BAB I PENDAHULUAN

Ensefalopati Bilirubin (Kern ikterus) merupakan suatu sindroma kerusakan otak yang ditandai dengan athetoid cerebral palsy, gangguan pendengaran hingga ketulian, gangguan penglihatan, dan mental retardasi yang disebabkan oleh menumpuknya bilirubin indirek/tak terkonjugasi dalam sel otak.1, 2 ada beberapa bayi baru lahir, hati memproduksi pigmen kuning yang disebut bilirubin yang berlebihan, sehingga mengakibatkan kulit dan sklera mata berubah !arna menjadi kuning. Keadaan ini disebut dengan ikterus. Beberapa bayi, keadaan ini bisa hilang sendiri, tetapi pada beberapa bayi lainnya bila tidak ditangani dengan "epat dan benar maka bisa menyebabkan kadar bilirubin menjadi sangat tinggi yang bersifat toksik dan dapat merusak otak. #aisels (1$$$) melaporkan hasil penelitiannya antara kadar bilirubin indirek dengan kejadian kern ikterus yaitu kadar bilirubin indirek %&'(& mg/dl, 2)'2$ mg/dl, 1$'2( mg/dl dan kadar 1&'1* mg/dl, berturut'turut kejadian kern ikterus +%,, %%,, *,, dan &.% Ensefalopati bilirubin klinis terdiri dari 2 tahap yaitu fase akut dan fase kronis. ada fase a!al dan intermediate dari fase akut bersifat reversible (sementara) yang masih aman jika segera diterapi (transfusi ganti dan foto terapi). -ase lanjut dan kronis bersifat irreversible (menetap) yang berakhir dengan gejala sisa neurologis/bersifat fatal, biarpun dilakukan transfusi ganti dan foto terapi. Ensefalopati bilirubin sebagian besar bersifat preventable, apabila tenaga kesehatan dan rumah sakit mau mengikuti rekomendasi petunjuk tatalaksana ikterus neonatorum se"ara benar.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI Kern ikterus adalah sindroma neurologik yang disebabkan oleh menumpuknya bilirubin indirek/tak terkonjugasi dalam sel otak.1,2 Ensefalopati bilirubin merupakan manifestasi klinis dari efek toksis bilirubin di .. , sedangkan istilah kern ikterus didefinisikan sebagai suatu perubahan neuropatologi yang ditandai deposisi pigmen pada beberapa daerah di otak terutama ganglion basalis, pons dan "erebellum.( #enurut .pinger (2&&(), kern ikterus merupakan diagnosis patologi anatomi. /ngka kematian akibat kern ikterus %,+),, angka morbiditas (termasuk gejala sisa) *0,, seperti tampak pada gambar 1.)

Gambar 1 Kern 1kterus

2.2 EPIDEMIOLOGI Kern ikterus terjadi di semua bagian dunia akan tetapi yang berhubungan akibat dari defisiensi en2im Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase (30 4) adalah lebih banyak daripada penyebab lain. 5umlah tersebut menurun pada dekade 1$+& dan 1$*&, selanjutnya pada dekade 1$$& meningkat lagi. Keadaan tersebut kemungkinan berhubungan dengan Bayi 6ukup Bulan (B6B) dipulangkan lebih dini, sehingga follo! up B6B kurang terutama bayi dengan risiko lahir sangat ke"il.0 7ntuk beberapa tahun terakhir dokter anak mempertimbangkan bah!a mereka meningkatkan kemampuan life saving terhadap Bayi Baru 8ahir (BB8) dan kehamilan lebih dini, yang menghasilkan ketidakmampuan mengatasi morbiditas dalam kelangsungan hidupnya. 9ampaknya sebagai penyebabnya adalah multifaktorial. + 4i /merika, ikterus neonatorum "enderung meningkat. .ebagian besar neonatus pada minggu pertama terjadi peningkatan bilirubin indirek. Kejadian ikterus neonatorum meningkat pada BB8 di /sia 9imur, 1ndian /merika dan :unani. Bayi /frika /merika lebih sedikit daripada BB8 kulit putih. 9ahun 1$*) dilaporkan ikterus neonatorum bayi /sia 9imur ($,, dan /merika kulit putih 2&,, /merika /frika 12,. #aisels (1$$$) melaporkan hasil penelitiannya antara kadar bilirubin indirek dengan kejadian kern ikterus yaitu kadar bilirubin indirek %&'(& mg/dl, 2)'2$ mg/dl, 1$'2( mg/dl dan kadar 1&'1* mg/dl, berturut'turut kejadian kern ikterus +%,, %%,, *,, dan &. % 9erdapat beberapa hal yang dapat menyebabkan meningkatnya kasus kern ikterus, yaitu; 1. ara orang tua tidak mengetahui tanda'tanda ikterus sehingga mereka tidak segera menghubungi dokter 2. Banyaknya bayi baru lahir yang segera meninggalkan <umah .akit, padahal kadar bilirubin darah belum men"apai pun"aknya ((*'+2 jam setelah kelahiran), ditambah dengan tidak kontrol kembali dalam jangka !aktu satu minggu kemudian %

%. 4okter yang hanya mengandalkan penglihatan dalam menilai derajat kuningnya kulit akibat ikterus yang mana rentan terhadap kesalahan terutama pada kasus yang berat dan tidak adanya informasi kepada para orang tua untuk memperhatikan kualitas kuningnya kulit pada bayi mereka (. Beberapa bayi baru lahir pulang dari <umah .akit dalam kondisi pemeriksaan kadar bilirubin yang belum selesai.1

2.3 KLASIFIKASI Kern 1kterus mempunyai ( stadium; Stadium 1 4epresi neurologis umum termasuk buruknya refleks #oro, asupan minum yang buruk, muntah, tangisan melengking, tonus menurun, dan letargi Stadium 2 =pistotonus, kejang, demam, krisis o"ulogyri", dan kelumpuhan pandangan atas terjadi pada tahap ini. Kematian neonatus tinggi pada tahap ini Stadium 3 .etelah usia satu minggu spastisitas menurun dan semua tanda dan gejala klinis yang masih ada bisa hilang Stadium ! 9erlihat setelah periode neonatus dan menunjukan luasnya kerusakan yang terjadi

selama tahap sebelumnya. .ekuele jangka panjang bisa men"akup; spastisitas, atetosis, tuli parsial/komplit, retardasi mental, paralisis bola mata ke atas, displasia mental.1

2.! ETIOLOGI enyebab kern ikterus adalah dikarenakan kadar bilirubin indire"t yang sangat tinggi yang dapat men"apai tingkat toksik sehingga merusak sel'sel otak. Kadar bilirubin yang tinggi merupakan kelanjutan dari ikterus neonatorum yang disebabkan oleh; 1kterus -isiologis;

1.

eningkatan jumlah bilirubin yang masuk ke dalam sel hepar

2. 4efek pengambilan bilirubin plasma %. 4efek konjugasi bilirubin (. Ekskresi bilirubin menurun

1kterus atologis;

1. /nemia hemolitik; isoimunisasi, defek eritrosit, penyakit hemolitik ba!aan, sekunder dari infeksi, dan mikroangiopati

2. Ekstra>asasi darah; hematoma, ptekie, perdarahan paru, otak, retroperitoneal dan sefalhematom %. olisitemia

(. .irkulasi enterohepatik berlebihan; obstruksi usus, stenosis pilorus, ileus mekonium, ileus paralitik, dan penyakit hirs"hprung ). Berkurangnya uptake bilirubin oleh hepar; gangguan transportasi bilirubin, obstruksi aliran empedu.1,2,*

2.!.1 Fa"t#r $%&i"# -aktor <esiko dari Kern 1kterus adalah;

2.!.1.1 #enurut 5ohnson, Bro!n (1$$$) #engatakan bah!a faktor'faktor risiko ensefalopati bilirubin/ kern ikterus diantaranya adalah prematuritas, penyakit hemolitik terutama <hesus, /B=, defisiensi en2im 30 4, galaktosemia, sindroma 6rigler'?ajjar, sepsis neonatorum.0

2.!.1.2 #enurut @ansen (2&&2) .ebagai faktor risiko ikterus neonatorum baik fisiologis maupun non fisiologis berhubungan dengan keadaan tertera berikut ini;

1. <as Kejadian bilirubin ensefalopati tinggi pada bayi di /sia 9imur dan /merika 1ndian, daripada /merika /frika 2. 3eografi Kejadian lebih tinggi pada bayi dan ibu yang tinggal di daerah pegunungan tinggi. %. -aktor genetik dan famili .audara kandung yang menderita ikterus neonatorum, mutasi gen (gen Uridyl diphosohate glucuronyl transferase (74 39)), Gilbert syndrome, dan

homo2ygot/hetero2ygot defisiensi 30 4 (. ?utrisi Kejadian meningkat pada bayi yang diberikan /.1

). -aktor ibu Kejadian meningkat pada bayi dari ibu yang menderita diabetes mellitus (4#), ibu pengguna obat'obatan 0. Berat Bayi 8ahir <endah (BB8<) dan Bayi Kurang Bulan (BKB).$'1&

2.!.1.3 #enurut American Academic of Pediatric (// ) 2&&( // 2&&( mengelompokkan faktor risiko menjadi % kelompok, yaitu; 1. $i&i"# Ma'#r A A A Kadar 9.B/96B pada 2ona / daerah risiko tinggi 1kterus terjadi dalam 2( jam pertama 7ji antiglobulin direk positif, penyakit hemolitik lain (defisiensi 30 4) +

A A A A A

7sia kehamilan %)'%0 minggu .audara sebelumnya mendapat terapi sama .efalhematom atau memar hebat /.1 eksklusif, terutama bila pera!atan tak baik dan terjadi penurunan berat badan <as /sia 9imur.

2. $i&i"# Mi(#r A Kadar 9otal .erum Bilirubin (9.B) atau 9otal 6utaneous Bilirubin (96B) pada Barea high inter-mediate riskB A A A A A A 7sia kehamilan %+'%* minggu =bser>asi ikterus sebelum pulang .audara kandung sebelumnya ikterus Bayi makrosomia dari ibu 4# 7sia ibu C 2) tahun Bayi laki'laki.

3. Fa"t#r $i&i"# 'a() M%(uru( *r%(da+, -aktor'faktor ini berhubungan dengan menurunnya risiko ikterus yang bermakna. A A A A A Kadar 9.B/96B pada tingkat area 2ona lo! risk Kehamilan C (1 minggu /.1/formula <as kulit hitam ulang dari <. setelah usia % hari.11 *

ada umumnya ikterus terjadi pada minggu pertama kehidupan, hal ini berhubungan dengan beberapa faktor, yaitu ; 1. eningkatan produksi bilirubin sebagai akibat turn o>er "ell darah merah yang lebih tinggi dan penurunan rentang masa hidup eritrosit 2. enurunan ekskresi bilirubin sebagai akibat penurunan uptake dalam hati, penurunan konjugasi oleh hati, dan peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik. ekskresi bilirubin membaik setelah usia 1 minggu. 12,'1% ada umumnya

Keadaan'keadaan yang memperberat ensefalopati bilirubin (kern ikterus) adalah asidosis, obat' obatan yang melepas ikatan albumin'bilirubin (sulfonamide dan peni"illin), hipoalbumin, hipoglikemia, dan hipotermia. 2.- PATOFISIOLOGI 2.-.1 P%mb%(tu"a( Bi.irubi( Bilirubin adalah pigmen kristal ber!arna jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir dari peme"ahan katabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi'reduksi. 8angkah oksidasi yang pertama adalah bili>erdin yang dibentuk dari heme dengan bantuan heme oksigenase yaitu suatu en2im yang sebagian besar terdapat dalam sel hati, dan organ lain. ada reaksi tersebut juga terbentuk besi yang digunakan kembali untk pembentukan hemoglobin dan karbon monoksida (6=) yang dieksresikan kedalam paru. Bili>erdin kemudian akan direduksi menjadi bilirubin oleh en2im bili>erdin reduktase. Bili>erdin bersifat larut dalam air dan se"ara "epat akan diubah mejadi bilirubin melalui reaksi bilirubin reduktase. Berbeda dengan bili>erdin, bilirubin bersifat lipofilik dan terikat dengan hidrogen serta pada p@ normal bersifat tidak larut.

5ika tubuh mengeksresikan, diperlukan mekanisme transport dan eliminasi bilirubin, seperti tampak pada gambar 2.

Gambar 2 #etabolisme Bilirubin

ada bayi baru lahir, +), produksi bilirubin berasal dari katabolisme heme hemoglobin dari eritrosit sirkuasi. .atu gram @b akan menghasilkan %( mg bilirubin dan sisanya 2), disebut early labelled bilirubin yang berasal dari pelepasan @b karena eritropoesis yang tidak efektif didalam sumsum tulang, jaringan yang mengandung heme (mioglobin, sitorom, katalase, peroksidase) dan heme bebas. 1&

Bayi baru lahir akan memproduksi *'1& mg/kgBB/hari, sedangkan orang de!asa %'( mg/kgBB/hari. eningkatan produksi bilirubin pada bayi baru lahir disebabkan masa hidup

eritrosit bayi lebih pendek (+&'$& hari) dibandingkan dengan orang de!asa (12& hari), peningkatan degradasi heme, turn o>er sitokrom yang meningkat dan juga reabsorpsi bilirubin dari usus yang meningkat (sirkulasi enterohepatik).1*

2.-.2

Tra(&/#rta&i Bi.irubi( embentukan bilirubin yang terjadi di sistem retikuloendotelial, selanjutnya dilepaskan

ke sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin. Bayi baru lahir mempunyai kapasitas ikatan plasma yang rendah terhadap bilirubin karena konsentrasi albumin yang rendah dan kapasitas ikatan molar yang kurang. Bilirubin yang terikat pada albumin serum ini merupakan 2at non polar dan tidak larut dalam air dan kemudian ditransportasikan ke sel hepar. Bilirubin yang terikat dengan albumin tidak dapat memasuki susunan saraf pusat dan bersifat non toksik. .elain itu, albumin mempunyai afinitas yang tinggi terhadap obat'obatan yang bersifat asam seperti penisilin dan sulfonamid. .ehingga obat'obatan tersebut dapat menempati tempat utama perlekatan albumin untuk bilirubin sehingga bersifat kompetitor serta dapat melepaskan ikatan bilirubin dengan albumin, seperti tampak pada gambar %.1*

11

Gambar 3 .kema eningkatan Kadar Bilirubin pada Bayi Baru 8ahir10

ada BKB ikatan bilirubin akan lebih lemah yang umumnya komplikasi dari hipoalbumin, hipoksia, hipoglikemi, asidosis, hipotermia, hemolisis, dan septikemi. .ehingga akan mengakibatkan peningkatan jumlah bilirubin bebas dan berisiko nerotoksisitas oleh bilirubin. Bilirubin dalam serum terdapat dalam ( bentuk yag berbeda yaitu; a. Bilirubin tak terkonjugasi yang terikat dengan albumin dan membentuk sebagian besar bilirubin tak terkonjugasi dalam serum b. Bilirubin bebas ". Bilirubin terkonjugasi yaitu bilirubin yang siap dieksresikan melalui ginjal atau sistem billier d. Bilirubin terkonjugasi yang terikat dengan albumin serum (D'bilirubin) 12

e.

ada 2 minggu pertama kehidupan, D'bilirubin tidak akan tampak. eningakatan kadar D' bilirubin se"ara signifikan dapat ditemukan pada bayi baru lahir normal yang lebih tua dan pada anak.1*

2.-.3

A&u/a( Bi.irubi( atau Bi.irubi( I(ta"% ada saat kompleks bilirubin'albumin men"apai membran plasma hepatosit, albumin

akan terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin, ditransfer melalui sel membran yang berikatan dengan ligandin (protein :), mungkin juga dengan protein ikatan sitotoksik lainnya. Berkurangnya kapasitas pengambilan hepatik bilirubin yang tak terkonjugasi akan berpengaruh terhadap pembentukan ikterus fisiologis.1*

2.-.!

K#(1u)a&i Bilirubin yang tak terkonjugasi dikon>ersikan ke bentuk bilirubin konjugasi yang larut

dalam air di retikulum endoplasma dengan bantuan en2im uridine diphosphate glu"oronosyl transferase (74 3'9). Bilirubin ini kemudian diekskresikan ke dalam kanalikulus empedu. .edangkan satu molekul bilirubin yang tak terkonjugasi akan kembali ke retikulum endoplasmik untuk rekonjugasi berikutnya. 1*

2.-.-

E"&r%&i Bi.irubi( .etelah mengalami proses konjugasi, bilirubin akan diekskresikan ke dalam kandung

empedu, kemudian memasuki saluran "erna dan diekskresikan melalui fe"es. .etelah berada dalam usus halus, bilirubin yang terkonjugasi tidak langsung dapat direabsorbsi, ke"uali dikon>ersikan kembali menjadi bentuk tidak terkonjugasi oleh en2im beta'glukoronidase yang

1%

terdapat dalam usus. <esorbsi kembali bilirubin dari saluran "erna dan kembali ke hati untuk dikonjugasi disebut sirkulasi enterohepatik. @iperbilirubinemia yang signifikan dalam %0 jam pertama biasanya disebabkan karena peningkatan produksi bilirubin (terutama karena hemolisis), karena pada periode ini hepati" "learan"e jarang memproduksi bilirubin lebih dari 1& mg/d8. hemoglobin 1, akan meningkatkan kadar bilirubin ( kali lipat.1* eningkatan penghan"uran

2.-.2 Hi/%rbi.irubi(%mia 'a() B%r+ubu()a( d%()a( P%mb%ria( ASI <isiko hiperbilirubinemia meningkat pada bayi yang mendapat /.1, bayi kurang bulan, dan bayi yang mendekati "ukup bulan.1* Bayi yang diberikan /.1 memiliki kadar bilirubin serum yang lebih tinggi dibanding bayi yang diberikan susu formula. @al tersebut mungkin disebabkan oleh beberapa faktor seperti tampak pada tabel 1, antara lain;

Tab%. 1 -aktor Etiologi yang #ungkin Berhubungan dengan @iperbilirubinemia pada Bayi yang #endapat /.121 ASUPAN 3AI$AN Kelaparan -rekuensi menyusui Kehilangan berat badan/dehidrasi HAMBATAN EKS$ESI INTESTINAL BILI$UBIN HEPATIK $EABSO$PTION OF BILI$UBIN regnandiol asase mekonium terlambat 8ipase'free fatty a"ids embentukan urobilinoid bakteri 7nidentified inhibitor Beta'glukoronidase @idrolisis alkaline /sam Empedu

1. Breast-feeding jaundice (B-5) adalah ikterus yang disebabkan oleh kekurangan asupan /.1. Biasanya timbul pada hari ke'2 atau ke'% pada !aktu produksi /.1 belum banyak. 7ntuk neonatus "ukup bulan sesuai masa kehamilan (bukan bayi berat lahir rendah), hal ini tidak 1(

perlu dikha!atirkan, karena bayi dibekali "adangan lemak "oklat, glikogen, dan "airan yang dapat mempertahankan metabolisme selama +2 jam. Ealaupun demikian keadaan ini dapat memi"u terjadinya hiperbilirubinemia, yang disebabkan oleh peningkatan sirkulasi enterohepatik akibat kurangnya asupan /.1. 1kterus pada bayi ini tidak selalu disebabkan oleh breastfeeding jaundi"e, karena dapat saja merupakan hiperbilirubinemia fisiologis 2. Breast-milk jaundice (B#5) adalah ikterus yang disebabkan oleh /.1. 1nsidens pada bayi "ukup bulan berkisar 2'(,. ada sebagian besar bayi, kadar bilirubin turun pada hari ke'(, tetapi pada breast-milk jaundice, bilirubin terus naik, bahkan dapat men"apai 2&'%& mg/dl pada usia 1( hari. Bayi menunjukkan pertambahan berat badan yang baik, fungsi hati normal, dan tidak terdapat bukti hemolisis. Breast-milk jaundice dapat berulang (+&,) pada kehamilan berikutnya. #ekanisme sesungguhnya yang menyebabkan breast-milk jaundice belum diketahui, tetapi diduga timbul akibat terhambatnya uridine diphosphoglucoronic acid glucoronyl transferase (743 /) oleh hasil metabolisme progesteron, yaitu pregnane- alpha-!-beta-diol yang ada di dalam /.1 sebagian ibu.22

2.2 PATOGENESIS .a!ar darah otak (blood brain barrier) adalah suatu lapisan yang terdiri dari pembuluh darah kapiler yang mempunyai sel endotel dengan tight jun"tion khas yang berfungsi membatasi serta mengatur pergerakan molekul antara darah dan .. . ada kondisi sa!ar darah otak normal yang dapat menembus barier ini adalah bilirubin indirek bebas (yang tidak terikat albumin). ada

kondisi abnormal adanya brain injury (trauma serebral) diperberat keadaan hipoksemia, a"idemia, hiperkapnia, hipoalbumin, bilirubin yang terikat pun dapat mele!ati/menembus sa!ar darah otak, seperti tampak pada gambar (.

1)

Gambar ! 2.2.1

atogenesis Ensefalopati Bilirubin / Kern 1kterus12,1%

M%"a(i&m% Bi.irubi( Ma&u" "% da.am Su&u(a( S'ara4 Pu&at *SSP, #ekanisme Bilirubin #asuk ke dalam .usunan .yaraf usat (.. ), sebagai berikut;

1. Bilirubin 1ndirek Bebas yang Bersifat 8ipofilik Bilirubin indirek bebas yang bersifat lipofilik dapat menembus sa!ar darah otak dan masuk ke sel neuron otak, selanjutnya terjadi presipitasi dalam memran sel syaraf. Keadaan asidosis, hipo'albulminemia akan meningkatkan jumlah bili'rubin bebas ke dalam jaringan otak 2. Bilirubin 1ndirek dalam Bentuk #onoanion Bilirubin indirek dalam plasma berikatan dengan albumin dalam bentuk di'anion setelah disosiasi dengan 2 ion @ (hidrogen). .uasana asam bilirubin indirek "enderung membentuk mono'anion (bilirubin acid) serta menyebabkan penurunan afinitas albumin' bilirubin indirek. ada bentuk tersebut akan meningkatkan presipitasi didalam jaringan serta dapat menembus sa!ar otak 10

%. Kerusakan .a!ar =tak Kadar 'glikoprotein ( 'gp) adalah suatu substrat dalam sa!ar darah otak yang dapat membatasi masuknya bilirubin ke dalam .. . ada kerusakan sa!ar otak, 2at tersebut mengalami penurunan sehingga bilirubin indirek bebas dapat menembus sa!ar otak yang mengakibatkan presipitasi bilirubin indirek di dalam .. , seperti tampak pada gambar ).%,(

Gambar - #ekanisme 4eposisi /sam Bilirubin ada 8apisan 8ipid #embran .el dan #ekanisme #asuknya Bilirubin #enembus .a!ar 4arah =tak ke dalam .el .yaraf

2.2.2

Dam/a" T#"&i" Bi.irubi( t%r+ada/ S%. S'ara4

1+

Berdasarkan temuan histologi dan biofisika penelitian mekanisme toksisitas bilirubin terhadap sel syaraf adalah sebagai berikut; Bilirubin masuk ke dalam sel'sel neuron sehingga menyebabkan ; 1. ertukaran ?a F K berkurang

2. /kumulasi "airan sel syaraf meningkat %. (. embengkakan akson syaraf #enurunkan potensial membran dan potensial aksi

). #engurangi aktifitas Bauditory brain stem responsesB 0. #engurangi fosforilasi protein kinase dan synapstosis. .erta mengurangi tyrosin uptake sintesis dopamin +. #engurangi uptake methionine dan thymidine *. #erusak mitokondria $. ada penelitian memakai isotop %1p se"ara invitro maupun invivo bilirubin dapat menyebabkan perubahan metabolisme energy sel syaraf 3angguan neurotransmisi merupakan tahap a!al dan toksisitas bilirubin yang bersifat reversibel pada aktifitas auditory brain stem responses #ekanisme penting terhadap toksisitas bilirubin adalah menghambat en2im fosforilase sinapsis 1 dan reseptor pelepasan neurotransmiter enumpukan bilirubin akan menimbulkan perubahan potensial membran dan potensial aksi yang akan mempengaruhi transmisi neurotransmiter sinaps non "hannel ?'methyl'4'aspartate yang berfungsi untuk

1*

@al yang esensial pada patogenesis ensefalopati bilirubin dan ire>ersibel adalah kerusakan mitokondria sebagai akibat dari presipitasi bilirubin a"id dalam membran fosfolipid, sehingga menyebabkan disfungsi mitokondria, seperti tampak pada tabel 2.(

Tab%. 2 atofisiologi Efek 9oksik Bilirubin L#"a&i u/ta"% bi.irubi( /gregasi bilirubin indirek pada sel syaraf terminal Bilirubin indirek terikat pada komponen sel E4%" /ada &%. &'ara4 #enurunkan potensial aksi Dam/a" *dura&i, <e>ersibel (sementara)

3angguan transfer 2at, .ementara, dapat di"egah sintesis neurotransmitter, dengan eGui>alen albumin fungsi mitokondria <etrograde uptake bilirubin 4isfungsi dan kematian sel ermanen indirek oleh sel syaraf syaraf pada sindrom klinis akut iknosis dan gliosis sel 3ejala sisa ermanen syaraf, pigmentasi bilirubin indirek pada area lesi 2.2.3 N%ur#/at#.#)i K%r( I"t%ru&

Kern ikterus adalah diagnosis patologis hasil autopsy pada kasus ensefalopati bilirubin yang meninggal yaitu pe!arnaan kuning pada struktur syaraf yang mengenai sebagian besar jaringan otak meliputi ganglia basalis (globus pallidus dan nukleus subthalamik), hippo"ampus, geni"ulate bodies, nukleus syaraf "ranial (>estibulokokhlearis, okulomotorius, dan fasialis), nukleus "erebralis, serebelum.

2.5 MANIFESTASI KLINIS Ensefalopati bilirubin adalah manifestasi klinis yang disebabkan oleh kelainan/kerusakan susunan syaraf pusat akibat toksisitas bilirubin. $ Ensefalopati bilirubin terjadi sebagai akibat kadar total serum bilirubin melebihi infantHs neuroprote"ti>e defenses yang menyebabkan 1$

kerusakan sel syaraf pusat terutama di daerah ganglia basalis, korteks serebri, syaraf pendengaran serebral dan perifer, hippo"ampus, diensefalon, nukleus subthalamikus, batang otak (midbrain), "erebellum, pons, batang otak untuk fungsi okulomotor dan respirasi, neurohormonal serta regulasi elektrolit. % 5ohnson I Bro!n (1$$$) dan @ansen (2&&&) mengatakan bah!a gambaran klasik kern ikterus timbul bila kadar bilirubin total serum antara 20')& mg/dl. 0,+,$ .tako!ski (2&&2) dengan "ut off point bilirubin serum J%& mg/dl, sedangkan #aisels (2&&1) menulis apabila bilirubin darah men"apai 2)'%& mg/dl. Kepekaan .. terhadap toksisitas bilirubin ber>ariasi dipengaruhi oleh jenis/tipe sel,

maturitas .. , metabolisme .. . ada .. yang sedang dalam proses diferensiasi "enderung lebih rentan terhadap bilirubin, hal ini terjadi pada BKB.( #anifestasi klinis ensefalopati bilirubin terdiri dari 2 tahapan sesuai dengan proses perjalanan penyakit. Berikut ini adalah manifestasi klinis dari ensefalopati bilirubin yaitu; 2.5.1 E(&%4a.#/ati Bi.irubi( A"ut a. Fa&% A6a. *early phase, 9imbulnya beberapa hari pertama kehidupan. Klinis BB8 tampak ikterus berat (lebih dari Kramer %). 9erjadi penurunan kesadaran, letargi, mengisap lemah dan hipotonia. 9erapi dini dan tepat akan memberikan prognosis lebih baik.

b. Fa&% I(t%rm%diat% *intermediate phase, #erupakan lanjutan dari fase a!al, tindakan terapi transfusi tukar emergensi dapat mengembalikan perubahan susunan syaraf pusat dengan "epat. -ase ini ditandai stupor yang moderat/sedang, ireversibel, hipertonia dengan retro"ollis otot'otot leher serta opistotonus otot' 2&

otot punggung, panas, tangis melengking (high-pitched cry) yang berlanjut berubah menjadi mengantuk dan hipotonia.

7. Fa&% La(1ut *advanced phase, -ase ini terjadi pada BB8 setelah usia 1 minggu kehidupan yang ditandai dengan retro"ollis dan opistotonus yang lebih berat, tangisnya melengking, tak mau minum/ menetek, apnea, panas, stupor dalam sampai koma, kadang'kadang kejang dan meninggal. 4alam fase ini kemungkinan kerusakan .. ire>ersibel/menetap.

2.5.2

E(&%4a.#/ati Bi.irubi( Kr#(i& *chronic bilirubin encephalopathy/kern icterus,

Ensefalopati bilirubin kronis disebut juga kernikterus. erjalanan penyakit berlangsung lamban setelah bentuk akut terjadi a!al tahun pertama kehidupan. .e"ara klinis dibedakan dalam 2 fase. -ase a!al, terjadi dalam tahun pertama kehidupan dengan gejala klinis hipotonia, hiperefleksi, keterlambatan perkembangan motorik milestone dan timbulnya refleks tonik leher. -ase setelah tahun pertama kehidupan. 3ejala klinis refleks tonik leher (tonic-neck refle") menetap setelah tahun pertama kehidupan terjadi ; 1. 3angguan ekstrapiramidal, koreoathetosis merupakan kelainan umum yang nampak. Ekstremitas atas biasanya lebih berat daripada ekstremitas ba!ah. Keadaan tersebut disebabkan adanya kerusakan pada ganglia basalis yang mana merupakan gambaran klasik/khas dari ensefalopati bilirubin kronis 2. 3angguan penglihatan, gerakan bola mata terganggu, paralisis dari up!ard ga2e. Kelainan tersebut sebagai akibat dari kerusakan nu"leus ner>us kranialis di batang otak

21

%. 3angguan pendengaran, kelainan pendengaran merupakan kelainan yang menetap dan paling berat ditemukan, tuli pendengaran terhadap frekuensi tinggi, baik derajat ringan sampai berat. Kelainan ini disebabkan kerusakan nukleus kokhlearis di batang otak serta nervus auditorius yang sangat peka terhadap toksisitas bilirubin indirek !alaupun pada kadar yang relatif rendah. 9ampak se"ara klinis keterlambatan perkembangan bi"ara, oleh sebab itu pemeriksaan fungsi pendengaran harus dilakukan se"epat mungkin pada bayi berisiko tinggi terhadap ensefalopati bilirubin kronis (. 3angguan pada gigi, dapat dijumpai adanya displasia dental'enamel setelah usia bayi bulan ke'$ ). 3angguan/defek kognitif, pada kern ikterus tidak men"olok atetosis atau korea dengan defek pendengaran yang terjadi dapat memberikan impresi salah dari gangguan mental (mental retardasi). 1&,1%,1(

2.8 DIAGNOSIS 2.8.1 Krit%ria Dia)(#&i& .e"ara umum, ditandai dengan athetoid cerebral palsy, gangguan pendengaran hingga ketulian, gangguan penglihatan, dan mental retardasi. 9anda'tanda dan gejala'gejala kern ikterus biasanya mun"ul 2') hari sesudah lahir pada bayi "ukup bulan dan paling lambat hari ke'+ pada bayi prematur, tetapi hiperbilirubinemia dapat menyebabkan sindroma setiap saat selama masa neonatus. 9anda'tanda a!al bisa tidak terlihat jelas dan tidak dapat dibedakan dengan sepsis, asfiksia, hipoglikemia, pendarahan intrakranial dan penyakit sistemik akut lainnya pada bayi neonatus. lesu, nafsu makan jelek dan hilangnya refleks #oro merupakan tanda'tanda a!al yang la2im. .elanjutnya, bayi dapat tampak sangat

22

sakit, tidak berdaya disertai refleks tendon yang menjadi negatif dan kega!atan pernapasan. =pistotonus, dengan fontanela yang men"embung, muka dan tungkai berkedut, dan tangisan melengking bernada tinggi dapat menyertai. ada kasus yang lanjut terjadi kon>ulsi dan spasme, kekakuan pada bayi dengan lengan yang terekstensi dan berotasi ke dalam serta tangannya menggenggam. <igiditas jarang terjadi pada stadium lanjut.2 Banyak bayi yang menjelek ke tanda'tanda neurologis berat ini meninggal, yang bertahan hidup biasanya mengalami "edera berat tetapi agaknya dapat sembuh dan 2'% bulan kemudian timbul beberapa kelainan. .elanjutnya, pada usia 1 tahun opistotonus, rigiditas otot, gerakan yang tidak teratur dan kon>ulsi "enderung kambuh. ada tahun ke'2 opistotonus dan kejang

mereda, tetapi gerakan'gerakan yang tidak teratur dan tidak disadari, rigiditas otot atau pada beberapa bayi, hipotonia bertambah se"ara teratur. ada umur % tahun sering tampak sindrom neurologis yang lengkap terdiri atas koreotetosis dengan spasme otot in>olunter, tanda'tanda ekstrapira'midal, kejang defisiensi mental, !i"ara disartrik, kehilangan pendengaran terhadap frekuensi tinggi, strabismus dan gerakan mata ke atas tidak sempurna. 9anda'tanda piramidal, hipotonia, atau ataksia terjadi beberapa bayi. ada bayi yang

terkenanya ringan sindrom ini hanya dapat ditandai melalui inkoordonasi neoromuskular ringan sampai sedang, ketilian parsial, atau disfungsi otak minimal yang terjadi sendiri atau bersamaan, masalah ini mungkin tidak tampak sampai anak masuk sekolah.

2%

2.8.2 P%m%ri"&aa( P%(u(1a() emeriksaan penunjang yang perlu dilakukan adalah sebagai berikut; 1. emeriksaan kadar bilirubin Bertujuan untuk mengetahui tingkat kerusakan yang masih akan timbul akibat toksisitas kadar bilirubin yang sangat tinggi. 2. emeriksaan fungsi otak; EE3 Bertujuan untuk mengetahui sejauh mana kerusakan otak yang telah terjadi %. 4arah tepi lengkap dan gambaran apusan darah tepi (. ). 0. enentuan golongan darah dan <h dari ibu dan bayi emeriksaan kadar en2im 30 4 ada ikterus yang lama, lakukan uji fungsi hati, uji fungsi tiroid, uji urin terhadap galaktosemia +. Bila se"ara klinis di"urigai sepsis, lakukan pemeriksaan kultur darah, urin, 19 rasio dan pemeriksaan 6 reaktif protein (6< ).

2.0 DIAGNOSIS BANDING Berikut ini adalah diagnosis banding dari kern ikterus; 1. .epsis 2. #eningitis.

2(

2.19 PENATALAKSANAAN 2.19.1 A.)#ritm% Ma(a1%m%( .emua bayi baru lahir di klinik maupun di rumah sakit harus mengikuti alur manajemen/tata laksana ikterus neonatorum untuk bayi baru lahir di ruang pera!atan bayi, seperti tampak pada gambar 0. Berikut ini adalah alur tata laksana ikterus neonatorum untuk bayi baru lahir di ruang pera!atan bayi; 1. .etiap neonatus dinilai adakah ikterus pada usia *'12 jam setelah lahir 2. 5ika ada ikterus "ukup berat se"ara >isual sebelum usia 2( jam periksa 9.B atau 96B %. 7kur 9.B/96B dan e>aluasi setiap jam (. 5ika 9.B/96B di atas $& persentil, penyebab ikterusK terapi, bila memenuhi kriteriaK ulang 9.B setiap 2( jam ). 5ika tidak melebihi $) persentil, e>aluasi 9.B, masa gestasi, usia dalam jam postnatal, dan terapi jika memenuhi kriteria 0. 5ika fasilitas laboratorium ada, lakukan pemeriksaan ; A A A A A A bilirubin total serum dan bilirubin direk golongan darah /B=, <hesus uji antibodi direk (6oombs) serum albumin hitung eritrosit lengkap dengan differential "ount, morfologi eritrosit, retikulosit en2im 30 4.11

2)

Gambar 2 /lgoritme #anajemen/9atalaksana 1kterus ?eonatorum (di <uang era!atan)

20

2.19.2 P%(ata.a"&a(aa( 9ata laksana umum meliputi, hidrasi pemberian "airan sesuai dengan berat badan dan usia postnatal, fenobarbital, pemberian timah (.n)'protoporfirin, fototerapi dan tranfusi tukar. 11,1),10,1+

2.19.2.1 F#t#t%ra/i -ototerapi terapi intensif adalah fototerapi dengan menggunakan sinar blue'green spe"trum (panjang gelombang (%&'($& nm) dengan kekuatan paling kurang %& uE/"m2. (diperiksa dengan radiometer, atau diperkirakan dengan menempatkan bayi langsung di ba!ah sumber sinar dan kulit bayi yang terpajan lebih luas), seperti tampak pada gambar +. Bila konsentrasi bilirubin tidak menurun atau "enderung naik pada bayi'bayi yang mendapat fototerapi intensif, kemungkinan besar terjadi proses hemolisis.11

Gambar 5 Bayi di Ba!ah 8ampu 9erapi .inar

2+

2.19.2.1.1 I(di"a&i F#t#t%ra/i #enurunkan kadar bilirubin direk pada bayi dengan hiperbilirubinemia/ ikterus non fisiologis. Beberapa keadaan yang mempengaruhi pemberian terapi sinar antara lain; masa gestasi, berat lahir, umur bayi, faktor risiko (hipoksia, asidosis, sepsis, kelainan hemolisis). anduan terapi sinar berdasarkan masa gestasi menurut American Academy of Pediatrics, seperti tampak pada gambar *.

Gambar 8 anduan -ototerapi pada Bayi 7sia Kehamilan J %) minggu

-aktor risiko; isoimune hemolytic disease, defisiensi 30 4, asfiksia, letargis, suhu tubuh tidak stabil, sepsis, asidosis, atau kadar albumin L % g/d8

ada bayi dengan usia kehamilan %)'%+ 0/+ minggu diperbolehkan untuk melakukan fototerapi pada kadar bilirubin total sekitar medium risk line. #erupakan pilihan untuk melakukan inter>ensi pada kadar bilirubin total serum yang lebih rendah untuk bayi'bayi yang mendekati usia %) minggu dan dengan kadar bilirubin total serum yang lebih tinggi untuk bayi yang berusia mendekati %+ minggu 2*

4iperbolehkan melakukan fototerapi baik di rumah sakit atau di rumah pada kadar bilirubin total 2'% mg/d8 di ba!ah garis yang ditunjukkan, namun pada bayi'bayi yang memiliki faktor risiko fototerapi sebaiknya tidak dilakukan di rumah.2%

Berikut ini anduan 9erapi .inar berdasarkan 7sia Bayi, seperti tampak pada tabel % dan tabel (.

Tab%. 3 1ndikasi -ototerapi Berdasarkan 9.B

(#enurut E@=)

Tab%. ! etunjuk enatalaksanaan @iperbilirubinemia pada Bayi .ehat 6ukup Bulan(

2$

Berikut ini anduan 9erapi .inar Berdasarkan Berat Badan Bayi, seperti tampak pada tabel ) dan tabel 0.

Tab%. - 1ndikasi -ototerapi BB8<

(#enurut 6loherty, 2&&()

Tab%. 2 etunjuk enatalaksanaan @iperbilirubinemia Berdasarkan Berat Bayi(

.etiap neonatus yang tidak memenuhi kriteria terapi sinar sebagai berikut; P%r+atia( selama fototerapi (intensif ) ulang 9.B setiap 2'% jam / ('2( jam 1. /pabila 9.B C 2) mg/dl bayi sehat, atau C 2& mg/ dl bayi sakit/BKB diperlukan transfusi tukar

%&

2. Bayi dengan hemolitik isoimun dengan fototerapi intensif 9.B meningkat diperlukan transfusi tukar. /pabila memungkinkan berikan imunoglobulin &,) F 1 gr/kg J 2 jam, ulangi dalam 12 jam bila perlu %. /pabila berat badan turun J12,, dehidrasi berikan formula//.1 peras/"airan intra>ena (kristaloid) (. /pabila 9.B tidak menurun, atau 9.B berubah pada kadar transfusi tukar, atau rasio 9.B/albumin melebihi pertimbangkan transfusi tukar ). 9ergantung penyebab hiperbilirubinemia, setelah terapi sinar distop dan setelah pulang, periksa 9.B setelah 2( jam kemudian.2%

2.19.2.1.2 K#(tra I(di"a&i F#t#t%ra/i Berikut ini adalah kontra indikasi dari foto terapi ; 1. @iperbilirubin 4irek/ Konjugasi 2. hofiria Kongenital.1*

2.19.2.1.3 E4%" Sam/i() F#t#t%ra/i /da beberapa efek samping dari penggunaan fototerapi seperti tampak pada tabel +, yaitu; Tab%. 5 Efek .amping enggunaan -ototerapi E4%" Sam/i() P%ruba+a( S/%&i4i" P%ruba+a( &u+u da( eningkatan suhu m%tab#.i" .ai(('a lingkungan dan tubuh eningkatan konsumsi oksigen eningkatan laju respirasi eningkatan aliran darah ke kulit Im/.i"a&i ".i(i& 4ipengaruhi oleh kematangan, asupan kalori (eneri untuk merespon perubahan suhu), adekuat atau tidaknya penyesuaian terhadap suhu pada unit fototerapi, jarak dari unit ke bayi dan inkubator(berkaitan dengan aliran udara dan kehilangan udara pada radiant !armer), penggunaan ser>o"ontrol %1

P%ruba+a( "ardi#:a&7u.ar

erubahan sementara "urah jantung dan penurunan "urah >entrikel kiri

Statu& 7aira(

eningkatan aliran darah perifer eningkatan insensible !ater loss

9erbukanya kembali duktus arteriosus kemungkinan karena fotorelaksasi, biasanya tidak signifikan terhadap hemodinamik. erubahan hemodinamik terlihat pada 12 jam pertama fototerapi, setelah itu kembali ke a!al atau meningkat #eningkatkan kehilangan "airan , dapat mengubah keperluan pemakaian medikasi intramus"ular 4isebabkan oleh kehilangan "airan melalui e>aporasi, metabolik, dan respirasi 4ipengaruhi oleh lingkungan (aliran udara, kelembaban, temperature), karakteristik unit fototerapi, perubahan suhu, perubahan suhu kulit dan suhu inti bayi, denyut jantung, laju respirasi, laju metabolik, asupan kalori, bentuk tempat tidur (meningkat dengan penggunaan radiant !armer dan inkubator) Berkaitan dengan peningkatan aliran empedu yang dapat menstimulasi akti>itas saluran "erna #eningkatkan kehilangan "airan melalui feses #eningkatkan kehilangan "airan melalui feses dan resiko dehidrasi. erubahan mendadak pada "airan elektrolit 1ntoleransi sementara laktosa dengan penurunan laktase pada silia epitel dan peningkatan frekuensi B/B dan konsistensi air pada feses. 4apat mempengaruhi hubungan orangtua dan bayi #enyebabkan perubahan asupan "airan dan kalori 4isebabkan oleh pemberian asupan makanan yang buruk dan peningkatan kehilangan melalui saluran "erna #enurunnya input sensoris dan stimulasi sensoris %2

Fu()&i &a.ura( 7%r(a

eningkatan jumlah dan frekuensi buang air besar -eses "air, ber!arna hijau ke"oklatan enurunan !aktu transit usus enurunan absorpsi, retensi nitrogen, air dan elektrolit erubahan aktifitas laktosa, ribofla>in

P%ruba+a( a"ti4ita& P%ruba+a( b%rat bada(

8etargis dan gelisah enurunan nafsu makan enurunan pada a!alnya namun terkejar dalam 2'( minggu 9idak ada penelitian pada manusia, namun perlu

E4%" #"u.%r

perhatian antara efek "ahaya dibandingkan dengan efek penutup mata P%ruba+a( "u.it 9anning <ashes Burns Bron2e baby syndrome

P%ruba+a( %(d#"ri( P%ruba+a( +%mat#.#)i

erubahan kadar gonadotropin serum (peningkatan 8@ dan -.@) eningkatan turno>er trombosit 6edera pada sel darah merah dalam sirkulasi dengan penurunan kalium dan peningkatan aktifitas /9 1solasi erubahan status organisasi dan manajemen perilaku

enutup mata meningkatkan risiko infeksi, aberasi kornea, peningkatan tekanan intrakranial (jika terlalu ken"ang) 4isebabkan oleh induksi sintesa melanin atau disperse oleh sinar ultra>iolet 4isebabkan oleh "edera pada sel mast kulit dengan pelepasan histamine, eritema dari sinar ultra>iolet 4isebabkan oleh pemaparan yang berlebihan dari emisi gelombang pendek sinar fluores"ent 4isebabkan oleh interaksi fototerapi dan ikterus kolestasis, mengahasilkan pigmen "oklat (bilifus"in) yang me!arnai kulit, dapat pulih dalam hitungan bulan Belum diketahui se"ara pasti #erupakan masalah bagi bayi dengan trombosit yang rendah dan yang dalam keadaan sepsis. #enyebabkan hemolisis, meningkatkan kebutuhan energi

P%r+atia( t%r+ada/ /%ri.a"u /&i"#.#)i&

Efek diatasi oleh pera!atan yang baik 4apat diatasi dengan interaksi orangtua'bayi 4apat mempengaruhi ritme kardiak

2.19.2.1.- K#m/.i"a&i F#t#t%ra/i /da beberapa ma"am komplikasi yang sering terjadi setelah dilakukannya fototerapi, yaitu ; 1. Kerusakan retina 2. Kelainan kulit ; hiperpigmentasi, ruam, eritema, luka bakar %. 4ehidrasi (. 4iare %%

). @ipertermi 0. Bron2e baby syndrome2%

2.19.3

Tra(&4u&i Tu"ar 9ransfusi tukar adalah suatu tindakan pengambilan sejumlah darah pasien yang

dilanjutkan dengan pengembalian darah dari donor dalam jumlah yang sama yang dilakukan berulang'ulang sampai sebagian besar darah pasien tertukar (-ried, 1$*2). ada pasien

hiperbilirubinemia, tindakan tersebut bertujuan men"egah ensefalopati bilirubin dengan "ara mengeluarkan bilirubin indirek dari sirkulasi, seperti tampak pada gambar $. ada bayi

hiperbilirubinemia karena isoimunisasi, transfusi tukar mempunyai manfaat lebih karena akan membantu mengeluarkan antibodi maternal dari sirkulasi darah neonatus. @al tersebut akan men"egah terjadinya hemolisis lebih lanjut dan memperbaiki kondisi anemianya.

Gambar 0

anduan 9ransfusi 9ukar

%(

3aris putus'putus pada 2( jam pertama menunujukan keadaan tanpa patokan pasti karena terdapat pertimbangan klinis yang luas dan tergantung respon terhadap fototerapi

4irekomendasikan transfusi tukar segera bila bayi menunjukan gejala enselofalopati akut (hipertoni, ar"hing, retro"olis, opistotonus, high pitch cry, demam) atau bila kadar bilirubin total J )mg/dl diatas garis patokan

-aktor resiko ; penyakit autoimun, defisiensi 30 4, asfiksia, letargis, suhu tidak stabil, sepsis, asidosis

eriksa kadar bilirubin dan hitung rasio bilirubin total /albumin .ebagai patokan adalah bilirubin total ada bayi sehat dan usia kehamilan %)'%+ minggu (risiko sedang) transfusi tukar dapat dilakukan bersifat indi>idual berdasarkan kadar bilirubin total sesuai usianya.

2.19.3.1 I(di"a&i Tra(&4u&i Tu"ar Berikut ini adalah indikasi dari transfusi tukar; A A 3agal dengan intensif fototerapi Ensefalopati bilirubin akut (fase a!al, intermediate, lanjut/ad>an"ed) yang ditandai gejala hipertonia, melengkung, retro"olli, opistotonus, panas, tangis melengking. A Berdasarkan usia bayi dan berat badan bayi, seperti tampak pada tabel * dan tabel $

%)

Tab.% 8 1ndikasi 9ransfusi 9ukar berdasarkan 9.B

(#enurut E@=)

Tab.% 0 1ndikasi 9ransfusi 9ukar pada BB8<

(#enurut 6loherty, 2&&()

2.19.3.2 K#(tra I(di"a&i Tra(&4u&i Tu"ar 9ransfusi tukar merupakan kontra indikasi jika pemasangan line intra>ena lebih berbahaya daripada manfaat transfusi tukar. /da beberapa kontra indikasi lainnya, yaitu; 1. Emboli (emboli, bekuan darah), trombosis 2. erforasi pembuluh darah

%. 3angguan pembekuan karena pemakaian heparin

%0

2.19.3.3 Dara+ D#(#r u(tu" Tra(&4u&i Tu"ar 4arah donor yang digunakan untuk transfusi tukar, yaitu; 1. 4arah yang digunakan golongan = 2. 3unakan darah baru (usia L + hari), #hole blood %. ada penyakit hemolitik <hesus, jika darah dipersiapkan sebelum persalinan harus golongan = dengan <hesus ('), lakukan "ross mat"h terhadap ibu. 5ika darah dipersiapkan setelah kelahiran, "aranya sama, hanya dilakukan "ross mat"h dengan bayinya (. ada inkompatibilitas /B=, darah donor harus golongan =, <hesus (') atau <hesus yang sama dengan ibu atau bayinya. $ross match terhadap ibu dan bayi yang mempunyai titer rendah antibodi anti / dan anti B. Biasanya memakai eritrosit golongan = dengan plasma /B, untuk memastikan bah!a tidak ada antibodi anti / dan anti B yang mun"ul ). ada penyakit hemolitik isoimun yang lain, darah donor tidak boleh berisi antigen tersensitisasi dan harus di"ross mat"h terhadap ibu 0. ada hiperbilirubinemia non imun, lakukan typing dan "ross mat"h darah donor terhadap plasma dan eritrosit pasien/bayi +. 9ransfusi tukar memakai 2 kali >olume darah ( 2 kali eM"hange ), yaitu 10& ml/kgBB sehingga akan diperoleh darah baru pada bayi yang dilakukan transfusi tukar sekitar *+,.

%+

2.19.3.! K#m/.i"a&i Tra(&4u&i Tu"ar /da beberapa komplikasi dari transfusi tukar, yaitu sebagai berikut; 1. @ipokalsemia dan hipomagnesia 2. @ipoglikemia %. 3angguan keseimbangan asam basa (. @iperkalemia ). 3angguan kardio>as"ular, seperti aritmia atau arrest 0. endarahan

+. 1nfeksi *. @emolisis $. 3raft >ersus host desease 1&. 8ain'lain ; hipotermia, hipertemia, dan kemungkinan terjadinya enterokolitis

nekrotikans.1+

2.19.!

F%(#barbita. -enobarbital memperbesar konjugasi dan eksresi bilirubin. emberiannya akan

membatasi perkembangan ikterus fisiologis pada bayi baru lahir bila diberikan pada ibu dengan dosis $&mg/2(jam sebelum persalinan atau pada bayi saat lahir dengan dosis 1&mg/kg/2(jam. #eskipun demikian, fenobarbital tidak se"ara rutin dianjurkan untuk mengobati ikterus pada bayi neonatus, (1) karena pengaruhnya pada metabolisme bilirubin biasanya tidak terlihat sebelum men"apai beberapa hari pemberian, (2) karena efektifitas obat ini lebih ke"il daripada fototerapi dalam menurunkan bilirubin, dan (%)

%*

karena dapat mempunyai pengaruh sedatif yang tidak menguntungkan serta (() tidak menambah respon terhadap fototerapi.

2.19.-

P%mb%ria( *S(,;Pr#t#/#r4iri( atau Tima+ M%&#/#r4iri( 9elah diusulkan untuk mengurangi kadar bilirubin timah tersebut dapat menghambat kon>ersi bili>erdin menjadi bilirubin melalui heme oksigenase. Ealaupun kadar bilirubin dapat turun, pengaruhnya tidak lebih besar daripada yang di"apai dengan fototerapi. Komplikasinya meliputi eritema sementara jika bayi sedang menjalani fototerapi. 4iperlukan lebih banyak data mengenai kemanjuran dan toksisitasnya sebelum senya!a ini dapat dianjurkan sebagai terapi hiperbilirubinemia.

2.11 P$OGNOSIS 9anda'tanda neurologis yang jelas mempunyai prognosis yang jelek, ada +( , atau lebih bayi'bayi yang demikian meninggal, dan *& , yang bertahan hidup menderita koreoatetosis bilateral dengan spasme otot in>olunter. <etardasi mental, ketulian, dan kuadriplegia spastis la2im terjadi. Bayi yang beresiko harus menjalani skrining pendengaran.2

2.12 PEN3EGAHAN 2.12.1 Strat%)i P%(7%)a+a( en"egahan dititikberatkan pada pemberian minum sesegera mungkin, sering menyusui untuk menurunkan shunt henteropatik, menunjang kestabilan bakteri flora normal, dan merangsang aktifitas usus halus.

%$

9erdapat 2 ma"am pen"egahan, yaitu sebagai berikut; 1. P%(7%)a+a( Prim%r #enganjurkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit *'12 kali perhari untuk beberapa hari pertama 9idak memberikan "airan tambahan rutin seperti desktrose atau air pada bayi yang mendapatkan /.1 dan tidak mengalami dehidrasi 2. P%(7%)a+a( S%"u(d%r @arus melakukan penilaian sistematis terhadap risiko kemungkinan terjadinya hiperbilirubinemia berat, selama periode neonatal .emua !anita hamil harus diperiksa golongan darah /B= dan rhesus serta penyaringan serum untuk antibodi isoimun yang tidak biasa Bila golongan darah ibu tidak diketahui atau <h negatif, dilakukan pemeriksaan antibodi indirek (tes "oombs), golongan darah dan tipe <h(4) darah tali pusat bayi Bila golongan darah ibu =, <h positif, terdapat pilihan untuk dilakukan tes golongan darah dan tes 6oombs pada darah tali pusat bayi, tetapi hal tersebut tidak diperlukan jika dilakukan penga!asan, penilaian terhadapa risiko sebelum keluar <. dan tidak lanjut yang memadai @arus memastikan bah!a semua bayi se"ara rutin dimonitor terhadap timbulnya ikterus dan menetapkan protokol terhadap ikterus yang harus dinilai saat memeriksa tanda >ital bayi, tetapi tidak kurang dari setiap *'12 jam rotokol untuk penilaian ikterus harus melibatkan seluruh staf pera!atan yang dituntut untuk dapat meriksa tingkat bilirubin se"ara transkutaneus atau memeriksakan bilirubin se"ara total.1* (&

BAB III KESIMPULAN

Kern ikterus merupakan suatu sindroma kerusakan otak yang diakibatkan oleh tingginya kadar bulirubin sehingga bersifat toksik terhadap otak, ditandai dengan athetoid cerebral palsy, gangguan pendengaran hingga ketulian, gangguan penglihatan, dan mental retardasi. Kern ikterus timbul terutama pada bayi'bayi ikterus yang tidak ditangani dengan baik. enanganan ikterus harus mengikutsertakan semua aspek se"ara menyeluruh , mulai dari peran orang tua, tenaga medis, maupun sarana kesehatan dalam rangka men"egah timbulnya kern ikterus serta rehabilitasi pas"a kern ikterus.

(1

DAFTA$ PUSTAKA

1. /bdura"hman .ukadi, /li 7sman, .yarief @idayat Efendi. 2&&2. 1kterus ?eonatorum. erinatologi. Bandung. Bagian/.#- 1lmu Kesehatan /nak -K7 /<.@.. 0('*( 2. Behrman, Kliegman, 5enson. 2&&(. %ernicterus& 'e"tbook of Pediatrics. ?e! :orkl. 1+th edition. .aunders. )$0'* %. #aisel #5. 5aundi"e., dikutip oleh Nolpe; Bilirubin and brain 1njury, neurology of the ne! born. Edisi ke ) hiladelphia / EB .aunders, 2&&). h. )21'(0 (. #adan /, #a"mahon 5<, .te>enson 4K. ?eonatal hy'perbilirubinemia. 4alam; 9aeus"h @E, Ballard </, 3leason 6/, penyunting. />eryHs 4iseases of the ?e!'born. Edisi ke' *. hiladelphia; EB .aunders 6o, 2&&). h. 1220')% ). .pringer ..6. Kerni"terus. Emedi"ine ?o>ember 2&&( media dan 7<8;

http;//!!!.emedi"ine."om 0. 5ohnson 8, Bro!n /K. / pilot for a"ute and "hroni" kerni"terus in term and near term infants.1$$$K 1&(;+%0'$ +. Eat"hko 5-. Niginta phobia re>isited; ediatri" 2&&) 5uneK 11)K 1+;(+')% *. 3arna @erry, dkk. 2&&&. 1kterus ?eonatorum. edoman 4iagnosis dan 9erapi 1lmu

Kesehatan /nak. Edisi kedua. Bagian/.#- 1lmu Kesehatan /nak -K7 /<.@.. $+'1&% $. @ansen 9E<. ioneers in the s"ientifi" study of neonatal jaundi"e and kerni"terus.

ediatri"s 2&&&K 1&0. h. 1'+ 1&. @ansen 9E<. 5aundi"e neonatal, do"ument. /37@/ E<1/Emedi"ine. 5uli 2&&2

(2

11. /meri"an /"ademy of ediatri"s. #anagement of hy'perbilirubinemia in the ne!born infant O %) !eeks of gestation, 6lini"al ra"ti"e 3uideline, .ub"ommittee an

@yperbilirubinemia. ediatri"s 2&&(K 11(;2$+'%10 12. 5ayashree. ?eonatal hyperbilirubinemia. 4alam; ?eo' natal !orkshop. 7./14. 3eorgeto!n 7ni>ersity @ospital. 2&&0 1%. Bodersen <. 4alam; .tern 8, penyunting. perinatal medi"ine. .!iss; Basel 1$*1 1(. 6obra #/, Ehitfield 5#. 9he "hallenge of pre>enting neonatal bilirubin hysiologi"al and bio"hemi"al basis for

en"ephalopathy; proto"ol in the !ell ne!born nursery, B7#6 ro"eedings 2&&)K 1*; 21+'$ 1). E@=. 9ata laksana ikterus neonatorum. 4ikutip oleh @9/ 1ndonesia. 4epkes <1. 2&&( 10. 3omella 98, 6unningham #4, Eyal -3, Penk KE.?oenatology; management, pro"edures, on "all problems, diseases, and drugs. Edisi ke'). ?e! :ork; #"3ra!'@ill 6ompaniesK 2&&( 1+. 6loherty 5 , #artin 6<. ?eonatal hyperbilirubinemia. 4alam; 6loherty 5 , Ei"hen!aald E6, .tark /<, penyunting. #anual of ?eonatal 6are. Edisi ke'). hiladelphia; 8ippin"olt Eilliams I Eilkins, 2&&(. h. 1*)'221 1*. Kosim #., dkk. Buku Ajar (eonatologi) edisi pertama. 5akarta; 1katan 4okter /nak 1ndonesia. 2&12K h.1(+'0$ 1$. Bla"kburn .9, penyunting. Bilirubin metabolism) maternal) fetal) * neonatal physiology) a clinical perspective. Edisi ke'%. .aunders. #issouriK 2&&+ 2&. #anaging ne!born problems;a guide for do"tors, nurses, and mid!i>es. 4epartement of <eprodu"ti>e @ealth and <esear"h, Eorld @ealth =rgani2ation, 3ene>a 2&&%

(%

21. 3ourley 3<. Breastfeeding diet and neonatal hyperbilirubinemia . ?eore>ie!s. 2&&&K 1;2)'%1 22. udjiadi /@, @egar B, @andryastuti ., dkk. +iperbilirubinemia& 4alam; Pedoman Pelayanan ,edis -katan Dokter -ndonesia .disi --. 5akarta; 1katan 4okter 1ndonesia. 2&11K h.11('22 2%. Bag"hi /. hototheraphy. 4alam; #" 4onald #3, <amasethu 5, penyunting. /tlas of ro"edures in neonatology. Edisi'%. hiladelpia; 5B 8ippin"ort 6ompanyK 2&&2; h.%+%'*&

((