Presentasi Kasus Bedah Orthopaedi

SEORANG LAKI-LAKI USIA 50 TAHUN DENGAN CLOSED FRACTURE COLLUM FEMUR DEXTRA

Oleh : Prabuwinoto Setiawan G99131063

Penguji: dr. Agus Priyono, Sp.OT (K)

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR.MUWARDI SURAKARTA 2014

STATUS PASIEN

I.

ANAMNESA A. Identitas Pasien Nama Umur : Tn. P : 50 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama Alamat No. RM Masuk RS Pemeriksaan : Islam : Tasikmadu, Karanganyar, Jawa Tengah : 01248805 : 3 April 2014 : 21 April 2014

B. Keluhan Utama Nyeri pada paha kanan dan lutut kiri setelah terjatuh

C. Riwayat Penyakit Sekarang 4 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien bekerja di pinggir sumur dan terjatuh dengan posisi yang tidak diketahui. Setelah kejadian pasien mengeluh nyeri di paha kanan dan lutut kiri. Pingsan (-), muntah (-), BAB normal, BAK normal. Oleh keluarga pasien dibawa ke RS Karima Utama. Karena pasien menggunakan Jamkesmas kemudian pasien dirujuk ke RS Dr. Moewardi.

D. Riwayat Penyakit Dahulu R. Asma R. Alergi R. Hipertensi R. DM R. operasi R. Penyakit Serupa : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : terjatuh dari tangga 2 tahun yang lalu, nyeri di paha kanan dan dikatakan sendinya terlepas

E. Riwayat Penyakit Keluarga R. Sakit jantung R. Hipertensi R. DM R. Asma R. Alergi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

F. Anamnesa Sistemik Kepala Mata : mesocephal, nyeri kepala (+) : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-),pandangan kabur (-), pandangan ganda (-) Hidung Telinga Mulut : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-) : sekret (-/-), membran timpani (intak/intak), darah (-/-) : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir pecah- pecah (-) Tenggorokan Respirasi : nyeri telan (-) : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-) dingin

Cardiovascular :nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-), keringat (-), lemas (-)

Gastrointestinal: mual (-) muntah (-),perut terasa panas (-) kembung (-), sebah (), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah (-), BAB sulit (-), hilangnya sensasi BAB (-) Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-) Ekstremitas : Atas: pucat (-), kebiruan (-), bengkak (-), luka (-), terasa dingin (-), kesemutan (-) Bawah: pucat (-), kebiruan (-), bengkak (-), luka (-), terasa dingin (-), kesemutan (-)

II.

PEMERIKSAAN FISIK A. Primary Survey

Airway Breathing Circulation Disability

: Bebas : Spontan, thoracoabdominal, RR : 35x/menit : TD : 140/90 mmHg, Nadi : 80x/menit : GCS : E4V5M6, pupil isokor (3mm/3mm), RC (+/+), lateralisasi (-)
0

Exposure B. Secondary Survey Keadaan umum Derajad kesadaran Kulit

: t : 36,6 C, jejas (+) lihat status lokalis

: baik, gizi kesan cukup : compos mentis : Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), turgor baik (+)

Kepala

: Mesocephal, luka (-), rambut warna hitam, tidak mudah dicabut

Mata

: Cekung (-/-). Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), hematom palpebra (+/-), gerakan nola mata normal, diplopia (-)

Telinga Hidung Mulut

: Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-) : Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-) : Mulut kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atrofi (-), maloklusi (-)

Tenggorokan Leher

: Tonsil hipertrofi (-) faring hiperemis (-) : Simetris, trachea ditengah, JVP tidak meningkat, KGB servikal membesar (-), tiroid membesar (-), nyeri tekan (-), step off (-)

Thorax Cor : Inspeksi Palpasi

: normochest, simetris, retraksi suprasternal

: Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Auskultasi

: Jantung kesan tidak melebar : Reguler BJ I-II murni, intensitas normal, bising (-)

Pulmo : Inspeksi Palpasi : pengembangan dada kanan < dengan kiri : fremitus raba kanan < kiri, krepitasi (+), nyeri (+) dada dextra posterior setinggi costae V, VI, VIII Perkusi Auskultasi : redup/sonor : suara dasar vesikuler (+ menurun/ + normal), suara tambahan (-/-) Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Genitourinaria Ekstremitas : distended (-), jejas (-) : bising usus (+) normal : timpani : supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-) : terpasang kateter urin : Superior Akral dingin Sianosis Edema CRT Motorik : Gerak Kekuatan Tonus Sensibilitas (N/N) (N/N) (N/N) (N/N) (sde/sde) (sde/sde) (sde/sde) (N/N) (-/-) (-/-) (-/-) (< 2/< 2) Inferior (-/-) (-/-) (-/+) (< 2/< 2)

III. Status Lokalis Regio Femur : Look : Oedem (+), deformitas (+), perdarahan

Feel

: nyeri tekan (+), krepitasi (+), akral dingin (-), pulsasi distal ekstremitas (+), NVD (-)

Movement Regio Genu : Look Feel Movement

: ROM terbatas karena nyeri

: Oedem (+), deformitas (-), vulnus (-) : NVD (-), patella tap test (-) : ROM terbatas karena nyeri

III.

ASSESSMENT I Closed fracture patells sinistra Closed fracture collum femur dextra Closed fracture subtrochanter femur dextra

IV.

PLANNING I Infus ringer laktat 20 tpm Injeksi metamizole 1gr/ 8 jam Injeksi ranitidine 50 mg/ 12 jam Pemeriksaan darah rutin Rontgen pelvis, genu AP/lateral Mondok bangsal Pasang traksi beban 4 kg

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium tanggal 3 April 2014 Hb Hct AL AE AT 11,3 g/dl 35 % 11,8 ribu/uL 3,68 juta/uL 182 ribu/uL A GDS 111 mg/dl

Ur/Cr 26 / 1,2 Natrium 136 mmol/L Kalium 3,4 mmol/L Klorida 107 mmol/L Albumin 3,1 g/dl

Gol. darah

HBsAg non reaktif (-)

Pemeriksaan Radiologi (7/5/2012) Cruris AP/Lat : Kesan tampak fraktur 1/3 tengah os tibia fibula kiri