FOREGROUND QUESTION

Manakah yang lebih baik, Computed Tomography (CT) atau USG untuk mendiagnosis appendicitis pada laki-laki yang berusia 30 tahun dengan nyeri abdomen akut?

EVIDENCE BASED MEDICINE

Evidence Based Medicine (EBM) adalah suatu pendekatan medik yang didasarkan pada bukti-bukti ilmiah terkini untuk kepentingan pelayanan kesehatan penderita. Dalam praktiknya, EBM memadukan antara kemampuan dan

pengalaman klinik dengan bukti-bukti ilmiah terkini yang paling dapat dipercaya serta nilai-nilai yang diharapkan pasien terhadap penyakit yang dialaminya..

EBM diperlukan karena perkembangan dunia kesehatan begitu pesat dan bukti ilmiah yang tersedia begitu banyak.Pengobatan yang sekarang dikatakan paling baik belum tentu beberapa tahun ke depan masih dikatakan paling baik juga. Sedangkan tidak semua ilmu pengetahuan baru yang jumlahnya bisa ratusan itu kita butuhkan.Karenanya diperlukan EBM yang menggunakan pendekatan penkankerrian sumber ilmiah sesuai kebutuhan akan informasi bagi individual dokter yang dipicu dari masalah yang dihadapi pasiennya dan disesuaikan dengan pengalaman dan kemampuan klinis dokter tersebut.

Praktik EBM terdiri atas lima langkah. Kelima langkah EBM itu dikenal dengan sebutan 5A: Asking, Acquiring, Appraising, Applying, Assessing.(Tabel 1)

Berikut adalah tahapan EBM dalam praktikum ini A. Step 1 : Asking Merubah kebutuhan akan informasi (mengenai terapi, pencegahan, diagnosis, prognosis, etiologi, dll) menjadi pertanyaan yang dapat dijawab. Merumuskan pertanyaan klinis dengan menggunakan rumusPICO: Patient dan problem (bagaimana pasien dan masalah apa, yaitu kausa/etiologi/ harm, diagnosis, terapi, atau prognosis)? Intervention (tes diagnostik, terapi, paparan, dsb) Comparison (jika relevan, misalnya terapi standar, gold standard, plasebo) Outcome (Patient-Oriented Evidence that Matters, misalnya, perbaikan klinis, mortalitas, morbiditas, kualitas hidup)

Berikut adalah perumusan pertanyaan klinis tentang pasien atau PICO yang didapatkan dari permasalahan yang ada: P : Bagaimanakah penegakan diagnosis apendiksitis akut pada pasien laki-laki yang berusia 30 tahun? I : Pemeriksaan penunjang apakah yang terbaik atau menjadi gold standar dalam menegakkan diagnosis apendiksitis akut? C : Manakah yang terbaik/gold standar antara Ultrasonografi (USG) dan Computed Tomography (CT) untuk menegakkan diagnosis apendiksitis akut? O : Manakah yang lebih efektif untuk mendiagnosis apendiksitis akut antara CT dan USG?

B. Step 2 : Acquiring Setelah merumuskan pertanyaan klinis secara terstruktur, langkah berikutnya adalah mencari bukti-bukti klinis mutakhir yang sahih. Pencarian bukti-bukti tersebut melalui literatur (literature computer search) karena saat ini merupakan era cyber medicine Pencarian bukti-bukti biasanya dilakukan melalui pencarian literatur (literature search). Situs pencarian yang dapat digunakan antara lain: 1. Sumber bukti sistem: BMJ Clinical Evidence (http://www.clinicalevidence.com) UpToDate (http://www.uptodate.com)

 PIER: The Physicians Information and Education Resource (http://pier.acponline.org/index.html) WebMD (http://webmd.com)denan ACP Medicine (www.acpmedicine.com) Bandolier (http:// www.ebandolier.com) 2. Sumber bukti sinopsis (CATS / Critically Appraised Topics): ACP (American College of Physicians) Journal Club (http://www.acpjc.org) EBM (http://ebm. bmj.com), CATs (www.cebm.jr2.ox.ac.uk) POEMs (www.infopoems.com), BestBETS (www.bestbets.com) 3. Sumber bukti sintesis: Cochrane Library (http://www3. interscience.wiley.com/cgibin/mrwhome/106568753/HOME) DARE (www.york.ac.uk/inst/crd/welcome.htm) Medline, Ovid EBMR, Evidence-Based Medicine / ACP Journal Club 4. Sumber bukti studi: MEDLINE/ PubMed (www.pubmed.com) Embase (www.ovid.com) Trip database (www.tripdatabase.com)

Bukti ilmiah yang dicari dalam EBM memiliki ciri-ciri EURECA yaitu Evidence that is Understandable, Relevant, Extendible, Current and Appraised yang memiliki arti bukti yang dapat dipahami, relevan, dapat

diterapkan/ diekstrapolasi, terkini, dan telah dilakukan penilaian. Gambar di bawah ini menyajikan algoritma untuk mencari bukti dari artikel riset asli dengan lebih efisien. Pertama, mulailah dengan memperhatikan judul artikel. Meskipun hanya terdiri atas sekitar 10-15 kata, judul artikel sangat penting.

Pada praktikum EBM ini, saya memilih sumber bukti dari Pubmed. Berikut langkah-langkah saya mencari sumber bukti yang relevan dengan foreground question yang diberikan. Buka google Tulis di search engine: Pubmed Lalu pilih Pubmed Clinical Queries Setelah terbuka pilih Clinical Study Categories Pada kotak Category, pilih Diagnosis Pada kotak Scope, pilih Broad

 Pada kotak search engine, ketik: compare USG or CT appendicitis acute Lalu pilih jurnal yang sesuai Pada akhirnya saya memilih jurnal yang berjudul: Acute Appendicitis : Meta-Analysis of Diagnostic Performance of CT and Graded Compression US Related to Prevalence of Disease

C. Step 3 : Aprraising EBM merupakan praktik penggunaan bukti riset terbaik yang tersedia (best available evidence). Tetapi tidak semua sumber bukti memberikan kualitas bukti yang sama, karenanya perlulah dilakukan suatu penilaian secara kritis (critical appraisal) terhadap bukti-bukti tersebut berdasarkan validitas, importance, and applicability. Penilaian inilah yang merupakan langkah ketiga dalam melakukan EBM. Berikut penjelasan dari tiga komponen dasar critical appraisal: Validity : apakah temuan benar? Maksudnya, bukti yang diperoleh dari sebuah riset tergantung dari desain studi, cara peneliti memilih subjek/ sampel pasien penelitian dan cara mengukur variabel. Semakin tinggi hierarki desain studi maka semakin valid pula hasil penelitian. Importance : apakah temuan penting (signifikansi statistik dan signifikansi klinis). Hal ini dilihat dari kemampuan secara substantif dan konsisten mengurangi risiko terjadinya hasil buruk (bad outcome), atau meningkatkan probabilitas terjadinya hasil baik (good outcome).

 Applicability : apakah temuan bisa diterapkan pada pasien saya? Seberapa efektif dan efisien kah temuan studi ini terhadap pasien?

Berikut adalah hasil yang saya dapatkan dari jurnal dengan metode VIA: V : Artikel yang saya peroleh merupakan sebuah meta-analisis

sehingga berdasarkan hierarki penelitian yang ada, artikel ini termasuk ke dalam tingkatan Systematic Review dan merupakan tingkatan paling atas sehingga validitasnya sangat kuat. Dan juga penelitian ini merupakan penelitian prospektive dimana penelitian dilakukan dari tahun 1966 sampai dengan 2006. Data-data yang terdapat dalam jurnal ini pula berasal dari Medline (PubMed), Embase, CINAHL, dan Cochrane databases sehingga validitasnya tidak diragukan.

Perhatikan nilai kekuatan bukti yang bisa diharapkan dari sebuah desain studi ketika melakukan Critical Appraisal

: Hal yang saya temukan di dalam artikel yang saya peroleh

menurut saya sangat penting, dikarenakan hal tersebut saya dapat gunakan untuk memilih apakah Computed Tomography (CT) atau Ultrasonography (USG) yang terbaik/gold standar dalam menegakkan diagnosis

appendicitis akut pada pasien laki-laki yang berusia 30 tahun.

: Menurut saya, apa yang saya temukan di dalam artikel yang saya

peroleh dapat digunakan dan diterapkan pada pasien apendiksitis dengan nyeri abdomen akut karena dalam penelitian ini melibatkan dari 6 studi yang dilakukan evaluasi pada 671 pasien yang range umurnya antara 26 38 tahun sehingga artikel ini dapat diterapkan pada pasien dengan apendiksitis dengan nyeri abdomen akut dengan usia 30 tahun. Dari jurnal ini dijelaskan bahwa hasil positif dari CT lebih banyak dalam mendiagnosa apendiksitis akut dibandingkan dengan menggunakan US. Walaupun dalam hal radiasi US lebih rendah dibandingakan dari CT , tetapi CT mempunyai hasil yang jauh lebih baik dari pada US. Dari jurnal ini maka saya akan menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan CT dengan hasil tes yang jauh lebih baik dari US sesuai yang dijelaskan pada jurnal ini. Akan tetapi dalam penerapannya perlu diperhatikan dengan kondisi pasien secara keseluruhan.

D. Step 4 : Applying

Pada langkah yang ke-4, hal yang perlu dilakukan adalah mengintegrasikan hasil penilaian secara kritis dengan keterampilan klinis kita dan dengan keadaan biologis, nilai-nilai dan situasi pasien kita yang unik.

Berdasarkan hasil yang saya dapatkan dari artikel yang dibuat oleh van Randen A, Bipat S, Zwinderman AH, Ubbink DT, Stoker J, Boermeester MA dengan jurnal yang berjudul Acute appendicitis: meta-analysis of diagnostic performance of CT and graded compression US related to prevalence of disease. Dalam kenyataannya, pasien dengan gejala nyeri abdomen akut pada appendicitis akut lebih menyukai pemeriksaan USG karena lebih murah dan lebih terjangkau. Namun kami akan menyarankan untuk melakukan pemeriksaan CT karena lebih efektif dan pada artikel ini dijelaskan bahwa CT mempunyai hasil tes yang lebih baik. Perbandingan sensitivity dan spesificity value untuk CT adalah 91% dan 90%, sedangkan untuk USG adalah 78% dan 83%. Berdasarkan hal tersebut dapat di simpulkan bahwa CT lebih menjadi pilihan untuk mendiagnosis appendicitis akut dengan tetap memperhatikan nilai-nilai pasien dan harapan pasien secara keseluruhan.

E. Step 5 : Assesing Mengevaluasi efektivitas dan efisiensi dalam melaksanakan langkah 1-4 dan terus berusaha mencari jalan meningkatkan kemampuan. Langkah 1 adalah asking dengan metode PICO sehingga dapat merumuskan permasalahan dari kasus.

Langkah 2 adalah Acquiring, mencari literatur di Pubmed Clinical Queries, dengan menggunakan Boolean Key : and, yaitu acute appendicitis and US and CT. Sehingga ditemukanlah jurnal Acute Appendicitis : Meta-Analysis of Diagnostic Performance of CT and Graded Compression US Related to Prevalence of Disease. Langkah 3 adalah Appraising dengan menggunakan metode VIA. Jurnal tersebut merupakan Meta-analysis, dan membahas permasalahan yang telah dirumuskan dalam PICO. Hasilnya adalah diagnosa menggunakan CT lebih efektif dibandingkan dengan USG. Langkah 4 adalah Applying. Dalam penerapannya CT memiliki hasil diagnostic yang lebih baik khususnya terhadap pasien laki-laki berusia 30 tahun suspek apendiksitis akut dengan nyeri abdomen akut. Langkah 1 hingga langkah 4 telah dilakukan sesuai prosedur EBM yang ditetapkan dan terlihat jelas bahwa EBM membantu dalam memecahkan permasalahan diagnosa apendiksitis akut. Sehingga didapatkan kesimpulan dari segi efektifitas dan efisiensi. Diagnosa apendikstis akut dengan CT lebih efektif dibandingkan USG. Secara keseluruhan hasil evaluasi kinerja implementasi Evidence Based Medicine (EBM) berguna untuk memperbaiki penerapan Evidence Based Medicine (EBM), agar penerapan Evidence Based Medicine (EBM) di masa mendatang menjadi lebih baik, efektif, dan efisien. Hal ini membuktikan bahwa langkah-langkah Evidence Based Medicine (EBM) sesungguhnya merupakan

fondasi bagi program perbaikan kualitas pelayanan kesehatan yang berkelanjutan (continuous quality improvement). Pada praktikum Evidence Based Medicine (EBM) kali ini, saya mengakui bahwa penerapan saya dalam pelaksanaaan Evidence Based Medicine (EBM) masih belum sempurna dan baik. Penerapan langkah-langkah yang ada masih harus ditingkatkan lagi untuk memperoleh hasil yang lebih maksimal, efektif, dan efisien.

KESIMPULAN

Evidence Based Medicine (EBM) adalah suatu pendekatan medik yang didasarkan pada bukti-bukti ilmiah terkini untuk kepentingan pelayanan kesehatan penderita dan memadukan antara keterampilan klinik dengan bukti-bukti ilmiah terkini dalam menilai keadaan pasien. EBM diperlukan di era Cyber-medicine ini karena cepatnya perkembangan ilmu pengetahuan. Prosedur EBM dikenal dengan istilah 5A yaitu Asking, Acquiring, Appraising, Applying, dan Audit. Asking yaitu merusmuskan permasalahan menggunakan metode PICO lalu dilanjutkan dengan mencari literatur dengan menggunakan Boolean Key pada tahapan Acquiring. Tahap selanjutnya adalah Appraising yakni penilaian secara kritis dengan metode VIA. Setelah tiga tahap tersebut selesai dilanjutkan dengan Applying yaitu menerapkan bukti tersebut pada kondisi yang sebenarnya dan setelah itu dilakukan Audit. Pada tahapan audit ini dilakukan penilaian dari langkah satu hingga langkah empat dan penilaian terhadap efektivitas dan efisiensinya. Berdasarkan foreground question, didapat bahwa diagnosa apendiksitis akut dengan CT lebih baik dibandingkan dengan USG.

DAFTAR PUSTAKA

Murti Bhisma Prof. 2011.Pengantar Evidence-Based Medicine. Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret. van Randen, Adrienne, et al. 2008. Meta-Analysis of Diagnostic Performance of CT and Graded Compression US Related to Prevalence of Disease. Radiology.