CONTOH :

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/
BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

LAMPIRAN II

: PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
: 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: Mikdam Mustofa, S.Pd,M.Pd

: 1963203199031003
: 584774764360018
: Pembina/ IV-a/ 1 April 2015
: Guru Madya
: SMPN 2 Cianjur

Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: Budiman, S.Pd
: 198201072012041001
: 584774764830012
: piata Muda/ III a/ 1 April 2012
: Guru Pertama
: SMPN 2 Cianjur

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN
KINERJA
NO.
URAIAN
NILAI
KATEGORI

Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu

A

B.

C.

Melaksanakan proses pembelajaran

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian

7,89

Sedang

Melaksanakan proses bimbingan

Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil
bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)
1.
2.
3.
4. dst.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masingmasing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cianjur, Desember 2012
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah
Mikdam Mustofa, S.Pd,M.Pd
NIP. 1963203199031003
*) dipilih dari kegiatan berikut:
1.
menjadi kepala sekolah/madrasah
2.
menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3.
menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4.
menjadi kepala perpustakaan
5.
menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6.
menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan
pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya
7.
menjadi wali kelas
8.
menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9.
menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10.
membimbing guru pemula dalam program induksi
11.
membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12.
menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif

47

13.

melaksanakan pembimbingan pada kelas yang

Guru Kelas).
CONTOH :
LAMPIRAN III :
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
BERKELANJUTAN

menjadi tanggungjawabnya (khusus

PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
: 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: Mikdam Mustofa, S.Pd,M.Pd

: 1963203199031003
: 584774764360018
: Pembina/ IV-a/ 1 April 2015
: Guru Madya
: SMPN 2 Cianjur

Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: Budiman, S.Pd
: 198201072012041001
: 584774764830012
: piata Muda/ III a/ 1 April 2012
: Guru Pertama
: SMPN 2 Cianjur

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

No

Uraian Kegiatan

1
1.

2
Melaksanakan
Pengembangan Diri
a. Menjadi peserta pada
Diklat Penyusunan Soal
b.
c. dst.

Tanggal

Satuan
Hasil

Jumlah
Volume
Kegiatan
5

Oktober
2015

50 jp

1 kali

Jumlah
Angka
Kredit
7

Angka
Kredit

Keterangan/
bukti fisik
8

ST, copy
sertifikat, laporan
hasil kegiatan

Jumlah
2.

Melaksanakan Publikasi
Ilmiah
a.
b.
c. dst.
Jumlah

3.

Melaksanakan Karya
Inovatif
a.
b.
c. dst.
Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Cianjur, Oktober 2015
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah
Mikdam Mustofa, S.Pd,M.Pd

48

CONTOH :
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN
KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

LAMPIRAN IV

NIP. 1963203199031003
: PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
: 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: Mikdam Mustofa, S.Pd,M.Pd

: 1963203199031003
: 584774764360018
: Pembina/ IV-a/ 1 April 2015
: Guru Madya
: SMPN 2 Cianjur

Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: Budiman, S.Pd
: 198201072012041001
: 584774764830012
: piata Muda/ III a/ 1 April 2012
: Guru Pertama
: SMPN 2 Cianjur

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

No

Uraian Kegiatan

Tanggal

1
1.

2
Menjadi pengawas UN

2.

Menjadi pengawas UAS

3
April
2014
Juli 2012
Juli
2016

4
3 hari

Jumlah
Volume
Kegiatan
5
1 kali

5 hari

8 kali

Satuan
Hasil

6
0,08

Jumlah
Angka
Kredit
7
0,08

0,08

0,64

Angka
Kredit

Keterangan/
bukti fisik
8
ST/SK
ST

3.
Dst.
Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cianjur, Agustus 2016

Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah
Mikdam Mustofa, S.Pd,M.Pd
NIP. 1963203199031003

49

CONTOH :
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

Instansi : SMPN 2 Cianjur

II

LAMPIRAN V

: PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
:
NOMOR
:
TANGGAL :
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR : ..............................

Masa penilaian tanggal : 1 April 2012 s/d 1 April 2016

KETERANGAN PERORANGAN
1
Nama
2
NIP
3
NUPTK
4
Nomor Seri KARPEG
5
Pangkat / Golongan Ruang / TMT
6
Tempat dan Tanggal Lahir
7
Jenis Kelamin
8
Pendidikan Tertinggi
9
Jabatan Fungsional / TMT
10

Masa kerja golongan

11

Unit kerja

Budiman, S.Pd
198201072012041001
584774764830012
584774764830012
Peata Muda/ III a/ 1 April 2012
Cianjur, 17 januari 1982
Laki-laki
S1
Guru Pertama/ 1 April 2012
Lama
Baru

PENETAPAN ANGKA KREDIT

1

5 tahun 6 bulan
SMPN 2 Cianjur
LAMA

BARU

UNSUR UTAMA
A

Pendidikan
1)

Mengikuti pendidikan dan memperoleh

gelar/ijazah/akta

2)

Mengikuti pelatihan prajabatan

Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu

Pengembangan keprofesian berkelanjutan

42,76

1) Melaksanakan pengembangan diri

1,2

2) Melaksanakan publikasi ilmiah

3) Melaksanakan karya inovatif

JUMLAH UNSUR UTAMA

2

42,76

1,2

43,96

UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru

0,72

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

III

JUMLAH

0,72
0,72

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

44,68
TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN Guru Pertama PANGKAT
Penata TK I; Golongan III-b TMT1 April 2016
Ditetapkan di : Cianjur
Pada tanggal : Maret 2016
Mikdam Mustofa, S.Pd,M.Pd
NIP. 1963203199031003

Asli disampaikan dengan hormat kepada :

Kepala BKN dan Kanreg BKN dan
tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4. Pejabat pengusul angka kredit; dan

50