Nama : Ranti Apriliani Putri NPM : 1018011091 1.

Pemeriksaan pupil pinpoint Pada pemeriksaan fisik umum salah satu yang dinilai adalah mata. Mulai dari konungtiva anemis atau tidak, terdapat sclera ikterik atau tidak dan bentuk pupil. Normalnya bentuk pupil adalah sama besar ( isokor ). Pupil yang mengecil disebut miosis, amat kecil disebut pinpoint dan pupil yang melebar atau dilatasi disebut dengan midriasis. Salah satu yang khas adalah didapatkannya pupil pinpoint yang bisa dilihat pada kasus keracunan fosfat organik dan juga keracunan opioid. Sedekit penjelasan mengenai keracunan fosfat organik : INTOKSIKASI INSEKTISIDA FOSFAT ORGANIK (IFO) Pengertian umum : Pestisida adalah semua yang dipakai untuk membasmi hama, antara lain terdiri dari : a. Insektisida : Khusus untuk serangga b. Rodentisida : Untuk membasmi tikus c. Herbisida : Untuk membasmi tanaman pengganggu. Dua macam insektisida yang paling banyak dipakai : 1. Insektisida hidrokarbon khorin (HK = Chlorida hydrocarbon) 2. Insektisida fosfat organik (IFO =organo phosphate insectiside) Sifat-sifat IFO Insektisida penghambat kholin esterase (cholinesterase inhibitor insecticide) merupakan insektisida poten yang paling banyak digunakan dalam pertanian dengan toksisitas yang tinggi. Dapat menembus kulit yang normal, dapat diserap lewat paru dan saluran makanan, tidak berakumulasi dalam jaringan tubuh seperti halnya golongan IHK. Jenis-jenis IFO 1. Insektisida untuk dipakai dalam pertanian : Tolly (Malathion) Parathion Basudin Diazinon Phosdrin Systox 2. Insektisida untuk keperluan rumah tangga Mafu (DDVP = Dichiorvos) Baygon (DDVP + Propoxur) Raid (DDVP + Propoxur) Startox (DDVP + Allethrin) Shelltox (DDVP + Pyrethroid) Pathogenesis a. IFO bekerja dengan cara menghambat (inaktivasi) enzim asetil kholin esterase tubuh (KhE). b. Dalam keadaan normal, enzim KhE bekerja untuk menghidralisis Akh dengan jalan mengadakan ikatan Akh-KhE yang bersifat inaktif. c. Akibatnya akan terjadi penumpukan Akh ditempat-tempat tertentu, sehingga timbul gejala-gejala rangsangan Akh yang berlebihan, yang akan menimbulkan efek muskarinik, nikotinik dan SSP (menimbulkan stimulasi kemudian depresi

SSP). Pada keracunan IFO, ikatan IFO-KhE menetap (Irreversible) Pada keracunan carbamate : bersifat sementara (reversible) Secara farmakologik efek Akh dapat dibagi dalam 3 bagian, yaitu : a. Muskarinik terutama pada otot polos saluran pencernaan makanan, kelenjar ludah dan keringat, pupil, bronkhus dan jantung. b. Nikotinik, terutama pada otot-otot bergaris, bola mata, lidah, kelopak mata dan otot pernapasan. c. SSP, menimbulkan rasa nyeri kepala, perubahan emosi, kejang-kejang sampai koma. Diagnosis 1. Gambaran klinik Yang paling menonjol adalah hiperaktivitas kelenjar-kelenjar ludah/airmata/keringat/urine/saluran pencernaan makanan (disngkat dengan SLUD = Salivasi, Lakrimasi, Urinasi dan diare), kelainan visus dan kesukaran bernapas. a. Keracunan ringan - Anoriksia - Nyeri kepala - Rasa takut - Tremor lidah - Pupil miosis b. Keracunan sedang - Nausea - Muntah-muntah - Hipersalivasi - Hiperhidrosis - Bradikardi c. Keracunan berat - Diare - Pupil pin-Point - Sesak napas - Sianosos - Inkonteinensia urine - Inkotinensia feses - Koma - Blokade jantung

- Rasa lemah - Tremor kelopak mata

- Kejang/keram perut. - Fasikulasi otot

- Reaksi cahaya (-) - Edema paru - Konvulsi - Akhirnya meninggal

2. Pemeriksaan laboratorium a. Pemeriksaan rutin tidak banyak menolong b. Pemeriksaan khusus : pengukuran kadar kHE dalam sel darahmerah dan plasma, penting untuk memastikan diagnosis keracunan akut maupun kronik (menurun sekian % dari harga normal) Keracunan akut : ringan 40 70 % N Sedang 20 % N Berat < 20 % N Keracunan kronik : bila kadar KhE menurun sampai 25 50 %, setiap individu yang berhubungan dengan insektisida ini harus segera disingkirkan dan baru diizinkan bekerja kembali bila kadar KhE telah meningkat > 75 % N. 3. Pemeriksaan PA Pada keracunan akut, hasil pemeriksaan patologi biasanya tidak khas, sering hanya ditemukan adanya edema paru, dilatasi kapiler dan hiperemi paru, otak dan organ-

organ lain. Pengobatan 1. Resusitasi a. Bebaskan jalan napas b. Napas buatan + O2, kalau perlu gunakan respirator pada kegagalan napas yang berat. c. Infus cairan kristaloid. d. Hindari obat-obatan penekan SSP 2. Eliminasi Emesis, katarsis, kumbah lambung, keramas rambut dan mandikan seluruh tubuh dengan sabun. 3. Antidotum Atropin sulfat (SA) bekerja dengan menghambat efek akumulasi Akh pada pada tempat-tempat penumpukannya. a. Mula-mula berikan bolus intra vena 1 2,5 mg, pada anak 0,05 mg/kg. b. Dilanjutkan dengan 05 1 mg setiap 5 10 menit sampai timbul gejala-gejala atropinisasi (muka merah, mulut kering, takhikardi, midriasis, febris, psikosis. Pada anak 0,02 0,05 mg/kg iv tiap 10 30 menit. c. Selanjutnya setiap 2 4 6 dan 12 jam. d. Pemberian SA dihentkan minimal 2 x 24 jam. e. Penghentian SA yang mendadak dapat menimbulkan rebound efect berupa edema paru/kegagalan pernapasan akut, sering fatal. Timbulnya gejala-gejala atropinisasi yang lengkap, dapat dipakai sebagai petunjuk adanya keracunan atropin. Reaktivator KhE bekerja dengan memotong ikatan IFO-KhE sehinggatimbul reaktivitas ensim KhE. Yang terkenal 2 PAM (pyrydin 2 aldoxime methiodide /methcloride = Pralidoxime = Protopam). Hanya bermanfaat pada keracunan IFO, kontra indikasi pada keracunan carbamate. Dosis 1 gr iv perlahan-lahan (10 20 menit), diulang setelah 6 8 jam, hanya diberikan bila pemberian atropin telah adekuat. Pada anak-anak 25 50 mg/kg BB iv, maksimal 1 gr/hari, dapat diulang setelah 6 8 jam. Prognosis Pada umumnya baik, bila pengobatan belum terlambat, beberapa kesalahan pengobatan sering terjadi, berupa : a. Resusitasi kurang baik dikerjakan. b. Eliminasi racun kurang baik. c. Dosis atropin kurang adekuat, atau terlalu cepat dihentikan. 2. Punctum Maksimum Punctum maximum adalah tempat dimana bising jantung terdengar paling keras. Punctum maximum dan penyebaran suatu bising berguna untuk menduga darimana bising itu berasal. Contoh punctum maksimum pada apeks cordis berasal dari katup mitral ataupun punctum maksimum pada sela iga 2 kanan berasal dari katup aorta.

3. Garis Schuffner garis yang menghubungkan titik pada arkus kosta kiri dengan umbilicus (dibagi 4) dan garis ini diteruskan sampai SIAS kanan yang merupakan titik VIII. Garis ini dinyatakan untuk menyatakan pembesaran limpa. Cara pemeriksaan limpa : Pada keadaan normal limpa tidak teraba. Limpa membesar mulai dari bawah lengkung iga kiri, melewati umbilikus sampai regio iliaka kanan. Seperti halnya hati, limpa juga bergerak sesuai inspirasi. Palpasi dimulai dari regio iliaka kanan, melewati umbilikus di garis tengah abdomen, menuu ke lengkung iga kiri. Pembesaran limpa diukur dengan menggunakan garis Schuffner, yaitu garis yang dimulai dan diteruskan sampai di spina iliaka anterior superior (SIAS) kanan. Garis tersebut dibagi menjadi 8 bagian yang sama. Palpasi limpa juga dapat dipermudah dengan memiringkan pasien 45 ke arah kanan (ke arah pemeriksa). Setelah tepi bawah limpa teraba, maka dilakukan deskripsi sebagai berikut : Berapa jauh dari lengkung iga kiri pada garis Schuffner (S-I sampai dengan S-VIII) Bagaimana konsistensinya

4. JVP Terdapat 2 buah vena jugularis pada leher yaitu vena jugularis interna dan vena jugularis eksterna. Pemeriksaan JVP menunjukkan keadaan input jantung. Vena jugularis yang biasa digunakan yakni vena jugluaris interna karena berhubungan langsung dengan vena cava superior dan atrium kanan. Adapun tujuan dari pengukuran JVP antara lain: 1. Mengetahui ada tidaknya distensi vena jugular (JVD) 2. Memperkirakan tekanan vena sentral (central venous pressure) Pada pasien dengan JVP yang sangat tinggi (misal pada pericardial tamponade atau constrictive pericarditis), vena jugularis interna dapat terisi penuh saat pasien berbaring 45, sehingga pasien perlu didudukkan untuk dapat melihat ujung pulsasi. Bila JVP terlihat di atas klavikula pada saat pasien duduk tegak, maka artinya tekanan JVP meningkat. Pada saat pasien duduk tegak, kadang-kadang tidak adekuat untuk memeriksa tekanan vena yang sangat tinggi. Maka pasien diminta untuk menaikkan tangan sampai vena di belakang tangan kolaps dan periksalah perbedaan tinggi tangan dengan atrium kanan atau sudut sternum. Bentuk gelombang yang abnormal terjadi pada tricuspid regurgitation, yaitu gelombang sistoliknya besar sehingga dapat teraba dan tidak dapat hilang bila ditekan dengan jari. Penyebab peningkatan tekanan JVP adalah payah jantung kongestif, dimana peningkatan tekanan vena menunjukkan kegagalan ventrikel kanan. Peningkatan JVP yang tidak pulsatif, menunjukkan kemungkinan adanya obstruksi vena kava superior.

Penyebab dan ciri-ciri peningkatan JVP Sering Payah jantung kongestif Tricuspid reflux Bentuk gelombang normal Gelombang V yang besar Agak jarang Pericardial tamponade Massive pulmonary embolism Peningkatan tekanan vena, pola gelombang sulit ditentukan karena pasien menjadi hipotensi bila duduk Jarang Superior caval obstruction Constrictive pericarditis Tricuspid stenosis Alat dan Bahan 2 buah penggaris (skala sentimeter) Senter Prosedur 1. Atur klien pada posisi supine dan relaks. 2. Tempat tidur bagian kepala ditinggikan: o 15 - 30 (Luckman & Sorensen, 1993, p 1112; Lanros & Barber, 1997, p. 141), atau o 30 - 45 (LeMone & Burke, 2000, p. 1188), atau o 45 - 90 pada klien yang mengalami peningkatan tekanan atrium kanan yang cukup bermakna (Luckman & Sorensen, 1993, p 1112). 3. Gunakan bantal untuk menopang kepala klien dan hindari fleksi leher yang tajam. 4. Anjurkan kepala klien menengok menjauhi arah pemeriksa. 5. Lepaskan pakaian yang sempit/menekan leher atau thorak bagian atas. 6. Gunakan lampu senter dari arah miring untuk melihat bayangan (shadows) vena jugularis. Identifikasi pulsasi vena jugular interna (bedakan denyutan ini dengan denyutan dari arteri karotis interna di sebelahnya), jika tidak tampak gunakan vena jugularis eksterna. 7. Tentukan titik tertinggi dimana pulsasi vena jugularis interna/eksterna dapat dilihat (Meniscus). 8. Pakailah sudut sternum (sendi manubrium) sebagai tempat untuk mengukur tinggi pulsasi vena. Titik ini 4 5 cm di atas pusat dari atrium kanan. 9. Gunakan penggaris. o Penggaris ke-1 diletakan secara tegak (vertikal), dimana salah satu ujungnya menempel pada sudut sternum. o Penggaris ke-2 diletakan mendatar (horizontal), dimana ujung yang satu tepat di titik tertinggi pulsasi vena (meniscus), sementara ujung lainnya ditempelkan pada penggaris ke-1. 10. Ukurlah jarak vertikal (tinggi) antara sudut sternum dan titik tertinggi pulsasi vena (meniscus). 11. Nilai normal: kurang dari 3 atau 4 cm diatas sudut sternum, pada posisi tempat tidur bagian kepala ditinggikan 30 - 45 (Luckman & Sorensen, 1993, p. 1113). 12. Catat hasilnya.

Hasil Pengukuran dan Interpretasinya 1. Nilai lebih dari normal, mengindikasikan peningkatan tekanan atrium/ventrikel kanan, misalnya terjadi pada: a. Gagal jantung kanan b. Regurgitasi trikuspid c. Perikardial tamponade 2. Nilai kurang dari normal, mengindikasikan deplesi volume ekstrasel. 3. Distensi unilateral, mengindikasikan obstruksi pembuluh pada salah satu sisi.