BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : SEPAK TAKRAW NEGERI JANTINA : HULU LANGAT / SELANGOR : LELAKI KUMPULAN UMUR : B 12

R01

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Surat Beranak Tahun :

: :

____________ ____________ ____________ ____ No. Telefon (Rumah): Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : ___________ __

Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport, 1 keping lekatkan di sini

: _____________________________

No. Daftar Sekolah : ______________________

Nombor Giliran PSR : ____________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama !buBa"a / "en#a$a : No. Telefon (Pe#abat) : No. Telefon bimbit : No. %P : ____

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain SEPAK AK!A" untuk pasukan #$%$ %A&'A / SE%A&'(! dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang)undang, peraturan)peraturan, Pekeliling)pekeliling dan syarat)syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham baha*a pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah)langkah keselamatan dan penga*asan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tan&atan$an : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolon$ %anan : Alamat Sekolah : No. Telefon Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tan&atan$an &an 'o" Rasmi) Nama No. %P : :

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

+iakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan ,ajlis Sukan Sekolah)Sekolah ,alaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pen$urus Pasukan Nama : No. %P : )a*atan: Tarikh :

Setiausaha A$un$ (SS( Ne$eri / %etua nit Sukan Ne$eri 'o" Rasmi: Tarikh :