STATUS PSIKIATRI

I. Identitas Pasien
Nama

: Nn. N

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat Tanggal Lahir

: Jakarta, 05 November 1978

Usia

: 36 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Jln. Swadaya Duren Sawit, Jakarta Timur

Suku Bangsa

: Jawa

Pendidikan terakhir

: S1

Status pernikahan

: Belum Menikah

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Tanggal masuk RSIJ

: 07 November 2014

Tempat wawancara

: Ruang perawatan RSIJ Klender

Rawat jalan

: Pasien baru

Rawat Inap

: 07 November 2014 di Ruang perawatan bangsal

RSIJ Klender

II. Riwayat Psikiatrik

Berdasarkan :
Autoanamnesis :
Diambil pada tanggal

Alloanamnesis

: 07 November 2014 (pukul 16.00 WIB)

Diambil pada tanggal

: 07 November 2014 (pukul 16.00 WIB) melalui

wawancara langsung
Diperoleh data dari

: Ibu dan Adik kandung pasien

Nama (inisial)

: Ny.I dan Nn. A

Pendidikan terakhir

: S1

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Hubungan dengan pasien : Adik kandung

A. Keluhan Utama
Marah-marah dengan anggota keluarga sejak 7 hari yang lalu SMRS
B. Keluhan Tambahan

Pasien gelisah karena merasa masih terdapat silikon di hidungnya

sehingga pasien tidak nyaman dengan bentuk hidungnya.

Pasien merasa dibicarakan oleh orang di lingkungan sekitar

Pasien mengurung diri di kamar

Pasien mengganggu warga sekitar

Pasien merasa akan dibunuh oleh orang yang tidak dikenalnya

Pasien merasa akan dijodohkan dengan pria Sumatera beristri dan

beranak 2 oleh ibu kandungnya.

Pasien mengaku beberapa kali didatangi sosok wajah perempuan yang

tidak dikenalnya pada saat sendirian

Pasien sulit tidur

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke RSJI Klender diantar oleh ibu dan adik kandungnya
dengan keluhan marah-marah dengan anggota keluarganya sejak 7 hari
sebelum masuk Rumah Sakit.
Pasien memiliki kebiasaan merokok. Namun karena saat ini pasien
tidak bekerja dan tidak diberikan uang oleh orang tua untuk membeli rokok,
mengakibatkan pasien sering mengambil uang ibunya secara sembunyisembunyi dan mengganggu warga sekitar dengan meminta uang dan rokok
secara paksa sehingga warga sekitar merasa terganggu.
Belakangan ini pasien merasa terancam akan dibunuh oleh orang
yang tidak dikenalnya. Selain itu pasien merasa akan dijodohkan dengan pria
Sumatera beristri dan beranak 2 oleh ibu kandungnya, namun ibunya
menyangkal. Pasien mengaku beberapa kali didatangi sosok wajah
perempuan yang tidak dikenalnya pada saat sendirian. Pasien mengeluh sulit
untuk memulai tidur yang semakin memberat pada 7 hari terakhir.
Saat ini pasien tidak sedang mengkonsumsi obat apapun.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a. Psikiatrik
Menurut adik pasien, penyakit pasien bermula 15 tahun yang
lalu pada tahun 1999 saat pasien masih kuliah. Awalnya pasien
pernah

menyuntikkan

silikon

ke

dalam

hidungnya.

Seiring

berjalannya waktu, silikon tersebut dirasa menyebabkan bentuk

hidung pasien menjadi aneh dan silikon tersebut dirasa menyumbat
hidung pasien. Sebenarnya keluaga pasien telah membawa pasien ke
dokter spesialis bedah plastik untuk mengeluarkan silikon yang ada
di hidung pasien tersebut, tetapi pasien selalu merasa orang-orang di
sekitarnya membicarakan bentuk hidungnya yang aneh.
Pasien dirawat pada tahun 2009 di RS Duren Sawit selama 1
minggu dengan keluhan pasien gaduh gelisah dan merisaukan warga
sekitar rumahnya. Selama di rawat pasien diberi obat sehingga
menjadi lebih baik dan gejala-gejala yang ada sudah berkurang tapi
tidak pernah kembali kepada fungsi awalnya.
Setelah keluar dari RS Duren Sawit, pasien rawat jalan tetapi
dua tahun terakhir ini, pasien tidak mau minum obat dengan alasan
pasien sudah merasa sehat.

b. Medik
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit bawaan pada saat
lahir, kejang, trauma kepala atau penyakit berat lainnya dari kecil
sampai sekarang .
Pasien tidak pernah dirawat di RS dan dioperasi sebelumnya.
Pasien tidak memiliki gangguan fungsi otak yang mempengaruhi
gangguan kejiwaan saat ini.

c. Penggunaan Zat
Pasien tidak pernah memiliki riwayat penggunaaan obatobatan terlarang. Riwayat konsumsi alkohol tidak disangkal pasien.
Pasien saat ini mempunyai kebiasaan merokok yang dapat
menghabiskan 3 bungkus rokok perhari.

E. Riwayat Hidup
a. Masa prenatal dan perinatal
Menurut ibu pasien, selama kehamilan ibu pasien dalam keadaan
sehat, tidak pernah mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun psikis.
Pasien dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan di lahirkan secara normal
dibantu oleh dokter kandungan. Pada saat lahir bayi langsung menangis.
Pasien merupakan anak yang dikehendaki orangtuanya. Tidak pernah ada
sakit kejang atau penyakit lainnya yang bermakna. Tidak ada kecelakaan
yang bermakna, riwayat operasi tidak ada.
b. Masa kanak - kanak ( 0 3 tahun)
Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan diberikan ASI hingga usia 6
bulan. Tidak ada cacat bawaan yang ditemukan dan menurut ibu pasien
perkembangan fisik pasien cukup baik, pola perkembangan motorik tidak
ada hambatan, seperti kebanyakan anak yang normal. Pasien dapat berjalan
saat berumur kurang lebih dua tahun dan tidak pernah ada keterlambatan
berbicara. Tidak ada kebiasaan buruk pasien, seperti membenturkan kepala
atau menghisap jari. Ibu pasien mengatakan pasien mulai belajar untuk ke
kamar mandi sendiri pada usia 4 tahun. Pasien mulai masuk TK saat usia 5
tahun. Pasien dapat tumbuh normal, tidak ada riwayat kejadian trauma
kepala dan kecelakaan saat itu, tidak ada riwayat kejang yang muncul tiba
tiba ataupun kejang yang diawali oleh demam. Pada usia ini pasien tidak
pernah dirawat di rumah sakit.
c. Masa kanak-kanak pertengahan ( 3 11 tahun)
Menurut penuturan Ibu pasien, perkembangan fisik pasien umumnya
baik. Secara keseluruhan pasien adalah anak yang periang dan memiliki
banyak teman. Pasien mulai masuk Sekolah Dasar ketika berusia 7 tahun.
Semasa sekolah dasar pasien dinilai tidak banyak bertingkah di sekolah.
Menurut Ibu pasien, pasien tidak pernah terlibat perkelahian dengan teman
sebayanya di sekolah. Pasien memiliki banyak teman baik laki- laki maupun
perempuan. Pasien dapat mengikuti pelajaran di sekolah dan tidak pernah
tinggal kelas. Kemampuan pasien dalam membaca, berhitung dinilai baik.
Pasien menyelesaikan sekolahnya selama enam tahun.
3

d. Masa remaja
Menurut Ibu pasien, pasien merupakan anak yang ceria dan mudah
bergaul dengan teman teman sebayanya. Pasien juga aktif di kegiatan
ekstrakulikuler sekolahnya dan aktif dalam organisasi sekolahnya.

e. Masa dewasa
I.

Riwayat Pendidikan
Pendidian terakhir pasien S1 dengan jurusan Ekonomi
Manajemen.

II.

Riwayat pekerjaan
Pada saat 7 tahun yang lalu pasien pernah bekerja di Bank
swasta, namun hanya bertahan 1 bulan dan sejak saat itu pasien
tidak pernah bekerja lagi.

III.

Riwayat perkawinan/berpasangan
Pasien belum pernah menikah dan tidak mempunyai anak

IV.

Riwayat beragama
Pasien adalah seorang yang beragama islam. Sejak kecil
diajarkan agama oleh kedua orangtuanya dan pasien menurutinya
namun setelah adanya gangguan kejiwaan pasien jarang sholat.

V.

Aktivitas sosial
Pasien mudah bergaul pada saat kuliah sehingga akhirnya
pasien terjerumus ke dalam pergaulan yang salah, mulai dari
kebiasaan merokok, alkohol, sampai merubah bentuk hidungnya.
Namun karena saat ini pasien tidak bekerja dan tidak diberikan uang
oleh orang tua untuk membeli rokok, mengakibatkan pasien sering
mengambil uang ibunya secara sembunyi-sembunyi dan mengganggu
warga sekitar dengan meminta uang dan rokok secara paksa sehingga
warga sekitar merasa terganggu. Sejak pasien merubah bentuk
hidungnya dan merasa tidak percaya diri, pasien menjadi orang yang
menarik diri dan sering mengurung diri dikamar.

VI.

Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah terlibat kasus hukum, pasien juga tidak
pernah ditahan atau dipenjara.

F. Riwayat Keluarga (Family Tree)

SKEMA KELUARGA

Keterangan :

Perempuan

Laki-laki

Menderita Gangguan Jiwa

Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Hubungan

antara pasien dan saudaranya diakui kurang baik.
G. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien saat ini tinggal dengan kedua orang tua kandungnya. Keluarga
sangat mendukung pengobatan pasien.

III. Status Mental

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien sorang wanita berusia 36 tahun berkulit sawo matang , dengan
tinggi sekitar 168 cm dengan berat 60 kg, memakai baju terusan berwarna
hitam tanpa lengan, rambut diikat, dan sendal jepit.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara, pasien duduk dengan tenang sambil melihat
keadaan sekitar.
Selama wawancara, pasien kooperatif. Pasien dapat menjawab
pertanyaan pemeriksa dengan baik.

3. Pembicaraan
Cara berbicara

: Spontan

Volume berbicara

: Sedang

Irama

: Teratur

Kelancaran berbicara : Lancar

Kecepatan berbicara : Sedang

4. Sikap terhadap pemeriksa

Secara keseluruhan pasien bersikap kooperatif saat wawancara.
B. Aspek dan Ekspresi Afektif
o Mood

: Hipertimik

o Afek

: Luas

o Kesesuaian

: Sesuai

C. Gangguan Persepsi (persepsi panca indera)

o Halusinasi
o Auditorik

: Tidak Ada

o Visual

: Ada (melihat sosok wajah perempuan yang

muncul saat pasien sedang sendirian)

o Taktil

: Tidak ada

o Olfaktorik

: Tidak ada

o Gustatorik

: Tidak ada

o Ilusi

: Tidak ada

o Depersonalisasi

: Tidak ada

o Derealisasi

: Tidak ada.

D. Gangguan Pikir
i.

Proses pikir

ii.

Blocking

: Tidak Ada

Asosiasi Longgar

: Tidak Ada

Inkoherensi

: Tidak Ada

Flight of idea

: Tidak Ada

Word Salad

: Tidak Ada

Neologisme

: Tidak Ada

Sirkumstansialitas

: Tidak Ada

Tangensialitas

: Tidak Ada

Hendaya berbahasa

: Tidak ada

Isi pikir

Preokupasi : pasien merasa masih ada sisa silikon dihidungnya,

sehingga pasien ingin pergi ke dokter bedah plastik.

Gangguan isi pikiran :

Waham Kebesaran

: Tidak ada.

Waham Kejar

: Ada

Waham Rujukan

: Tidak Ada

Waham Curiga

: Ada

Thought Echo

: Tidak ada

Thought Broadcasting

: Tidak ada.

Thought Withdrawal

: Tidak ada.
7

Thought Insertion

: Tidak ada.

Thought Control

: Tidak ada

Delusion Of Passivity

: Tidak ada

Gagasan Bunuh Diri

: Tidak ada

Obsesi

: Tidak ada

E. Fungsi Kognitif dan Kesadaran

1. Kesadaran

: Compos mentis

2. Orientasi

: Cukup baik

a. Waktu Baik (pasien dapat menyebutkan hari,bulan,dan tahun saat

di wawancara).
b. Tempat baik (pasien dapat menyebutkan bahwa saat ini sedang
berada di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender Jakarta Timur, Negara
Indonesia, kota jakarta, dan ruangan perawatannya).
c. Orang baik (pasien tahu bahwa ia sedang diwawancarai oleh dokter
muda ).

3. Konsentrasi : Baik
a. Daya ingat.
i.

Daya ingat segera baik (pasien dapat menyebutkan 3 benda yang

pewawancara ajukan).

ii.

Daya ingat yang pendek baik (pasien dapat mengingat menu

sarapan tadi pagi).

iii.

Daya ingat jangka panjang baik (pasien dapat mengingat tempat

sekolah pasien ketika TK sampai SMA).

b. Intelegensia dan Pengetahuan umum : Cukup.

1. Pasien dapat menyebutkan tiga kota besar di Indonesia. Jawaban
pasien yaitu : Jakarta, Bandung, Surabaya.
c. Pikiran abstrak : Baik (dapat mengetahui persamaan semut dan gajah )

F. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial: baik.
8

o Pasien bersalaman dengan dokter muda yang mewawancarai dirinya

2. Uji daya nilai : Baik.
a. Misalnya, jika pasien menemukan dompet yang akan dilakukan oleh
pasien yaitu pasien mau mengembalikan kepada pemiliknya.
G. Reality Test Ability (RTA)
Terganggu
H. Tilikan : Derajat
Tilikan 1, pasien menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit.

I. Taraf dapat Dipercaya.

o Dapat dipercaya.

Pada waktu yang sama, pasien memberikan kesimpulan jawaban

yang sesuai dengan keterangan yang diberikan oleh Ibunya.

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Status generalis

Keadaan umum

: Tampak sehat

Kesadaran

: Composmentis

Tanda vital
-

Tekanan darah

: 120/80 mmhg

Suhu

: 36,6 C

Nadi

: 86 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Kepala

: Normocephal, rambut hitam tidak mudah dicabut

Thorax

:
Paru

: Vesikuler +/+ , Rh-/-, Wh -/-

Jantung : S1S2 reguler, Murmur -, gallop

Abdomen

: Tidak ada kelainan

Ekstermitas

: Tidak ada kelainan

2. Status Neurologis

Tanda rangsang meningeal

: tidak ada
9

Mata :

Gerakan baik

: Kelumpuhan tidak ada, nistagmus(-)

Persepsi

: Baik

Bentuk Pupil

: Bentuk bulat (+/+), isokor

Rangsang Cahaya

: Reaksi cahaya (+/+)

Motorik

Tonus

: Baik

Turgor

: Baik

Kekuatan

: 5555/5555
5555/5555

V.

Refleksi

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1.

RTA

: Terganggu

2.

Kesadaran

: Compos Mentis

3.

Mood

: Hipertimik

4.

Afek

: Luas

5.

Kesesuaian

: Sesuai

6.

Gangguan persepsi

: Halusinasi visual

7.

Gangguan isi pikir

: Waham kejar dan waham curiga

8.

Tilikan

: Derajat 1

9.

Reabilitas

: Dapat dipercaya

10. Nilai MMSE

VI.

: Baik

: -

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I

: Skizofrenia Paranoid

o Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi yaitu halusinasi

visual yang berlangsung selama 5 tahun.
o Terdapat gejala negatif seperti penarikan diri dari pergaulan sosial dan
menurunnya kinerja sosial.
10

o Onset dimulai pada usia 31 tahun

o Terdapat kepribadian premorbid : senang menyendiri

VII.

Aksis II

: Tidak ditemukan gangguan kepribadian

Aksis III

: Tidak ditemukan kelainan organobiologik

Aksis IV

: Pasien menarik diri dari lingkungannya.

Aksis V

: GAF scale 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

DIAGNOSA
Diagnosa kerja : Skizofrenia Paranoid

VIII.

RENCANA TERAPI
1. Rencana Psikoterapi :
a. Psikoterapi Suportif
Menanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejalanya akan hilang
dengan menganjurkan pasien untuk selalu minum obat secara teratur agar
gejala penyakitnya berkurang dan menjelaskan kepada pasien tentang
akibat yang terjadi bila pasien tidak teratur minum obat.
b. Terapi berorientasi keluarga
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien agar
keluarga dapat menerima dan tidak dijauhi, dan agar dapat mendukung
kesembuhan pasien.

c. Terapi perilaku

Didasarkan pada keyakinan prinsip teori belajar (learning theory)

khususnya pembiasaan pelaku dan klasik ( operant and classical
conditioning)

Terapi perilaku paling sering digunakan jika diarahkan pada

kebiasaan bereaksi yang spesifik dan tergambar terhadap kecemasan
terhadap stimuli yang secara objektif tidak berbahaya

a. Sosial budaya

Terapi kerja : memafaatkan waktu luang dengan melakukan hobi atau

pekerjaan yang bermanfaat, melibatkan pasien secara aktif dalam

11

kegiatan terapi aktivitas kelompok di RSJI Klender agar ia dapat

beraktivitas dan berinteraksi dengan lingkungannya secara normal.
Terapi rekreasi : olahraga ringan, berlibur.

b. Religius
Memotivasi pasien agar selalu rajin beribadah, seperti shalat, puasa, dan
berdzikir.

2. Rencana Farmakoterapi :
a. Risperidon 2 x 2mg
b. Trihexyphenidil 2 x 2mg

IX.

PROGNOSIS
Quo Ad Vita

: Dubia Ad Bonam

Quo Ad Functionam : Dubia Ad Malam

Quo Ad Sanationam : Dubia Ad Malam
Faktor yang memperberat :

Kepatuhan berobat yang tidak teratur.

Sering Relaps.

Faktor yang memperingan :

Dukungan dari keluarga dari segi motivasi untuk sembuh sangat baik.

12