Sensitivitas USG Transabdominal Dalam Mendiagnosis Ureterolitiasis

Abstrak
Tujuan: Diagnosis echographic pada kolik renal dengan batu disarankan karena adanya
hidronefrosis, namun kepastian diberikan dengan terlihat secara langsung kalkulus ureter. Tujuan
dari penelitian ini adalah untuk menilai kinerja USG dalam mengidentifikasi batu saluran kemih
dibandingkan dengan metode pencitraan lain (X ray abdomen, urografi dan computed
tomography!.
Bahan dan metode: "ami melakukan pemeriksaan ultrasonografi (satu atau beberapa
pemeriksaan! pada #$% pasien dengan kolik renal dan ureterolitiasis. "alkulus diidentifikasi oleh
& ray abdomen, urografi, computed tomography atau dengan menghilangkan kalkulus.
Hasil: 'atu ureter yang teridentifikasi dengan USG pada $() pasien* $#$ pada pemeriksaan
a+al, ,- di pemeriksaan tambahan (sensiti.itasnya %,,#% / dibandingkan dengan teknik
pencitraan lain* 0-.,) / untuk X ray, 1-.,% / untuk urografi dan )$,$$ / 2T!. 3idronefrosis
diidentifikasi pada $), pasien ( --,)0 /!. 4mpat pasien ($,-0/! didiagnosis secara retrospektif,
berdasarkan penghapusan satu kalkulus (batu!, namun tidak satupun dari metode pencitraan
berhasil untuk mengidentifikasi sebelumnya. $#,(- / dari batu ureter diidentifikasi dengan USG
terletak di persimpangan pel.iureteric, $5,1) / dalam ureter proksimal, 1,)$ / pada
pertengahan ureter, #-.), / di ureter distal dan 05,-- / di persimpangan pel.iureteric .
Kesimpulan: USG adalah metode yang sensitif untuk mendeteksi Ureterolitiasis selama kolik
renal dan dapat digunakan sebagai metode pencitraan a+al dalam menyelidiki pasien ini. 6da
atau tidak adanya hidronefrosis tidak dapat dianggap sebagai faktor diskriminatif untuk diagnosis
ureterolitiasis.
Kata kuni: ureterolithiasis, renal colic, USG
!engantar
'atu adalah penyebab paling sering dari kolik renal, merupakan penyakit yang umum,
sekitar $5 / dari populasi umumnya mengalami setidaknya sekali seumur hidup mereka
7$,#,,8
.
Ureterolitiasis lebih sering terjadi pada pria dibandingkan +anita ( rasio ,*$!
7$,08
.
Gejala klinis dan tes laboratorium tidak selalu menegakkan diagnosis, kolik renal harus
dibedakan dari penyakit ginjal lainnya, patologi kelamin perempuan, obstruktif, kondisi
peradangan dan tumor dari saluran pencernaan, penyakit dada, saraf atau gangguan testis dll.
Dengan echographic untuk mendeteksi hidronefrosis, tanpa gejala klinis khas kolik ginjal ,
membutuhkan identifikasi etiologi
708
.
9emeriksaan dengan USG memiliki beberapa keuntungan diantaranya adalah teknik
murah, tanpa penyinaran, tidak memerlukan kontras, tidak tergantung pada fungsi ginjal dan
memungkinkan untuk melakukan pengulangan pemeriksaan. "elemahannya adalah kesulitan
untuk memeriksa ureter pada pasien obesitas, serta butuh teknik dan keahlian, khususnya melihat
batu yang terletak di pertengahan ureter .
9endapat yang uni.ersal adalah bah+a USG merupakan teknik utama yang digunakan
dalam menduga kolik renal pada anakanak dan ibu hamil. 'eberapa penulis berbeda pendapat,
tapi sebagian besar penulis setuju bah+a USG harus dilakukan pada semua kasus kolik renal,
karena memberikan ja+aban yang akurat untuk diagnosis dan diagnosis banding
7(-8
. :eskipun
USG dianggap sebagai pencitraan dengan sensiti.itas tinggi pada hidronefrosis, namun dianggap
kurang sensitif dalam menampilkan ureterolitiasis
7-, )8
.
Data literatur medis mengenai hal ini cukup bermacammacam, dengan perbedaan besar
antara studi dan tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai sensiti.itas dan spesifisitas USG
dalam mengidentifikasi batu uretra, dibandingkan dengan teknik pencitraan lain.
Bahan dan metode
#$% pasien $,1 lakilaki dan -$ perempuan (usia ()$tahun! dengan klinis didiagnosis
kolik renal diselidiki dengan ultrasonografi antara ;anuari #55- dan Desember #55). 6+alnya
ureterolitiasis diidentifikasi dengan metode selain USG atau dengan eliminasi urine dari
kalkulus. Xray abdomen (sinarX! dilakukan pada semua pasien. :ereka yang tidak memiliki
batu saluran kemih menjalani urografi (U<=!. 9asien dengan pemeriksaan urografi negatif
ureterolitiais dan mereka dengan kontraindikasi untuk urografi menjalani computed tomography
(2T!. >nformed consent diperoleh dari semua pasien. 9enelitian disetujui oleh "omite 4tika
?okal.
9emeriksaan USG transabdominal dilakukan dengan mesin ultrasound @oluson %,5 9ro
(General 4lectric, "retAtechnik! menggunakan dua transduser cembung dengan frekuensi $,(
0,( :3A, 0,5 -,( :3A, tergantung pada berat badan pasien . Transduser dengan frekuensi
tertinggi lebih disukai untuk pemeriksaan, karena lebih baik dalam menentukan bayangan
akustik belakang, batasbatas kalkulus dan artefak (gambar $!. 9ara pasien diminta dalam kondisi
kandung kemih yang terisi penuh.

Gbr ". "has U? gambar a! skala abuabu, b! 2olor
Doppler. tepat gambar kalkulus ureter intramural,
dengan bayangan akustikbelakang, dari tepi
kalkulus dan artefak berkelapkelip.
Gbr #. 3idronefrosis dengan hidroureter proksimal
Teknik pemeriksaanya, yang dinilai sebagai berikut * ginjal (merekam adaB tidak adanya
hidronefrosis!C persimpangan pel.i ureter dan proksimal ureter (gambar #!, persimpangan
uretero.esical dan distal ureter, pertengahan ureter ( menggunakan color Doppler untuk
mengidentifikasi pembuluh darah iliaka ! ( gbr ,1 !.



Gbr $. @isualisasi hidroureter (horiAontal
section! di atas pembuluh iliaka
Gbr %. 'agian membujur melalui anterior
hidroureter, untuk pembuluh iliaka (lihat cross
sectionB obliDue, 2olor Doppler!
Gbr &. 9embuluh iliaka di.isualisasikan pada bagian
longitudinal dan hidroureter pada miring B bagian
horiAontal a! skala abuabu, b! 2olor Doppler
Gbr '. 9ada kehamilan #, minggu mengubah
hubungan antara pembuluh iliaka dan hidroureter*
ureter didorong ke samping, menjadi untuk +aktu
singkat paralel dengan pembuluh iliakaC yang
hidroureter dan pembuluh iliaka dilihat dalam lintas
bagian. 6nterior ke pembuluh iliaka dan ureter rahim
dengan penyisipan plasenta.
9enegakkan diagnosis ureterolitiasis (U?! pada USG dengan deteksi kalkulus ureter,
terlepas dari ada atau tidak adanya hidronefrosis. 3asil itu dianggap benar positif untuk U?
ketika diamati di dalam ureter terdapat struktur sangat hypoechogenic, dengan fitur kalkulus.
3asil negatif palsu terjadi ketika U? tidak bisa dinilai dengan USG. Sebuah tabel #&# digunakan
untuk e.aluasi hasilnya. Sensiti.itas setiap metode pencitraan ditentukan, dengan inter.al
kepercayaan )( / .
Hasil
Dari #$% pasien yang dilibatkan dalam penelitian ini, pada $5( pasien (0-,,)/! U? dapat
didiagnosis dengan Xray. Dari $$# pasien dengan & ray negatif U?, )- menjalani urografi.
9emeriksaan ini mengidentifikasi U? di 1% pasien (1-.,%/!. ,$ pasien dengan uji urographic
negatif untuk U? dan $0 pasien yang tidak bisa menjalani urografi (total 0( pasien!, menjalani
2T. U? diidentifikasi pada 0$ pasien ()$,$$/!. Untuk 0 pasien dengan uji 2T negati.e U?,
diagnosis dikonfirmasi oleh eliminasi urin kalkulus (tabel >!.
Tabel (. 9erbandingan sensiti.itas metode imaging yang berbeda (X ray, U<=, 2T dan USG!
dalam mendeteksi U?.
(maging tehni)ue *+ra,s U-. /T USG
Eumber of patients #$% )- 0( #$%
9atients +ith identified
lithiasis
$5( 1% 0$ $()
Sensiti.ity 0-,,)/ 1-,,%/ )$,$$/ %,,#%/
USG dilakukan pada #$% pasien. U? terdeteksi di $#$ pasien (((.%1/! selama
pemeriksaan a+al dan pada ,- pasien selama pemeriksaan ulang tambahan (%,,#%/ dari total
pasien yang diperiksa!. Dari semua pasien yang diperiksa, $), (--,)0/! memiliki hidronefrosis
dan $$$ dari mereka dengan U? diidentifikasi pada a+al pemeriksaan (tabel >>!.
Tabel ((. 3asil yang diperoleh oleh USG
Ureterolithiasis 0U12 -enal oli and
U1
U1 3ith
h,dronephrosis
U1 3ithout h,+
dronephrosis
Eumber of patients #$%
$55/
$),
--,)0/
#0
$$,51/
>dentified during the initial
ultrasonographic e&amination
$#$
((,%1/
$$$
(%,($/
$5
0$,1%/
>dentified during additional
ree&aminations
,-
$%,($/
,0
$%,1$/
0
$1,1%/
Total identified ureterolithiasis $()
%,,#%/
$0(
%(,$#/
$0
(-,,,/
Sensiti.itas USG dijadikan sebagai referensi diagnosis untuk mengkonfirmasi U? yang
diperoleh melalui metode pencitraan diagnostik lainnya, serta melalui eliminasi kalkulus. Setelah
pemeriksaan USG pertama, sensiti.itas USG ((.%1 /, namun setelah pemeriksaan ulang
tambahan dari )1 pasien yang a+alnya tidak didapat kalkulus , sensiti.itas meningkat menjadi
%,,#% / .
Tabel , dan gambar % membandingkan hasil USG dengan teknik pencitraan lain . ;ika
kita hanya mempertimbangkan pasien yang menjalani USG dan metode pencitraan lain kita
memperoleh kepekaan berikut * 0-,,) / untuk sinarX dan %,,#% / untuk USG, 1-,,% / untuk
U<= dan %#.0( / untuk USG, )$,$$ / untuk 2T dan 10,00 / untuk USG.
Table (((4 <esults obtained by USG compared to Xrays, U<= and 2T.
*+ra,s
#"5 patients
U-.
67 patients
/T
%& patients
@isualiAed
calculus
Eon
.isualiAed
calculus
@isualiAed
calculus
Eon
.isualiAed
calculus
@isualiAed
calculus
Eon
.isualiAed
calculus
@isualiAed
calculus
%1 -, 0) ## #- $
42=
Eon
.isualiAed
calculus
42=
#) #) $- ) $, ,
Total $5( $$# 1% ,$ 0$ 0
Gbr %. 3asil perbandingan antara USG, sinarX, U<= dan 2T
?okasi batu ureter diidentifikasi melalui USG sebagai berikut * #5 pasien memiliki batu
di persimpangan pel.iureteric ( $#,(- / ! (gambar -)!, $% di ureter proksimal ($5,1) /!
(gambar $5$# !, $$ pada pertengahan ureter (1.)$ /! (gambar $,$1!, 01 di ureter distal (#-,),
/! (gambar $%#5! dan 1( di persimpangan uretero.esical (05,-- /! (gambar #$#0 !.

Gbr 7. "alkulus pada persimpangan ureteropel.ic Gbr 64 3idronefrosis disebabkan oleh dua batu yang
terletak di persimpangan ureteropel.ic



Gbr "8. "alkulus dalam ureter proksimal, tepat di
ba+ah persimpangan ureteropel.ic
Gbr "" . "alkulus di ureter proksimal.
Gbr "#. 2ampuran empat batu kecil dalam ureter
menyebabkan hidronefrosis dan hidroureter.
Gbr"$. "alkulus besar (lebih dari $,( cm! pada
pertengahan ureter.
Gbr "%. "alkulus di sepertiga tengah ureter, melihat
diatasnya hidroureter pada jarak yang besar.
Gbr "&. Terlihat kalkulus dari anterior ureter ke
o.arium kiri.



Gbr"'. 3idroureter dan batu besar ureter di anterior
pembuluh iliaka diidentifikasi oleh 2olor Doppler.
Sekejap artefak dapat diamati dalam kalkulus.
Gbr "5. "alkulus di distal, ju&ta ureter .esikalis.
Gbr "7. "alkulus di distal ureter dan hidroureter. 9ig "6. ,0 mm small intramural ureteral calculus,
+ith discreterear acoustic shado+ and hydroureter.
9ig #8. SmallsiAed t+in intramural calculi +ith rear
acoustic shado+.
9ig #"4 2alculus in the ureteropel.ic junction, +ith
hydroureter but +ithout rear acoustic shado+


Diskusi
Urutan metode pencitraan yang harus digunakan dalam praktek medis untuk diagnosis
U? berbeda menurut penulis tersebut * a+alnya X ray dan U<=, menggunakan USG untuk
memantau hidronefrosisC asosiasi sinar X atau U<= dengan USG, a+alnya 2T, a+alnya USG
dan pencintraan lainnya jika USG negati.e
7(,%,-,$5,$$8
. "ami percaya bah+a USG harus digunakan
sebagai metode a+al pencitraan, seperti mendeteksi sebagian besar batu ureter, sehingga
menghindari radiasi kepada pasien .
9ig ##. , mm calculus in the ureteropel.ic junction,
+ithout rear acoustic shado+ and +ithout
hydroureter. The presence of hypoechogenic ureteral
edema +ith acoustic amplification gi.en by the urine
from the bladder +hich enables the identification of
this smallsiAed ureteral calculus.
9ig #$4 2alculus in the ureteropel.ic junction, inside
the ureter +hich prolapsed in the bladder.
9ig #%. ,D e&amination in three orthogonal planes
.isualiAes the ureterFs prolapse in the bladder. Eote
that the perilithiasic ureteral edema is best .ie+ed in
plane 2, +hich is not possible in case of #D
ultrasound. ,D reconstruction in surface mode
demonstrates the bulging of the ureter in the bladder.
9ig #&. Significant hydronephrosis, impedance
indices in normal interlobular arteries (><G5.1,!.
U? biasanya menyebabkan obstruksi lengkap atau parsial pada ureter, obstruksi
melibatkan sistem pyelocaliceal ginjal. =leh karena itu, U? dapat diduga sebagai penyebab
hidronefrosis, terutama jika disertai dengan kolik renal . "riteria diagnosis bermanfaat lainnya
adalah adanya sebuah hidroureter (diameter ureter melebihi 1 mm! dan dengan identifikasi
perirenal (urinoma disebabkan oleh pemecahan batu!
7$$8
. Selain U?, unilateral atau bilateral
hidronefrosis mungkin memiliki penyebab lain (ureter striktur, obstruksi, nekrosis papiler,
pielonefritis akut, transplantasi ginjal, ginjal, ureter atau .esikalis tumor, katup ureter, congenital
calices, kehamilan, ureter refluks, prostat atau penyebab neurogenic, hyperhydratation, diabetes
insipidus, kondisi retroperitoneal, adenopathies, tumor, fibrosis, dll! yang membutuhkan kehati
hatian dalam mendiagnosis banding
7$#8
.
6da juga kasus U? tanpa hidronefrosis. 9ada U? non obstruktif, tanpa hidronefrosis,
kadangkadang dengan gejala atipikal, diagnosis banding harus diperluas seperti apendisitis akut,
ginekologi dan obstetri patologi (kista o.arium, kehamilan ektopik, hydrosalping!, epididymitis,
torsio testis, kolik bilier, pankreatitis, lambung atau ulkus duodenum usus oklusi, infark usus
atau nekrosis, benda asing gastrointestinal, diseksi aorta, pneumothora& dll
708
. Dalam beberapa
kasus, pemeriksaan Doppler bahkan tidak dapat memberikan cukup bukti diagnostic. Dalam
kasus U? non obstruktif , impedansi indeks dalam arteri interlobar biasanya normal. >ndeks
resisti.itas melebihi 5,%5 di arteri interlobar ginjal a+alnya tampak berguna untuk diagnosis
ureter obstruktif syndrome
7$,8
, namun penelitian selanjutnya tidak memba+a hasil yang
konklusif
7$0,$(8
(gambar #( !. ;et ureter juga terbukti jelas berkurang atau terus menerus dan
intensitas rendah hanya dalam obstruktif U? (gambar #1 ! , sementara mereka biasanya normal
pada sebagian obstruktif atau non obstruktif U? 7 $1 8 (gambar #% ! .

9ig #'. $cm calculus in the intramural distal ureter
producing calculus, pro&imal hydroureter, calculus
distal edema. :aintaining the ureteric jet indicates
a partially obstructi.e lithiasis.
9ig #5. Eonobstructi.e ureteral lithiasis* normal
ureteric jet intensity in the presence of a small
ureteral calculus associated +ith perilithiasic
edema.
Untuk alasan ini, hanya .isualisasi langsung kalkulus ureter memiliki nilai diagnostik
untuk reno ureter kolik dan lithiasis . :engenai identifikasi echographic dari U?, ada banyak
penelitian, dengan hasil yang cukup kontradiktif dan dengan rentang yang sangat luas dari nilai
nilai, sensiti.itasnya berkisar antara $) / dan )1 /
7(,-,,,$%##8
. Dalam penelitian kami, sensiti.itas
metode ini adalah %,,#% / .
Teknik pemeriksaan yang kita gunakan memiliki beberapa keanehan . ;ika hidronefrosis
dan hidroureter yang ini, kami mencoba untuk melacak hidroureter dari ginjal hilir selama kita
bisa. ;ika tidak ada kalkulus yang diidentifikasi, kami terus melacak persimpangan uretero.esical
dan ureter distal karena sebagian besar batu saluran kemih yang di USG dapat diidentifikasi pada
tingkat ini . ;ika tidak ada kalkulus diidentifikasi di sini, kami mencoba untuk melihat
pertengahan ureter, yang merupakan bagian yang paling sulit untuk memeriksa karena lokasi
yang dalam dan karena adanya gas usus anterior ke bagian ureter . 9erpindahan gas usus yang
dicapai oleh kompresi +ilayah dengan transducer ( mirip dengan teknik 9uylaert dari kompresi
dalam apendisitis akut !
7#,8
. "ami juga mencoba untuk menggabungkan kompresi dengan
Hperubahan posisi pasien, dengan menempatkan mereka dalam posisi lateral, pada seberang kolik
tersebut .
Untuk pengetahuan kita, sampai hari ini tidak ada literature mengenai data sensiti.itas
pemeriksaan ulang ultrasonografi dalam mengidentifikasi U?. :enurut pendapat kami,
ultrasonografi pada pemeriksaan ulang sangat penting . ;ika a+al pemeriksaan .isualisasi
kalkulus, pemeriksaan ulang tersebut dapat menentukan apakah telah pindah atau tidak . ;ika
a+al pemeriksaan tidak bisa melihat kalkulus, pemeriksaan ulang tersebut dapat
mem.isualisasikan sebuah kalkulus ureter yang berpindah tempat dengan pantauan
ultrasonografi yang lebih baik . 9engolahan dari data statistik dianggap baik jika batu ureter
dapat diidentifikasi selama pemeriksaan a+al serta hanya beberapa yang teridentifikasi selama
pemeriksaan ulang. "arena batu berpindah, kemungkinan ree&aminations dapat meningkatkan
deteksi kalkulus saluran kemih dalam kasus itu telah mencapai bagian distal ureter , lebih diakses
untuk tampilan echographic, terlepas dari kehadiran hidroureter. =leh karena itu, ree&aminations
terbukti berguna dan meningkatkan sensiti.itas secara keseluruhan USG dalam mengidentifikasi
U? dari ((.%1 / menjadi %,,#% / .
"ami telah mengidentifikasi beberapa batu ureter di bagian ureter yang sama (gambar
-,$$,$)! . "ehadiran hidronefrosis dari U? (sensiti.itas %(,$# / dengan hidronefrosis dan (-,,,
/ tanpa !. U? tanpa hidronefrosis juga telah terdeteksi ( -,- / ! . 3idronefrosis dan hidroureter
mungkin tidak segera terbentuk setelah terjadinya kolik renal (karena +aktu singkat sejak a+al
obstruksi! atau dalam kasus kelas rendah obstruksi ureterolithiasis (terutama dalam kondisi
hidrasi yang buruk!. 'ahkan tanpa hidroureter, terutama di persimpangan ureter.esical, batu
masih dapat dideteksi karena jendela akustik sangat baik jika kandung kemih penuh. "ondisi
optimal untuk pemeriksaan ureter intramural bisa menyoroti batu sangat kecil, bahkan batu
dengan diameter , mm.
Serupa dengan penelitian lain
7-,#0,#(8
, penelitian kami juga mengidentifikasi jumlah
terbesar dari batu saluran kemih terdapat pada sepertiga distal ureter, terutama di uretero.esical
junction . ?okasi distal (distal ureter dan uretero.esical junction ! meringkas %#,1 / dari semua
ultrasonografi yang diidentifikasi kalkuli .
'ahkan tanpa .isualisasi ultrasonografi dari kalkulus ureter, USG dapat menentukan
derajat dari hidronefrosis, ketebalan parenkim ginjal, indeks impedansi dalam arteri interlobular,
tidak adanya atau kehadiran jet ureter, serta intensitasnya paling baik. Dari data yang terintegrasi
secara klinis dan tes laboratorium memungkinkan dokter untuk memutuskan apakah perlu untuk
menggunakan metode pencitraan lain atau pemeriksaan ulang ultrasonografi . "ami percaya
bah+a pemeriksaan ulang ultrasonografi berguna , terutama karena sensiti.itas yang lebih tinggi
daripada bah+a pemeriksaan X ray polos ( %#,#% / menjadi 0-,,) / ! dan urografi ( %#.0( /
menjadi 1-.,% / !. Eamun USG kalah dengan 2T ( 10,00 / menjadi )$,$$ / ! , 2T metode
yang paling sensitif dalam mendeteksi U? .
"eterbatasan dari penelitian ini adalah karena kurangnya keseragaman dalam inter.al
antara penampilan gejala dan pemeriksaan ultrasonografi pemeriksaan ulang , periode ini
ber.ariasi sesuai dengan pemeriksaan saat ini, intensitas gejala dan e.olusi di ba+ah pengobatan
khusus. :embangun metodologi sistematis untuk penggunaan USG di kolik renal dapat
bermanfaat bagi peningkatan sensiti.itas USG di patologi ini. Selain itu, hubungan antara
transabdominal dan trans.aginal atau transrectal ultrasound dapat meningkatkan jumlah
diidentifikasi distal U? , terutama pada pasien obesitas.
Kesimpulan
USG adalah teknik sensitif dalam melihat U? selama kolik renal dan dapat digunakan
sebagai metode pencitraan a+al dalam menyelidiki pasien ini. 6da atau tidak adanya
hidronefrosis tidak dapat dianggap sebagai diskriminatif elemen untuk diagnosis ureterolitiasis,
tapi hanya untuk identifikasi kalkulus ureter.