hipovolemik. Tubuh secara fisiologis akan melakukan kompensasi terhadap keadaan tersebut mulai dari kulit, otak, jantung, ginjal dan seluruh jaringan tubuh. Sistem hematologi merespon pada keadaan kehilangan darah yang berat dengan mengaktivasikan kaskade koagulasi dan menimbulkan kontraksi dari pembuluh darah (pelepasan tromboksan A2). Platelet juga diaktifkan dan membentuk bekuan yang belum matang pada sumber pendarahan. Kerusakan pembuluhpembuluh darah menimbulkan pelepasan kolagen sehingga menimbulkan penimbunan dari fibrin dan mentabilkan bekuan. Kurang lebih 24 jam dibutuhkan untuk membentuk bekuan yang sempurna. Sistem kardiovaskuler merespon dengan meningkatkan denyut jantung, meningkatkan kontraktilitas miokard dan konstriksi pembuluh-pembuluh darah. Respon ini menimbulkan pelepasan norepinefrin dan penurunan reflex vagal (diregulasi oleh baroreseptor dari arkus karotis, arkus aorta, atrium kiri, dan pembuluh darah paru). Sistem pulmonal merespon dengan bbronkodilatasi dan hiperventilasi yang di picu oleh aktivitas simpatis oleh karena peningkatak kebutuhan oksigen pada jaringan. Sistem renal merespon dengan menstimulasi peningkatan sekresi renin dari apparatus justaglomerular. Renin akan mengonversi angiotensinogan menjadi angiotensin I, yang selanjutnya diubah menjadi angiotensin II oleh paru dan hepar. Angiotesin II memberikan dua efek berupa vasokonstriksi otot polos arteri dan menstimulasi aldosteron oleh korteks adrenal yang bertanggung jawab menahan air dan natrium. Sistem neuroendokrin merespon dengan meningkatkan ADH yang di

keluarkanoleh kelenjar pituitary posterior untuk meningkatkan tekanan darah dan menurunkan konsentrasi sodium. ADH menyebabkan terjadinya peningkatan reabsorpsi dari air dan garam oleh tubulus distal, duktus kolektivus, dan ansa Henle. Keadaan dimana terjadi ketidakmampuan tubuh untuk mengompensasi syok dikatakan apabila cardiac output dan tekanan darah turun pada titik terendah dimana tidak dapat mempertahankan perfusi jaringan lagi. Hal ini dapat menurunkan penyaluran oksigen ke jaringan dan dapat menimbulkan terjadinya perubahan metabolisme dari aerobik ke anaerobik sehingga terjadi produksi laktat dan menimbulkan keadaan asidosis. 4

Berikut ini bagan patomekanisme dari syok hipovolemik.

Gambar 1. Dikutip dari kepustakaan 5 4. GEJALA KLINIS4 Gejala dan Tanda awal yang muncul dari keadaan Syok Hipovolemik Gejala Haus Nausea Gelisah, irritable, agitasi, mengantuk, bingung Kulit pucat, berkeringat Gejala pendarahan: hematemesis, melena, urin bercampur darah, luka memar, nyeri dada atau punggung, nyeri abdomen, pendarahan pervaginam. Tanda Pucat, keringat berlebihan (diaphoresis) Peningkatan denyut nadi Lemah, denyut nadi melambat, vasokonstriksi pembuluh darah perifer, dan peningkatan tekanan darah diastolik Takipnea Pemanjangan CRT Penurunan berat badan

 Tanda awal dehidrasi: penurunan turgor kulit, ubun-ubun cekung pada bayi, penurunan berat badan. Tanda pendarahan internal: abdomen menegang, pembengkakan, perubahan warna, memar, Turner sign dan Cullen sign Tanda pendarahan gastrointestinal: pendarahan hidung, mulut, leher atau rektum (pemeriksaan rektal) Tabel 1 Gejala dan tanda klinis mungkin tidak akan tampak sampai terjadi kehilangan volume darah sebesar 10-20% pada orang dewasa dan 30% pada bayi.

Gejala dan Tanda yang lambat muncul dari keadaan Syok Hipovolemik Gejala Gejala-gejala awal diikuti dengan: Pusing Pingsan Kelemahan Kebingungan Letargi Tanda Tanda-tanda awal diikuti dengan: Sianosis pada kulit Takikardia meningkat atau terjadi bradikardi; aritmia Peningkatan frekuensi napas atau penurunan frekuensi napas CRT > 5 detik atau tidak ada Hipotermia Penurunan tekanan darah secara drastis Penurunan atau tidak ada pengeluaran urin (< 20 mL/jam) Koma Tabel 2

5. KLASIFIKASI Klasifikasi derajat syok hipovolemik4 Derajat 1 Jumlah kehilangan darah Cardiac output Kompensasi dengan vasokonstriksi pembuluh darah Tekanan darah sistolik Tekanan darah diastolik Normal Meningkat Sering sulit di dapatkan karena perbedaan sistolik dan diastolik jauh. Jumlah pernapasan Denyut jantung Meningkat tetapi <100 kali per menit Tekanan nadi CRT Normal (<2 detik) Urin output Normal (>30 mL/jam) Kulit Pucat Pucat, berkeringat Dingin, pucat, berkeringat Dingin, ekstremitas pucat, berkeringat 7 Lambat (>2 detik) 20-30 mL/jam Lambat (>2 detik) 20 mL/jam Tidak ada Normal Lemah Lemah Lemah atau tidak ada Tidak ada Normal Meningkat (Takipnea) >100 kali/menit >30 kali per menit >120 kali/menit Takipnea meningkat >140 kali/menit Normal Normal <100 mmHg <70 mmHg Rendah Rendah Rendah <15% (<750 mL) Derajat 2 15-30% (7501500 mL) Derajat 3 30-40% (15002000 mL) Derajat 4 >40% (> 2000 mL)

Status mental Normal, sedikit gelisah

Sedikit gelisah, lemah Tabel 3

Kebingungan, agitasi

Letargi, koma

Klasifikasi syok hipovolemik berdasarkan derajat beratnya4 Ringan Sedang Berat Berat sekali : Tekanan darah normal : Tekanan darah turun dan merespon terhadap terapi cairan : Tekanan darah turun dan tidak merespon terhadap terapi cairan : >40% kehilangan darah atau penurunan fungsi otak atau jantung (koma, bradikardia) 6. PEMERIKSAAN PENUNJANG3,4 Tes Laboratorium: Darah lengkap (Hb, HCT), analisa gas darah (Na, K, Cl), elektrolit darah, BUN, kreatinin, urea, BT, PT, APTT, urinalisis, serta tes kehamilan.

Radiologi Pasien non-trauma suspek aneurisma aorta dengan syok hipovolemik dilakukan pemeriksaan USG. Suspek pendarahan gastrointestinal harus dilakukan pemasangan NGT, dan gastric lavage harus dilakukan. Endoskopi dilakukan pada pasien yang dicuriga mengalami ulkus peptikum. Tes kehamilan dilakukan pada pasien perempuan yang hamil. Bila pasien hamil mengalami syok hipovolemik harus dilakukan pemeriksaan USG. Tersering pada kehamilan ektopik. Pada pasien dengan diseksi thorax yang terdiagnosa dengan radiografi dada, pemeriksaan lanjutan berupa ekokardiografi transesofageal, aortografi, atau CT scan thorax. Jika pasien didiagnosa dengan trauma abdomen, dilakukan pemeriksaan focused abdominal sonography for trauma (FAST) dan USG. CT-Scan abdomen dilakukan pada pasien dengan keadaan yang stabil. Jila pasien didiagnosa dengan fraktur tulang panjang, radiografi harus dilakukan.

7. DIAGNOSIS BANDING3,4 Syok distributif oleh karena vasodilatasi yang massif dengan peningkatan volume ruang intravaskuler disertai dengan ketersediaan volume darah yang tidak cukup untuk mengisi ruangan tersebut sehingga terjadi penurunan tekanan darah. Infeksi yang menimbulkan syok sepsis Sindrom syok toksik Syok anafilaktik Syok neurogenik oleh karena trauma spinal cord diatas Th 4 atau Th 6 (penurunan tekanan darah, tidak ada takikardia, kulit hangat, paraplegia atau tetraplegia, rasa kebal) Syok toksik (keracunan karena nitropuside, bretilium) Syok kardiogenik karena gagal jantung Syok obstruktif: Tamponade jantung Tension pneumothorax Hemoragik pneumothorax Emboli pulomal Malformasi arterivena Vasodilatasi oleh karena efek samping dari obat-obatan seperti barbiturat, nitrat, opiate, antihipertensi (-bloker, vasodilator) Disfungsi anatomi sementara: Hipotensi orthostatic Sinkop vasovagal Abrupsio plasenta Aneurisma abdominal Aneurisma thorax Fraktur femur Fraktur pelvis Penyakit ulkus peptikum dan gastritis Plasenta previa Kehamilan ektopik Pendarahan postpartum Trauma 9

Keracunan besi

8. PENATALAKSANAAN3,4,6 Prinsip penanganan syok hipovolemik: a. Mengetahui diagnosa dan etiologi syok hipovolemik yang terjadi. b. Mengembalikan perfusi jaringan secepat mungkin. c. Mencegah terjadinya kegagalan organ. Terapi yang diberikan bertujuan untuk: a. Memaksimalkan penyaluran oksigen, melalui ventilasi yang adekuat, peningkatan saturasi oksigen darah dan mengembalikan aliran darah. b. Mengontrol banyaknya kehilangan darah, dan c. Resusitasi cairan. Cairan yang dapat diberikan: Kristaloid (3 liter dibutuhkan untuk mengembalikan kehilangan darah 1 liter) NaCl 0.9% Ringer Laktat Koloid (1 liter dibutuhkan untuk mengembalikan kehilangan darah 1 liter) Hetastarch Pentastarch Albumin Dextran Darah (ketika 2.000 mL kristaloid tidak membaik) Fresh Frozen Plasma (FFP) Packed Red Blood Cells (PRBCs) Whole Blood transfusion Farmakoterapi diberikan untuk mencegah terjadinya komplikasi. Obat yang digunakan: Norepinefrin Epinefrin Dopamin dosis tinggi Phenylephrine Dobutamin Isoproterenol Milrinone

10

Bila terjadi pendarahan internal, seperti pendarahan gastrointestinal, maka dapat penanganan yang dilakukan berupa bedah atau non bedah berupa pemberian obat seperti H2R bloker, vasopressin, somatostatin, octreotide. 9. KOMPLIKASI3,4 Sindrom disfungsi multi organ ( Multipke Organ Dysfunction Syndrome) Paru-paru: Sindrom gangguan pernapasan akut (Acute Respiratory Distress Syndrome) Ginjal: Nekrosis tubular akut sehingga menimbulkan gagal ginjal akut Jantung: Infark miokard Otak: Kejang Darah: DIC oleh karena hiponatremia dan asidosis Traktus gastrointestinal: Ulkus, ileus, sindrom kompartemen abdomen Nekrosis hepar Ekstremitas: gangrene Hiponatremia Hipernatremia Pendarahan dan encephalopathy pada bayi dan anak-anak (jarang): demam tinggi dan kejang. Kelainan neurologis Kematian

10. PROGNOSIS3,4 Prognosis bergantung pada derajat dari kehilangan cairan, kecepatan mengganti cairan yang hilang dan kondisi kesehatan.

11

DAFTAR PUSTAKA

1. Worthley, L.I.G. 2000. Shock: A Review of Pathophysiology and Management. Part 1. Critical Care and Resuscitation: South Australia. 2: 55-65 2. Kobayashi et al. 2012. Hypovolemic Shock Resuscitation. Division of Trauma, Surgical Critical Care, and Burns, Department of Surgery, University of California San Diego School of Medicine: USA. 1404-1416 3. Kolecki, P. et al. 2012. Hypovolemic Shock. Medscape Reference:

http://emedicine.medscape.com/article/760145. Dinduh tanggal: 3 Januari 2014 4. eHealthStar.2013. Hypovolemic Shock, Including Hemorrhagic Shock.

http://www.ehealthstar.com/hypovolemia/hypovolemic-shock. Diunduh tanggal: 3 Januari 2014 5. Cheatham, M.L. et al. 2012 Shock: An Overview. Orlando Regional Medical Center: Florida 6. Percy, D. 2014. Hypovolemic Shock: Pathogenesis, Complications and Clinical Findings. http://www.thecalgaryguide.com. Diunduh tanggal: 4 Januari 2014

12