FORM KEGIATAN SURVEY LAPANGAN

A. INFORMASI UMUM / IDENTITAS PEMRAKARSA a. Nama Perusahaan b. Alamat Kantor c. Lokasi Usaha : : :

d. Nama penanggung jawab UKL UPL : isikan dengan nama Manager Farm P!A e. No. telpon email ". : #enis Usaha $reeding ( : $reeding Farm% &atcher'%

&atcher'% )ntegration Farm% *ommersial Farm + g. h. i. j. ,- $angunan .- Lahan terbuka hijau /- Luasan area produksi k. ,- Listrik .- Air bersih /- $ahan bakar lainn'a l. m. #umlah a'am mati perionde : Perkembangan lingkungan sekitar +!ambaran 0isul di lapangan mengenai lingkungan sekitar : #umlah Pegawai #umlah kandang Kapasitas produksi : telur periode tahun Luasan Usaha : : : : Peman"aatan energ' semt. )ni : : : ekor

n.

*orporate 1ocial 2esponsibilit' 3*12- :

B. PEMANTAUAN SUMBER DAMPAK 1umber Kondisi dan Penanganan 1aat ini )mplementasi 1emt Lalu 3dari dok. 1emt laluA. Limbah Padat $angkai A'am 1ampah 4omestik Kotoran A'am Kemasan Pakan Lainn'a 5. $. Limbah $/ $ekas Lampu 6L 7li $ekas Majun Lainn'a 5. *. Udara Ambient 6imbulan $au )mplementasi 1emt. )ni 3bandingkan dg semt lalu2ekomedasi Foto Pelaksanaan Pengolahan *atatan

6imbulan 4ebu 6imbulan $ising Lainn'a 4. Limbah *air 1umber 6imbulan 1arana Pengolahan

6anggal pelaksana Nama pelaksana 6anda tangan

: : :

Daftar Foto Kegiatan Pe anta!an Ling"!ngan #i$!% ,. Foto lokasi kegiatan

.. Foto operasional kegiatan /. Pemantauan sumber dampak a. Foto sumber dampak b. Foto kegiatan sampling pengukuran kualitas lingkungan c. Foto kegiatan penanganann'a