LAPORAN KASUS

dr. Agnes Lituhayu J.

IDENTITAS

Nama Usia BB Ayah alamat:

: An. Z (laki-laki) : 4 tahun : 13 kg : Tn. M : Balung Jember

MRS

: 10 Februari 2014

ANAMNESIS

Alloanamnesis diperoleh dari ibu dan ayah penderita tanggal 11 Februari 2014. Penderita adalah anak kedua. Anak lahir dengan berat badan lahir 2800 gr, lahir normal, ditolong oleh bidan. Anak meninggal tidak ada, riwayat keguguran tidak ada, anak lahir meninggal tidak ada. Ayah dan ibu menikah 1 kali.

ANAMNESIS

Keluhan Utama BAB cair berdarah Riwayat Penyakit Sekarang 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami BAB darah. BAB dialami 4

kali per hari, konsistensi cair, ampas sedikit, tidak menyemprot, volume kurang lebih
seperempat sampai setengah gelas aqua setiap kali berak, terdapat lendir. Panas juga dialami penderita 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Panas tinggi pada perabaan. Mual (-), Muntah (-). Penderita juga mengeluh nyeri perut. BAK: biasa.

ANAMNESIS
-

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit serupa (-)

Riwayat alergi obat dan makan (-)

Riwayat batuk pilek (-) Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit serupa (-) Riwayat Imunisasi BCG Polio : (+) : (+)

DTP
Campak

: (+)
: (+)

Hepatitis : (+)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Keadaan umum
Derajat gizi Tanda Vital

: Tampak sakit, lemas

: Kesan Baik

Derajat kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah
Nadi Respirasi Suhu Integumentum Kepala / leher

: 110/70 mmHg
: 120x/menit, regular, isi cukup. : 32x/menit : 38,5 C : sawo matang, turgor kembali cepat : konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi Perkusi : ictus cordis kuat angkat : batas jantung kesan tidak melebar

Abdomen Inspeksi : flat Auskultasi: BU meningkat Palpasi Perkusi : Soepel, turgor kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba : timpani

Cor
-

Auskultasi: s1s2 tunggal, murmur (-)

-

Paru
-

Ektremitas Akral hangat (+), Oedem (-) Capillary refill time < 2 detik

Inspeksi : simetris
Palpasi Perkusi : fremitus kanan = kiri : kedua lapang paru sonor wheezing -/-

Auskultasi: vesikuler +/+, rhonki -/-,

PEMERIKSAAN PENUNJANG
DL dari IGD Anemis

Defisiensi besi

Curiga infeksi cacing

DIAGNOSIS

Susp infeksi cacing

FOLLOW UP
10 FEB S: anak terbaring lemas, BAB darah (+) O lab TTV: dBN KU: lemas K/L: anemis (+) Tho: C/P: dbN Abd: BU meningkat Ekst: AH +/+, oedem -/DL: Hb: 6,6 gr/dL (-) MCV: 65 (-) MCHC: 30,1 (-) Eosinofil: 2,3 % (+) 11 FEB S: anak terbaring lemas, BAB darah (+) O TTV: dBN KU: lemas K/L: anemis (+) Tho: C/P: dbN Abd: BU meningkat Ekst: AH +/+, oedem -/12 FEB S: anak terbaring, BAB darah (+) berkurang O TTV: dBN KU: lemas K/L: anemis (-) Tho: C/P: dbN Abd: BU meningkat Ekst: AH +/+, oedem -/-

A Susp infeksi cacing P Dx: FL Tx: - Terapi IGD - SWB 200 cc dalam 2 jam pre lasix 12 mg - Diet 1200 kal + 20 gr protein - Nasi 3 x / hari - Susu 3 x 200 cc

Lab FL Konsistesi: lunak, Warna: merah Darah: + Lendir: + Leukosit: penuh Eritrosit: penuh Parasit: Telur cacing: A Susp infeksi cacing P Dx: FL Tx: - SWB 120 cc dalam 2 jam pre lasix 12 mg - Diet 1200 kal + 20 gr protein - Nasi 3 x / hari - Susu 3 x 200 cc

Lab FL: Konsistesi: lunak, Warna: coklat tua Darah: Lendir: + Leukosit: 3-4 Eritrosit: 0-1 Parasit: Telur cacing: A Disentri amoeba DD infeksi cacing P Dx: Tx: Inj metronidazole 3 x 250 mg (H1) Combantrin 1 x 250 mg 3 hari (H1) SWB 120 cc dalam 2 jam pre lasix 12 mg Diet tetap

FOLLOW UP
13 FEB 14 FEB 15 FEB

S: anak terbaring, BAB darah (-), makan (+) O TTV: dBN KU: cukup K/L: anemis (-) Tho: C/P: dbN Abd: BU meningkat Ekst: AH +/+, oedem -/-

S: anak terbaring, BAB darah (-), makan (+), sudah baikan O KU: baik TTV: dBN K/L: anemis (-) Tho: C/P: dbN Abd: BU (+) N Ekst: AH +/+, oedem -/-

S: anak terbaring, BAB darah (-), makan (+), sudah baikan O KU: baik TTV: dBN K/L: anemis (-) Tho: C/P: dbN Abd: BU (+) N Ekst: AH +/+, oedem -/-

lab DL: - Hb: 11,5 gr/dL - MCV: 68,6 (-) - MCHC: 33 (N) - Eosinofil: 2,1 %

A Disentri amoeba DD infeksi cacing P Dx: Tx: - Inj metronidazole 3 x 250 mg (H3) - Combantrin 1 x 250 mg 3 hari (H3) - Diet 1200 kal + 20 gr protein - Nasi 3 x / hari - Susu 3 x 200 cc

A Disentri amoeba DD infeksi cacing P Dx: Tx: - Inj metronidazole 3 x 250 mg (H4) - Diet 1200 kal + 20 gr protein - Nasi 3 x / hari - Susu 3 x 200 cc

A Disentri amoeba DD infeksi cacing

P Tx: - Inj metronidazole 3 x 250 mg (H2) - Combantrin 1 x 250 mg 3 hari (H2) - Diet 1200 kal + 20 gr protein - Nasi 3 x / hari - Susu 3 x 200 cc

FOLLOW UP
16 FEB 17 FEB 18 FEB

S: anak terbaring, BAB darah (-), makan (+), sudah baikan O TTV: dBN KU: cukup K/L: anemis (-) Tho: C/P: dbN Abd: BU meningkat Ekst: AH +/+, oedem -/-

S: anak terbaring, BAB darah (-), makan (+), sudah baikan O KU: baik TTV: dBN K/L: anemis (-) Tho: C/P: dbN Abd: BU (+) N Ekst: AH +/+, oedem -/-

S: anak terbaring, BAB darah (-), makan (+), sudah baikan O KU: baik TTV: dBN K/L: anemis (-) Tho: C/P: dbN Abd: BU (+) N Ekst: AH +/+, oedem -/-

A Disentri amoeba DD infeksi cacing

A Disentri amoeba DD infeksi cacing P Dx: Tx: - Inj metronidazole 3 x 250 mg (H6) - Diet 1200 kal + 20 gr protein - Nasi 3 x / hari - Susu 3 x 200 cc

A Disentri amoeba DD infeksi cacing P Dx: Tx: - KRS - Obat KRS mestronidazole 3 x 250 mg

P Tx: - Inj metronidazole 3 x 250 mg (H5) - Diet 1200 kal + 20 gr protein - Nasi 3 x / hari - Susu 3 x 200 cc

PASIEN KONTROL 22 FEB 2014

Anamnesis

Diagnosis

BAB normal, pasien mau makan dan minum, panas (-)

Post MRS dengan disentri amoeba DD infeksi cacing

Pemeriksaan fisik

Penatalaksanaan

BB: 14 kg

Metronidazole tablet 3 x 250 mg

KU: baik
TTV: dBN K/L: anemis (-) Tho: C/P: dBN Abd: flat, BU (+) N, soepel, timpani Ekst: AH +/+, oedem -/-

Elkana syr 1 x 1 cth

Edukasi:
-

Jaga sanitasi makanan dan lingkungan Kontrol 1 minggu lagi