LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Alamat : Nn. Salmah : 32 Tahun : Perempuan : Jl. Tamban Baru Kelurahan Sekata Baru Kecamatan Tamban RT.1 Pendidikan Agama Suku Status MRS : Tamat SMA (Aliyah) : Islam : Banjar/Indonesia : Belum menikah : 07 September 2012

II. RIWAYAT PSIKIATRIK Alloanamnesis pada tanggal 07 September 2012, pukul 10.30 WITA, diperoleh dari kaka kandung pasien. Autoanamnesis pada tanggal 07 September 2012, pukul 11.00 WITA

A. KELUHAN UTAMA Sulit tidur KELUHAN TAMBAHAN Bicara kacau, mengamuk, tertawa sendiri

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Alloanamnesis dengan kaka pasien (Tn. Maserani) Pasien sulit tidur sejak 3 hari SMRS. Menurut pengakuan keluarga sejak 3 hari yang lalu pasien sama sekali tidak ada tidur. Bila diajak tidur pasien tidak mau, malah orang yang mengajak tidur itu diajaknya bicara atau

dibangunkannya . Sejak 3 hari yang lalu pasien juga ada berbicara kacau. Isi pembicaraannya kadang-kadang mengatakan bahwa kaka-kaka pasien ingin menyakitinya. Dirumah pasien juga ada tertawa atau menangis sendiri. Menurut keluarga apabila kemauan pasien tidak dituruti pasien jadi mengamuk sendiri, saat mengamuk pasien biasanya menendang-nendang tembok tapi tidak sampai melukai orang lain. Dirumah pasien masih bisa merawat diri dengan baik, bisa makan dan mandi seperti biasa Namun sudah sejak 3 hari pasien tidak pergi kerja lagi untuk bertani pasien hanya berdiam diri saja dirumah. Pasien tidak pernah berusaha untuk melukai diri sendiri ataupun ingin bunuh diri. Pada awal tahun 2010 pasien pernah dirawat 3 hari di Rumah Sakit Ansari Saleh karena mengamuk. Setelah keluar rumah sakit pasien hanya sempat berobat jalan selama satu bulan selebihnya pasien tidak pernah lagi minum obat. Menurut keluarga pasien sudah mengalami perubahan sikap sejak tahun 1997 dengan bisa bicara sendiri, padahal sebelumnya pasien adalah orang yang ceria.

Autoanamnesis dengan pasien : Pada saat ditanya nama pasien menjawab dengan baik. Saat ditanya apakah tidak bisa tidur. Pasien mengaku benar dia tidak bisa tidur dan hal ini dikarenakan ada masalah tapi pasien tidak mau memberitahukan masalahnya apa. Pada saat ditanya apakah ada mendengar bisikan pasien menyangkal, tetapi pasien mengaku ada seorang anak perempuan yang merasuki tubuhnya untuk menjaganya. Pasien juga mengaku kalau dia adalah orang pintar dan termasuk salah satu wali. Saat diwawancarai pasien sering memegang tangannya ketika ditanya kenapa dengan tangannya, pasien menjawab tangannya habis berkelahi dengan kakanya yang nomer 2 karena menurut pasien kakanya berada di jalan yang salah. Selain itu sesekali tangan pasien juga melakukan gerakan tertentu dan matanya kadang-kadang agak melotot tetapi saat ditanya melakukan apa pasien tidak menjawab. C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Tidak pernah ada riwayat demam dengan penurunan kesadaran Tidak ada riwayat kejang atau sakit berat lainnya Tidak pernah kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala Tidak pernah mengkonsumsi obat dan minuman terlarang

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat Perinatal Pasien lahir normal, cukup bulan, lahir langsung menangis, tidak ada trauma lahir, dan tidak ada cacat bawaan .Saat itu BB tidak ditimbang karena dibantu

oleh bidan kampung. Selama pasien dalam kandungan, ibu pasien tidak pernah mengalami masalah kesehatan yang serius. 2. Riwayat Masa Bayi ( 0-3 tahun) Riwayat tumbuh kembang baik seperti anak seusianya, tidak pernah kejang atau panas tinggi dan sakit berat. 3. Riwayat Masa Kanak-Kanak (3-12 tahun ) Saat masa kanak-kanak, pasien adalah anak yang ceria dan sangat

bersemangat. Disekolah pun pasien termasuk anak yang cukup cerdas dirinya tidak pernah tinggal kelas. 4. Riwayat Masa Remaja Pasien bersekolah seperti anak-anak pada umumnya, pasien merupakan anak yang penurut dan tidak pernah terlibat dalam pergaulan bebas maupun ikutikutan untuk mengkonsumsi alkohol dan narkoba. 5.Riwayat pendidikan Pasien sekolah sampai tamat Aliyah atau SMA, pada saat sekolah pasien tidak pernah tinggal kelas. 6. Riwayat pekerjaan Setelah tamat sekolah SMA pasien bekerja sebagai buruh pabrik PT. Daya Sakti selama 9 Tahun pada tahun 2010 berhenti karena penyakitnya ini dan pasien di rawat di RS. Ansari Saleh. Setelah keluar dari tahun 2010- sekarang pasien bekerja sebagai petani. 7. Riwayat perkawinan Pasien belum pernah menikah.

E. RIWAYAT KELUARGA Genogram :

Keterangan : = Penderita = Laki-laki = Perempuan = meninggal dunia Paman pasien ( Adik laki-laki ibunya) juga pernah mengalami gangguan jiwa dan pernah dirawat di rumah sakit jiwa (RS Ansari Saleh) tahun 1991 F. RIWAYAT SITUASI SEKARANG Pasien merupakan anak terakhir dari 13 bersaudara. Saat ini pasien tinggal bersama ibunya. Os berobat dibawa oleh tiga kakak kandungnya. G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA Os menyangkal/tidak sadar jika sekarang os sakit. Pasien merasa kalau di dalam dirinya ada orang yang merasuki , selain itu pasien juga mengaku bisa mengetahui apakah orang lain berada di jalan yang salah atau benar.

III. STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Seorang perempuan berperawakan tinggi dan badan sedang. Datang dengan memakai baju daster panjang berwarna jingga dan jilbab berwarna kuning. Pasien kebanyakan diam saja dan kadang-kadang menggerakkan tangannya dengan formasi tertentu dengan mata yang agak melotot. 2. Kesadaran Kompos mentis 3. Perilaku dan aktivitas motorik Hipoaktif 4. Pembicaraan Suara pelan, tidak lancar, kadang menjawab sesuai pertanyaan, kadang tidak menjawab dan hanya diam saja. 5. Sikap terhadap pemeriksa Kurang kooperatif 6. Kontak Psikis Ada kontak, tidak wajar, dan tidak dapat dipertahankan. B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN, EKSPRESI AFEKTIF,

KESERASIAN DAN EMPATI 1. Afek (mood) 2. Ekspresi afektif : Tumpul : Datar

3. Keserasian 4. Empati

: Inappropriate : Tidak Dapat dirabarasakan

C. FUNGSI KOGNITIF 1. Kesadaran 2. Orientasi : Kompos mentis : Waktu Tempat Orang Situasi 3. Konsentrasi : baik 4. Daya ingat : Jangka pendek Jangka panjang Segera : baik : baik : baik : baik : baik : baik : buruk

5. Intelegensia dan Pengetahuan Umum : sesuai dengan taraf pendidikan

D. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi : Ada (visual)

2. Depersonalisasi/ Derealisasi : tidak ada

E. PROSES PIKIR 1. Bentuk pikir 2. Arus pikir : Autistik : a. Produktivitas : Hanya menjawab bila ditanya b. Kontinuitas : irrelevan

c. Hendaya berbahasa : Blocking 3 Isi Pikir : a. Preocupasi : tidak ada b. Gangguan isi pikir : halusinasi (a/v) (-/+) c. Waham : (+) bizzare (delution of influence) dan

kebesaran

F. PENGENDALIAN IMPULS Tidak dapat mengendalikan impuls

G. DAYA NILAI a. Daya norma sosial b. Uji daya nilai c. Penilaian realita : baik : baik : buruk

H. TILIKAN T1 : Penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA Tidak dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUT 1. STATUS INTERNUS Keadaan Umum : Baik

Tanda vital

: TD : 110/70 mmHg N : 88 x/menit

RR : 20 x/menit T Kepala Mata : 36,7 C

: palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, mata tidak tampak kemerahan, refleks cahaya +/+

Telinga : sekret -/Hidung : sekret -/- epistaksis (-) Mulut Leher : mukosa bibir kering, pucat (-), lidah tidak tremor : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat

Thoraks

I : bentuk simetris P : fremitus raba simetris P : Pulmo Cor A : Pulmo Cor : sonor : batas jantung normal : vesikuler, Ronki/wheezing -/: S1S2 tunggal

Abdomen

I : simetris P : hepar/lien/massa tidak teraba P : timpani A : BU (+) normal

Ekstremitas Superior : edema -/- parese -/- tremor -/Inferior : edema -/- parese -/- tremor -/-

2. STATUS NEUROLOGIS N I-XII Gejala rangsang meningeal Gejala TIK meningkat Refleks patologis Refleks fisiologis : : : : : normal tidak ada tidak ada tidak ada normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Alloanamnesis dengan kaka pasien : Pasien mulai mengalami perubahan perilaku sejak tahun 1997 Pasien sudah tiga hari tidak tidur dan tidak bekerja lagi. Pasien sering mengamuk apabilakeinginannya tidak dituruti. Dirumah pasien dapat tertawa dan menangis sendiri. Pasien kadang bicara menyakitinya. Pasien pernah dirawat di rumah sakit jiwa pada tahun 2010 karena mengamuk. Paman pasien juga pernah mengalami gangguan jiwa. Autoanamnesis dengan pasien : Kontak (+) wajar (-) tidak dapat dipertahankan Perilaku dan aktivitas motorik : Hipoaktif Pembicaraan : Suara pelan, tidak lancar, kadang menjawab sesuai pertanyaan, kadang tidak menjawab dan hanya diam saja. kacau mengatakan bahwa kakanya ingin

10

Sikap terhadap pemeriksa : Kurang kooperatif Afek (mood) Ekspresi afektif Keserasian Empati Halusinasi Bentuk pikir Produktivitas Kontinuitas Hendaya berbahasa Waham T1 Penilaian realita : Tumpul : Datar : Inappropriate : Tidak Dapat dirabarasakan : Ada (visual) : Autistik : Hanya menjawab bila ditanya : irrelevan : Blocking : (+) bizzare(delutinof influence) dan kebesaran : Penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit : tidak baik

Taraf dapat dipercaya : tidak dapat dipercaya VI. EVALUASI MULTIAKSIAL 1. Aksis I 2. Aksis II 3. Aksis III 4. Aksis IV 5. Aksis V : Skizofrenia Paranoid (F20.0) : None : None : None : GAF scale 50-41

11

VII. DAFTAR MASALAH 1. Organobiologik Status internus dan kelainan neurologi tidak ada kelainan 2. Psikologik Kontak (+), wajar (-), tidak dapat dipertahankan, perilaku hipoaktif, bentuk pikir autistik, afek tumpul, ekspresi datar, sikap kurang kooperatif, keserasian inappropriate, tilikan 1, dan penilaian realita terganggu. VIII. PROGNOSIS Diagnosis penyakit Perjalanan penyakit Ciri kepribadian Stressor psikososial Riwayat herediter Usia saat menderita Pendidikan Perkawinan Ekonomi Lingkungan sosial Organobiologi Pengobatan psikiatrik Ketaatan berobat Kesimpulan : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam

12

IX. RENCANA TERAPI Psikofarmaka :

Po. Clozaril 3 x 25 mg Stelosi 3 x 5 mg Triheksifenidil (THP) 3 x 2 mg

Psikoterapi Religius

: Support terhadap penderita dan keluarga

: Bimbingan/ceramah agama dan ibadah, sering diajak sholat : sesuai bakat dan minat

Rehabilitasi

Usul pemeriksaan penunjang: Laboratorium: SGOT/SGPT

X. DISKUSI Skizofrenia merupakan deskripsi sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis atau deteriorating) yang luas serta sejumlah akibat yang tergantung dari perimbangan pengaruh genetik, fisik dan sosial budaya. Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi serta afek yang tidak wajar(inappropriate) atau tumpul (blunted). Kesadaran yang jernih (clear consiousness) dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif dapat berkembang kemudian Menurut PPDGJ III skizofrenia dapat ditegakkan berdasarkan pedoman diagnosis harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas) :

13

a. - thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda ; atau - thought insertion or withdrawal = isi yang asing dan luar masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan - thought broadcasting= isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya; b. - delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau - delusion of passivitiy = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya = secara jelas merujuk kepergerakan tubuh / anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau penginderaan khusus); - delusional perception = pengalaman indrawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat; c. Halusinasi auditorik: - Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien, atau - Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara), atau - Jenis suara halusinasi lain yang berasal dan salah satu bagian tubuh.

14

d.

Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan mahluk asing dan dunia lain). Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada

secara jelas : a. Halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus-menerus. b. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation), yang berkibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme; c. Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor; d. Gejala-gejala negative, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respons empenderitaional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika.

15

Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik (prodromal). Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dan beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu sikap larut dalam diri sendiri (self-absorbed attitude), dan penarikan diri secara social . Berdasarkan hasil anamnesa (alloanamnesa dan autoanamnesa) serta pemeriksaan status mental menunjukkan bahwa pasien berdasarkan kriteria diagnostik dari PPDGJ III, pada pasien ini dapat didiagnosa sebagai Skizofrenia Paranoid (F20.0). Pedoman diagnostik untuk skizofrenia telah memenuhi yaitu adanya afek yang tidak wajar (inappropriate), terdapatnya gangguan persepsi yang ditandai dengan adanya halusinasi melihat seorang anak perempuan serta ditemukannya waham yang berupa waham yang

bizzare berupa sisip pikir dan waham kebesaran, serta didapatkan pula adanya perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behaviour). Secara spesifik digolongkan ke dalam Skizoprenia Paranoid (F20.0) hal ini karena pada pasien terdapat gejala halusinasi dan waham yang menonjol. Berdasarkan hasil pengamatan pemeriksa pada saat wawancara diperoleh afek yang tumpul, ekspresi yang datar, jarang mau menjawab pertanyan Prognosis untuk pasien ini adalah dubia ad malam, karena dilihat dari diagnosisnya yang buruk, perjalanan penyakit yang kronis, riwayat herediter, usia saat menderita yang buruk, perkawinan, ketaatan berobat, serta ekonomi yang buruk . Terapi yang direncanakan pada penderita ini adalah berupa Farmakoterapi yaitu Clozaril 25 mg 3 x 1 yaitu sebagai obat psikosis

16

atypical,

Triheksilfenidil

2mg

3x1

sebagai

obat

anti

sindroma

parkinsonisme, Stelosi 5 mg 3x1 sebagai antipsikosisUsulan terapi selanjutnya yang dapat diajukan bila pasien telah agak tenang adalah psikoterapi untuk menguatkan mental pasien terutama dalam menghadapi masalah. Juga diperlukan rehabilitasi yang disesuaikan dengan bakat dan minat pasien. Rehabilitasi yang disesuaikan dengan bakat dan minat pasien anti psikosis, seperti gejala Parkinson berupa gemetar, badan kaku seperti robot, hipersalivasi dan gejala ekstrapiramidal lainnya, dapat diberikan Trihexilpenidil 3x2 mg/hari. Mekanisme kerja obat antipsikosis adalah memblokade Dopamine pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal sehingga efek samping obat anti psikosis adalah 1) sedasi dan inhibisi psikomotor, 2) gangguan otonomik (hipotensi ortostatik, antikolonergik berupa mulut kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur; 3) gangguan endokrin 4) gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akathisia, dan sindrom Parkinson), 5) hepatotoksik. Sindrom Parkinson: tremor, bradikinesia, rigiditas. Efek samping ini ada yang cepat dan ditolerir oleh pasien, ada yang lambat, dan ada yang sampai membutuhkan obat simptomatis untuk meringankan pasienan pasien. Bila terjadi sindrom Parkinson maka penatalaksanaannya: hentikan obat anti psikosis atau bila obat antipsikosis masih diperlukan diberikan trihexyphenidyl 3 x 2 mg/hari p.o. atau sulfas atropin 0,5 0,75 mg im. Apabila sindrom Parkinson sudah terkendali diusahakan penurunan dosis secara bertahap, untuk menentukan apakah masih dibutuhkan penggunaan obat antiparkinson. Pada pasien ini dari hasil pemeriksaan fisik tidak didapatkan sindrom Parkinson sehingga obat antiparkinson seperti Trihexyphenidyl tidak perlu diberikan sebagai profilaksis oleh karena dapat mempengaruhi penyerapan/absorpsi obat anti psikosis sehingga kadarnya dalam plasma rendah, dan dapat menghalangi manifestasi gejala psikopatologis yang dibutuhkan untuk penyesuaian dosis obat antipsikosis agar tercapai dosis efektif.

17

Efek samping obat antipsikosis salah satunya hepatotoksis maka perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium rutin dam kimia darah terutama untuk memeriksa fungsi hati (SGOT, SGPT) dapat juga dari pemeriksaan fisik, tanda ikterik, palpasi hepar. Pada pasien ini tidak didapatkan tanda-tanda hepatotoksik dari pemeriksaan fisik. Psikoterapi dianjurkan pemberian support pada pasien dan keluarga agar mempercepat penyembuhan pasien dan untuk rehabilitasi disesuaikan dengan psikiatrik sehingga bisa dipilih metode yang sesuai.

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan dari PPDGJ-III. Jakarta : PT Nuh Jaya, 2001. 2. Anwar Z. Skizofrenia. Scrib The Largest Social Reading and Publishing, 2012. 3. Rambisa A. Skizofrena.. Www.google.com. Diakses tanggal 3 Juli 2012. 4. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Obat Psikotropik Edisi Ketiga. Jakarta: PT Nuh Jaya, 2007. 5. Indriani R. Informatorium Obat Nasional Indonesia. Badan POM RI: Jakarta, 2008. 6. Maramis WF, Maramis AA. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi 2. Surabaya : Airlangga University Press, 2009.

18