Laporan Kasus

Gangguan Tingkah Laku Yang Terbatas pada

Lingkungan Keluarga
F91.0
Oleh :
W. Gilang Pratama
0011!09"
Pembimbing :
dr. #ndri$a% &p.K'
K(P#)*T(+##) KL*)*K &()*O+
,#G*#) *L-. K(/OKT(+#) '*W#
F#K.LT#& K(/OKT(+#) .)*0(+&*T#& +*#.
+.-#1 &#K*T '*W# T#-P#)
P(K#),#+.
2013
0
L#PO+#) K#&.&
Dokter Muda : W. Gilang Pratama
Nomor Status : 05xxxx
Tahun : 201
Datang ke Poliklinik !S" Tam#an #ada hari ra$u tanggal 12 Maret 201
*/()T*T#& P#&*()
Nama : %n. &
"enis 'elamin : (aki)laki
Tanggal lahir*+mur : 12 ,e$ruari 1--. * 1. tahun
Tem#at lahir : Pekan$aru
Status Perka/inan : 0elum menikah
Peker1aan : Pela1ar
%gama : 2slam
Warga Negara : 2ndonesia
%lamat : "l. Pertanian 0lok 3 No. 05 !T 04 * !W
055Pekan$aru
K(L.#+G# T(+/(K#T
Nama : N6. N7
+mur : 0 tahun
Pendidikan : SM%
Peker1aan : 2$u rumah tangga
%lamat : "l. Pertanian 0lok 3 No. 05 !T 04 * !W
055Pekan$aru
&u$ungan dengan #asien : 2$u #asien
&T#T.& *)T(+).&
'eadaan +mum : 0aik
0entuk $adan : Tam#ak gendut
Nadi : 88 x*menit
Suhu tu$uh : %9e$ris
1
Sistem 'ardio:askuler : Daam 0atas Normal
Sistem !es#iratorik : Dalam 0atas Normal
Sistem Gastrointestinal : Dalam 0atas Normal
Sistem +rogenital : Dalam 0atas Normal
'elainan 'husus : Tidak ditemukan
&T#T.& )(.+OLOG*K.&
1. +rat sara9 ke#ala ;#an<a indera=
a. Ge1ala rangsangan sela#ut otak : Tidak ditemukan
$. Ge1ala #eningkatan tekanan intrakranial : Tidak ditemukan
<. Mata
) Gerakan ;kelum#uhan5 nistagmus5 ds$= : Normal
) Perse#si ;di#lo#ia5 :isus5 ds$= : Normal
) 0entuk #u#il : 0ulat5isokor > 4 mm
) !eaksi <aha6a : ?*?
) !eaksi kon:ergensi : ?*?
) !eaksi kornea : Tidak dilakukan
) Pemeriksaan o#thalmosko#ik : Tidak dilakukan
2. Motorik
a. Tonus : Normal
$. Turgor : 'em$ali <e#at
<. 'ekuatan : 5*5*5*5
d. 'oordinasi : 0aik
e. !e9leks 9isiologis : ?*?
4. Sensi$ilitas : Dalam $atas normal
. Susunan sara9 :egetati9 : Dalam $atas normal
5. ,ungsi luhur : Dalam $atas normal
3. 'elainan khusus
a. 'aku : ;)=
$. Tremor : ;)=
<. Nasal Sti9ness : ;)=
2
d. @<ulorigi< <risis : ;)=
e. Tortikolis : ;)=
#LLO#)#-)(&*&
Keluhan .tama : Pasien sering mengamuk se1ak 4 $ulan lalu
+i4a5at Pen5akit &ekarang :
4 $ulan 6ang lalu #asien sering marah)marah5 #asien marah 1ika
keinginann6a tidak di$erikan5 #asien suka melem#ar $arang dan memukul
ke#alan6a sendiri 1ika keinginan tidak dida#atn6a. &u$ungan dengan
keluarga $aik5 #asien tidak menutu# diri. Pasien dekat dengan kakak
kandungan6a dan sering merasa sedih 1ika kakakn6a tidak $isa
menemanin6a $ermain karena kakakn6a si$uk $eker1a. Pasien le$ih sering
$ermain sendiri dan #asien mem#un6ai teman kha6alan 6ang $ernama
dadi5 #asien sering mengo$rol dan keta/a $ersama teman kha6alann6a.
#asien 1uga sering masuk kerumah orang tan#a iAin teta#i #asien tidak
sam#ai mengganggu orang lain.
+i4a5at Pen5akit /ahulu :
) Pasien mem#un6ai ri/a6at ke1ang se$elumn6a5 1arak ke1ang dari ke1ang
#ertama dan kedua 6aitu 2 tahun5 #asien ke1ang 10 menit5 kelon1otan5 mata
melihat keatas5 setelah ke1ang #asien sadar
) !i/a6at trauma se$elumn6a disangkal
) !i/a6at $ero$at ke !S" se$elumn6a disangkal
+i4a5at Kehidupan Pribadi :
) Prenatal : Tidak ada masalah saat masa kandungan
) 0a6i : Pasien tinggal $ersama orang tua5 #asien $aru $isa mulai
$er1alan saat umur 1 tahun 8 $ulan
) Masa anak)anak : #asien tinggal $ersama orang tua #asien5 #asien sekolah
di S(05 sosialisasi ke#ada teman di sekolah <uku# $aik5 teta#i #asien le$ih
suka $ermain sendiri5 #restasi di sekolah kurang $aik
) Masa rema1a : #asien tinggal $ersama orang tua #asien5 #asien sekolah di
S(05 #asien masih $elum $isa mem$a<a dan menulis5 teta#i #asien sudah
4
da#at $erhitung5 sosialisasi ke#ada teman di sekitar rumah tidak $aik5
#asien ingin $ermain dengan teman)temann6a teta#i mereka takut ke#ada
#asien
+i4a5at Pen5akit Keluarga :
) Tidak ada anggota keluarga 6ang menderita gangguan 1i/a atau#un
memiliki ge1ala 6ang sama dengan #asien.
) Pasien adalah anak ke 2 dari 4 $ersaudara. Pasien memiliki hu$ungan 6ang
$aik dengan anggota keluarga lainn6a5 semua keinginan #asien selalu
di$erikan5 #asien sangat dekat dengan kakak kandung #asien
Gra9ik 'eluarga
#.TO#)#-)(&*&
Tanggal 12 Maret 201
DM : BSelamat #agi dek5 #erkenalkan sa6a Gilang5 dokter muda 6ang
$ertugas hari ini5 sia#a naman6a dekCD
P : B&D
DM : B%dek sukan6a di#anggil sia#aCD
P : ;#asien mengalihkan #erhatian=
DM : B$aiklah &5 sekarang & $era#a umurn6aCD
P : ;#asien mengo$rol dengan maman6a=
DM : B& anak 6ang ke$era#aCD
P : ;#asien $ermain hand#hone=
DM : B0era#a $ersaudara &CD
P : ;#asien $ermain hand#hone=
DM :B0aiklah &5 1adi a$ang dokter mudan6a sekarang ada disini mau
mem$antu &5 a#a 6ang & rasakan sekarang iniCD
P : ;#asien $ermain hand#hone dan ingin menel#on #amann6a=

#asien
DM : Bkata mama5 & sering marah)marah 6a sekarangCD
P : ;#asien men6e$utkan semua nama saudara)saudaran6a=
DM : B& kena#a sering marah)marahCD
P : ;#asien memotret sekitar dengan hand#hone=
DM : Bkata mama5 & #un6a teman $i<ara $ernama dadi 6aC
P : ;#asien men6e$utkan semua nama saudaran6a=
DM : B<o$a hitung 100 E . $era#a &CD
P : ;#asien diam=
DM : B<o$a hitung 10 ) 5 $era#a &CD
P : B5D
#LLO#)#-)(&*& 6dengan ibu pasien7
DM : BSelamat #agi $uk5 sa6a Gilang dokter muda 6ang $ertugas hari ini5
nama i$u sia#aCD
2P : B2$u N dekD
DM : Ba#a 6ang $isa sa6a $antu $ukCD
2P : BGini dek5 & sekarang suka marah)marah dirumahD
DM : Bsudah se1ak ka#an & marah)marah $ukCD
2P : Ble$ih kurang 4 $ulanlah dek5 & kalau keinginann6a tidak
dida#atkann6a langsung marah)marah5 semua $arang dilem#ar)
lem#arn6a5 radio dirumah sudah ha$is sam#ai ter$elah dua
di$uatn6a5 hand#hone i$u 1uga rusak5 udah 4 kali ganti ni dekD
DM : B@oo gitu5 menurut i$uk kena#a &C Gimana hu$ungan & dengan
keluarga dirumahCD
2P : Bsa6a 1uga tidak tahu dek5 hu$ungan dengan keluarga selama ini $aik)
$aik a1a5 semua keluarga dekat dengan dia5 a#alagi dengan
kakakn6aD
DM : B& ini $era#a $ersaudara $ukCD
2P : B4 $ersaudara dek5 adik & <o/ok5 kakak & <e/ek5 kakakn6a udah
ker1a5 $aru da#at ker1a 4 $ulan laluD
DM : B#asien dekat dengan kakakn6a 6a $uk5 $agaimana hu$ungan &
dengan kakakn6aC 'akakn6akan sudah ker1a sekarangD
5
2P : Bi6aa dek5 sekarang se1ak kakakn6a udah ker1a5 & sering sedih karena
kakakn6a tidak $isa menemanin6a lagiD
DM : Booh5 $egitu $uk5 $agaimana hu$ungan #asien dengan teman)
temann6aCD
2P : Bitulah dek5 teman)temann6a di sekitar rumah takut sama dia #adahal
dia ingin $ermain dengan mereka5 & kadang)kadang suka masuk
rumah oranglain tan#a iAin ta#i & tidak sam#ai mengganggu orang
lainD
DM : B& #ernah 1atuh atau ke1ang gak $uk se$elumn6aCD
2P : Bdulu #ernah ke1ang dek5 ta#i i$u lu#a ka#an ta#i 1arak antara ke1ang
#ertama dan kedua kira)kira 2 tahun5 1atuh se$elumn6a tidak
#ernahD
DM : Bke1angn6a gimana $ukC 0era#a lama setia# ke1angC 'elon1otan a#a
diam sa1aC Matan6a lihat kemanaC Setelah ke1ang langsung sadarCD
2P : Bke1angna kira)kira 10 menit dek5 i6a kelon1otan ke1angn6a5 matan6a
lihat keatas5 setelah ke1ang langsung sadar se#erti $iasaD
DM : B$agaimana i$u saat hamil & iniC %da masalah tidakC Dan $agaimana
#erkem$angan #asienCD
2P : Bsaat hamil & tidak ada masalah dek5 #erkem$angann6a agak lam$at
dari saudara)saudaran6a dekD
DM : Bemang umur $era#a #asien mulai $isa $er1alan $ukCD
2P : B& ini $aru $isa mulai 1alan umur 1 tahun 8 $ulan dan sam#ai
sekarang dek5 & ini masih $elum $isa mem$a<a dan menulis5 teta#i
sudah $isa $erhitungD
DM : B& sekolah dimana $ukC 0agaimana #restasin6a disekolahC Mau
$ergaul dengan teman sekolahC
2P : Bdi S(0 dek5 #restasin6a kurang $aik5 & mau $ergaul dengan teman
ta#i le$ih sering $ermain sendiriD
DM : Bmmm. $aik lah $uk5 nanti di#eriksa lagi 6a sama dokter
s#esialisn6a...D
2P : Bi6a nak55 makasih 6a nak...D
3
*K1T*&#+ /#) K(&*-P.L#) P(-(+*K&##) P&*K*#T+*
2. DFS'!2PS2 +M+M
a. Penam#ilan : Pakaian ra#i sesuai 1enis kelamin5
ram$ut tertata ra#i.
$. Perilaku dan akti:itas #sikomotor : tidak da#at tenang5 dalam $atas /a1ar
<. Sika# terhada# #emeriksa : tidak koo#erati9
22. 'F%D%%N SPFS2,2'
a. Mood : hi#ertim
$. %9ek : la$il
<. 'eserasian : tidak serasi
d. Fm#ati : tidak da#at dira$arasakan
222. PFM02G%!%%N
0er$i<ara $an6ak5 <e#at5 gagal mam#u $er$ahasa5 inkoheren
2H. Gangguan Perse#si : &alusinasi :isual ;?=5 de#ersonalisasi ;)=5 Derealisasi ;)=
H. P2'2!%N
a. Proses #ikir : logis
$. 0entuk #ikiran : inkoheren
<. 2si #ikiran : Waham ;)=
H2. 'FS%D%!%N D%N '@GN2S2
a. Tara9 kesadaran dan kesiagaan : 'om#osmentis
$. @rientasi : sulit dinilai
<. Da6a ingat : sulit dinilai
d. 'onsentrasi dan Perhatian : $aik teta#i konsentrasi dan
#erhatian mudah teralihkan
e. 'emam#uan mem$a<a dan menulis : tidak $aik
9. 'emam#uan Hisuos#asial : sulit dinilai
g. Pikiran %$strak : sulit dinilai
h. 2ntelegensi dan kemam#uan in9ormasi : tidak $aik
H22. Pengendalian 2m#uls : tidak da#at mengendalikan im#uls
H222. Da6a nilai dan Tilikan : Tilikan 1
.
I2. Tara9 Da#at Di#er<a6a : Da#at di#er<a6a
/*#G)O&# #K&*&
%ksis 2 : ,-1.0 ;Gangguan tingkah laku 6ang ter$atas #ada lingkungan
keluarga=
%ksis 22 : ,.1 ;retardasi mental sedang=
%ksis 222 : 0a$ H2 G00)G-- ;e#ile#si=
%ksis 2H : Masalah $erkaitan dengan keluarga
%ksis H : G%, 0)41
#)'.+#) T(+#P*
!a/at 1alan
!is#eridone 2 mg 2x1
Trihex#henidil 2 mg 1x1 ;#agi=
(oraAe#am 2 mg 1x1
P+OG)O&*&
Du$ia et 0onam
8