Presetasi Kasus Bedah Saraf

SOL
Disusun Oleh : Dian Fithria Hidayaty Fernaldi Anggadha Tara Wandhita
Pembimbing : dr. M. Evodia, SpBS
Kepaniteraan Klinik Bedah RSUP Fatmawati

IDENTITAS PASIEN
No. RM : 01158145 Nama : Ny. UK TTL/ usia : Bogor, 10/03/1963, 51 tahun Jenis Kelamin : perempuan Agama : Islam Pendidikan : Tamat SMA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga St. Perkawinan: Sudah kawin Alamat : kp.sawah, Depok, Jawa Barat

ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesia pada hari Selasa, 1 Maret 2014, jam 07.00 WIB

Keluhan Utama Nyeri kepala yang semakin memberat sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 4 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri kepala yang semakin memberat. Awalnya pasien mengelukan nyeri kepala hilang timbul sejak 2 tahun yang lalu. Nyeri timbul tidak menentu, terkadang timbul saat pasien aktivitas dan terkadang timbul saat pasien istirahat. Nyeri hilang jika diberi obat anti nyeri. Nyeri seperti ditusuk-tusuk/ tumpul ?. Nyeri menjalar sampai ke leher.

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan disertai mual dan muntah. Muntah terjadi 1x dalam sehari isi makanan, tidak ada darah. Keluhan penurunan kesadaran disangkal. Menurut keluarga pasien tidak terdapat perubahan sifat maupun perilaku. 4 hari yang lalu pasien ke poli bedah saraf untuk kontrol, akan tetapi sakit kepala timbul lagi dan dirasa sangat berat, akhirnya pasien memutuskan untuk ke IGD RS Fatmawati.

 Pasien menyangkal adanya kejang, gangguan penglihatan, gangguan penghidu, gangguan pendengaran, baal pada wajah. BAK dan BAB normal

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami seperti ini sebelumnya. Riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, dan alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita keluhan seperti ini. Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, stroke, alergi obat atau makanan dalam keluarga

Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak merokok, minum alkohol maupun mengkonsumsi NAPZA Pasien juga jarang mengkonsumsi junk food

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kesan sakit : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Tinggi Badan : 160 cm Berat Badan : 65 kg

Tanda Vital
TD : 130/80 mmHg Nadi : 88 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36,5 C

...PF
Kepala : normocephali ; Rambut warna hitam , distribusi merata, tidak mudah dicabut). Wajah : simetris, tidak tampak bengkak pada kedua daerah sekitar mata dan muka. Tidak tampak adanya hiperpigmentasi Mata : edem palpebra -/-, sklera ikterik -/- , konjungtiva anemis (-), pupil bulat isokor(+/+), reflek cahaya langsung +/+, reflek cahaya tidak langsung +/+ Telinga : normotia, tampak adanya serumen. Hidung : tampak tidak ada deformitas, tidak tampak adanya sekret, tidak tampak adanya deviasi septum.

..PF
Mulut : bibir tidak kering dan tidak sianosis, lidah bersih, oral candidiasis (-), coated tongue (-), kebersihan mulut tampak cukup baik. Leher : trakea tampak berada ditengah, tidak tampak adanya massa di leher, tidak teraba pembesaran kelenjar KGB Paru Inspeksi :simetris statis dan dinamis, tipe thorakoabdominal, retraksi sela iga (-), Palpasi : Vocal fremitus simetris, Perkusi : sonor di kedua lapang paru Auskultasi : vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

.PF
Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis kiri Perkusi : batas jantung kanan setinggi ics IV linea sternalis kanan batas jantung kiri setinggi ics V 2 cm medial linea midklavikularis kiri. batas pinggang jantung setinggi ics II linea sternalis kiri Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, Murmur (-), Gallop (-)

 Abdomen
Inspeksi:

Abdomen datar, tidak terdapat dilatasi vena, tidak ada spider nevi, tidak ada benjolan Palpasi: teraba supel, hepar limpa tidak teraba membesar, nyeri tekan tidak ada Perkusi: Timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi:

Bising Usus (+)

Kulit : ikterik (-), pucat dan sianosis (-) Ekstrimitas: Akral hangat, edema (-)/(-), CRT < 2 detik

: Baik/baik

: (-)

5555 5555

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Tanggal 28-3-2014
PP
HB HT Leukosit Trombosit Eritrosit VER/HER/KHER/RDW SGOT SGPT ureum creatinin GDS Elektrolit (Na/K/Cl) PT APTT

Hasil
13,1 39 % 7800 330000 4,36 jt 88,5/29,9/33,8/14,2 19 18 24 0,8 76 142/3,58/111 12,9/13,5 20,9/31,5

Nilai Rujukan
12,8 - 16,8 33 - 45% 5000 10000 150 rb 440 rb (3,8 juta 5,2 juta) (80-100/26-34/32-36/11,5-14,5) (0 -34) (0 40) 20-40 0,5-1,5 (70-140) (135-147/ 3,10-5,10/ 95-108)

Ro Thorax
Kardiomegali ringan Paru dalam batas normal

CT Scan

Tampak lesi isoden berbentuk kubah dengan dasar melekat pada os frontal kanan yang menyengat homogen pasca pemberian media kontras.

Resume
wanita, 51 tahun datang dengan keluhan nyeri kepala yang semakin memberat sejak 4 hari yang lalu. Awalnya nyeri kepala hilang timbul sejak 2 tahun yang lalu. Nyeri timbul tidak menentu, terkadang timbul saat pasien aktivitas dan terkadang timbul saat pasien istirahat. Nyeri hilang jika diberi obat anti nyeri. Nyeri seperti ditusuk-tusuk. Nyeri menjalar sampai ke leher. Keluhan disertai mual dan muntah. Muntah terjadi 1x dalam sehari isi makanan, tidak ada darah. Keluhan penurunan kesadaran disangkal. 4 hari yang lalu pasien ke poli bedah saraf untuk kontrol, akan tetapi sakit kepala timbul lagi dan dirasa sangat berat, akhirnya pasien memutuskan untuk ke IGD RS Fatmawati. Pada Status Generalis dan status neurologis dalam batas normal. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan hiperklorida. Rontgen thorax dbn. Pada CT scan kepala dengan dan tanpa kontras ditemukan Tampak lesi isoden berbentuk kubah dengan dasar melekat pada os frontal kanan yang menyengat homogen pasca pemberian media kontras, kesan : SOL pada daerah frontal kanan kemungkinan meningioma

Diagnosis
Diagnosis Kerja : SOL meningioma frontal dextra Diagnosis Banding : (-)

Penatalaksanaan
Pro operasi radikal total IVFD NaCL 0,9% 500cc/8 jam Dexamethasone 4x1amp Ranitidin 3x1amp Ketorolac 2x30mg Manitol 4x125cc

TINJAUAN PUSTAKA

ANALISIS MASALAH

ANAMNESIS
Nyeri Kepala (+), Mual (+), Muntah (+) Perubahan Mental (-), BAK normal Kejang (-), gangguan penglihatan(-), gangguan penghidu(-), gangguan pendengaran(-), baal pada wajah(-)

Pemeriksaan Fisik
Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan generalis maupun pemeriksaan neurologis

CT scan tanpa kontras

Pemeriksaan Penunjang

CT scan dengan media kontras Tampak lesi isoden berbentuk kubah dengan dasar melekat pada os frontal kanan yang menyengat homogen pasca pemberian media kontras.

SOL Pada Daerah Frontal Kanan Kemungkinan Meningioma

Tatalaksana
Pro operasi radikal total

Prognosis
Ad vitam Ad fungtionam Ad sanationam : dubia :dubia : dubia at bonam

Yang harus dicari

Meningioma yg besar dan yg kecil seberapa ? Pertumbuhan nya secepat apa ?