BAB I PENDAHULUAN

Demam Dengue/ DF dan demam berdarah dengue/DBD adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik. Pada DBD terjadi pembesaran plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi/penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue adalah DBD yang ditandai oleh renjatan/syok. !" Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vector nyamuk #enus $edes. Peningkatan kasus setiap tahunya berkaitan dengan sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang berisi air jernih bak mandi, kaleng bekas, dan tempat penampungan air lainnya.

BAB II ISI 2.1 DEFINISI Demam Dengue adalah demam virus akut yang disertai sakit kepala, nyeri otot, sendi, dan tulang, penurunan jumlah sel darah putih dan ruam% ruam. Demam berdarah dengue atau Dengue &emorrhagic Fever D&F" adalah demam dengue yang disertai pembesaran hati dan manifestasi perdarahan. Demam Berdarah Dengue DBD" atau Dengue &aemorrhagic Fever D&F" adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus Dengue Family Flaviviridae, dengan genusnya adalah Flavivirus. 'irus mempunyai empat serotipe yang dikenal dengan D()%!, D()%*, D()%+, dan D()%,. Selama ini secara klinik mempunyai tingkatan manifestasi yang berbeda tergantung dari serotipe virus dengue. -orbiditas penyakit DBD menyebar di negara% negara tropis dan sub tropis. Disetiap negara penyakit DBD mempunyai manifestasi klinik yang berbeda. +" 2.2 PATOFISIOLOGI dan PATOGENESIS. !. 'olume Plasma. Fenomena patofisiologi utama yang menentukan derajat penyakit dan membedakan antara DD dengan DBD ialah peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah, penurunan volume plasma, terjadinya hipotensi, trombositopenia, serta diatesis hemoragik. Penyelidikan volume plasma pada kasus DBD dengan menggunakan !+! Iodine labelled human albumin sebagai indikator membuktikan bah.a plasma merembes selama perjalanan penyakit mulai dari permulaan masa demam dan mencapai puncaknya pada masa syok. Pada kasus berat syok terjadi secara akut, nilai hematokrit meningkat bersamaan dengan menghilangnya plasma melalui endotel dinding pembuluh darah. -eningginya nilai hematokrit pada kasus syok menimbulkan dugaan bah.a syok terjadi sebagai akibat kebocoran plasma ke daerah ekstra vaskuler melalui kapiler yang rusak. Bukti yang mendukung

dugaan ini ialah meningkatnya berat badan, ditemukannya cairan yang tertimbun dalam rongga serosa yaitu rongga peritonium, pleura, dan perikardium yang pada otopsi ternyata melebihi cairan yang diberikan melalui infus, dan terdapatnya edema. *. /rombositopenia. /rombositopenia merupakan kelainan hematologis yang ditemukan pada sebagian besar kasus DBD. )ilai trombosit mulai menurun pada masa demam dan mencapai nilai terendah pada masa syok. 0umlah trombosit secara cepat meningkat pada masa konvalesens dan nilai normal biasanya tercapai 1%!2 hari sejak permulaan yang dihubungkan dengan sakit. /rombositopenia meningkatnya

megakariosit muda dalam sumsum tulang dan pendeknya masa hidup trombosit diduga akibat meningkatnya destruksi trombosit. Dugaan mekanisme lain trombositopenia ialah depresi fungsi megakariosit. Penyebab peningkatan destruksi trombosit tidak diketahui, namun beberapa faktor dapat menjadi penyebab yaitu virus dengue, komponen aktif sistem komplemen, kerusakan sel endotel dan aktivasi sistem pembekuan darah secara bersamaan atau secara terpisah. /rombositopenia dan gangguan fungsi trombosit dianggap sebagai penyebab utama terjadinya perdarahan pada DBD. +. Sistem koagulasi dan fibrinolisis. 3elainan sistem koagulasi juga berperan dalam perdarahan DBD. -asa perdarahan memanjang, masa pembekuan normal, masa tromboplastin parsial yang teraktivasi memanjang. Beberapa faktor pembekuan menurun, termasuk faktor 44, ', '44, '444, 5 dan fibrinogen. Pada kasus DBD berat terjadi peningkatan fibrinogen degradation products FDP". Penelitian lebih lanjut faktor koagulasi membuktikan adanya penurunan aktivitas antitrombin 444. Disamping itu juga dibuktikan bah.a menurunnya aktivitas faktor '44, faktor 44, dan antitrombin 444 tidak sebanyak seperti fibrinogen dan faktor '444. &al ini menimbulkan dugaan bah.a menurunnya kadar fibrinogen dan faktor '444 tidak hanya diakibatkan oleh konsumsi sistem koagulasi, tetapi juga oleh konsumsi sistem fibrinolisis. 3elainan

fibrinolisis pada DBD dibuktikan dengan penurunan aktivitas 6%* plasmin inhibitor dan penurunan aktivitas plasminogen. ,. Sistem komplemen. Penelitian sistem komplemen pada DBD memperlihatkan penurunan kadar 7+, 7+ proaktivator, 7, dan 78, baik pada kasus yang disertai syaok atau tidak. /erdapat hubungan positif antara kadar serum komplemen dengan derajat penyakit. Penurunan ini menimbulkan perkiraan bah.a pada dengue, aktivasi komplemen terjadi baik melalui jalur klasik maupun alternatif. &asil penelitian radioisotop mendukung pendapat bah.a penurunan kadar serum komplemen disebabkan oleh aktivasi sistem komplemen dan bukan karena produksi yang menurun atau ekstrapolasi komplemen. 8. 9espons leukosit. Sejak demam hari ketiga terlihat peningkatan limfosit atopik yang berlangsung sampai hari kedelapan. Patogenesis sebenarnya tentang patofisiologi, hemodinamika, dan biokimia belum diketahui secara pasti karena kesukaran mendapatkan model binatang percobaan yang dapat dipergunakan untuk menimbulkan gejala klinis DBD seperti manusia. &ingga kini sebagian besar sarjana masih menganut the secondary heterologous infection hypothesis atau the sequential infection hypothesis yang menyatakan bah.a DBD dapat terjadi apabila seseorang telah terinfeksi virus pertama kali mendapatkan infeksi kedua dengan virus dengue serotipe lain dalam jarank .aktu : bulan sampai 8 tahun.

2.3 GEJALA dan TANDA-TANDANYA 4nfeksi oleh virus dengue menimbulkan variasi gejala mulai sindroma virus nonspesifik sampai perdarahan yang fatal. #ejala demam dengue tergantung pada umur penderita, pada balita dan anak%anak kecil biasanya berupa demam, disertai ruam%ruam makulopapular. Pada anak%anak yang lebih besar dan de.asa, bisa dimulai dengan demam ringan, atau demam tinggi ; +< derajat 7 " yang tiba%tiba dan berlangsung *%1 hari, disertai sakit

kepala hebat, nyeri di belakang mata, nyeri sendi dan otot, mual%muntah, dan ruam%ruam. Bintik%bintik pendarahan di kulit sering terjadi, kadang%kadang disertai bintik%bintik pendarahan dipharyn= dan konjungtiva. Penderita juga sering mengeluh nyeri menelan, tidak enak di ulu hati, nyeri di tulang rusuk kanan costae de=ter ", dan nyeri seluruh perut. 3adang%kadang demam mencapai ,2%,! derajat 7, dan terjadi kejang demam pada balita. D&F adalah komplikasi serius dengue yang dapat mengancam ji.a penderitanya, oleh > !. Demam tinggi yang terjadi tiba%tiba *. -anifestasi pendarahan +. )epatomegali atau pembesaran hati ,. 3adang%kadang terjadi shock manifestasi pendarahan pada D&F, dimulai dari test torni?uet positif dan bintik%bintik pendarahan di kulit ptechiae ". Ptechiae ini bisa terjadi di seluruh anggota gerak, ketiak, .ajah dan gusi, juga bisa terjadi pendarahan hidung, gusi, dan pendarahan dari saluran cerna, dan pendarahan dalam urine. Berdasarkan gejalanya D&F dikelompokan menjadi , tingkat > !. Derajat 4 *. Derajat 44 +. Derajat 444 gelisah. ,. Derajat 4' masa demam. Setelah demam *%1 hari, penurunan suhu biasanya disertai dengan tanda% tanda gangguan sirkulasi darah, penderita berkeringat, gelisah, tangan dan kakinya dingin dan mengalami perubahan tekanan darah dan denyut nadi. > Shock berat dengan nadi yang tidak teraba, dan tekanan darah tidak dapat di periksa, fase kritis pada penyakit ini terjadi pada akhir > Demam diikuti gejala spesifik, satu%satunya manifestasi > #ejala yang ada pada tingkat ! ditambah dengan > 3egagalan sirkulasi ditandai dengan denyut nadi yang pendarahan adalah test /erni?uet yang positif atau mudah memar. pendarahan spontan, pendarahan bisa terjadi di kulit atau di tempat lain. cepat dan lemah, hipotensi, suhu tubuh rendah, kulit lembab, dan penderita

Pada kasus yang tidak terlalu berat gejala%gejala ini hampir tidak terlihat, menandakan kebocoran plasma yang ringan. +" 2.4 DIAGNOSA Diagnosis banding perlu bipertimbangkan bilamana terdapat kesesuain klinis dengan demam tifoid, campak, influen@a, chikungunya dan tospirosis. Pada a.al mulainya demam, D&F sulit dibedakan dari infeksi lain yang disebabkan oleh berbagai jenis virus, bakteri dan parasit. Setelah hari ketiga atau keempat baru pemeriksaan darah dapat membantu diagnosa. Diagnosa ditegakkan dari gejala klinis dan hasil pemeriksaan darah > 3linis> perdarahan lain atau melena. *. Pembesaran hati. +. Syok yang ditandai oleh nadi lemah dan cepat disertai tekanan nadi menurun A *2 mm&g", tekanan darah menurun tekanan sistolik A B mm&g" disertai kulit yang teraba dingin dan lembab terutama pada ujung jari, hidung, dan kaki, pasien menjadi gelisah, dan timbul sianosis disekitar mulut. Caboratorium> petekia, epistaksis, perdarahan gusi", hematemesis dan

!. -enifestasi perdarahan, minimal uji torni?uet positif dan salah satu bentuk

,. /rombositopeni, jumlah trombosit kurang dari !22.222 sel/ mm+ 8. &emokonsentrasi, jumlah hematokrit meningkat paling sedikit *2D diatas rata%rata. &asil laboraturium seperti ini biasanya ditemukan pada hari ketiga sampai ke%1. 3adang%kadang dari =%ray dada ditemukan efusi pleura atau hiperalbuminemia yang menunjukan adanya kebocoran plasma. 3alau penderita jatuh dalam keadaan syok, maka kasusnya disebut sebagai Dengue Shock Syndrome DSS ".

E&F !<18" membagi derajat penyakit DBD dalam , derajat. Derajat 4 Derajat 44 Derajat 444 Demam disertai gejala tidak khas dan satu%satunya manifestasi perdarahan adalah uji torni?uet positif. Derajat 4 disertai perdarahan spontan dikulit dan/atau perdarahan lain. Ditemukan tanda kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun A*2 mm&g" atau hipotensi disertai kulit dingin, lembab, dan Derajat 4' pasien menjadi gelisah. Syok berat, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diukur.

2.5 PENATALAKSANAAN Pada dasarnya pengobatan DBD bersifat suportif, yaitu mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat perdsarahan. Pasien DD dapat berobat jalan sedangkan pasien DBD dira.at diruang pera.atan biasa, tetapi pada kasus DBD dengan komplikasi diperlukan pera.atan intensif. Demam den !e. Pasien DD dapat berobat jalan, tidak perlu dira.at. Pada fase demam pasien dianjurkan tirah baring, selama masih demam, obat antipiretik atau kompres diberikan apabila diperlukan. Gntuk menurunkan suhu menjadi H +< derajat celcius, dianjurkan pemberian parasetamol. $setosal/salisilat tidak dianjurkan kontraindikasi" oleh karena dapat menyebabkan gastritis, perdarahan atau asidosis. Pada pasien de.asa, analgetik atau sedatif ringan kadang%kadang diperlukan untuk mengurangi rasa nyeri kepala, nyeri otot atau nyeri sendi. Dianjurkan pemberian cairan dan elektrolit per oral, jus buah, sirop, susu, selain air putih, dianjurkan paling sedikit diberikan selama * hari. /idak boleh dilupakan monitor suhu, jumlah trombosit serta kadar hematokrit sampai normal kembali. Pada pasien DD, saat suhu turun pada umumnya merupakan tanda penyembuhan. -eskipun demikian pasien harus diobservasi terhadap komplikasi yang dapat terjadi selama * hari setelah suhu turun. &al ini disebkan oleh karena kemungkinan kita sulit membedakan antara DD dan DBD. Pada fase demam. Perbedaan akan tampak jelas pada saat suhu turun, yaitu pada DD akan terjadi penyembuhan sedangkan pada DBD terdapat tanda a.al kegagalan sirkulasi

syok". 3omplikasi perdarahan dapat terjadi pada DD tanpa disertai syok. Fleh karena itu orang tua atau pasien dinasehati bila terasa nyeri perut hebat, buang air besar hitam, atau terdapat perdarahan kulit atau mukosa seperti mimisan, perdaraahan gusi, apalagi bila disertai berkeringat dan kulit dingin, hal tersebut merupakan tanda kega.atan, sehingga harus segera diba.a kerumah sakit. Pada pasien yang tidak mengalami komplikasi setelah suhu turun * I + hari, tidak perlu lagi diobservasi. Pada saat kita menjumpai pasien tersangka infeksi dengue, maka bagan ! dapat dipergunakan. Demam Be"da"a# Den !e. Ke$en$!an !m!m. Perbedaan patofisiologik utama antara DD/DBD/DSS dan penyakit lain, ialah adanya peningkatan permeabilitas kapiler yang menyebabkan perembesan plasma dan gangguan hemostasis. #ambaran klinis DBD/DSS sangat khas, yaitu demam tinggi mendadak, diatesis hemoragik, hepatomegali dan kegagalan sirkulasi. 3eberhasilan tatalaksana DBD terletak bagaimana mendeteksi secara dini fase kritis, yaitu saat suhu turun yang merupakan terjadinya kegagalan sirkulasi, dengan melakukan observasi klinis disertai pemantauan perembesan plasma dan gangguan hemostasis. Prognosis DBD terletak pada pengenalan a.al terjadinya perembesan plasma, yang dapat diketahui dari peningkatan kadar hematokrit dan penurunan jumlah trombosit. Fase kritis pada umumnya terjadi pada hari sakit ke tiga. Pemberian cairan a.al sebagai pengganti volume plasma dapat diberikan larutan garam isotonik atau ringer laktat, yang kemudian dapat disesuaikan dengan berat ringan penyakit. Pada DBD derajat 4 dan 44, cairan intravena dapat diberikan selama !* I *, jam. Perhatian khusus pada kasus dengan peningkatan hematokrit yang terus menerus dan penurunan jumlah trombosit H82.222/uC. Secara umum pasoen DBD derajat 4 dan 44 dapat dira.at di Puskesmas, rumah sakit tipe D,7 dan ruang ra.at sehari di rumah sakit tipe B dan $.

Te"%an &a DBD.

Pada a.al perjalanan penyakit DBD tanda /gejalanya tidak spesifik, oleh karena itu masyarakat/orang tua diharapkan .aspada jika melihat tanda/gejala yang mungkin gejala a.al perjalanan penyakit DBD. /anda/gejala a.al penyakit DBD adalah demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, terus menerus, badan lemah dan anak tampak lesu. Pertama I tama ditentukan terlebih dahulu adakah tanda kedaruratan yaitu tanda syok gelisah, nafas cepat, bibir biru, tangan dan kaki dingin, kulit lembab", muntah terus menerus, kejang, kesadaran menurun, muntah darah, berak hitam, maka pasien perlu dira.at. $pabila tidak ditemukan tanda kedaruratan periksa uji torni?uet, jika hasil tourni?uet positif lanjutkan dengan pemeriksaan trombosit, apabila trombosit H !22.222/ul pasien dira.at untuk observasi. $pabila uji torni?uet positif dengan trombosit ; !22.222/ul atau normal atau uji torni?uet negatif, pasien boleh pulang dengan pesan untuk datang kembali setiap hari sampai suhu turun. )ilai gejala klinis dan lakukan pemeriksaan &b, &t, dan trombosit setiap kali selama anak masih demam. Bila terjadi penurunan kadar &b dan atau peningkatan kadar &t, segera ra.at. Beri nasehat kepada orang tua> anak dianjurkan minum banyak seperti air teh, susu, sirup, oralit, jus buah, dan lain I lain, serta diberikan obat antipiretik golongan parasetamol. Bila klinis menunjukkan tanda I tanda syok seperti anak menjadi gelisah, ujung kaki/tangan dingin, muntah, lemah, dianjurkan segera diba.a berobat ke dokter atau ke puskesmas dan rumah sakit.

%
Te"%an &a DBD

<

Demam tinggi, mendadak terus menerus H1hari tidak disetai infeksi saluran nafas Bagian atas, badan lemahJ lesu Ada &eda"!"a$an /anda syok -untah terus menerus 3ejang 3esadaran menurun -untah darah Berak hitam $'da& ada &eda"!"a$an periksa uji tourni?uet

U(' $)!"n'*!e$ +,0umlah trombosit A !22.222/ul jumlah trombosit ;!22.222/ul

U(' $)!"n'*!e$ +--

.a/a$ (a0an Parasetamol kontrol tiap hari Sampai demam hilang

.a/a$ 'na1

.a/a$ (a0an )ilai tanda klinis, periksa /rombosit J &t bila demam menetap setelah &ari sakit ke%+

-inum banyak !,8%* liter/hari parasetamol kontrol tiap hari sampai demam turun periksa &b, &t, trombosit tiap kali Pe"#a$'an !n$!& )"an $!a Pesan bila timbul tanda syok, yaitu gelisah lemah, 3aki/ tangan dingin, sakit perut, berak hitam

Se e"a 2a/a &e "!ma# %a&'$

Fa%e demam !2

/atalaksana DBD fase demam tidak berbeda dengan tatalaksana DD, bersifat simtomatik dan suportif yaitu pemberian cairan oral untuk mencegah dehidrasi. $pabila cairan oral tidak dapat diberikan oleh karena tidak mau minum, muntah atau nyeri perut yang berlebihan, maka cairan intravena rumatan perlu diberikan. $ntipiretik kadang I kadang diperlukan, tetapi perlu diperhatikan bah.a antipiretik tidak dapat mengurangi lama demam pada DBD. Parasetamol direkomendasikan untuk mempertahankan suhu diba.ah +< derajat celcius dengan dosis !2%!8 mg/kgBB/kali atau dapat disederhanakan. 9asa haus dan keadaan dehidrasi dapat timbul sebagai akibat demam tinggi, anoreksia dan muntah. 0enis minum yang dianjurkan adalah jus buah, teh manis, sirup, susu, serta larutan oralit. Pasien perlu diberikan minum 82ml/kgBB dalam ,%: jam pertama. Setelah keadaan dehidrasi dapat diatasi anak diberikan cairan rumatan B2 I !22 ml/kgBB dalam *, jam berikutnya. Bayi yang minum $S4, tetap harus diberikan disamping larutan oralit. Bila terjadi kejang demam, disamping antipiretik diberikan antikonvulsif selama masih demam. Pen an$'an 3)0!me 10a%ma Dasar patogenesis DBD adalah perembesan plasma, yang terjadi pada fase penurunan suhu fase afebris, fase kritis, fase syok", maka dasar pengobatannya adalah penggantian volume plasma yang hilang. Ealau demikian, penggantian cairan harus diberikan dengan bijaksana dan hati I hati. 3ebutuhan cairan a.al di hitung untuk * atau + jam pertama, sedangkan pada kasus syok mungkin lebih sering setiap +2 I :2 menit". /etesan dalam *,%*B jam berikutnya harus selalu disesuaikan dengan tanda vital, kadar hematokrit dan jumlah volume urin. Penggantian volume cairan harus adekuat, seminimal mungkin mencukupi kebocoran plasma. Secara umum volume yang dibutuhkan adalah jumlah cairan rumatan ditambah 8%BD. 7airan intravena diperlukan apabila > !" anak terus menerus muntah, tidak mau minum, demam tinggi sehingga tidak mungkin diberikan minum peroral, ditakutkan terjadinya dehidrasi sehingga mempercepat terjadinya syok. *" nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala. 0umlah cairan yang diberikan tergantung dari derajat dehidrasi dan kehilangan elektrolit, dianjurkan cairan glukosa 8D di dalam !/+ larutan )a7l 2,<D. Bila terdapat asidosis K dari jumlah cairan total dikeluarkan dan diganti

!!

dengan larutan yang berisi 2,!:1 mol/liter natrium bikarbonat. +/, bagian berisi larutan )a7l 2,<D L glukosa L K natrium bikarbonat". $pabila terdapat kenaikan hemokonsentrasi *2D atau lebih, maka komposisi jenis cairan yang diberikan harus sama dengan plasma. 'olume dan komposisi cairan yang diperlukan sesuai seperti cairan untuk dehidrasi pada diare ringan sampai sedang, yaitu cairan rumatan ditambah defisit : D 8%BD" seperti tertera pada tabel diba.ah ini. Ta2e0 3. Ke2!$!#an 4a'"an 1ada de#'d"a%' %edan +de5'4'$ 4a'"an 5-67Be"a$ /a&$! ma%!& +& (!m0a# 4a'"an m08& 2e"a$ 2adan 1e" #a"' H1 **2 1%!! !:8 !*%!B !+* ;!B BB

Pemilihan jenis dan volume cairan yang diperlukan tergantung dari umur dan berat badan pasien serta derajat kehilangan plasma sesuai dengan derajat hemokonsentrasi yang terjadi. Pada anak gemuk, kebutuhan cairan disesuaikan dengan berat badan ideal untuk anak umur yang sama. 3ebutuhan cairan rumatan dapat diperhitungkan dari tabel berikut. Ta2e0 4. Ke2!$!#an 4a'"an "!ma$an Be"a$ 2adan +& !2 !2%*2 ;*2 (!m0a# 4a'"an +m0!22 per kg BB !222L 82= kg di atas !2kg" !822L 82 = kg di atas *2 kg"

Jen'% 4a'"an Carutan kristoloid yang direkomendasikan oleh E&F adalah larutan ringer laktat 9C" atau dekstrosa 8D dalam larutan ringer laktat D8/9C", ringer asetat 9$" atau dekstrosa 8D dalam larutan ringer asetat D8/9$", )a7l 2,<D atau dekstrosa 8D dalam larutan garam faal. Sedangkan larutan koloid dekstran%,2 dan plasma darah. adalah

S'nd")m %9)& den !e

!*

Syaok merupakan keadaan kega.atan. 7airan pengganti adalah pengobatan yang utama, yang berguna untuk memperbaiki kekurangan volume plasma. Pasien anak akan cepat mengalami syok dan sembuh kembali bila diobati segera dalam ,B jam.

Pen

an$'an 3)0!me 10a%ma %e e"a

Pengobatan a.al cairan intravena dengan larutan kristoloid *2 ml/BB dengan tetesan secepatnya diberikan secara bolus selama +2 menit". $pabila syok belum dapat teratasi dan/atau keadaan klinis memburuk setelah +2 menit pemberian cairan a.al, cairan diganti dengan koloid dekstran ,2 atau plasma" !2%*2 ml/kgBB/jam, dengan jumlah maksimal +2 ml/kgBB. Setelah terjadi perbaikan, segera cairan ditukar kembali dengan kristaloid dengan tetesan *2ml/kgBB. $pabila setelah pemberian cairan resusitasi kristaloid dan koloid syok masih menetap sedangkan kadar hematokrit turun, diduga telah terjadi perdarahan, maka dianjurkan pemberian transfusi darah segar. $pabila kadar hematokrit tetap ;,2 vol D, maka berikan darah dalam volume kecil !2ml/kgBB/jam", tetapi apabila terjadi perdarahan masif berikan *2ml/kgBB. Settelah keadaan klinis membaik, tetesan cairan dikurangi bertahap sesuai dengan keadaan klinis dan kadar hematokrit. Kada" #ema$)&"'$ !n$!& memean$a! 1en an$'an 3)0!me 10a%ma

Pemberian cairan harus tetap diberikan .alaupun tanda vital telah telah membaik dan kadar hematokrit turun. /etesan cairan segara diturunkan menjadi !2ml/kgBB/jam, dan kemudian disesuaikan tergantung dari kehilangan plasma yang terjadi selama *,%,B jam. Pemasangan 7'P kadang kala diperlukan pada pasien DSS berat, untuk mengetahui kebutuhan cairan. 7airan intravena dapat dihentikan apabila hematokrit telah turun, sekitar ,2D. 0umlah urin !*ml/ kgBB/jam atau lebih merupakan indikasi bah.a keadaan sirkulasi membaik. Pada umumnya, cairan tidak perlu diberikan lagi setelah ,B jam sejak syok teratasi. $pabila cairan tetap diberikan pada saat terjadi reabsorbsi plasma dari ekstravaskular ditandai dengan penurunan kadar hematokrit setelah pemberian cairan rumatan", maka akan menyebabkan hipervolemia, dengan akibat

!+

terjadi edema paru dan gagal jantung. Penurunan hematokrit pada saat reabsorbsi plasma ini jangan dianggap sebagai tanda perdarahan, tetapi disebabkan oleh hemodilusi. )adi yang kuat, tekanan darah normal, diuresis cukup, tanda vital baik, merupakan tanda terjadinya fase reabsorbsi. K)"e&%' an !an me$a2)0'& dan e0e&$")0'$ &iponatremi dan asidosis metabolik sering menyertai pasien DBD/DSS, maka pemeriksaan analisis gas darah dan kadar elektrolit harus selalu diperiksa pada DBD berat. $pabila asidosis tidak dikoreksi, akan memacu terjadinya D47 disseminated intravascular coagulation" sehingga tatalaksana pasien menjadi lebih komlpeks. Pada umumnya, apabila penggantian cairan plasma diberikan secepatnya dan dilakukan koreksi pada asidosis dengan natrium bikarbonat, maka perdarahan sebagai akibat D47 tidak akan terjadi sehingga heparin tidak diperlukan.

DBD derajat I atau derajat II tanpa peningkatan hematokrit

!,

Gejala klinis : demam 2 ! hari uji tourni"uet Positi# atau perdarahan spontan $aboratorium : hematokrit tidak menin%kat &rombositopenia ' rin%an (

Pasien masih dapat minum )eri minum banyak 1*2 liter+hari Atau 1 sendok makan tiap , menit -enis minuman : air putih, teh manis, .irup, jus buah,susu, oralit )ila suhu / 01,,o 2 )eri parasetamol )ila 3ejan% beri obat antikon4ulsi# Pasan% in#us 5a26 7,89: dekstraso , 9 '1:0(&etesan rumatan sesuai berat badan Periksa H&, H), &rombosit, tiap 6 *12 jam Pasien tidak dapat minum Pasien muntah terus menerus

Monitor gejala klinis dan laboratorium Perhatikan tanda syok. Palpasi hati setiap hari. Ukur diuresis setiap hari Awasi perdarahan Periksa Ht, Hb, tiap 6 jam, trombosit tiap 12 jam

!8

Ht naik dan atau trombosit turun

Perbaikan klinis dan laboratoris

6n#us %anti rin%er laktat 'tetesan :isesuaikan, lihat ba%an 0(

Pulang 'lihat : 3riteria memulan%kan pasien (

Seda$'5 Pada pasien yang gelisah dapat diberikan sedatif untuk menenangkan pasien. Diusahakan jangan memberikan obat yang bersifat hepatotoksik. 3loral hidrat diberikan per oral atau per rectal dengan dosis !*,8 I 82 mg/kgBB tidak melebihi ! gram". 3eadaan gelisah sebagai akibat dari keadaan perfusi jaringan yang kurang baik akan menghilang setelah pemberian cairan secara adekuat. Pem2e"'an )&%' en /erapi dengan * liter per menit harus selalu diberikan pada semua pasien syok. Dianjurkan pemberian oksigen dengan menggunakan masker, tetapi harus diingat pula pada anak seringkali menjadi makin gelisah apabila dipasang masker oksigen. T"an%5!%' da"a# Pemeriksaan golongan darah dilakukan pada setiap pasien syok, terutama pada syok yang berkepanjangan. Pemberian transfusi darah diberikan pada keadaan !:

manisfestasi perdarahan yang nyata. Pemberian darah segar dimaksudkan untuk menaikkan konsentrasi sel darah merah. Plasma segar dan atau suspensi trombosit berguna untuk pasien dengan D47 yang menimbulkan perdarahan masif. D47 biasanya terjadi pada syok berat dan menyebabkan perdarahan yang masif dan dapat menimbulkan kematian. Ke0a'nan 'n(a0 Dalam keadaan syok, hatus yakin benar bah.a penggantian volume intravaskular telah benar I benar terpenuhi dengan baik. $pabila diuresis belum mencukupi * ml/kgBB/jam, sedangkan cairan yang diberikan sudah sesuai kebutuhan, maka selanjutnya furosemid !mg/kgBB dapat diberikan. Pemantauan tetap dilakukan untuk jumlah diuresis, kadar ureum, dan kreatinin. /etapi apabila diuresis tetap belum mencukupi, pada umumnya syok juga belum dapat dikoreksi dengan baik, maka pemasangan 7'P central venous pressure" perlu dilakukan untuk pedoaman pemberian cairan selanjutnya. :)n'$)"'n /anda vital dah kadar hematokrit harus dimonitor dan dievaluasi secara teratur untuk menilai hasil pengobatan. &al I hal yang harus diperhatikan pada monitoring adalah nadi, tekanan darah, respiirasi, dan temperatur harus dicatat setiap !8 I +2 menit atau lebih sering sampai syok dapat teratasi, kadar hematokrit harus diperiksa tia ,%: jam samapi keadaan klinis pasien stabil. Setiap pasien harus mempunyai formulir pemantauan, mengenai jenis cairan, jumlah, dan tetesan, untuk menentukan apakah cairan yang diberuMikan sudah mencukupi, jumalah serta frekuensi diuresis. K"'$e"'a mem!0an &an 1a%'en Pasien dapat dipulangkan apabila tidak demam selama *, jam tanpa antipiretik, nafsu makan membaik, tampak perbaikan secara klinis, hematokrit stabil, tiga hari setelah syok teratasi, jumlah trombosit ;82.222/uC dan cenderung meningkat, serta tidak dijumpai distres pernafasan asidosis". disebabkan oleh efusi pleura dan

!1

En%e5a0)1a$' den !e
Cairan awal ;$+5a26 7,89 atau ;$:,+5a26 7,89<:,, 6 ! ml+k%))+jam

Pada encefalopati cenderung terjadi udem otak dan alkalosis, maka bila syok telah teratasi cairan diganti dengan cairan yang tidak mengandung &7F+, dan jumlah cairan harus dikurangi. Gsahakan tidak memberikan obat I obat yang tidak diperlukan misalnya antasid, anti muntah" untuk mengurangi beban detoksifikasi obat dalam hati. /ransfusi darah segar atau komponen dapat diberikan atas indikasi yang tepat. Bila diperlukan transfusi tukar, pada masa pebyembuhan dapat diberikan asam amino rantai pendek.

DBD derajat II dengan peningkatan ht 20%

=onitor tanda 4ital + nilai Ht > tromboist tiap 6 jam

Perbaikan &idak %elisah 5adi kuat &ekanan darah stabil :iuresis ?ukup '1 ml+k%))+jam( Ht turun '2 @ pemeriksaan(

Tidak ada Perbaikan Gelisah :istres perna#asan Arekuensi 5adi naik Ht tetap tin%%i+naik :iuresis kuran%+tdk ada

!B

Tanda %ital memburuk Ht menin%kat Tetesan dikurangi

,ml+k%+))+jam

Perbaikan

Tetesan dinaikan bertahap B4aluasi 1, menit

Perbaikan .esuaikan tetesan 0 ml+k%))+jam Tanda %ital tidak stabil Hb+Ht turun I !D stop setelah 2" # "$ jam Apabila tanda 4ital+Ht stabil dan :iuresis ?ukup 'oloid 27*07 ml+k%))

Tran&usi darah segar 17 ml+k%))

Perbaikan

Peme"'&%aan %e")0) '% Setelah satu minggu tubuh terinfeksi virus dengue, terjadi viremia yang diikuti oleh pembentukan 4g-%antidengue. 4g- hanya berada dalam .aktu yang relatif singkat dan akan disusul segera oleh pembentukan 4g#. Para kira%kira hari kelima infeksi terbentuklah antibodi yang bersifat menetralisasi virus neutralizing antibody )/". /iter antibodi )/ akan naik dengan cepat, kemudian menurun

!<

secara lambat untuk .aktu yang lama, biasanya seumur hidup. Setelah antibodi )/, akan timbul antibodi yang sifatnya menghambat hemaglutinasi sel darah merah angsa haemaglitination inhibiting antibody &4". /iter antibodi &4 itu naik sejajar dengan antibodi )/, kemudian turun secara perlahan lahan, tetapi lebih cepat daripada antibodi )/. $ntibodi yang terahir, yaitu antibodi yang mengikat komplemen complement fixing antibody 7F", timbul sekitar hari ke dua puluh. /iter antibodi itu naik setelah perjalanan penyakit mencapai maksimal dalam .akut !%* bulan, kemudian turun secara cepat dan menghilang setelah !%* tahun. Dasar pemeriksaan serologi adalah membandingkan titer antibodi pada masa akut dangan konvalesen. /eknik pemeriksaan serologi yang dianjurkan E&F ialah pemeriksaan &4 dan 7F. 3edua cara itu membutuhkan * contoh darah. 7ontoh darah pertama diambil saat demam akut, sedangkan yang kedua pada masa konvalesen. !%, minggu dalam perjalanan penyakit. Dalam praktik sukar sekali didapatkan contoh darah kedua karena pasien yang telah sembuh sehingga tidak bersedia diambil darahnya. Dengan demikian, diambil kebijaksanaan untuk mengambil darah sebanyak + kali. Pertama, se.aktu masuk rumah sakit, kedua pada saat meninggalkan rumah sakit, dan ketiga !%, minggu setalah perjalanan penyakit. $pabila hanya diperoleh satu contoh darah, penafsiran akan sulit atau bahkan sering tidak mungkin dilakukan.

DBD derajat III ( I )* +ksigenasi ,berikan +2- 2." liter/menit '?airan kristaloid isotonis( 2* Penggantian %olume plasma segera rin%er laktat+5a26 7,89 27 ml+k%)) se?epatnya 'bolus dlm 07 menit(

*2

2%aluasi 30 menit- apakah s1ok teratasi 4 Pantau tanda 4ital tiap 17 menit 2atat balans ?airan selama pemberian 2airan intra4ena

01ok tidak teratasi

3esadaran menurun 5adi lembut+tidak teraba tekanan nadi C 27 mm+H%. :istres perna#asan+sianosis 3ulit din%in dan lembab. Bkstrimitas din%in. Periksa kadar %ula darah.

01ok teratasi
3esadaran membaik nadi teraba kuat. &ekanan nadi / 27 mmH% &idak sesak na#as + sianosis Bkstrimtas han%at :iuresis ?ukup 1ml+k%))+jam

Cairan dan tetesan disesuaikan 17 ml+k%))+jam

01ok teratasi 2%aluasi ketat &anda 4ital tanda perdarahan :iuresis Hb, Ht, &rombosit

01ok belum teratasi

0tabil dalam 2" jam/ 5t 6"0 &etesan , ml+k%))+jam Ht tetap tin%%i+naik

&etesan 0 ml+k%))+jam

*!

6n#us stop tidak melebihi D1 jam .etelah syok teratasi

U(' %e")0) ' HI Pemeriksaan serologi &4 dapat dilakukan dengan sampel serum atau mempergunakan kertas saring filter paper disc. &asil yang diperoleh dengan menggunakan kertas saring cukup baik, apabila cara pengisisan dilakukan dengan betul. Pada pemeriksaan serologis tes &4, serum di encerkan menjadi kelipatan *=, dimulai dengan pengenceran !>!2, !>*2, !>,2, dan seterusnya. 4nterprestasi hasil pemeriksaan didasarkan atas kriteria E&F !<18", sebagai berikur> a) Pada infeksi primer, titer antibodi &4 pada masa akut, yaitu apabila serum diperoleh sebelum hari ke%, sakit adalah kurang dari !>*2 dn titer akan naik , kali atau lebih pada masa konvalesen, tetapi tidak akan melebihi !>!*B2. b) Pada infeksi sekunder, adanya infeksi baru recent dengue infection" ditandai oleh titer antibodi &4 kurang dari !>*2 pada masa akut, sedangkan oada masa konvalesen titer bernilai sama atau lebih besar daripada !>*8:2. /anda lain infeksi sekunder ialah apabila titer antibodi akut sama atau kebih besar daripada !>*2 dan titer akan naik , kali atau lebih pada masa konvalesen. c) Persangkaan adanya infeksi sekunder yang baru terjadi presumtive diagnosis" ditandai oleh titer antibodi &4 yang sama atau lebih besar daripada !>!*B2 pada masa akut, dalam ini tidak diperlukan kenaikan titer , kali atau lebih pada masa konvalesen. -etode pemeriksaan yang mampu mendeteksi antibodi anti dengue dalam serum penderita pada masa akut yang tepatterus dikembangkan. Pada saat ini telah terdapat metode untuk membuat diagnosis infeksi dengue pada masa akut melalui deteksi 4g- dan antigen virus, baik sendiri%sendiri maupun dalam bentuk kompleks 4g-% antigen, dengan memanfaatkan teknik (C4S$ mikro. Disamping itu secara komersial telah beredar dengue blot yang dapat **

digunakan sebagai uji diagnostik yang cepat pada masa akut untuk mengkonfirmasi diagnosis infeksi dengue sekunder.

a" Pencegahan /idak ada vaksin yang tersedia secara komersial untuk flavivirus demam berdarah. Pencegahan utama demam berdarah terletak pada menghapuskan atau mengurangi vektor nyamuk demam berdarah. 7ara pencegahan DBD > 1. Bersihakan tempat penyimpanan air bak mandi, E7 ". 2. /utuplah rapat%rapat tempat penampungan air. 3. 3ubur atau buanglah pada tempatnya barang%barang bekas kaleng bekas, botol bekas ". 4. /utuplah lubang%lubang, pagar pada pagar bambu dengan tanah. 5. Cipatlah pakaian atau kain yang bergantungan dalam kamar agar nyamuk tidak hinggap di situ. 6. Gntuk tempat%tempat air yang tidak mungkin untuk membunuh jintik%jintik nyamuk ulangi hal ini setiap * sampai + bulan sekali. b. Pengobatan Pengobatan penderita demam berdarah adalah dengan cara > a) Pengantian cairan tubuh b) Penderita diberi minum sebanyak !,8 liter sampai * liter dalam *, jam. c) #astroenteritis oral solution atau kristal diare yaitu garam elektrolid menit " d) Penderita sebaiknya dira.at di rumah sakit diperlukan untuk mencegah terjadinya syok yang dapat terjadi secara tepat. e) Pemasangan infus )a7l atau 9inger melihat keperluanya dapat ditambahkan, Plasma atau Plasma e=pander atau preparat hemasel. oralit kalau perlu ! sendok makan setiap + sampai 8

*+

f) $ntibiotik diberikan bila ada dugaan infeksi sekunder. c. Pemberantasan. Stategi pemberantasan penyakit DBD lebih ditekankan pada !" upaya preventif, yaitu melaksanakan penyemprotan massal sebelum musim penularan penyakit di desa/kelurahan endemis DBD, yang merupakan pusat%pusat penyebaran penyakit ke .ilayah lainnya, kegiatan pemberantasan sarang nyamuk PS)", *" stategi ini diperkuat dengan menggalakan pembinaan peran serta masyarakat dalam +" melaksanakan penanggulangan fokus dirumah pasien dan sekitar tempat tinggalnya guna mencegah terjadinya kejadian luar biasa 3CB", dan ," melaksanakan penyuluhan kepada masyarakat melalui berbagai media. 3e.ajiban pelaporan kasus/tersangka dalam tempo *, jam ke Dinkes Dati 44/Puskesmas tempat tinggal pasien merupakan keharusan sesuai dengan Peraturan -enteri 3esehatan 8:2 tahun !<B< dengan tujuan kemungkinan terjadinya penularan lebih lanjut, penyakit DBD dapat dicegah dan ditanggulangi sedini mungkin. Dengan adanya laporan kasus pada Puskesmas/Dinkes Dati 44 yang besangkutan, dapat dengan segera melakukan penyelidikan epidemiologi dan sekitar tempat tinggal kasus untuk melihat kemungkinan resiko penularan. $pabila dari hasil penyelidikan epidemiologi diperoleh data adanya resiko penularan DBD, maka Puskesmas/Dinkes Dati 44 akan melakukan langkah%langkah upaya penanggulangan berupa !" foging fokus, *" abatisasi selektif. /ujuan abatisasi adalah membunuh larva dengan butir%butir abate sand granule S#" !D pada tempat penyimpanan air dengan dosis ppm part per million", yaitu !2 gr meter !22 lt air, +" menggalakan masyarakat untuk melakukan kerja bakti dalam PS).

*,

2.; P.OGNOSIS 4nfeksi dengue pada umumnya mempunyai prognosis yang baik, DF dan D&F tidak ada yang mati. 3ematian dijumpai pada .aktu ada pendarahan yang berat, shock yang tidak teratasi, efusi pleura dan asites yang berat dan kejang. 3ematian dapat juga disebabkan oleh sepsis karena tindakan dan lingkungan bangsal rumah sakit yang kurang bersih. 3ematian terjadi pada kasus berat yaitu pada .aktu muncul komplikasi pada sistem syaraf, kardiovaskuler, pernapasan, darah, dan organ lain. 3ematian disebabkan oleh banyak faktor, antara lain > !. 3eterlambatan diagnosis *. 3eterlambatan diagnosis shock +. 3eterlambatan penanganan shock ,. Shock yang tidak teratasi 8. 3elebihan cairan :. 3ebocoran yang hebat 1. Pendarahan masif B. 3egagalan banyak organ <. (nsefalopati !2. Sepsis !!. 3ega.atan karena tindakan

*8

BAB III

3.1 KESI:PULAN Demam berdarah adalah adalah demam virus akut yang disertai sakit kepala, nyeri otot, sendi, dan tulang, penurunan jumlah sel darah putih dan ruam%ruam. Patofisiology demam berdah adalah Patogenesis dan Patofisiologi, patogenesis DBD tidak sepenuhnya dipahami namun terdapat * perubahan patofisiologi yang menyolok, yaitu meningkatnya permeabilitas kapiler yang mengakibatkan bocornya plasma, hipovolemia dan terjadinya syok. #ejala dan tandanya demam berdarah dengue adalah . #ejala demam dengue tergantung pada umur penderita, pada balita dan anak%anak kecil biasanya berupa demam, disertai ruam%ruam makulopapular. Diagnosa demam berdarah dengue adalah Diagnosa ditegakkan dari gejala klinis dan hasil pemeriksaan darah > !. /rombositopeni, jumlah trombosit kurang dari !22.222 sel/ mm+ *. &emokonsentrasi, jumlah hematokrit meningkat paling sedikit *2D diatas rata%rata. Penatalaksanaan demam berdarah adalah Diagnosa ditegakkan dari gejala klinis dan hasil pemeriksaan darah > !. /rombositopeni, jumlah trombosit kurang dari !22.222 sel/ mm+

*:

*. &emokonsentrasi, jumlah hematokrit meningkat paling sedikit *2D diatas rata%rata Pengobatan penderita demam berdarah adalah dengan cara > a. Pengantian cairan tubuh b. Penderita diberi minum sebanyak !,8 liter sampai * liter dalam *, jam. c. #astroenteritis oral solution atau kristal diare yaitu garam elektrolid oralit kalau perlu ! sendok makan setiap + sampai 8 menit " Prognosis demam berdarah dengue adalah 4nfeksi dengue pada umumnya mempunyai prognosis yang baik, DF dan D&F tidak ada yang mati. 3ematian dijumpai pada .aktu ada pendarahan yang berat, shock yang tidak teratasi, efusi pleura dan asites yang berat dan kejang.

*1

DAFTA. PUSTAKA

*B

!. Depkes 94 Pedoman tatalaksana klinis infeksi dengue disarana pelayanan kesehatan oleh anonim. Departemen 3esehatan 94 0akarta. *228 *. Dengue Hemorrhagic Fever in indonesia ; role of cytokine in plasma leakeage coagulation and fibrinolysis oleh Suharti 7! )ejmegen Gniversity press. *22* +.G9C > httpN//....medicastore.com/dengue hemorrhagic ,. G9C > httpN//....sumber%alkes.com/dengue hemorrhagicO 8. G9C > httpN//....indokado.com/dengue hemorrhagicO :. $ras F., shert $., Bach 9.9., Slungard $., &ebbel 9.P.,(scolar #., 0ilma B. $nd key ).S *22, !.)arero P.;. And =ist?henko A.. 277D B. Dar.is D. 3ega.atan demam berdarah dengue pada anak. Sari Pediatri *22, <. Sunatrio S. /ransfusi rasional pada perdarahan. Dalam > resusitasi cairan 0akarta . -edia $esculapius%F3 G4. *222 !2. )). Brosur Pan Bio Dengue rapid Strip 4g# J 4g- . P/. P$74F47 4)/9$C$B . 0akarta !!. C. 9osen, dengue hemorrhagic feverN $ critical appraisal of currenthypothesi !*.3umpulan abstrak dalam 3ongres $ssoc. $m. /rop. -ed. $nd &yg. Des !<<<

*<